fbpx Kreft: Hvordan velge rett kosthold? Hopp til hovedinnhold

Kreft: Hvordan velge rett kosthold?

Bildet viser ulike frukter og bær samt kosttilskudd
ANTIOKSIDANTER: Bær og enkelte frukter inneholder mye antioksidanter, som er gunstig for kroppen. Men de bør ikke inntas via kosttilskudd under kreftbehandling. Foto: Jorunn V. Nilsen, Kreftforeningen

Hva bør pasienten spise under kreftbehandling, og er det skadelig å ta kosttilskudd? Her får du råd og veiledning om hvordan du kan hjelpe pasienten med å ta gode valg.

Hovedbudskap

Det er lett å gå seg vill i påstander om kreft og kosthold på nettet og i mediene. NAFKAM og Kreftforeningen ønsker å bidra til at helsepersonell kan veilede pasienter til å ta informerte valg. Kostrådene kan variere for hver enkelt kreftpasient, avhengig av om det er før, under eller etter behandling. Dietter og kosttilskudd kan ha en negativ virkning på helse og behandling. Kreftpasienter bør nevne for behandlende helsepersonell om de bruker kosttilskudd.

Det finnes et mylder av råd der ute om matvarer, dietter og kosttilskudd som lover deg bedre helse eller at du vil bli frisk.

Er det sant at gurkemeie kan kurere kreft? Bør jeg kutte ut sukker fra kostholdet mitt? Å ta tilskudd av antioksidanter kan vel ikke gjøre noen skade? Det er mange spørsmål som dukker opp når kreftdiagnosen er et faktum, og det kan være vanskelig å navigere i mylderet av kostråd og vite hva som er bra å spise før, under og etter behandling.

For de aller fleste vil det være Helsedirektoratets anbefalinger (1) om et sunt og variert kosthold som gjelder, også når man har fått kreft. Men under kreftbehandling vil det være viktig å ta hensyn til andre problemstillinger som måtte oppstå. Derfor kan det være nødvendig å avvike fra de generelle rådene. Hva som er bra å spise, avhenger av hvilken situasjon pasienten er i (2, 3).

I denne artikkelen ønsker vi å gi råd om hvor man kan finne kvalitetssikret informasjon om kreft og kosthold, og hvilke verktøy som gir informasjon og økt kompetanse om temaet.

Unngå vekttap før, under og etter behandling

Tiden før behandling kan brukes av pasienten til å forberede seg til kreftbehandlingen. Kreftbehandling krever mye energi som vedkommende kan få gjennom maten. En pasient som er undervektig eller har mistet mye vekt i løpet av kort tid, bør forsøke å legge på seg før behandlingen starter (4).

Noen er overvektige når de får kreftdiagnosen og ønsket å gå ned i vekt da de var friske. Vekttap i forbindelse med behandlingen kan virke som en gunstig sideeffekt, men det er likevel viktig å unngå. Vekttap ved sykdom gjør at du mister mer muskelmasse enn normalt, samtidig som mye av fettet blir bevart.

Etter behandlingen kan det derfor bli ekstra vanskelig å slanke bort fettet, da muskler er viktig for å opprettholde forbrenning og aktivitet.

Det er sjelden noe problem å dekke kroppens behov for næring når man er frisk, men under sykdom kan det være vanskeligere.

Det er sjelden noe problem å dekke kroppens behov for næring når man er frisk, men under sykdom kan det være vanskeligere. Både sykdom, behandling og bekymringer kan påvirke matlysten og evnen til å spise. For en pasient under behandling og med tilhørende bivirkninger vil det være viktig å forebygge vekttap og underernæring.

Vekttap gir økt risiko for underernæring, som har en negativ påvirkning blant annet på toleransen og effekten av behandlingen. Da er det viktig å spise energi- og næringstett mat (2, 3).

Hva og hvordan bør pasienten spise?

Baktash Shahrestani er klinisk ernæringsfysiolog på Vardesenteret ved Stavanger universitetssjukehus. Her lærer han pasienter å spise smart – før, under og etter kreftbehandlingen.

Shahrestani sier følgende: «Det handler om å finne mat med høy næringstetthet. Slik at energimengden blir høyere selv om matvolumet er det samme. Det gjelder å finne gode oppskrifter, spise mye av det man liker og bevare matgleden. Det er også enkelte matvarer som du kan lure inn i kostholdet. For eksempel litt rapsolje i yoghurten eller ekstra smør på skiven for litt ekstra energi.» (5)

Kreftpasienter reagerer ulikt på behandlingen. Hvordan kroppen og matlysten påvirkes, kan variere mye. På Kreftforeningens nettsider finnes det informasjon om hvordan ulike utfordringer relatert til mat kan møtes (6).

Kostråd må gis individuelt

Mange pasienter er opptatt av hva kostholdet betyr for overlevelse og tilbakefall etter kreftbehandlingen. Dette temaet er det behov for mer forskning på. Per i dag er det enkelte studier som tyder på at fysisk aktivitet og andre tiltak for å kontrollere vekten kan bidra til å forbedre overlevelsen og helsen etter en kreftdiagnose (3). Etter behandlingen anbefaler derfor Kreftforeningen at pasienten følger de samme rådene som gis for å forebygge kreft (7).

Det er vanskelig å gi generelle råd som passer til alle.

Hvilke kostråd Kreftforeningen gir, er med andre ord avhengig av situasjonen til kreftpasienten. Det er derfor vanskelig å gi generelle råd som passer til alle. Individuell veiledning er av stor verdi for mange kreftpasienter.

Alternativ behandling og kosttilskudd

Ifølge Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) er det en utbredt misforståelse at alternativ behandling innebærer behandlinger uten dokumentert vitenskapelig virkning.

Det stemmer at påstander om effekten av ulike alternative behandlinger som oftest mangler solid vitenskapelig støtte, men det er ikke det som definerer behandlingene som alternative. Alternativ behandling er helserelaterte behandlinger som i hovedsak utføres utenfor helsevesenet (8).

Helserelaterte behandlinger er tiltak som har til hensikt å behandle et helseproblem. Det er dermed hensikten med behandlingen, og ikke behandlingen i seg selv, som avgjør hvorvidt behandlingen skal regnes som alternativ eller ikke. Når helseprodukter som vitaminer og andre kosttilskudd brukes på annen måte enn anbefalinger fra fastlege og pakningsvedlegg, regnes de som alternativ behandling (8).

Kosttilskudd defineres som næringsmidler i konsentrert form som er beregnet til å supplere et vanlig kosthold. De er vitaminer, mineraler eller andre stoffer med en ernæringsmessig eller fysiologisk effekt, alene eller i kombinasjon (9).

Pasienter benytter alternativ behandling

Kreftforeningen får ofte spørsmål om bruk av alternativ behandling og kosttilskudd. En undersøkelse gjennomført blant over 500 pasienter i Kreftforeningens brukerpanel våren 2019 viste at nærmere 60 prosent hadde søkt aktivt etter informasjon om alternativ behandling (upubliserte data).

Kreftforeningens brukerpanel består av personer som selv har krefterfaring, enten som pasient eller pårørende. Det er flest kvinner med i panelet, halvparten er mellom 40 og 60 år, og halvparten er i arbeid.

Det er cirka 25 prosent pårørende i panelet. Deltakerne i brukerpanelet er i hovedsak rekruttert via Kreftforeningens Facebook-side, nettsider eller gjennom ulike arrangementer eller annonser.

De fleste som svarte på undersøkelsen, hadde hentet informasjon om alternativ behandling fra nettsider, men også venner, familie, bekjente og lege eller helsepersonell kommer høyt opp på listen over informanter. Undersøkelsen viste også at 30 prosent hadde opplevd å få informasjon om alternativ behandling uoppfordret blant annet fra venner, familie, bekjente og lege eller annet helsepersonell.

Det var 37 prosent som hadde brukt en eller flere typer alternative behandlinger en eller flere ganger.

Når det gjelder bruk av alternativ behandling, hadde over 30 prosent benyttet en eller flere alternative behandlingsformer samtidig som de ble behandlet for kreft. Det var i hovedsak kosttilskudd som ble brukt.

Andelen fra brukerpanelet som har benyttet alternativ behandling, er på linje med bruken i Norges befolkning generelt, ifølge en undersøkelse fra 2018 (10). Det var 37 prosent som hadde brukt en eller flere typer alternative behandlinger en eller flere ganger.

Undersøkelsen viser også at det er dyrt med alternativ behandling. Gjennomsnittlig kostnad for brukerne var cirka 5700 kroner. Fordelt på befolkningen var det nesten 4,7 milliarder kroner. Det var flere kvinner (47 prosent) enn menn (29 prosent) som rapporterte å ha brukt alternativ behandling.

Kosttilskudd kan være skadelig

Marit Waaseth og medarbeidere oppsummerte følgende i Norsk tidsskrift for ernæring : «Studier på bruk av komplementær og alternativ medisin generelt, eller kosttilskudd spesielt, har vist at pasienter bruker kosttilskudd i til dels betydelig omfang; ikke nødvendigvis for å behandle sykdom, men for å styrke helsa generelt.

Det er også vist at brukerne i liten grad forteller helsepersonell om bruk av kosttilskudd, hovedsakelig fordi de ikke blir spurt om dette.» (11)

Kosttilskudd kan være vitaminer og mineraler, tran eller andre næringsstoffer i konsentrert form. Kreftforeningen anbefaler på generelt grunnlag at pasienter ikke tar kosttilskudd med mindre de har fått annen beskjed av legen.

Noen ganger kan kosttilskudd gjøre mer skade enn nytte. Overdosering av kosttilskudd eller flere tilskudd med samme næringsstoff kan gi helseskader. Store doser av enkelte antioksidanttilskudd, også vitaminer og mineraler, kan for eksempel redusere behandlingseffekten av cellegift og stråling (3, 12).

Noen pasienter trenger kosttilskudd

Et variert og sunt kosthold gjør at de fleste får i seg det de trenger av næringsstoffer. For noen er kosttilskudd likevel nyttig (12):

  • Dersom pasienten ikke får dekket energibehovet, kan et multivitamin- eller mineraltilskudd og/eller tran være aktuelt for en periode. Dette avgjøres i samråd med legen.
  • Hvis pasienten spiser lite fet fisk, bør han eller hun ta tilskudd av tran eller omega 3.
  • Etter kirurgi eller stråling som omfatter mage- og tarmsystemet, kan det også være behov for ekstra tilskudd av enkelte næringsstoffer.
  • Hvis pasienten må være forsiktig med soleksponering av huden etter stråling, kan det være behov for tilskudd av D-vitamin. Dette avgjøres i samråd med lege.

Kreftforeningen oppfordrer kreftpasienter til å nevne for behandlende lege eller sykepleier om de bruker kosttilskudd, slik at de som er ansvarlige for behandlingen, kan vurdere tilskuddet ut fra pasientens situasjon og behandling.

Antioksidanter fra mat anbefales

En pasient hadde fått beskjed av legen om ikke å ta antioksidanter i forbindelse med kreftbehandlingen sin. Fra før hadde pasienten kunnskap om at blåbær inneholder mye antioksidanter og sluttet derfor med friske blåbær på den daglige havregrøten til frokost. Heldigvis ble misforståelsen oppklart i dialog med en klinisk ernæringsfysiolog. Legen siktet til antioksidanter som kosttilskudd, ikke matvarer som er rike på antioksidanter.

Forklaringen er at i mat er antioksidanter i perfekt balanse med andre bioaktive stoffer fra naturens side, noe som ikke er tilfellet for kosttilskudd, der enkeltstoffer tas ut av sin naturlige sammenheng (3).

Kreftforeningen og NAFKAM gjennomførte temamøter

Behovet for folkeopplysning og kommunikasjon er stort. Kreftforeningen har gjennomført temamøter over hele Norge om tematikken kreft og kosthold i samarbeid med NAFKAM. Stiftelsen Dam har finansiert prosjektet. De innledende spørsmålene i denne artikkelen er hentet fra temamøtene.

Behovet for folkeopplysning og kommunikasjon er stort.

NAFKAM og Kreftforeningen erfarer at pasienter og pårørende er opptatt av denne tematikken, og at de synes det er utfordrende å forholde seg til ulikt budskap fra for eksempel helsemyndigheter, aktører i sosiale medier og reklamer.

Informasjonssjef Ola Lillenes ved NAFKAM sier følgende:

«Formålet med disse møtene har vært å hjelpe kreftpasienter og pårørende til å ta tryggere behandlingsvalg og – om mulig – avklare usikkerhet og myter om alle teoriene og rådene man i dag finner om kreft og kosthold. Det er lett å gå seg vill i påstander som spres både på nettet og i mediene, og dette prosjektet prøver å styrke pasientene slik at de blir bedre i stand til å ta gode helsevalg.» (13)

Her finnes kvalitetssikret informasjon

Sykepleiere og annet helsepersonell kan hente kvalitetssikret informasjon hos NAFKAM. NAFKAM gir kunnskapsbasert og objektiv informasjon om alternativ behandling på oppdrag fra norske helsemyndigheter. Som en del av samarbeidsprosjektet med Kreftforeningen har NAFKAM utarbeidet egne fagsider for helsepersonell om kreft og alternativ behandling.

Videre har NAFKAM på sine nettsider informasjon om kreft og kosthold. Der finner du også svar på de innledende spørsmålene i artikkelen, for eksempel hvorvidt gurkemeie kan kurere kreft, og hvorvidt kreftsvulstene vokser dersom man spiser sukker. Du finner dessuten generell informasjon om kosttilskudd (14).

Kreftforeningen gir også informasjon om kreft og kosthold på sine nettsider og gjennom rådgivningstjenesten på telefon. Kreftpasienter og pårørende kan dessuten delta på kurs eller få veiledning av en klinisk ernæringsfysiolog på vardesentrene, som i dag finnes på sju sykehus i Norge (15).

Alle vardesentrene har en klinisk ernæringsfysiolog, og de bruker ulike aktiviteter som kurs og temauker til å vektlegge kosthold. Vardesenteret i Stavanger tilbyr kostholdskurs, og deltakerne har evaluert kursene etter hvor nyttige de var, hvorvidt de kommer til å bruke det de har lært, og hva som var det viktigste de lærte på kurset.

Evalueringene viser at kursdeltakerne har fått en bekreftelse på at det de gjør, er riktig og godt nok, og at de dermed kan senke skuldrene når det gjelder mat og måltid. Samtidig sier de fleste at praktiske tips og råd er noe de kommer til å bruke igjen etter kurset.

Digital verktøykasse for helsepersonell

Kreftforeningen har samlet verktøy som kan brukes til å informere kreftpasienter og pårørende, og som kan benyttes av helsepersonell til dialog og kompetanseheving, i en digital verktøykasse (16).

Eksempel på innhold i verktøykassen er filmer fra fagseminarer om kreft og mat og alternativ behandling ved kreft. Denne verktøykassen er laget fordi det er lett å gå seg vill i påstander som spres om kreft og kosthold på nettet og i mediene (16).

Oppsummering

NAFKAM og Kreftforeningen ønsker å bidra til at helsepersonell kan veilede kreftpasienter til å ta informerte valg. Hva som er et sunt kosthold, avhenger av situasjonen en kreftpasient er i. Kostrådene til pasienter kan variere avhengig av om det er før, under eller etter behandling.

Dietter og kosttilskudd kan ha en negativ virkning på helse og behandling. Kreftpasienter bør derfor oppfordres til å nevne for behandlende lege eller sykepleier om de bruker kosttilskudd, slik at de som er ansvarlige for behandlingen, kan vurdere tilskuddet ut fra pasientens situasjon og behandling.

Referanser

1.         Helsenorge. Helsedirektoratets kostråd. Oslo: Helsedirektoratet; 2016. Tilgjengelig fra: https://helsenorge.no/kosthold-og-ernaring/kostrad/helsedirektoratets-kostrad (nedlastet 02.12.2019).

2.         Helsedirektoratet. Kosthåndboken: veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Oslo; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/kosthandboken/Kosth%C3%A5ndboken%20%E2%80%93%20Veileder%20i%20ern%C3%A6ringsarbeid%20i%20helse-%20og%20omsorgstjenesten.pdf/_/attachment/inline/afa62b36-b684-43a8-8c80-c534466da4a7:52844b0c770996b97f2bf3a3946ac3a10166ec28/Kosth%C3%A5ndboken%20%E2%80%93%20Veileder%20i%20ern%C3%A6ringsarbeid%20i%20helse-%20og%20omsorgstjenesten.pdf (nedlastet 10.01.2020).

3.         Blomhoff R. Mat mot kreft. 1. utg. Oslo: Kagge Forlag; 2019.

4.         Breivik C, Slåttum MA, Ryel AL, Paur I. God kreftbehandling krever riktig ernæring. Sykepleien. 2018;106(65134):e-65134. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2018/02/god-kreftbehandling-krever-riktig-ernaering (nedlastet 10.01.2020).

5.         Andersen A. Han skal hjelpe kreftsyke å spise smart [internett]. Stavanger: Stavanger universitetssjukehus – Helse Stavanger HF; 2019 [oppdatert 28.08.2017; sitert 02.12. 2019]. Tilgjengelig fra: https://helse-stavanger.no/om-oss/nyheter/han-skal-hjelpe-kreftsyke-a-spise-smart

6.         Kreftforeningen. Kosthold ved kreft [internett]. Oslo: Kreftforeningen; 2019 [sitert 02.12.2019]. Tilgjengelig fra: https://kreftforeningen.no/rad-og-rettigheter/mestre-livet-med-kreft/kosthold-og-kreft/

7.         Kreftforeningen. Hva bør du spise når du har kreft? [internett]. Oslo: Kreftforeningen; 2019 [sitert 02.12.2019]. Tilgjengelig fra: https://kreftforeningen.no/rad-og-rettigheter/mestre-livet-med-kreft/kosthold-og-kreft/hva-bor-du-spise-nar-du-har-kreft/

8.         NAFKAM. Hva er alternativ behandling? [internett]. Tromsø: Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin; 2018 [oppdatert 20.04.2018; sitert 02.12.2019]. Tilgjengelig fra: https://nafkam.no/complementary-and-alternative-medicine-cam/hva-er-alternativ-behandling

9.         Mattilsynet. Definisjonen av et kosttilskudd [internett]. Oslo: Mattilsynet; 2016 [oppdatert 31.05.2016; sitert 02.12. 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.mattilsynet.no/mat_og_vann/spesialmat_og_kosttilskudd/kosttilskudd/definisjonen_av_et_kosttilskudd.22722

10.       Bergli TL. NAFKAM-undersøkelsen 2018 [internett]. Tromsø: Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin; 2019 [oppdatert 26.06.2019; sitert 02.12. 2019]. Tilgjengelig fra: https://nafkam.no/nafkam-undersokelsen-2018

11.       Waaseth M, Larsen HN, Thoresen M-BS, Skeie G. Bruk av kosttilskudd blant middelaldrende norske kvinner. Norsk tidsskrift for ernæring. 2019;(1):8–16. Tilgjengelig fra: http://www.ntfe.no/i/2019/1/tfe-2019-01b-25

12.       Kreftforeningen. Kosttilskudd og dietter [internett]. Oslo: Kreftforeningen; 2019 [oppdatert 25.11.2019; sitert 02.12.2019]. Tilgjengelig fra: https://kreftforeningen.no/rad-og-rettigheter/mestre-livet-med-kreft/kosthold-og-kreft/kosttilskudd-og-dietter/

13.       NAFKAM. Prosjektet Kreft og kosthold [internett]. Tromsø: Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin; 2018 [oppdatert 10.12.2019; sitert 06.01.2020]. Tilgjengelig fra: https://nafkam.no/prosjektet-kreft-og-kosthold

14.       NAFKAM. Kreft og kosthold [internett]. Tromsø: Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin; 2018 [sitert 06.01.2020]. Tilgjengelig fra: https://nafkam.no/kreft-og-kosthold

15.       Kreftforeningen. Vardesenteret [internett]. Oslo: Kreftforeningen; 2019 [sitert 02.12.2019]. Tilgjengelig fra: https://kreftforeningen.no/vardesenteret/

16.       Kreftforeningen. Verktøykasse for helsepersonell: Mat og kreft [internett]. Oslo: Kreftforeningen; 2019 [sitert 02.12.2019]. Tilgjengelig fra: https://kreftforeningen.no/verktoykasse

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Sykepleieres erfaringer med å bruke ESAS til å kartlegge symptomer hos kreftpasienter

Bildet viser en syk kvinne i senga på sykehuset som har besøk av sin mann. En lege gir dem et skjema og en penn.
SKÅRER SYMPTOMER: Pasientens opplevelse av symptomer er subjektiv, og ESAS er et viktig selvrapporteringsskjema som dekker ni ulike symptomer. Foto: LightField/Mostphotos

Når symptomene kartlegges rutinemessig med ESAS, får pasientene bedre symptomlindring og livskvalitet. Likevel er det ikke alle som bruker verktøyet systematisk.

Pasienter med uhelbredelig kreft har ofte sammensatte og plagsomme symptomer som påvirker deres livskvalitet (1–5). Forskning viser at pasientgruppen i snitt rapporterer 9–18 symptomer (2, 3, 6). Fatigue, smerte, kvalme, nedsatt matlyst, dyspné, angst, søvnvansker, depresjon og eliminasjonsvansker er de mest rapporterte (2, 6, 7).

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer palliative care  som en tilnærming som har til hensikt å forbedre livskvaliteten til pasienter og deres pårørende i møte med livstruende sykdom.

Livskvaliteten kan forbedres gjennom å forebygge og lindre lidelse ved hjelp av tidlig identifisering, grundig vurdering og behandling av smerte og andre problemer av fysisk, psykososial og åndelig art (8). Den palliative fasen er fra sykdommen erkjennes uhelbredelig frem til pasientens dødstidspunkt (1).

Systematisk symptomkartlegging

En forutsetning for effektiv symptomlindring er systematisk symptomkartlegging, der bruk av standardiserte kartleggingsverktøy anbefales (1, 2, 4, 9). Systematisk kartlegging er også viktig fordi forskning viser at helsepersonell har en tendens til å undervurdere pasientenes symptomer. Resultatet blir udiagnostiserte symptomer og manglende symptomlindring (2, 10, 11).

Siden symptomopplevelsen alltid er subjektiv, anbefales selvrapporteringsverktøy, slik at pasienten kan beskrive sin symptomopplevelse (1, 2, 4). Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen (1) anbefaler Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) som det standardiserte kartleggingsverktøyet.

ESAS ble utviklet av Bruera og medarbeidere (12) i 1991 som et klinisk kartleggingsverktøy med formålet om å bedre kartleggingen av pasientenes symptomer, bidra til at flere symptomer oppdages og gi bedre kvalitet på pasientens behandling og pleie (7).

ESAS er et validert og internasjonalt anerkjent selvrapportingsskjema som dekker ni symptomer (smerte, slapphet, døsighet, kvalme, matlyst, tungpust, depresjon, angst og generelt velvære) og et tilleggsspørsmål (annet problem). Symptomene skåres med en numerisk skala (NRS) fra 0 til 10 (fra ingen til verst tenkelig plage). Ved kartlagt smerte benyttes et kroppskart der pasienten beskriver smertens karakter og lokalisasjon (7, 9, 12, 13).

Ikke alle bruker ESAS

Til tross for at det er anerkjent at systematisk symptomkartlegging er essensielt for å lindre pasientens symptomer, er det utfordrende å få helsepersonell til å bruke ESAS (2, 4, 14–16).

Ifølge fagprosedyren til ESAS (9) er helsepersonell som har daglig ansvar for pasientbehandling og pleie, brukere av ESAS. Sykepleierens fundamentale oppgave er å ivareta pasientens grunnleggende behov, og sykepleieren er i direkte kontakt med pasienten gjennom hele døgnet (5).

Kreftsykepleie er en vanlig spesialisering blant sykepleiere som arbeider med den palliative pasientgruppen. Kreftsykepleierens lindrende funksjon omfatter å utføre sykepleietiltak som begrenser omfanget av pasientens fysiske, psykiske, sosiale og åndelige eller eksistensielle belastninger.

For å ivareta pasienten må sykepleieren til enhver tid kartlegge pasientens ressurser og behov og iverksette og evaluere tiltak. Systematisk symptomkartlegging med ESAS er derfor en sentral sykepleieoppgave (5, 15, 17).

Tidligere forskning

Vi utførte litteratursøk i Cinahl, Medline, Cochrane, PubMed og McMasterPluS i april–mai 2017 og april–mai 2018, som indikerer at det er begrenset med studier om sykepleieres erfaringer med systematisk kartlegging ved hjelp av ESAS. Fitch og medarbeidere (15) støtter denne tendensen.

Når sykepleieren har en så sentral rolle med å kartlegge pasientenes symptomer, er det behov for å gå i dybden for å belyse hvordan sykepleiere bruker ESAS i klinisk praksis.

Hensikten med studien

Hensikten med studien var å utforske sykepleieres erfaringer med å bruke ESAS for å kartlegge symptomer hos sykehuspasienter med kreft i palliativ fase. Vi ønsket å besvare følgende forskningsspørsmål: Hvilke erfaringer har sykepleiere med å bruke ESAS for å kartlegge symptomer hos pasienter med kreft i palliativ fase?

Metode

Design

Studien har et fortolkende kvalitativt design med dybdeintervjuer.

Utvalg

Et strategisk utvalg ble benyttet. Vi rekrutterte sykepleiere fra to onkologiske sengeposter fra et sykehus i Helse Sør-Øst. Inklusjonskriteriene var at deltakerne måtte være sykepleiere, gjerne med relevant videreutdanning.

Sykepleierne skulle arbeide med pasienter med kreft i palliativ fase i sykehussetting. I tillegg skulle de ha kunnskap og erfaring med symptomkartlegging og ESAS, minst to års relevant arbeidserfaring og minimum 50 prosent stilling.

Deltakerne ble rekruttert via avdelingssykepleierne. De videresendte deltakerforespørselen til sine sykepleiere, som frivillig kunne melde seg til å delta. Førsteforfatteren intervjuet seks sykepleiere fra november til desember 2017.

Alle deltakerne var kvinner, hvorav fem deltakere var kreftsykepleiere. Gjennomsnittsalderen var 37,2 år, gjennomsnittlig yrkeserfaring var 13,2 år, og gjennomsnittlig ansettelsestid var 6,3 år. Se tabell 1 for deltakerinformasjon.

Datainnsamling

Vi utviklet en semistrukturert intervjuguide (18, 19). Spørsmålene omfattet bruk av ESAS i praksis, skjemaets bidrag til systematisk kartlegging, samsvar mellom praksis og fagprosedyren, fordeler og utfordringer og betydning for pasientens behandling. Intervjuene fant sted på deltakernes arbeidssted og varte i 30–45 minutter. Intervjuene ble dokumentert med lydopptak, som førsteforfatteren transkriberte.

Analyse

Vi brukte en fortolkende tverrgående analyse basert på Malteruds systematiske tekstkondensering. Analysemetoden består av fire trinn. Se tabell 2 for utdrag av analysen. I trinn 1 «Helhetsinntrykk» ble materialet lest gjennom flere ganger for å få et helhetsinntrykk og finne foreløpige temaer.

I trinn 2 «Meningsbærende enheter» skilte vi relevant og irrelevant tekst slik at vi identifiserte meningsbærende enheter som belyser forskningsspørsmålet, og sorterte dem i kodegrupper.

I trinn 3 «Kondensering» hentet vi systematisk ut mening ved å kondensere og abstrahere innholdet i de meningsbærende enhetene i kodegruppene og sortere i ytterligere subgrupper. Kondensat ble laget til hver undergruppe, med gullsitat som oppsummerer hovedelementene. I det siste trinnet «Syntese» ble kunnskapen sammenfattet i form av fortolkende synteser, som dannet grunnlaget for beskrivelser, begreper og resultater (19).

Etiske overveielser

Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD) med referansenummer 55706. Det var frivillig å delta, og vi innhentet signert samtykke. Alle opplysninger og data er behandlet konfidensielt, anonymisert og oppbevart etter forskningsetiske forskrifter (19).

Resultater

Det var mange likhetstrekk og få forskjeller i sykepleiernes erfaringer. Gjennom analysefasen fremsto to overordnede temaer med underpunkter, som er «et nyttig verktøy for å kartlegge pasientenes symptomer» og «varierende bruk av ESAS i klinisk praksis».

Et nyttig verktøy for å kartlegge pasientenes symptomer

Pasientens subjektive symptombilde

ESAS beskrives som et nyttig verktøy for å kartlegge pasientenes symptomer: «ESAS inneholder de viktigste punktene for å kunne kartlegge pasienten.» (S4) og «Du får et fint bilde av hvordan pasienten har det, og hvilke ting vi må ta tak i.» (S3)

Det er pasientens egen kartlegging. Det er ikke vi som anslår noe.

Informant

ESAS gir et øyeblikksbilde, og sykepleierne kan følge pasientens symptomer over tid. Sykepleierne fremhevet spesielt det at ESAS får frem pasientens opplevelse av sine symptomer: «Du får pasientens subjektive opplevelse av de forskjellige symptomene.» (S6) og «Det er pasientens egen kartlegging. Det er ikke vi som anslår noe.» (S2)

En døråpner for inngående samtale

Sykepleierne erfarer at ESAS åpner for samtale der pasienten kan gi uttrykk for sine symptomer, og sykepleieren får en oversikt over pasientens symptomer og behov: «Det er ikke mange pasienter som sier rett ut hvordan de har det, men med ESAS kan det bli lettere å åpne for samtale.» (S6) og «ESAS gjør pasienten i stand til selv å tenke gjennom hvordan de har det og komme i god samtale med sykepleierne.» (S3)

Sykepleieren opplever også at de fanger opp mer med ESAS: «Jeg føler man ofte fanger opp mer enn hvis man bare spør «Hei, hvordan har du det i dag?» (S3) Dette mener sykepleierne igjen har en positiv innvirkning på pasientens holdning til ESAS: «Pasienten ser at det de gir uttrykk for, blir tatt på alvor, og at det blir satt inn tiltak som fungerer for dem. Da blir det mer motiverende å svare på ESAS igjen.» (S6)

Varierende bruk av ESAS i klinisk praksis

Mangelfull oppfølging av rutiner

Sykepleierne fortalte at de har ansvaret for å dele ut ESAS, hjelpe med utfyllingen, gjennomgå svarene med pasientene, ta med ESAS på legevisitten eller tverrfaglige møter og elektronisk journalføre ESAS i et forløpsskjema. ESAS ble hyppigst brukt ved innleggelser, ved kompliserte symptombilder eller ved kontakt med palliativt team. Sykepleierne vektla hvor viktig det er å bruke ESAS rutinemessig og følge opp svarene.

På tross av det sykepleierne fortalte, ble ESAS brukt i varierende grad, og det ble ofte bare «et papir i bunken». ESAS ble ofte brukt når den enkelte sykepleieren vurderte at ESAS var nødvendig: «Vi synes at ESAS er et godt verktøy. Vi bruker det litt sånn fast. Vi bruker det fast ved innkomst og én dag i uken. Så skal det brukes når man har forandring. Det er det som er planen, men jeg tror ikke vi alltid er så gode til å gjøre det.» (S1)

ESAS ble brukt i varierende grad, og det ble ofte bare ʻet papir i bunkenʼ.

Mangel på tid var en barriere som sykepleierne fremhevet: «Det er travelt, og du prioriterer så godt du kan. Da blir ofte ESAS glemt eller nedprioritert.» (S1) I tillegg var det vanskelig å følge opp ESAS når de syntes det var tidkrevende å dokumentere skjemaet elektronisk, og når kroppskartet ikke kan dokumenteres elektronisk på en systematisk måte.

Uklare rutiner fører til ulik praksis

Rutinene ble oppfattet som uklare, og sykepleierne uttrykte bekymring for hvilken konsekvens dette har: «Vi har litt ulik praksis, og vi får fort ulike svar av den samme pasienten. Siden det ikke er noen klare rutiner for ESAS på avdelingen, går vi kanskje glipp av mange symptomer.» (S6) og «Hvis pasienten ikke har noen opplevelse av at det blir gjort noe med ESAS, ser de kanskje ikke nytten av ESAS. Da blir ESAS bare mas.» (S6)

Varierende bruk resulterer i at sykepleierne opplever at ESAS i liten grad bidrar til å systematisere kartleggingen. Sykepleierne påpekte også at helsepersonellet ofte vektla egne kliniske vurderinger av pasientens symptombilde, selv om de ofte ikke syntes det var like effektivt som å bruke ESAS: «Vi tror nok at vi er flinkere til å lese og forstå pasienter enn det vi egentlig er. Når du fyller ut et ESAS, har pasienten det nesten alltid annerledes enn en tror.» (S1)

Manglende vektlegging på å bruke ESAS

En viktig barriere som sykepleierne trakk frem, var manglende oppmerksomhet på ESAS. Denne barrieren gjaldt flere faggrupper, spesielt legene, som viste liten interesse for ESAS med mindre sykepleierne oppfordret dem. Det fikk heller ingen konsekvenser hvis ESAS ikke ble brukt: «Bruker vi ikke ESAS, får vi ikke avvik.» (S5)

Det var også lite vektlegging av ESAS i undervisningen samt lite kjennskap til ESAS’ fagprosedyre. Sykepleiernes forslag om hvordan ESAS kan brukes mer rutinemessig, innebar at alt helsepersonell skulle legge mer vekt på ESAS. ESAS skulle være tema i undervisningssammenheng, og ressurspersoner og ledelsen skulle vise større engasjement: 

«Jeg tror vi må sette mer fokus på undervisning, hva man skal bruke ESAS til, og hvordan man skal følge opp svarene.» (S2) og «Hvis det hadde vært mer fokus på det fra fagsykepleier eller ledere, hadde vi kanskje automatisk blitt bedre på det.» (S5)

Større eksponering av ESAS for tverrfaglige grupper ble også foreslått: «Vi bør sikkert ta det med til dem oftere, og de andre faggruppene bør kanskje også ha mer fokus på det.» (S2)

Diskusjon

Styrken ved å bruke ESAS

Siden symptomopplevelse alltid er subjektiv, vil det være viktig å bruke et selvrapporteringsverktøy, slik at pasientenes symptomopplevelse kommer frem (1). Sykepleierne i denne studien opplever at ESAS er et nyttig kartleggingsverktøy fordi skjemaet gir et øyeblikksbilde av pasientens symptomopplevelse, flere symptomer fanges opp, og symptomer og effekten av tiltak kan følges over tid.

De samme forholdene støttes av tidligere litteratur (1, 2, 9, 20–23). Pasienter med høy ESAS-skår har ofte en høy symptombyrde (24). Pasienter med kreft i palliativ fase opplever ofte mange symptomer som kan endre seg raskt eller over tid, og som kan påvirke hverandre negativt (2–4). De ovennevnte fordelene med ESAS vil derfor kunne bidra til at symptomkartleggingen blir mer systematisk og effektiv.

Samtidig kan misforståelser rundt ESAS påvirke, slik at skjemaet kanskje ikke representerer pasientens reelle symptomopplevelse. Et eksempel er feiltolkninger av begrepsdefinisjoner som «døsighet» og «slapphet». Mange kan synes det er vanskelig å forstå forskjellen på disse begrepene.

Et annet eksempel er feiltolkning av NRS-skalaen. På ESAS graderes «nedsatt matlyst» fra 0 = ikke nedsatt matlyst til 10 = verst tenkelig nedsatt matlyst. Pasienter har en tendens til å tro at en høy skår betyr god matlyst (2). Hensiktsmessig bruk krever derfor at sykepleiere har tilstrekkelig kunnskap om ESAS og kan veilede pasienten.

Viktig med god kommunikasjon

For å få frem pasientenes symptomopplevelse er det nødvendig med god kommunikasjon mellom pasienten og sykepleierne (1). Sykepleierne i denne studien erfarer at ESAS åpner for samtale med pasienten om vedkommendes symptomer. Sykepleiernes erfaringer samsvarer med resultater fra tidligere litteratur (1, 9, 20–22, 25).

Sykepleierne i denne studien erfarer at ESAS åpner for samtale med pasienten om vedkommendes symptomer.

Siden ESAS ikke dekker alle symptomene pasienten kan oppleve, bør ESAS brukes som et utgangspunkt for samtale (20, 21). Ved å begynne samtalen rundt ESAS kan sykepleieren fange opp flere symptomer, også de som ikke etterspørres i skjemaet. Deretter kan sykepleieren gå i dybden av symptomets eller symptomenes karakter og hvordan de(t) påvirker pasienten, noe som igjen kan bidra til at pasienten føler seg mer sett og tatt på alvor.

Dersom sykepleierne ikke bruker et systematisk kartleggingsverktøy, kan det medføre at pasientens symptomer overses. ESAS er et verktøy og et utgangspunkt. For å vurdere pasientens symptombilde på en helhetlig måte må sykepleieren i tillegg anvende faglig skjønn (26).

ESAS må brukes rutinemessig

Sykepleierne i denne studien er opptatt av at ESAS må brukes rutinemessig hvis symptomkartleggingen skal bli systematisk. Dette synspunktet støttes av nasjonale retningslinjer og fagprosedyren (1, 9). Forskning viser at pasienter har mange symptomer de ikke rapporterer på egen hånd, og som ikke blir identifisert. Bruk av selvrapporteringsverktøy som ESAS vil derfor ha en vital rolle i kartleggingen (6).

Resultatene kan derfor tolkes i retning av at rutinemessig bruk er en forutsetning for at skjemaet skal bidra til systematisk symptomkartlegging, og igjen bedre symptomlindring. Forholdet støttes av Chen og Hollis (27), som anbefaler rutinemessig bruk av selvrapporteringsverktøy som ESAS, da det sikrer bedre kommunikasjon mellom pasienten og helsepersonellet.

Videre bidrar systematisk kartlegging til at flere symptomer blir identifisert, at effekten av behandlingstiltak kan evalueres, samt at pasientene rapporterer større tilfredshet med behandlingen.

Hvordan motvirke barrierer ved å bruke ESAS

Både sykepleierne i denne og andre studier fremhever at kartlegging og lindring av pasientens symptomer er et av sykepleiernes ansvarsområde (20–22). I denne studien presiserer sykepleierne hvor viktig det er at ESAS brukes rutinemessig, og hvilket ansvar de har for å sikre god kartlegging.

Man kan stille spørsmål ved hvorfor sykepleiere bruker skjemaet så variert siden de er så bevisste på nytten av ESAS. Her skiller sykepleiernes erfaringer seg fra andre studier, der flertallet rapporterer at de alltid eller nesten alltid bruker ESAS og oppfordrer pasienter til å bruke ESAS (20–22).

Sykepleierne bemerker at deres varierende bruk kan føre til at ikke alle symptomene pasientene har, fanges opp. Det kommer også frem at egne kliniske vurderinger ofte vektlegges fremfor vurderinger dokumentert med ESAS. Forskning viser at helsepersonell ofte undervurderer pasientens symptomopplevelse, noe som styrker argumentet for å bruke selvrapporteringsverktøy (2, 10, 11).

Det vil være vanskelig å følge pasientens symptomer over tid hvis ESAS ikke dokumenteres rutinemessig.

Når sykepleierens kartlegging ikke reflekterer pasientens symptomopplevelse, er det vanskelig å iverksette målrettede tiltak som lindrer pasientens symptomer. Videre vil det være vanskelig å følge pasientens symptomer over tid hvis ESAS ikke dokumenteres rutinemessig.

Det kan dermed tolkes som at variert bruk reduserer skjemaets nytteverdi og anvendbarhet. Det er derfor av betydning at sykepleierne er innforstått med hvilket ansvar de har når de bruker ESAS, og klar over at varierende bruk kan motvirke skjemaets formål.

Sykepleierne peker på flere potensielle barrierer og tiltak for rutinemessig bruk av ESAS. Disse samsvarer med resultater i tidligere forskning (2, 10, 14–16, 20–23, 25, 28, 29). Resultatene kan tyde på at det er behov for å identifisere og løse opp i barrierer som hindrer rutinemessig bruk, hvis ESAS skal bidra til systematisk kartlegging.

Sykepleiernes erfaringer støttes av flere systematiske oversiktsartikler (14, 16). Artiklene vektlegger hvor viktig det er å identifisere barrierer som hemmer og faktorer som fremmer implementering og bruk av selvrapporteringsverktøy, som ESAS, i palliativ praksis.

Selv om sykepleiere kan se en tydelig verdi av ESAS, er det vanskelig å opprettholde bruken i en hektisk hverdag, ikke minst når rutinene oppleves som uklare, og manglende bruk ikke får konsekvenser for helsepersonellet. Rutinemessig bruk av ESAS blir spesielt vanskelig når det er opp til hver enkelt sykepleier å vurdere hvordan ESAS skal brukes, og hvorvidt de skal bruke ESAS konsekvent.

Når sykepleierne heller ikke kan stole på at sykepleiere på neste vakt følger opp ESAS, kan det bli vanskelig å opprettholde rutinene. Det vil også være utfordrende når sykepleierne tilsynelatende ofte har ansvaret for å engasjere andre faggrupper, og når ledelsen og/eller ressurspersoner viser liten interesse for ESAS.

På den annen side, dersom sykepleierne visste at ledelsen, ressurspersoner, andre faggrupper eller sykepleierkolleger forventer å få ESAS som en del av rapporten eller journalen, vil ESAS bli et selvsagt verktøy som er enkelt og nødvendig å bruke. Resultatene kan derfor indikere at fremtidig forskning bør vektlegge å identifisere barrierer og evaluere forebyggende tiltak hvis ESAS skal bidra til systematisk kartlegging.

Studiens begrensninger

En studie med seks informanter kan ikke generaliseres. Informantene er fra onkologiske sengeposter. Vi ville muligens fått et noe varierende resultat dersom informantene var fra rene palliative sengeposter. En annen faktor er at flertallet av informantene hadde lang yrkeserfaring og relevant spesialisering. Det kan tenkes at sykepleiere med mindre erfaring og/eller uten spesialisering kunne gitt et annet resultat.

Likevel må vi kunne anta at funnene har en viss overførbarhet til liknende settinger og kan således ha en ekstern validitet (18). Siden informantene bruker verktøyet i hverdagen, må vi også kunne anta at deres erfaringer er troverdige og derfor har en indre validitet (19). Videre har informantene kjennskap til og erfaringer med bruk av ESAS, noe som bør kunne bidra til studiens pålitelighet (19).

Til slutt må det nevnes at vi jobber innenfor palliasjonsfeltet. Dette kan ha vært en hindring da vi skulle tolke det sykepleierne fortalte, men kan også ha vært en positiv mulighet til å forstå sykepleiernes anliggende (18, 19).

Konklusjon

ESAS beskrives som et nyttig verktøy for å kartlegge symptomer hos den aktuelle pasientgruppen, som igjen fremmer bedre symptomlindring og livskvalitet for pasientene. Rutinemessig bruk vektlegges for å oppnå skjemaets formål. Likevel brukes ESAS i varierende grad, noe som påvirker hvorvidt skjemaet bidrar til å systematisere symptomkartleggingen. 

Studien viser til flere barrierer og tiltak for rutinemessig bruk av ESAS. Kvalitativ forskning rundt temaet er begrenset, og det er behov for ytterligere forskning på feltet. Resultatet i denne studien antyder fire faktorer som kan bidra til forbedret bruk av ESAS i praksis:

  • Tydeliggjøring og konsensus om rutiner på tvers av avdelingen rundt bruken av ESAS.
  • Økt søkelys på ESAS i undervisningssammenhenger, slik at det blir en større tverrfaglig, felles forståelse av skjemaets formål, relevans og bruk.
  • Økt bevisstgjøring av den enkeltes og hver faggruppes ansvar for ESAS ut fra deres forventede ansvarsområde.
  • Tydelig engasjement fra ressurspersoner og ledelsen som fremmer rutinemessig bruk av ESAS, der konsekvenser for manglende bruk blir synlig.

Referanser

1.      Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen. Nasjonal faglig retningslinje. Oslo; 2015. IS-2800. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-palliasjon-i-kreftomsorgen (nedlastet 10.05 2018).

2.      Chang VT, Smith TJ, Savarese DM. Approach to symptom assessment in palliative care. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-symptom-assessment-in-palliative-care (nedlastet 20.05 2018).

3.      Deshields TL, Potter P, Olsen S, Liu J, Dye L. Documenting the symptom experience of cancer patients. Journal of Supportive Oncology. 2011;9(6):216–23.

4.      Kaasa S, Loge JH. Diagnostikk innen palliasjon – en generell innføring I: Kaasa S, Loge JH, red. Palliasjon: Nordisk lærebok. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 202–16.

5.      Sæteren B. Omsorg for alvorlig syke og døende pasienter: sorg og sorgarbeid. Kreftsykepleie: pasient, utfordring, handling. 4. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2017. s. 224–50.

6.      White C, McMullan D, Doyle J. «Now that you mention it, doctor … »: symptom reporting and the need for systematic questioning in a specialist palliative care unit. Journal of Palliative Medicine. 2009;12(5):447.

7.      Hui D, Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System 25 years later: past, present, and future developments. Journal of Pain and Symptom Management. 2017;53(3):630–43.

8.      Verdens helseorganisasjon (WHO). WHO definition of palliative care. Genève; 2002. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (nedlastet 20.05 2018).

9.      Oslo universitetssykehus HF. ESAS – Edmonton Symptom Assessment System. Oslo; 2018. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/esas-edmonton-symptom-assessment-system--260510 (nedlastet 01.07.2018).

10.    Rhondali W, Hui D, Kim SH, Kilgore K, Kang JH, Nguyen L, et al. Association between patient-reported symptoms and nurses' clinical impressions in cancer patients admitted to an acute palliative care unit. Journal of Palliative Medicine. 2012;15(3):301.

11.    Laugsand EA, Sprangers MAG, Bjordal K, Skorpen F, Kaasa S, Klepstad P. Health care providers underestimate symptom intensities of cancer patients: a multicenter European study. Health and Quality of Life Outcomes. 2010;8:104.

12.    Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care. 1991;7(2):6–9.

13.    Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psycho‐Oncology. 2012;21(9):977–85.

14.    Antunes B, Harding R, Higginson IJ. Implementing patient-reported outcome measures in palliative care clinical practice: a systematic review of facilitators and barriers. Palliative Medicine. 2014;28(2):158–75.

15.    Fitch MI, Howell D, McLeod D, Green E. Screening for distress: responding is a critical function for oncology nurses. Canadian Oncology Nursing Journal. 2012;22(1):12.

16.    Sommerbakk R, Haugen DF, Tjora A, Kaasa S, Hjermstad MJ. Barriers to and facilitators for implementing quality improvements in palliative care – results from a qualitative interview study in Norway. BMC Palliative Care. 2016;15(1).

17.    Reitan AM. Kreftsykepleie. I: Reitan AM, Schølberg T, red. Kreftsykepleie: pasient – utfordring – handling. 4. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2017. s. 33–47.

18.    Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

19.    Christoffersen L, Johannessen A, Tufte PA, Utne I. Forskningsmetode for sykepleierutdanningene. Oslo: Abstrakt forlag; 2015.

20.    Green E, Yuen D, Chasen M, Amernic H, Shabestari O, Brundage M, et al. Oncology nurses' attitudes toward the Edmonton Symptom Assessment System: results from a large cancer care Ontario study. Oncology Nursing Forum. 2017;44(1):116–25.

21.    Pereira JL, Chasen MR, Molloy S, Amernic H, Brundage MD, Green E, et al. Cancer care professionals' attitudes toward systematic standardized symptom assessment and the Edmonton Symptom Assessment System after large-scale population-based implementation in Ontario, Canada. Journal of Pain and Symptom Management. 2016;51(4):662–72.e8.

22.    Bainbridge D, Seow H, Sussman J, Pond G, Martelli-Reid L, Herbert C, et al. Multidisciplinary health care professionals' perceptions of the use and utility of a symptom assessment system for oncology patients. Journal of Oncology Practice. 2011;7(1):19.

23.    Myhra CB, Grov EK. Sykepleieres bruk av Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS): palliativ behandling. Sykepleien Forskning. 2010;5(3):210–8. DOI: 10.4220/sykepleienf.2010.0113

24.    Selby D, Chakraborty A, Myers J, Saskin R, Mazzotta P, Gill A. High scores on the Edmonton Symptom Assessment Scale identify patients with self-defined high symptom burden. Journal of Palliative Medicine. 2011;14(12):1309–16.

25.    Carli Buttenschoen D, Stephan J, Watanabe S, Nekolaichuk C. Health care providers' use and knowledge of the Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): is there a need to improve information and training? Supportive Care in Cancer. 2014;22(1):201–8.

26.    Martinsen K. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe; 2005.

27.    Chen J, Ou L, Hollis SJ. A systematic review of the impact of routine collection of patient reported outcome measures on patients, providers and health organisations in an oncologic setting. BMC Health Services Research. 2013;13(1).

28.    Dudgeon D, King S, Howell D, Green E, Gilbert J, Hughes E, et al. Cancer Care Ontario's experience with implementation of routine physical and psychological symptom distress screening. Psychooncology. 2012;21(4):357.

29.    Beddard-Huber E, Jayaraman J, White L, Yeomans W. Evaluation of the utility of the Edmonton Symptom Assessment System (revised) Scale on a tertiary palliative care unit. Journal of Palliative Care. 2015;31(1):44–50.