fbpx Personsentrert tilnærming må omfatte alle Hopp til hovedinnhold

Personsentrert tilnærming må omfatte alle

SENTRALE VERDIER: Med raushet, vennlighet, likeverd, omtanke og respekt er det mulig å arbeide personsentrert. Illustrasjon: Kathrine Kristiansen

Vi har lært å sette pasienten i sentrum, men også personalet må omfattes av en personsentrert tilnærming.

Jeg er på vei for å besøke min mor på sykehjemmet. I gangen møter jeg sykehjemslegen jeg så vidt har snakket med. Hun har det travelt, ser jeg, men møter blikket mitt og gjengjelder et smil og et hei. Vel oppe på avdelingen blir jeg møtt av den trygge, gode stemningen.

En av sykepleierne forklarer noe for en av beboerne som jeg har sett kan være ganske brå og oppfarende. Nå smiler både sykepleieren og beboeren, og det er tydelig at sykepleieren har god kontroll over situasjonen.

Amir kommer meg i møte. Han ser at jeg er på vei for å besøke mor, som er ganske dårlig nå. Hjelpepleieren forteller uoppfordret hvordan mor har hatt det i dag, om de bitte små måltidene, og om hvor fredfull hun har virket.

Han avslutter med å spørre hvordan jeg har det. Vi veksler noen ord, og jeg setter pris på smilet, roen, informasjonen og omtanken.

Mye foregår bak kulissene

Det jeg ikke ser som pårørende, er institusjonssjefen som arbeider med å skape en kultur hvor ikke bare beboerne skal møtes som unike medmennesker. Også personalet skal omfattes av en personsentrert tilnærming. I en slik kultur blir alle sett og møtt på en god måte.

Verdier gjennomsyrer all helsetjeneste og ligger til grunn for handlingene som helsepersonellet utfører. I flere år har den personsentrerte tilnærmingen vært idealet i helsetjenesten. Det startet i psykoterapien og er vel mest kjent og anerkjent innenfor omsorg for personer med demens.

Hva er personsentrert arbeid?

Tilnærmingsmåten har etter hvert bredd seg utover i fagfeltene. Vi har lært å sette pasienten i sentrum, men hva innebærer det egentlig å arbeide personsentrert?

I en personsentrert tilnærming møtes helsepersonell og personen med et hjelpebehov som likeverdige. Sykepleieren møter den syke som et medmenneske og forsøker å se virkeligheten fra pasientens perspektiv.

Sykepleieren er interessert i livshistorien og ikke bare sykdomshistorien, og etterspør tanker om hva sykdommen innebærer for personen.

I en personsentrert tilnærming møtes helsepersonell og personen med et hjelpebehov som likeverdige.

De inngår i en relasjon, og sykepleieren anerkjenner og respekterer det som har vært og er viktig for den syke. Da vil de ikke bare se hva personen er nå med symptomer og funksjonstap. Men de vil også se meningsfylte muligheter for å leve gode liv som å gjenvinne funksjoner og selvstendighet, mestre en vanskelig livssituasjon eller møte egen død med et rolig sinn.

Sykepleieren må hjelpe med å tenke etter hva det betyr å leve godt, hvordan de kan være tro mot hvem de er, og hva de ønsker å utvikle seg mot. Sentrale mål i arbeidet er å bevare identitet, balansere selvbestemmelse og behov for hjelp, ta vare på viktige sosiale relasjoner og skape mening og sammenheng i levd liv.

Rollene kan hindre oss

Skal vi lykkes med å arbeide personsentrert, må dette tankesettet forme hele institusjoner og avdelinger. Verdiene i personsentrert tilnærming må prege prioriteringer og beslutninger, og tankesettet må omfatte alle: pasienter, renholdere, pårørende, leger, sykepleiere og ledere.

Vi er først og fremst personer og ikke bare mennesker som har gått inn i roller. Med oppmerksomheten på person oppnår vi å overstige begrensningene som ligger innbakt i roller, funksjoner og sosial og helsemessig status.

Vi er først og fremst personer og ikke bare mennesker som har gått inn i roller.

Rollene som pasient, helsepersonell eller pårørende kan hindre oss fra å inngå i likeverdige relasjoner og sammen arbeide for å gripe utviklingsmulighetene til hver enkelt.

Avdelingen samlet seg om verdier

På ledermøtet tidligere på dagen så institusjonssjefen at sykehjemslegen virket urolig, og tok henne til side etter møtet. Det var godt for legen å få si noen ord om at hun var bekymret for tenåringsdatteren sin.

På avdelingen der min mor er beboer, har avdelingssykepleieren tatt tak i hvordan hjelpepleierne, assistentene og sykepleierne møter hverandre og samhandler.

Avdelingen har samlet seg om noen verdier og tenkt på hvordan de kan omsette verdiene i konkret handling. Når de kommer på vakt, spør de kollegene hvordan de har hatt det på jobb. De er ekstra oppmerksomme på om kollegaen virker lei seg eller bekymret. De spør forsiktig om det er noe i veien, og om de vil snakke om det.

Og de er også oppmerksomme på kollegaens smil og latter og oppfordrer dem til å dele gleden med de andre. De har også snakket mye om verdien av å sette seg selv litt til side og være rause mot hverandre.

Når en kollega har brukt mye tid på et morgenstell eller kollegene blir uenige om et eller annet, legger de irritasjonen til side og tar initiativ til å reflektere sammen. De husker også på å trekke frem kollegaens ressurser og gode sider i refleksjonen.

Det trengs mer enn prosedyrer og regler

Etter å ha arbeidet med personsentrert tilnærming merker institusjonssjefen at holdningsarbeidet har hatt virkning. Avdelingssykepleierne forteller om en lettere og gladere stemning til tross for krevende dager, og at holdningsarbeidet uten tvil også virker positivt inn på beboere og pårørende.

Ledelsen på sykehjemmet har forstått noe viktig; det er ikke nok å lage prosedyrer og regler for samarbeid og kollegialitet.

Holdningsarbeidet virker uten tvil også positivt inn på beboere og pårørende.

Pliktetikken setter viktige rammer for hvordan helsetjenester skal utøves, og beskytter mot krenkelser. Vi har yrkesetiske retningslinjer og helsevesenets fire prinsippers etikk: ikke skade, gjøre godt, sikre selvbestemmelse og ivareta rettferdighet. Likevel må pliktetikken kompletteres med en praktisk klokskap og god situasjonsforståelse.

Den personsentrerte tilnærmingen forutsetter at sentrale verdier er internalisert hos sykepleieren og kommer til uttrykk i situasjonsforståelsen og handlingene. Med raushet, vennlighet, likeverd, omtanke og respekt er det mulig å arbeide personsentrert, og verdiene må få prege både hvordan vi møter pasientene, og hvordan vi møter hverandre.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Film, fortelling og dikt lærer studenter personsentrert omsorg

Bildet viser en pleier som løfter en eldre pasient ut av sengen. Begge er menn.
I PRAKSIS: Personsentrert omsorg innebærer at sykepleieren ser den enkeltes behov og tilrettelegger slik at pasienten kan ha et selvstendig liv lengst mulig. Foto: Arne Trautmann / Mostphotos

Kulturelle virkemidler kan hjelpe studentene til å gi omsorg tilpasset hver enkelt pasient og ta erfaringen i bruk i praksisstudier.

Læringsprosessen i sykepleierutdanningen forutsetter at studenten veksler mellom teoretisk og praktisk kunnskapsbearbeidelse. Praksisstudiene retter seg mot å utvikle forventet kompetanse hos studenten. Det gjør de ved å integrere teoretisk og vitenskapelig kunnskap med fagspesifikk kunnskap og ferdigheter i konkrete, omskiftelige og flertydige pasientsituasjoner (1).

Praksisstudier

I praksisstudier på sykehjem møter studentene eldre beboere med sykdommer som gjør hverdagen krevende (2). Man antar at cirka 80 prosent av beboerne på sykehjem har kognitiv svikt (3).

Personsentrert omsorg er en verdsatt tilnærming til omsorg generelt og i særdeleshet til personer med demenssykdom (4). Dette er en omsorgsfilosofi som innebærer aktiviteter og tilrettelegging av det fysiske og sosiale miljøet, slik at personer med demens kan opprettholde et selvstendig liv lengst mulig.

Studentene trenger derfor kunnskap om personsentrert omsorg som kan omsettes til handlinger i praksisstudier. Et godt læringsutbytte forutsetter at studentene har kunnskap om hvordan sykepleieren best kan gi omsorg tilpasset den enkeltes behov (5).

Artikkelen presenterer en forelesning om personsentrert omsorg der vi brukte film, fortelling og dikt for å kontekstualisere begrepet «personsentrert omsorg». Hensikten var at førsteårssykepleierstudenter skulle få en begynnende forståelse for hvordan de kunne utøve personsentrert omsorg før de skulle i praksis på sykehjem.

Personsentrert omsorg

I 1997 definerte Tom Kitwood begrepet personsentrert omsorg som «en rang eller status som tildeles et menneske av andre, i en kontekst av relasjoner og sosialt liv. Det innebærer gjenkjennelse, respekt og tillit» (4). Intensjonen er at den enkelte pasienten skal ha mulighet til å opprettholde sin selvstendighet og bruke sine ressurser så langt det er mulig.

Det sentrale er å bevare personvernet til tross for svekket kognitiv funksjon. Oppmerksomheten flyttes fra sykdommen og funksjonssvikten til personen og vedkommendes opplevelse og håndtering av sitt liv med sykdommen.

Personsentrert omsorg er videreutviklet i personsentrerte omsorgstjenester, kalt VIPS-modellen (4). Den består av følgende fire elementer:

  • verdsetting av menneskets absolutte verdi (V)
  • individuell omsorg (I)
  • omsorg fra personens eget perspektiv (P)
  • et støttende sosialt miljø (S)

Omsorgen skal fokusere på at vi mennesker har våre livshistorier, er avhengige av hverandre og inngår i relasjoner med våre pårørende og andre. VIPS-modellens teoretiske kunnskapsstoff styrte hvilke pedagogiske virkemidler vi valgte å bruke i forelesningen.

Perspektiver på læring

Film, fortelling og dikt var tenkt å vekke følelser og engasjement hos studentene som de kunne kjenne igjen i praksisstudiene. Dermed kunne de knytte forbindelser fra forelesningen til konkret sykepleieutøvelse.

Dette perspektivet på læring finner vi støtte i hos Illeris, som skriver at læring omfatter den kognitive, psykodynamiske og sosialt samfunnsmessige dimensjonen. Vi lærer når vi tenker, føler og streber mot samhørighet med andre, og vi utvikler våre holdninger og sensitivitet i dette samspillet (6, s. 77–9).

Film, fortelling og dikt var tenkt å vekke følelser og engasjement hos studentene, som de kunne kjenne igjen i praksisstudiene.

Benner og medarbeidere er opptatt av hvordan sykepleierstudenter tilegner seg kunnskaper, ferdigheter og etiske holdninger. Hun foreslår at sykepleielærere forsøker å integrere disse læringsområdene ved å vektlegge kontekstualisert kunnskap også i den teoretiske undervisningen (7).

Forelesningen vi omtaler i denne artikkelen, kan beskrives som et forsøk på å legge til rette for slik læring. Raaheim beskriver underviseren som en fagperson som legger til rette for læring, til forskjell fra en fagperson som formidler et bestemt materiale til en gruppe tilhørere. Han hevder at målet med undervisningen må være at studentene skal forstå det som blir formidlet på en slik måte at de kan anvende det både i konkret utøvelse og i søken etter ny kunnskap (8, s. 39–40).

Forelesningen

Førsteforfatteren gjennomførte forelesningen, som startet med en film som viser hvordan personsentrert omsorg kan utføres. Deretter ble det gitt en kort innføring i begrepet personsentrert omsorg, der VIPS-modellen ble presentert. De ulike elementene i modellen fikk innhold ved hjelp av film, dikt og fortelling.

Et eksempel gjelder den individuelle tilnærmingen som inkluderer livshistorier og betydningen av å ha kjennskap til livshistoriene til den enkelte person skulle fremstilles. Da ble diktet « Hva ser du søster? » presentert og diskutert med studentene. Slik vekslet foreleseren mellom den teoretiske modellen og bruk av virkemidlene.

Dette diktet handler om en dame som uttrykker et ønske om at sykepleieren skal forestille seg henne som barn, ungdom og mor, og ikke bare se henne som skrøpelig og en som syter og klager. Diktet ble angivelig funnet i nattbordskuffen til en gammel dame på et engelsk pleiehjem etter hennes død (9).

Diktet «Ny lærdom» formidler at det å bli gammel er noe de fleste ikke er forberedt på eller ønsker velkommen (2).

Ny lærdom

Utruleg lenge var eg sterk og sprek

og kunne halde fram min vante veg

og trudde ikkje at slikt vondt som råkar

så mange gamle folk, skulle råke meg.

 

Eg såg på gamle skrøplingar, og tenkte

at om dei for alvor sette viljen inn

kunne dei vel te seg mindre ynkelege.

Jo, det er sant. Så hard var eg, så blind.

 

No har eg lært nytt. Min eige kropp

har drive meg på plass i skrøplinganes hær.

Ikkje kall oss stakkarslege når du ser oss.

Kall oss heller tapre. Det er det vi er.

 

Halldis Moren Vesaas: Livshus; 1995 (2)

Filmen «Kjærlig vekking» (10) viser små hendelser fra et sykehjem, der samspillet mellom sykepleieren og beboeren er tydelig ved at sykepleieren er sensitiv for det beboeren uttrykker, og responderer direkte på det.

Filmen «Stige mot lyset» (11) viser at hendelser i livet gjøres levende når en eldre, syk kvinne ser et gammelt filmopptak av seg selv som ung. 

Fortellingen vi brukte i undervisningen, handler om en beboer på et sykehjem som kommer barbeint i nattskjorte og med tung bleie inn på vaktrommet under morgenrapporten. Det lukter nykokt kaffe, og beboeren sier han er sulten. Han gjentar at han er sulten når han blir leid tilbake til rommet sitt med beskjed om at personalet kommer inn senere. Han får verken kaffe eller mat (12).

Evaluering

Etter forelesningen ba førsteforfatteren studentene gi sin umiddelbare respons på læringsutbyttet ved å fylle ut et evalueringsskjema med en fempunktssvarskala fra «svært dårlig» til «svært godt». 59 av 120 studenter var til stede, og av disse besvarte 58 evalueringsskjemaet.

Resultatet ble styrende for fokusgruppeintervjuet med fem studenter fra forelesningen, som vi gjennomførte umiddelbart etter at praksisstudiene var avsluttet. Vi spurte seks tilfeldige studenter. Fire kvinner og en mann deltok. Hensikten med intervjuet var å undersøke om studentene hadde anvendt noe fra forelesningen i praksisstudiene. Intervjuet ble tatt opp på minidisk og utført og transkribert av førsteforfatteren.

Studien var ikke meldepliktig til Norsk senter for forskningsdata (NSD). Vi informerte studentene muntlig i forkant av forelesningen. Vi forespurte dem skriftlig om å delta på fokusgruppeintervju og har gitt samtykke etter forskningsetiske retningslinjer.

Resultat

Materialet fra evalueringsskjemaet ble sammenfattet i søylediagrammer ut fra hvor mange som markerte for de ulike svaralternativene. 53 av de 58 studentene som svarte, vurderte at læringsutbyttet av innholdet i undervisningen og bruken av virkemidlene var «godt» eller «svært godt». Fortellingen og filmene ble evaluert som «svært godt». De fleste vurderte læringsutbyttet av VIPS-modellen som «middels». 

I analysen av fokusgruppeintervjuet ble teksten brutt ned i mindre meningsbærende enheter. Vi markerte enhetene med farger og sammenfattet dem i to overordnede temaer (13, s. 103):

  • kunnskap om personsentrert omsorg
  • forelesningens betydning for praksisstudiene

Kunnskap om personsentrert omsorg : Studentene kunne ikke gjøre rede for elementene i VIPS-modellen, men uttrykte sin forståelse av personsentrert omsorg indirekte og på ulike måter som samsvarte med modellen. Når det gjaldt oppmerksomhet mot beboernes livsfortelling, sa de følgende: «Vi må lese det pårørende har skrevet for å forstå beboerne bedre, og ta hensyn til deres særegenheter i den daglige pleien.»

De brukte uttrykk som «å sette beboeren i sentrum» og «imøtekomme individuelle behov» om personsentrert omsorg. Det individuelle ble vektlagt, som i følgende sitat: «Noen liker å stå opp før dagvaktene kommer, mens andre vil sove lenge, og noen er sykere og må ha ro.» En tilføyde dette: «Alle mennesker har sine rutiner og sine behov, og det må vi ta hensyn til.»

Forelesningens betydning for praksisstudiene : Studentene husket filmene og fortellingen best fra forelesningen. De snakket om at budskapet i filmen om kjærlig vekking ga læringsutbytte: «Jeg prøver å være tålmodig og gir dem tid», og «det er viktig å forstå at de trenger tid på å våkne og orientere seg.»

En fortalte at hun hadde «filmen i bakhodet» da hun gikk inn for å vekke en beboer. Slik erfarte studenten hvilken relevans forelesningen hadde for pleiesituasjonen. En hevdet at filmene «gjorde noe med meg», og en annen viste til filmens relevans på denne måten: «Stemmen i filmen var som om det var en beboer som snakket.» De var enige om at «filmene berører noe inni oss og vekker følelser».

Diktet var i tankene mine da jeg hjalp henne, jeg så henne for meg som barn og ungdom.

Student

Fortellingen engasjerte dem også: «Jeg har opplevd det samme her, og da gikk jeg inn og hjalp ham», sa en student. En annen student fortalte hvordan diktets budskap påvirket i en bestemt situasjon: «Diktet var i tankene mine da jeg hjalp henne, jeg så henne for meg som barn og ungdom.»

En student nevnte VIPS-modellen, men husket ikke noe av innholdet. De andre studentene husket ikke modellen i det hele tatt.

Hjelpemidlene ga innsikt

Resultatet viser at studentene var opptatt av personsentrert omsorg. I fortellinger om konkrete episoder fra praksisstudiene viste de frem elementer fra VIPS-modellen uten at de brukte begrepet.

Disse elementene kom frem i en praktisk forståelse det er vanskelig å redegjøre for uten å fortelle om situasjonen, for eksempel at pasienten trenger tid til å våkne. Benner og medarbeidere kaller denne formen for forståelse for en «narrative understanding» (narrativ forståelse), som retter seg mot den konkrete situasjonens utfordringer (15, s. 21).

Enkeltmennesker i unike livssituasjoner er sykepleierens virkelighet. Film, fortelling og dikt åpnet opp for studentenes praksis ved å vise frem enkeltmenneskets liv. Studentene ble berørt, og deres kunnskap og holdninger ble forandret (6).

Studenten som anvendte innsikt fra diktet i sykepleien til en kvinne, viser til innlevelse og kunnskapservervelse med både kognitive og psykodynamiske elementer, slik Illeris fremhever (6), og som vektlegges i VIPS-modellen (4). Hjelpemidlene kontekstualiserte forestillingen om personsentrert omsorg, slik at studentene kom nær det menneskelige – som i VIPS-modellen kalles menneskets absolutte verdi.

Enkeltmennesker i unike livssituasjoner er sykepleierens virkelighet.

Studentene fokuserte på den enkelte beboerens behov i fortellingene de delte, og vi ser at læringsutbyttet fra film, fortelling og dikt fikk konsekvenser for deres vurderinger og handlinger i bestemte situasjoner.

Situasjonsforståelse

For å styrke fagkunnskapen foreslår Benner og medarbeidere (7) at undervisning i sykepleie i større grad vektlegger at studenten skal utvikle evne til situasjonsforståelse, praktiske resonneringer og handlinger. De lærer i og av situasjoner som involverer konkrete eksempler, enten det er i autentisk klinisk praksis eller i konstruerte eksempler eller simuleringer.

Samtidig understreker Benner og medarbeidere at det er nødvendig at studentene arbeider med teoretisk kunnskapsstoff for å utvikle et teorigrunnlag som hjelper dem med å forstå og handle i den kompleksiteten sykepleie utgjør. Lærerne kan hjelpe studentene med å ta i bruk slik kunnskap, hevder de (7). En måte å hjelpe studentene på i vår studie er å arbeide med teorigrunnlaget i personsentrert omsorg i veiledningene underveis i praksisstudiet.

Christensen og Østergaard viser i en dansk studie at studentene evnet å anvende teori i refleksjoner over praksissituasjoner når de hadde observert et rollespill i en forelesning (16).

Å anvende ulike læringsaktiviteter for å stimulere studentene til å ta i bruk teoretisk kunnskapsstoff i undervisningen fremheves også i en annen dansk studie (17). Der hevdes det at den viktigste oppgaven til undervisere er å forsøke å engasjere studentene i kunnskapsstoffet, slik også Raaheim tar til orde for (8).

Oppsummering

Personsentrert omsorg er en allment akseptert tilnærming når helsepersonell gir omsorg til beboere på sykehjem. Personsentrert omsorg er derfor et relevant teoretisk begrep som tema for undervisning som skal forberede studentene til praksisstudier på sykehjem. Denne studien viser at film, fortelling og dikt kan hjelpe studentene til å forstå innholdet i begrepet personsentrert omsorg, og dermed bli i stand til å anvende det i praksisstudier.

Det er viktig og utfordrende å integrere teori og praksis gjennom balansert bruk av ulike pedagogiske virkemidler i praksisforberedende undervisning. Det trengs fortløpende diskusjon og forskning om hvordan man på best mulig måte utdanner sykepleiere som forstår hvordan ting henger sammen, hva som må gjøres, samt hvorfor og hvordan det må gjøres for at omsorgen skal bli personsentrert.

Referanser

1.         Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2008. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kd/vedlegg/uh/rammeplaner/helse/rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf (nedlastet 06.06.2018).

2.      Vesaas HM. Livshus. Oslo: H. Aschehoug & Co;1995. s. 56.

3.      Helse- og omsorgsdepartementet. Demensplan 2015. Den gode dagen. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/80a24704aba7477d946fee1000fcf81f/demensplan_2015.pdf (nedlastet 06.06.2018).

4.      Brooker D. Personsentrert demensomsorg. Veien til bedre tjenester. Oslo: Forlaget Aldring og helse; 2013.

5.      Bruun SG, Skaalvik MW. Den gamle kroppen. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning. 2010;6(2):49–59.

6.      Illeris K. Voksenuddannelse og voksenlæring. Roskilde: Roskilde Universitetsforlag; 2004.

7.      Benner P, Sutphen M, Leonard V, Day L. Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Oslo: Akribe; 2010.

8.      Raaheim A. Råd og tips til deg som underviser. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2013.

9.      Ukjent forfatter. Hva ser du søster? Tilgjengelig fra: https://gullkorn.wordpress.com/2010/10/30/hva-ser-du-søster/ (nedlastet 06.06.2018).

10.    Helland S. Kjærlig vekking. Kristiansund: Rokilde sykehjem; 2010. Tilgjengelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=nDOnrg8PN8o (nedlastet 06.06.2018).

11.    Eliassen, TE. Stige mot lyset. Bodø: Nordland kunst- og filmfagskole; 2011. Tilgjengelig fra:  https://vimeo.com/76766732 (nedlastet 02.07.2018).

12.    Jakobsen, R. Ikke alle vil spille bingo. Om teori og praksis i demensomsorgen på sykehjem. Bergen: Fagbokforlaget; 2007.

13.    Malterud K. Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. Oslo: Universitetsforlaget; 2012.

14.    Nortvedt P, Grimen H. Sensibilitet og refleksjon: filosofi og vitenskapsteori for helsefag. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2004.

15.    Benner P, Hooper-Kyriakidis P, Stannard D. Clinical wisdom and interventions in acute and critical care: A thinking-in-action approach. New York: Springer Publishing Company; 2011.

16.    Christensen LB, Klit MØ. Brobygning mellem teori og praksis. Sygeplejersken. 2012;(13):68–71.

17.    Rothmann MJ, Clemensen J, Danbjørg DB. Et farvel til tankpasserpædagogik-dialog og deltagelse som grundlag for læring. Klinisk Sygepleje 2017;2(31):114–30. DOI: 10.18261/issn.1903-2285-2017-02-04.