fbpx Tidevannsmodellen kan bidra til bedre psykiatrisk sykepleie Hopp til hovedinnhold

Tidevannsmodellen kan bidra til bedre psykiatrisk sykepleie

Sykepleierens oppgave er å utforske personens opplevelse, gjennom å lytte til hans livsfortelling.
LYTT TIL PASIENTEN: Sykepleierens oppgave er å utforske pasientens opplevelse gjennom å lytte til personens livsfortelling. Illustrasjon: Monica Hilsen

Tidevannsmodellen viser hvordan sykepleiere kan gi god sykepleie til pasienter som har psykiske lidelser, og hjelpe dem til å finne konstruktive måter å løse livets utfordringer på.

Hovedbudskap

I denne artikkelen presenterer vi Phil Barkers tidevannsmodell, som kan være en veiviser i recovery-orientert psykisk helsearbeid.

Recovery ved rusproblemer og psykisk uhelse er et perspektiv og en filosofi som tar utgangspunkt i at bedring er en prosess med startpunkt i menneskers egne ønsker, ressurser og verdier. Recovery har som mål at den enkelte skal leve et meningsfullt liv med håp og glede til tross for begrensningene den psykiske uhelsen skaper (1).

Både fagpersoner og brukerorganisasjoner fremholder at recovery og personers individuelle utfordringer skal være utgangspunktet for hjelp i psykiske helsetjenester (2–4).

Denne artikkelen vil presentere Phil Barkers tidevannsmodell som et teoretisk rammeverk for recovery-orientert sykepleie i psykisk helsearbeid. Modellen tilbyr begreper og strukturer som kan hjelpe sykepleiere å legge vekt på personers unike veier til bedring.

Modellen er en ny måte å samtale på

Vi ble oppmerksomme på Phil Barkers teori gjennom vår gode kollega professor Lena Wiklund Gustin, som har sin hovedstilling ved Mälardalens Högskola i Sverige. Hun og hennes kolleger har i flere år brukt Barkers modell i undervisningen av studenter ved videreutdanning i psykisk helse.

Gustin har erfart at modellens bruk i praksis skaper engasjement, og at den er en ny måte å samtale med pasienter på. Med bakgrunn i våre egne erfaringer med pasienter i psykiske helsetjenester, vil vi presentere våre tanker om hvordan denne modellen kan anvendes i praksis.

Vi trenger ulike kunnskapstradisjoner

Mennesker har til alle tider gjort det de må gjøre for å komme seg gjennom vanskeligheter i livet, og ikke alle recovery-prosesser krever en involvering av fagfolk. Derimot vil personer som opplever større utfordringer enn deres egen kapasitet til bedring, ta kontakt med helsetjenester innen rus og psykisk helse. Pasienter og brukere er derfor avhengig av kvaliteten på hjelpen som helsepersonell tilbyr.

Forståelsen av psykisk lidelse har variert gjennom historien.

Hvilket tilbud vi møter pasienter med har sin bakgrunn i hvilke forklaringsmodeller som legges til grunn for hva psykisk uhelse er. Forståelsen av psykisk lidelse har variert gjennom historien. På mange måter har den pendlet mellom ytterpunkter hvor man ser på psykiske lidelser som sosialt forankrede og kontekstuelle eller som biologisk og psykologisk forstyrrede funksjoner (5).

Gjennom mange tiår har det psykiatriske perspektivet hatt stor innflytelse på bakgrunn av medisinsk tradisjon og naturvitenskapelig forskning, som forsøker å påvise årsaker til avvik (6).

Andersen og medarbeidere (7) skriver om nittitallets erkjennelse av den psykiatriske forståelsen som en utilstrekkelig og hegemonisk tenkemåte og praksisform. Opptrappingsplanen (8) for psykisk helse talte for flere perspektiver og løftet frem at tverrfaglighet og brukermedvirkning er nødvendig i psykiske helsetjenester.

I dag ser vi at de fleste fagpersoner innen psykisk helsearbeid er enige om behovet for en grunnlagsforståelse som tar hensyn til helhet ved å vektlegge både biologiske, psykologiske og sosiale årsaker til psykiske problemer. Til tross for denne enigheten, mener vi at det medisinske perspektivet stadig veier tyngst både i strukturering av tjenesten og prioriteringer hos den enkelte fagperson.

Vi samarbeider på tvers av fag

Ønsket fra helsemyndigheter og fagpersoner om perspektivmangfold har ført til mer tverrfaglig samarbeid innen psykisk helsearbeid. Opptrappingsplanens (8) styring mot tverrfaglighet vises blant annet gjennom at videreutdanningen i psykiatrisk sykepleie nå er en tverrfaglig utdanning i psykisk helsearbeid.

Vi trenger sykepleiere i psykisk helsearbeid som er tydelige i sin rolle.

Kirkevold (9) påpeker at tverrfaglighet forutsetter at yrkesgruppenes kompetanse er tydelig og kjent for alle parter. I mangfoldet av tjenester og profesjoner har det særegne bidraget til sykepleierne blitt mindre og mindre synlig. Vi trenger sykepleiere i psykisk helsearbeid som er tydelige i sin rolle, og som argumenterer for pasientens rett til å motta god sykepleie. Her mener vi at Phil Barkers tidevannsmodell kan være en veiviser.

Phil Barker utviklet tidevannsmodellen

Phil Barker er født i 1932, i Scotland. Barker var kunstner før han ble psykiatrisk sykepleier. Han er professor emeritus og underviser fortsatt.

Sammen med sin kone Poppy Buchanan-Barker utforsket han hvilken hjelp som bidrar til at mennesker med psykiske problemer opplever bedring. Barkers utgangspunkt er fortellingene til personer som har erfart psykisk uhelse og deres levde liv (10).

Mennesker er sine fortellinger

Tidevannsmodellen legger til grunn at mennesker er sine fortellinger. Fortellingene er historiene pasienten forteller til seg selv og andre, som igjen er påvirket av historiene som andre forteller om dem (11). Den beste måten å få kunnskap om seg selv er å dele den med andre.

Å dele sin fortelling vil gi pasienten større selvinnsikt.

Å dele sin fortelling vil gi pasienten større selvinnsikt – hvem er jeg, og hva er viktig for meg? Barker er opptatt av å hjelpe mennesker til å eie sin egen fortelling om motgang og lidelse, slik at det ubevisste blir bevisst og at personen etter hvert kan forme en ny fortelling om seg selv.

Tidevannet er en metafor for livet

Havet er utgangspunktet for Barkers (12) bruk av tidevannet som metafor for livet. Tidevannet er i konstant bevegelse. Livet er som en reise på havet hvor disse skiftningene gir både farer og muligheter. Underveis kan personen møte stormer eller lide skipbrudd, og få behov for å loses til en trygg havn.

På samme måte kan vår helse og våre livsomstendigheter, og dermed også behovet for hjelp fra andre, variere gjennom livet. Mennesker er i kontinuerlige forandringsprosesser. Psykisk smerte og psykiske behov er en uunngåelig del av det å være menneske (10). Sorg, lidelse og kriser kan være en mulighet til endring og utvikling på nye områder.

Hva er psykisk uhelse?

Tidevannsmodellen anerkjenner at psykiske problemer må møtes med ulike teoretiske perspektiver (12). Barker (10) legger vekt på at psykisk uhelse er menneskets naturlige reaksjon på overveldende livsomstendigheter fremfor et utslag av psykologiske eller fysiologiske forstyrrelser. Barker (12) beskriver dette som «problems in living» eller «menneskelige livsproblem».

De aller fleste som har behov for støtte på grunn av psykisk uhelse, erfarer at følelsesmessige belastninger, bekymring eller uro gjør det vanskelig å leve med seg selv, forholde seg til andre og at andre opplever det som vanskelig å leve med dem. Slike kriser kan gi ulike former for trusler.

Trusler som kommer innenfra, kan være følelser av verdiløshet, håpløshet eller at man hører anklagende stemmer.

Trusler som kommer innenfra, kan være følelser av verdiløshet, håpløshet eller at man hører anklagende stemmer. Trusler utenfra kan være stigmatisering, anklager, diskriminering eller overgrep (11).

Sykepleierens oppgave i tidevannsmodellen

Sykepleie er å være til stede for mennesker som går gjennom kriser, og hjelpe pasienten til å finne sin vei gjennom livsproblemene (12). Tidevannsmodellen legger vekt på personens opplevelse, mer enn personens atferd eller diagnose.

Sykepleierens oppgave er ikke å avdekke årsaker, men å utforske personens opplevelse, gjennom å lytte til personens livsfortelling (13). Arbeidet med livsfortellingen skal hjelpe pasienten til å bli kjent med seg selv.

Sykepleieren skal minimere trusselen

Sykepleieren skal skape det miljøet og aktivere mulighetene personen trenger for å få det bedre med seg selv og sine omgivelser (12). Psykisk smerte gir ofte en opplevelse av frykt og utrygghet. Sykepleie er å identifisere det som truer personens trygghet og sammen med pasienten søke etter hva som må gjøres for å minimere trusselen.

Relasjonen mellom pasienten og sykepleieren er viktig

Relasjonen mellom sykepleieren og pasienten har avgjørende betydning, både for å skape trygghet og for å være oppmerksom på alle endringer i personens tilstand. En hjelpende relasjon forutsetter at sykepleieren ikke tar styring over pasienten, men støtter personen i å finne mer konstruktive måter å løse livets utfordringer på enn tidligere (13).

Vi skal sette grenser

At mennesker skal få bestemme over sitt eget liv er grunnleggende i tidevannsmodellen. Av og til kan det likevel være et skille mellom det personen ønsker akkurat nå og det han trenger for en varig bedring. Sykepleierens oppgave er også å sette gode grenser, slik at pasienten ikke skaper enda større problemer for seg selv (13).

Verdigrunnlaget i tidevannsmodellen

Verdigrunnlaget i tidevannsmodellen er beskrevet av Buchanan-Barker og Barker (14, 15) gjennom ti forpliktelser. Sykepleieren skal alltid legge verdiene til grunn for sitt arbeid. Vi vil her beskrive tre av forpliktelsene.

Sykepleieren skal lytte til og verdsette personens stemme

Den største forpliktelsen er at sykepleieren skal lytte til og verdsette personens stemme. Pasientens egen fortelling om sitt liv og sine utfordringer skal være sentral i sykepleierens arbeid for å hjelpe pasienten mot bedring.

Det betyr at om pasienten beskriver smerten ved å ha gjentatte brutte relasjoner til venner og kjærester som et gjennomgående tema i sin fortelling, skal sykepleieren være opptatt av relasjonsarbeid i samme grad som av kartlegging av aktiviteter i dagliglivet, altså ADL-funksjon (activities of daily living) eller medikamentjustering.

Pasientens fortelling kan vise veien til problemløsning og håp.

I tidevannsmodellen ligger det en tanke om at pasientens fortelling ikke bare rommer det som har vært vondt og vanskelig, men også kan vise veien til problemløsning og håp. Derfor er det viktig at sykepleieren hjelper pasienten med å granske fortellingen.

Sykepleieren skal utvikle ekte interesse for fortellingen

En annen forpliktelse er at sykepleieren skal utvikle ekte interesse og nysgjerrighet for pasientens fortelling. Det er få mennesker som vil fortelle noe som helst, dersom ingen lytter. Å lytte er mer enn å være til stede. Sykepleieren må derfor vise virkelig interesse for å forstå den andre.

Møtet mellom pasient og sykepleier må ha betydning for begge parter. Det betyr ikke at vi skal bli private eller utvikle vennskapsforhold, men at sykepleieren kan vise seg som et menneske som blir berørt både av pasientens vonde erfaringer og gode fremskritt.

Sykepleieren skal være åpen og tydelig i sin kommunikasjon

Den siste forpliktelsen vi vil trekke frem, er at sykepleieren skal være åpen og tydelig i sin kommunikasjon. Sykepleieren og pasienten skal være et team, og det krever tillit og åpenhet i relasjonen. Hjelpen skal ikke inneholde unødvendige overraskelser.

Her er noen eksempler: Dersom behandlere vurderer at pasienten kan ha nytte av ECT-behandling, skal pasienten få vite dette og slippe at hele personalgruppen vet at dette ligger i planene før det er foreslått for pasienten selv. Hvis pasienten forteller noe til sykepleieren som gjør at hun blir bekymret for om pasienten er klar for å reise ut til planlagt tid, så må sykepleieren formidle dette klart og tydelig.

Gode verktøy i sykepleien

Barker og Buchanan-Barker (11) har også laget en manual med konkrete hjelpemidler for å anvende verdiene i praksis. Verktøyene omfatter helhetlig vurdering, trygghetsplan, samtaler på tomannshånd og gruppesamtaler.

Pasientens tilsynsbehov må kartlegges

Barker og Buchanan-Barker (11) foreslår at en av de første samtalene mellom sykepleier og pasient skal handle om kartlegging av pasientens tilsynsbehov. Sykepleieren skal hjelpe pasienten med å identifisere de truslene som gir risiko for at personen skader seg selv eller andre.

Trusler kan være alt fra følelsesmessige vanskeligheter, krangel med kjæresten, indre stemmer eller press fra Nav.

Trusler kan være alt fra følelsesmessige vanskeligheter, krangel med kjæresten, indre stemmer eller press fra Nav. Pasienten angir på en skala fra 0–10 både sin egen opplevelse av trusler, tro på egen evne til å endre situasjonen og tiltro til sykepleierens hjelp. Sykepleieren gir på samme måte sin vurdering av dagens situasjon.

En trygghetsplan skal gi trygghet

Videre i samtalen setter sykepleieren søkelys på hvordan pasienten tidligere har mestret liknende utfordringer. Dette arbeidet er det Barker og Buchanan Baker (11) kaller en trygghetsplan. Sammen kan pasienten og sykepleieren utforske hva som har hjulpet tidligere; søvn, avspenningsøvelser, samtaler eller dataspill? Sykepleierens mål med trygghetsplanen er å finne det som gir pasienten større opplevelse av indre og ytre trygghet.

Sykepleieren gjør en helhetlig vurdering

Den helhetlige vurderingen retter seg mot personens livsfortelling (11). Gjennom ulike spørsmål kartlegger sykepleieren hva som er viktig for personen, som for eksempel mennesker, ting og tanker. Kartleggingen skal også avdekke hvordan personen har det nå og fortellinger om hvordan det ble slik.

Eksempler på spørsmål sykepleieren stiller pasienten i en helhetlig vurdering er: «Hvem i din familie og omgangskrets er viktig for deg; hvilke tanker om livet er viktig for deg; hvordan var det alt begynte; hvordan har det påvirket deg og dine relasjoner til andre; hva er ditt største problem nå?». Sykepleieren oppfordrer pasienten til å skrive ned svarene med egne ord.

Sykepleieren bruker ordene pasienten selv velger.

Når en kvinne i sin fortelling sier slikt som «senga tok meg første gang da jeg var 16 år», kan sykepleieren spørre videre: «Kan du fortelle mer om hvordan du opplevde at senga tok deg?». Helsepersonell har lett for å oversette pasienters utsagn til medisinske uttrykk som depresjon eller alvorlig nedstemthet. I tidevannsmodellen ligger det et ønske om å verdsette personens språk gjennom at sykepleieren bruker ordene pasienten selv velger.

Samtaler på tomannshånd

I daglige samtaler på tomannshånd tar sykepleieren utgangspunkt i den helhetlige vurderingen, og utforsker hvordan pasienten har det akkurat i dag. Sykepleieren skal konsentrere seg om personens bedringsprosess.

Når pasienten forteller, søker sykepleieren å identifisere de positive endringene hos pasienten.

Når pasienten forteller, søker sykepleieren å identifisere og holde frem de positive endringene hos pasienten, også de veldig, veldig små. Eksempel på dette kan være at sykepleieren i samtalen sier: «Så flott at du ringte arbeidsgiveren din i dag, Ole. For en uke siden sa du at den telefonsamtalen var helt umulig å få til».

Grupper med ulike temaer

Tidevannsmodellen fremholder at mennesker er grunnleggende relasjonelle (11). Mennesker blir styrket både av å se at andre kan ha like erfaringer, og at de selv kan bety noe i andre sine liv.

Barker og Buchanan Barker (11) anbefaler at pasienter deltar i ulike grupper som legger til rette for læring og samhandling. I enkelte grupper snakker pasientene om hverdagslige temaer, med spørsmål som «Hva liker du å gjøre når du skal slappe av?», mens andre grupper kan ha undervisning om for eksempel kosthold og psykisk helse eller informasjon fra brukerorganisasjoner.

Erfaringer fra praksis

Tidevannsmodellen har blitt iverksatt ved flere avdelinger i land som Irland (16), Storbritannia (17), Canada (18) og Tyrkia (19). Studier som utforsket tidevannsmodellen i praksis, indikerer at det er reduksjon i voldshendelser, selvskading og bruk av tvang (17, 20).

Sykepleiere erfarer at å jobbe ut ifra tidevannsmodellen styrker samarbeidet mellom sykepleier og pasient.

Sykepleiere erfarer at å jobbe ut ifra tidevannsmodellen styrker samarbeidet mellom sykepleier og pasient og gir en sterkere opplevelse av å gjøre en forskjell i pasientens liv (16, 21). Å arbeide med pasientens livsfortelling kan forbedre praksis og fremme pasienters eierskap i behandling (18).

Henderson (22) viser at personalet endrer sitt syn på behandlingen fra forvaring til recovery, og pasientene opplever økt autonomi. I rusbehandling skaper implementering av modellen positiv identifisering, vekst, mestring, selvbeherskelse og opplevelse av sosial støtte hos pasientene (19).

Modellen kan bidra til god sykepleie

Vi mener tverrfaglighet og perspektivmangfold er nødvendig for å hjelpe mennesker med psykisk uhelse og rusproblematikk. Sykepleiere har en viktig funksjon i recovery-orientert psykisk helsearbeid, og vi vil hevde at tidevannsmodellen kan sette søkelys på og gi retning for god sykepleie.

Verdigrunnlaget i modellen plasserer personen i sentrum og anerkjenner menneskers erfaringer som betydningsfulle i recovery-prosesser. På bakgrunn av verdiene tilbyr modellen utforskende og risikovurderende redskaper som vi tror kan være et bidrag i god sykepleie til pasienter med psykiske utfordringer.

Referanser

1.       Slade M, Hayward M. Recovery, psychosis and psychiatry: research is better than rhetoric. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(2):81–3.

2.       Meld. St. nr. 26 (2014–2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

3.       Karlsson B, Borg M. Recovery: tradisjoner, fornyelser og praksiser. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.

4.       Meld. St. nr. 19 (2014–2015). Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.

5.       Johannesen JO, Joa I. Moderne psykoseforståelse og konsekvenser for struktur og innhold i tjenestetilbudet. PsykOpp Nytt. 2015;(2).

6.       Aarre TF. En mindre medisinsk psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget; 2018.

7.       Andersen AJW, Larsen IB, Ulland E. Bidrag til en ny praksis? Utvikling og forskning i psykisk helsearbeid ved Universitetet i Agder i perioden 2008–2013. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2015;(01):4–16.

8.       Meld. St. nr. 25 (1996–1997). Åpenhet og helhet – Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 1997.

9.       Kirkevold M. Trenger vi sykepleieteori? Tidsskriftet Sykepleien. 2019(1):58–61.

10.     Brookes N. Phil Barker: Tidal model of mental health recovery. I: Marriner-Tomey A, Alligood MR, red. Nursing theorists and their work. 7 utg. Maryland Heights: Mosby Elsevier; 2010.

11.     Barker P, Buchannan- Barker P. The tidal model mental health, reclamation and recovery. Tidal. Recovery and Reclamation. 2007. Tilgjengelig fra: http://www.tidal-model.com/tidal%20manual.html (01.01.2019).

12.     Barker P. The tidal model. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2002;40(7):42–50.

13.     Gustin LW, Lindwall L. Omvårdnadsteorier i klinisk praxis: Natur och kultur; 2012.

14.     Buchanan-Barker P, Barker PJ. The ten commitments: a value base for mental health recovery. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2006;44(9):29–33.

15.     Buchanan‐Barker P, Barker PJ. The Tidal Commitments: extending the value base of mental health recovery. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2008;15(2):93–100.

16.     O'Donovan A. Patient-centred care in acute psychiatric admission units: reality or rhetoric? J Psychiatr Ment Health Nurs. 2007;14(6):542–8.

17.     Gordon W, Morton T, Brooks G. Launching the Tidal Model: evaluating the evidence. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2005;12(6):703–12.

18.     Brookes N, Murata L, Tansey M, Brookes N. Tidal waves: Implementing a new model of mental health recovery and reclamation. Can Nurse. 2008;104(8):22–7.

19.     Savaşan A, Çam O. The effect of the psychiatric nursing approach based on the Tidal Model on coping and self–esteem in people with alcohol dependency: a randomized trial. Arch Psychiatr Nurs. 2017;31(3):274–81.

20.     Fletcher E, Stevenson C. Launching the Tidal Model in an adult mental health program. Nurs Stand. 2001;15(49):33–6.

21.     Cook NR, Phillips BN, Sadler D. The tidal model as experienced by patients and nurses in a regional forensic unit. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2005;12(5):536–40.

22.     Henderson J. How the tidal model was used to overcome a risk–averse ward culture. Mental Health Practice. 2013;17(1):34–7.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
OMSORG: Det er sykepleiere som i stor grad har ansvar for behandlingen av pasientene.
GOD RELASJON: Det skapes gode og trygge relasjoner mellom pasienter og ansatte, til tross for korte innleggelser. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Psykiatri: Brukerstyrte innleggelser gir pasientene økt trygghet

Pasienter med emosjonelt ustabile trekk føler seg tryggere når de har muligheten til å få et par dagers frivillig opphold på et psykiatrisk akuttmottak.

På akuttpsykiatrisk mottakspost på Lovisenberg Diakonale Sykehus så vi over lengre tid et behov for å gi pasienter med emosjonelt ustabile trekk et nytt og bedre tilbud. Anbefalinger i de nasjonale retningslinjene er å unngå å legge denne pasientgruppen inn akutt. Det er enighet i fagmiljøet om at akutt innleggelse er lite hensiktsmessig, og at vi skal prioritere den langsiktige behandlingen (1). Imidlertid er realiteten at også disse pasientene får akutte kriser og behøver korte stabiliseringsopphold.

Vi ønsket å tilby disse pasientene avtaler om brukerstyrt seng (2). Tilbudet blir også kalt brukerstyrt innleggelse. Ordningen som vi startet i 2013, har i dag cirka 45 brukere. Vårt akuttmottak er så vidt oss bekjent, en av få akuttavdelinger som tilbyr brukerstyrte innleggelser.

Akuttmottakets oppgaver

Psykiatrisk akuttmottak ved Klinikk for psykisk helsevern ved Lovisenberg Diakonale Sykehus er en lukket psykiatrisk sengepost med seks sengeplasser. Avdelingen tar imot pasienter fra bydelene Grünerløkka, St. Hanshaugen og Gamle Oslo.

Avdelingen har mottaksfunksjon for alle pasientene som kommer til klinikken, og legger vekt på individuell tilnærming, utredning og diagnostikk. Behandlingen inneholder samtaler med lege, miljøterapeutiske tiltak, gruppebehandling og medisinering.

Pasienter med kjent historikk ble prioritert

Pasientene fikk tidligere tilbud ut ifra symptombildet og ikke diagnosen. De med kjent historikk i forhold til intoksikasjoner, alvorlig selvskading, kronisk suicidalitet og/eller utageringsproblematikk ble prioritert. Erfaringen vår var at pasientene ofte uttrykte at de måtte ty til atferd med destruktivt innhold for at hjelpeapparatet skulle ta dem på alvor.

De måtte ty til atferd med destruktivt innhold for at hjelpeapparatet skulle ta dem på alvor.

Pasientens endrede atferd viste seg tydelig i forkant og i forbindelse med ankomst til avdelingen. I flere tilfeller utagerte pasientene både før og etter at de ankom avdelingen, og noen ganger var utageringen så alvorlig at det måtte brukes tvang for å roe ned situasjonen.

Vi hadde også et ønske om å endre praksisen for hvordan personer med emosjonelt ustabile trekk håndteres, og da særlig de pasientene som potensielt kan utgjøre en alvorlig fare for seg selv og andre. Overordnede føringer fra klinikkledelsen, om reduksjon av tvang, var også en pådriver for å endre praksis (3).

Slik fungerer brukerstyrt seng

Brukerstyrt seng er et tilbud pasientene gis etter en samlet vurdering. Pasienter med høyt symptomtrykk, i form av emosjonell ustabil karakter, med gjentatte reinnleggelser, kan være aktuelle for en avtale om brukerstyrt seng. Ved inngått avtale om brukerstyrt seng, tilbys pasienten to dagers innleggelse, med en karantenetid på fire uker. Ved behov, kan pasienten benytte seg av øyeblikkelig-hjelp-innleggelse i karantenetiden.

Pasientene melder selv ifra når de føler behov for en brukerstyrt innleggelse, og de regulerer innholdet i behandlingen selv. Pasientene er frivillig innlagt og kan komme og dra fra avdelingen når de måtte ønske det.

Tilbudet skal hindre destruktiv atferd

Hensikten med å gi tilbudet om brukerstyrt seng, er å hindre eskalering av selvdestruktiv atferd i ustabile perioder. Vi tenker at det skal være et tilbud for å kunne forebygge og stabilisere akutte kriser. Det kan gjøres ved å gi korte innleggelser på akuttavdelingen, for så å fortsette den langsiktige behandlingen av pasientene utenfor sykehuset.

De fleste pasientene har oppfølging fra poliklinikk, på distriktspsykiatriske sentre (DPS). Vi oppfordrer pasientene til å følge opp avtaler de har med DPS under en akuttinnleggelse.

Pasientene tar selv kontakt med avdelingen

Rammene for innleggelsen er at pasienten selv tar kontakt, og at de kommer til avdelingen på egen hånd. Det er på forhånd definert hvor lenge innleggelsen skal vare, ofte i to døgn. Under innleggelsen tar pasienten i stor grad regi selv. 

Det er en lege som tar imot pasienten, men utover det er det sykepleietjenesten som tar ansvar for mye av behandlingen i samarbeid med pasienten. Innholdet i behandlingen har en miljøterapeutisk struktur, med vekt på kognitive atferdsteknikker.

Både pasienten og avdelingen kan si opp avtalen om brukerstyrt innleggelse med umiddelbar virkning.

Pasienten tar ansvar for å informere både privat og profesjonelt nettverk om innleggelsen. Det gjøres ingen større endringer i det eksisterende behandlingsopplegget, som for eksempel medisinering.

Pasienten er frivillig innlagt, og regulerer selv utgang og aktiviteter utenfor sykehuset. Eksempler på aktiviteter er samtaler, at pasienten lager dagsplaner og at posten er en «trygg havn» i noen dager mens pasienten går på skole eller jobb. Både pasienten og avdelingen kan si opp avtalen om brukerstyrt innleggelse med umiddelbar virkning.

Hva er miljøterapi?

Miljøterapi kan defineres som en realitets- og aktivitetsbetont behandling som tar utgangspunkt i pasientens ressurser og ståsted, og samspillet mellom vedkommende og omgivelsene rundt i sin utøvede praksis (4).

Kilde: Napa.no Kognitiv miljøterapi. NAPHA – nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid

Personalet gjør pasientene trygge

Erfaringene baserer vi på informasjon fra personalet som har vært med fra starten av tilbudet om brukerstyrt seng, og tilbakemeldingene fra pasientene. Så langt er erfaringene ikke samlet på en systematisk måte.

PAM er en liten avdeling med seks plasser. Det er et oversiktlig miljø. Det er høy faglighet blant de ansatte, med få utskiftninger. Dette tilrettelegger for at det skapes gode og trygge relasjoner mellom pasienter og ansatte, til tross for korte innleggelser.

Pasientgruppen har ofte utfordringer og problemer med å skape tillit til andre. Dette har vi jobbet aktivt med over tid. Personalet er tydelig til stede for å skape trygghet, men gjør samtidig pasientene kontinuerlig ansvarlige i deres handlinger.

De får hjelp før symptomene blir for sterke

Pasientene har en «åpen dør» når det blir vanskelig. Personalet motiverer pasienten til å benytte seg av brukerstyrt seng før symptomene blir for sterke. Det har vist seg å være forebyggende mot selvskading og annen destruktiv atferd. Selvskadingen blant pasientene er betraktelig redusert.

Selvskadingen blant pasientene er betraktelig redusert.

De voldsomme innleggelsene som ofte startet med en utagering ved ankomst, og som kunne gjøre det nødvendig å bruke tvang, er nå ikke eksisterende.

Noen få pasienter trenger strammere rammer

PAM legger vekt på fleksibilitet, aksept og at det alltid er plass. Pasienter har kommet både ruset og med en selvdestruktiv atferd, og ikke evnet å holde seg innenfor rammene som en brukerstyrt avtale forutsetter. Det at vi da er en akuttpsykiatrisk avdeling gjør at symptomene likevel vanligvis kan håndteres av personalet.

Kun unntaksvis har symptombildet eller den selvskadende atferden vært av en så alvorlig karakter, at innleggelsen er blitt gjort om til en ordinær innleggelse for å kunne legge til rette for strammere rammer rundt pasienten.

Pasientene blir tatt på alvor

Personalet på PAM er opptatt av pasientenes ressurser, istedenfor deres problemer. Vi opplever at pasientene i større grad oppsøker hjelp og benytter seg av tilbudet på en konstruktiv måte.

Det gir en trygghet å vite at en kan oppsøke hjelp når en trenger det.

Det er cirka 45 pasienter som har avtale om brukerstyrt seng. Vi har snakket med rundt 25 pasienter om deres erfaringer.  

Pasientene sier at de opplever en større grad av kontroll og egen innflytelse i behandlingen. Flere pasienter forteller at de blir tatt mer på alvor nå enn før ordningen ble innført. Noen sier de slipper å rettferdiggjøre behovet for innleggelse ved for eksempel å ty til selvskading eller utagering. Det gir en trygghet å vite at en kan oppsøke hjelp når en trenger det.

Erfaringer fra andre sykehus

Flere andre institusjoner har også erfaringer med brukerstyrte senger. I NAPHA-rapporten fra 2014 (5) hevdes det at når brukerne selv styrer en eventuell innleggelse blir det lettere for dem å håndtere problemer i hverdagen. Det bedrer pasientenes tillit til hjelpeapparatet.

Brukerstyrte innleggelser tilbys ved mange av landets poliklinikker, som et ledd i å utvikle et hjelpetilbud som er mer tilpasset brukerens behov (5).

Noen trengte å snakke med de ansatte, andre hadde behov for å hvile.

Rapportene beskriver at en lav terskel for innleggelse oppleves som en sikkerhetsventil i vanskelige perioder i livet. Pasienter opplevde også at selve tilbudet under innleggelsen var annerledes ved brukerstyrte innleggelser (5). Hjelpen var mer fleksibel og tilpasset deres behov. Noen trengte å snakke med de ansatte, andre hadde behov for å hvile.

De satte pris på å bli vist tillit

Rapporten viser at når hjelpen var tilpasset deltakerens egen vurdering av situasjonen, opplevde de det som positivt (5). Å bli vist denne tilliten ble opplevd av pasientene som en anerkjennelse fra hjelpeapparatet, og det var en ny opplevelse og erfaring for dem. Flere av brukerne sier at de anstrengte seg for å leve opp til denne tilliten.

Det å skrive en kontrakt ved innleggelsene og å ta beslutninger på egne vegne var nye erfaringer for pasientene.

Brukermedvirkning er bra for helsen

I et pilotprosjekt om brukerstyrte innleggelser ved Akershus universitetssykehus fant Støvind og medarbeidere at tiltaket ga færre oppholdsdøgn og mer tilfredse pasienter i spesialisthelsetjenesten (6).

Brukerstyrte innleggelser kan forebygge forverring av pasientens helse.

Studien viste også at brukerstyrte innleggelser kan forebygge forverring av pasientens helse, fordi pasienten blir innlagt på et tidligere tidspunkt. Flere av pasientene uttrykte at et mer tilgjengelig tilbud var med på å trygge hverdagen og redusere symptomer. Ifølge Støvind og medarbeidere gir økt brukermedvirkning en positiv effekt på psykisk helse (6).

Færre pasienter opplever tvang ved Jæren DPS

Ved Jæren DPS har en også startet opp med brukerstyrte innleggelser (7). Der er to av de i alt elleve sengeplassene ved en rehabiliteringspost for pasienter med schizofreni gjort om til brukerstyrte innleggelser. Pasienten kan legge seg inn i opptil fem dager av gangen, med en karantenetid på fjorten dager.

I en undersøkelse ved Jæren DPS fant forskerne ut at det ble mindre tvangsbruk, pasientene opplevde større valgfrihet og de fikk en økt følelse av trygghet etter oppstarten av brukerstyrte innleggelser (7).

Pasientene kan bli nedprioritert

Vår erfaring er at både pasienter og personale er positive til ordningen, men det finnes også utfordringer. Avdelingens akutte mottaksfunksjon gjør hverdagen lite forutsigbar. Pasienter som er innlagt på brukerstyrte plasser, kan kanskje få en opplevelse av å bli nedprioritert når avdelingen er full eller når det er innlagt mange pasienter med høyt symptomtrykk.

Vi ser at det er behov for å individualisere det enkelte forløpet, både i forhold til behandlingsplan, innholdet i behandlingen og utnyttelse av tiden som er innvilget.

De fleste pasientene gir gode tilbakemeldinger

Vår erfaring er at pasientene stort sett gir gode tilbakemeldinger på ordningen med brukerstyrte innleggelser. Personalet fremhever at samhandlingen mellom pasienten og personalet har blitt bedre. I tillegg har brukerstyrte innleggelser en positiv effekt på det totale antallet liggedøgn.

Ordningen reduserer bruken av tvang.

Ordningen reduserer også bruken av tvang (3, 7). Følgelig blir det viktig å forsvare bruken av brukerstyrte innleggelser fremover.

Oppsummering og videre anbefalinger

Erfaringen med brukerstyrte innleggelser er udelt positive. Personalet ved PAM ønsker å utvide tilbudet, slik at flere pasienter kan benytte seg av brukerstyrt innleggelse. De siste årene har antall innleggelser i vår avdeling økt betraktelig. Det har skapt problemer med kapasiteten og som følge av det er liggetiden innskrenket fra fire døgn til to døgn.

Flere pasienter har gitt uttrykk for at muligheten til å legge seg inn, gir dem trygghet.

Pasienter som ikke har benyttet seg av tilbudet på lang tid, har på forespørsel ikke ønsket å avslutte avtalen, da denne gir dem økt trygghet. Pasientene forteller i hovedsak at innleggelsen blir benyttet til søvn, hvile og samtaler.

Det er viktig at nyansatte leger og sykepleiere får opplæring i hva brukerstyrt innleggelse er samt at miljøterapeutisk struktur og innhold får mer plass i behandlingen.

Referanser

1.       Sosial- og helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykiske helsevern. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2008. IS-1511.

2.       Helse- og omsorgsdepartementet. Oppdragsdokument fra Helse Sør-Øst. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/sha/oppdragsdokumenthso.pdf (nedlastet 25.03.2020).

3.       Jacob A, Veland M. Jobber for mindre tvang. Sykepleien. 2014;102(9):50–1.

4.       Solbjør M, Kleiven HH. Kognitiv miljøterapi – forskningsbasert kunnskapssammenstilling. Trondheim: NAPHA; 2013. s. 5.

5.       Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid. Brukerstyrte innleggelser – et positivt og annerledes tilbud. Oslo: NAPHA; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.napha.no/brukerstyrte_innleggelser/ (nedlastet 25.03.2020).

6.       Støvind H, Hanneborg EM, Ruud T. Bedre tid med brukerstyrte innleggelser. Sykepleien. 2012;100(14):62–4.

7.       Psyknytt. Brukerstyrte plasser kan gi kortere liggetid og mindre tvang. Oslo: Psyknytt; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/aktuelt/brukerstyrte-plasser-kan-gi-kortere-liggetid-og-mindre-tvang (nedlastet 25.03.2020).