fbpx Kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos nyfødtkirurgiske barn Hopp til hovedinnhold

Kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos nyfødtkirurgiske barn

Sammendrag

Bakgrunn: Kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen (KRIBB) er en fryktet komplikasjon hos nyfødtkirurgiske barn med sentralt venekateter. Infeksjoner kan medføre en påkjenning for barnet og de pårørende i form av smerter, ubehag, komplikasjoner, forsinket tilknytning og utvikling og i verste fall død. Å registrere behandlingsrelaterte infeksjoner er en viktig del av kvalitetsarbeidet, og det er gjort få studier som omhandler sykepleiedokumentasjon av symptomer og tegn på KRIBB.

Hensikt: Hensikten med studien var å kartlegge dokumentasjonspraksisen og se på hvilke symptomer og tegn sykepleiere dokumenterer hos en gruppe nyfødtkirurgiske pasienter med og uten KRIBB. Målet med studien er å kartlegge og evaluere sykepleiedokumentasjonen, noe som kan bidra til økt kunnskap om, forebygging og bedre behandling av KRIBB. Studien har følgende forskningsspørsmål: Hvordan dokumenterer sykepleiere kliniske observasjoner som gir mistanke om kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos et nyfødtkirurgisk barn?

Metode: Vi utførte en pilotstudie med retrospektiv case-kontrolldesign gjennomført med deskriptive analyser. Vi benyttet et selvutviklet kartleggingsskjema til å samle inn data fra skriftlige og elektroniske observasjonsskjemaer, kurveark og sykepleiejournaler i pasientdokumentasjonssystemet DIPS og Metavision. Utvalget hadde fem barn i KRIBB-gruppen og ti barn i kontrollgruppen.

Resultater: Puls og temperatur var hyppigst dokumentert i begge gruppene. Tre av fem barn i KRIBB-gruppen hadde dokumentert feber. Det var ikke dokumentert feber i kontrollgruppen. Kliniske infeksjonstegn var hyppigst dokumentert i KRIBB-gruppen. Observasjoner av innstikkssted for sentralt venekateter ved bandasjeskift og barnets atferd var hyppigst dokumentert i kontrollgruppen.

Konklusjon: Dokumentasjon av feber er symptomet som tydeligst skiller KRIBB-gruppen fra kontrollgruppen. Det totale antallet dokumenterte registreringer på kliniske infeksjonstegn er høyere i KRIBB-gruppen enn kontrollgruppen. Det kan indikere at feber er utslagsgivende for hvilke kliniske infeksjonstegn som blir observert og dokumentert i det videre pasientforløpet. En rekke observasjoner var ikke dokumentert i noen av gruppene, og det som ble dokumentert, kan virke tilfeldig og usystematisk.

Neonatale infeksjoner forårsaker høy morbiditet og mortalitet hos nyfødte (1), og 3,8 prosent av alle nyfødte i Norge får hvert år antibiotikabehandling av kortere eller lengre varighet (2).

Hva er KRIBB?

Kateterrelatert infeksjon i blodbanen (KRIBB) hos nyfødte er en påkjenning for barnet og pårørende i form av smerter og ubehag, økt risiko for komplikasjoner, forlenget liggetid på sykehus, forsinket tilknytning og utvikling, og i verste fall død (3). KRIBB gir økt belastning på helsetjenesten. Arbeidet med å redusere KRIBB er en del av kvalitetsarbeidet på sykehus, og forekomsten av infeksjoner er en kvalitetsindikator (3).

En viktig del av kvalitetsarbeidet er at sykepleierne har kompetanse til å kunne observere, vurdere og dokumentere symptomer på kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen (4). Det er vanskelig å gjenkjenne symptomer på klinisk forverring hos nyfødte, men avgjørende for å unngå et pasientforløp med alvorlige eller dødelige utfall (5).

Infeksjon hos nyfødte gir ikke alltid utslag på blodprøver (6). Det har ikke lyktes oss å finne studier som ser på sykepleiedokumentasjonen ved mistanke om KRIBB-infeksjoner, men enkelte studier viser til mangelfull dokumentasjon av observasjoner hos kritisk syke pasienter (4).

Problemstilling og forskningsspørsmål

Det eksisterer få skåringsverktøy som kan gjenkjenne tidlig alvorlig sykdom eller tilstand hos nyfødte (7). Å systematisere sykepleiedokumentasjonen av symptomer og tegn kan forenkle diagnostiseringen av KRIBB, skille KRIBB fra andre infeksjoner og gi bedre behandling, men kan ikke nødvendigvis redusere antallet infeksjoner (8).

Grunnet få tilgjengelige studier som omhandler kvaliteten på sykepleiedokumentasjon av symptomer og tegn på KRIBB, stilte vi følgende forskningsspørsmål: Hvordan dokumenterer sykepleiere kliniske observasjoner som kan gi mistanke om kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos et nyfødtkirurgisk barn?

Hensikten med studien

Studiens hensikt var å kartlegge dokumentasjonspraksis med mål om å bidra til økt kunnskap om, forebygging av og bedre behandling av KRIBB. Sykepleiere har både et faglig og juridisk ansvar for å dokumentere sykepleie og behandling i pasientjournalen. Dokumentasjonen skal, etter lov, inneholde systematiske nedtegnelser av observasjoner, tiltak, vurderinger og resultat (9, kap. 8).

Monitorering av vitale tegn som temperatur, puls, blodtrykk, respirasjon og barnets atferd er parametere som gir viktig informasjon om barnets medisinske status. Disse vurderingene må, sammen med observasjoner av innstikkssted til sentralt venekateter (SVK), dokumenteres nøyaktig og konsist (10). Små forandringer kan være tegn på alvorlig infeksjon hos nyfødtkirurgiske barn (11).

Når skal KRIBB mistenkes?

KRIBB skal mistenkes når barnet har SVK og det påvises sepsis uten annen påvist infeksjonsstatus. Centers for Disease and Prevention (CDC) i USA har følgende kriterier for overvåkning og diagnostisering av mulig KRIBB (12, 13):

  • Pasienten har en patogen bakterie i en eller flere blodkulturer der bakterien ikke er relatert til infeksjon et annet sted på eller i organismen.
  • Pasienten har minst ett av følgende kliniske funn: feber (>38,0 °C), frysninger (hypotermi) og unormalt lavt blodtrykk (hypotensjon).
  • Pasienter <1 år har, i tillegg til kriteriene over, ett eller flere av følgende tegn eller symptomer: feber, frostrier, apné eller bradykardi.

Metode

Design

Studien hadde et retrospektivt beskrivende case-kontrolldesign, der vi har kartlagt dokumentasjonen av symptomer og tegn hos nyfødtkirurgiske barn med og uten kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen. 

Utvalg

Studien ble gjennomført på en sengepost og to intensivenheter ved et sykehus med flerregionsfunksjon i nyfødtkirurgi. Studien er en del av en større kvalitetsstudie som undersøkte prevalensen av KRIBB hos nyfødtkirurgiske pasienter med diagnosene gastroskisis, omfalocele, medfødt diafragmahernie og duodenalatresi (se faktaboks) i perioden 1. januar 2014–1. juli 2016.

Tidsrammen og populasjonen var den samme i begge studiene. Det var individuelle forskjeller i sykdommens alvorlighetsgrad, og sykepleier–pasient-ratioen og antallet spesialsykepleiere på de aktuelle avdelingene varierte. Felles for de nyfødte barna i studien var at de ofte trengte langvarig parenteral ernæring og medisiner via et SVK (14, 15).

I prevalensstudien fikk fem barn påvist kateterrelatert infeksjon i blodbanen etter CDCs kriterier (13). Disse fem barna utgjorde KRIBB-gruppen i studien. Kontrollgruppen besto av ti pasienter matchet og plukket ut etter følgende identiske kriterier:

  • samme diagnose, kjønn og sentralt venekateter

Følgende kriterier skulle være så identiske som mulig:

  • gestasjonsalder, fødselsvekt og antall døgn med sentralt venekateter
Begrepsforklaringer

GastroskisisVed mangelfull lukning av bukveggen i fosterlivet kan deler av tarmen og andre bukorganer bli liggende utenfor bukhulen. Barnet blir født med et hull i bukveggen, som regel til høyre for selve navlesnoren. Gjennom dette hullet kommer bukorganene ut og blir liggende ubeskyttet.

OmfaloceleVed mangelfull lukning av bukveggen i fosterlivet kan deler av tarmen og andre bukorganer ligge herniert (som ved et brokk) ut gjennom bukveggen. Tarmene og eventuelt andre bukorganer ligger i en celesekk bestående av navlestrengens normale hinner. 

Duodenal obstruksjon / duodenalatresi: Ved duodenal obstruksjon eller duodenalatresi er det enten en forsnevring eller et totalt avløpshinder i tolvfingertarmen.

Medfødt diafragmahernia (Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH)): Herniering av bukorganene opp i thoraks gjennom en medfødt defekt i diafragma som medfører betydelig påvirket lungefunksjon.

Takykardi: Rask hjerteaktivitet.

Bradykardi: Langsom hjerteaksjon.

Takypné: Det samme som unormalt raskt åndedrett. Dette registreres ved at man teller antallet åndedrag per minutt – respirasjonsfrekvensen. Respirasjonsfrekvensen inngår som et viktig ledd i vurderingen av hvor alvorlig syk en pasient er.

Apné: En pause i, eller en total stans av, aktiviteten til respirasjonsmusklene, noe som fører til at det også blir en pause i, eller total stans av, lungenes ventilasjon.

Peristaltikk: Rytmiske sammentrekninger i muskellagene i fordøyelseskanalen og andre hulorganer. De vanligste peristaltiske sammentrekningene vandrer som bølger langs hulorganet og driver innholdet (for eksempel tarminnholdet) fremover.

Kilder: Christoffersen R, Lackgren G, Stenberg A (14) og Store medisinske leksikon

Datasamling

Datasamlingen ble gjennomført våren 2017. Fordi egnede, validerte skjemaer ikke var tilgjengelig, benyttet vi et selvutviklet skjema for å kartlegge relevante data. Skjemaet tok utgangspunkt i kliniske infeksjonstegn nevnt under punkt 2 og 3 på CDCs kriterieliste. Punkt 1 er ikke relevant for denne studien.

Følgende data ble hentet ut fra skriftlige og elektroniske observasjonsskjemaer, kurveark og sykepleiejournaler i pasientdokumentasjonssystemet DIPS og Metavision:

  • bakgrunnsdata: diagnose, kjønn, fødselsvekt, gestasjonsalder
  • kliniske infeksjonstegn, der mest avvikende verdi ble registrert: temperatur, puls, blodtrykk, apné, respirasjonsfrekvens, frostrier
  • kliniske sykepleieobservasjoner av barnets atferd: urolig, utilpass, irritabel, tilfreds, annet
  • totalt antall dokumenterte stell av SVK over to uker
  • beskrivelse av innstikkssted for SVK, fra siste dokumenterte bandasjeskift i løpet av to uker: blødning/blodsiving, fuktighet, rødhet, reaksjonsløst (ingen tegn til infeksjon), seponert, annet

I kartleggingsskjemaet ( vedlegg 1) er følgende referanseverdier benyttet:

Feber er definert som dokumentert temperatur over 38,0 °C (16). Bradykardi er definert som dokumentert puls under 80 s/min, og takykardi som dokumentert puls over 160 s/min (17, 18). Blodtrykk har normalområde systolisk 80 (60–100) og diastolisk 45 (35–55), og hypotensjon er definert som lavere enn laveste normalområde (17).

Respirasjonsfrekvens har normalområde 25–66/min, takypné er definert som respirasjonsfrekvens høyere enn normalområdet i hvile (18). Apné er respirasjonsstans lenger enn 20 sekunder (19).

Pasientdata, med unntak av bakgrunnsdata, er hentet fra en tidsperiode på 14 dager i pasientforløpet (figur 1). For KRIBB-gruppen er dette 14 dager før påvist infeksjon i blodkulturen. I kontrollgruppen er dette de siste 14 dagene før kateteret ble seponert. Tidsperioden er valgt for å kunne observere tidlige symptomer på infeksjon og identifisere dokumentasjon på minst ett bandasjeskift og observere SVK-innstikksstedet.

De mest avvikende kliniske infeksjonstegnene ble registrert de siste 24 timene før

  • påvist infeksjon i blodkulturen hos KRIBB-gruppen
  • seponering av sentralt venekateter hos kontrollgruppen
Figur 1. Flytskjema for datainnsamling i KRIBB- og kontrollgruppen

Analyse

Vi gjennomførte deskriptive analyser med gjennomsnitt, prosent og standardavvik ved hjelp av IBM SPSS 23. Resultatene ble ikke signifikanstestet fordi utvalgene var små.

Godkjenninger

Studien er en kvalitetsstudie, godkjent av sykehusets personvernombud ( vedlegg 2).

Resultater

Bakgrunnsdata

Bakgrunnsdataene er fremstilt i tabell 1. Det er overvekt av gutter i begge gruppene. Gjennomsnittsvekten var henholdsvis 2840 gram i KRIBB-gruppen og 2280 gram i kontrollgruppen. Barna i KRIBB-gruppen hadde i gjennomsnitt SVK i 26 døgn, kontrollgruppen hadde et gjennomsnitt på 16 døgn.

Tabell 1. Bakgrunnsdata

Kliniske infeksjonstegn

Temperatur

Temperaturen ble dokumentert på samtlige barn i KRIBB-gruppen (tabell 2). Over halvparten i gruppen hadde en temperatur som ble målt til over 38 °C. I kontrollgruppen manglet det dokumentasjon av temperaturen på to av barna, mens de resterende barna var dokumentert afebrile.

Tabell 2. Kliniske infeksjonstegn

Puls

I KRIBB-gruppen var puls dokumentert hos fire av fem barn, hvorav ett tilfelle ble dokumentert som bradykardi og ett som takykardi. I kontrollgruppen var puls dokumentert hos tre av ti barn, hvor samtlige tre var innenfor normalområdet. Hos sju av barna i kontrollgruppen var puls ikke dokumentert.

Blodtrykk

Blodtrykket var dokumentert hos to av fem barn i KRIBB-gruppen, hvorav ett var registrert med hypertensjon. Ingen barn i gruppen hadde dokumentert hypotensjon. Ingen barn i kontrollgruppen hadde dokumentert blodtrykk.

Respirasjonsfrekvens

Respirasjonsfrekvens var dokumentert hos fire av fem i KRIBB-gruppen, hvorav ett barn hadde takypné. I kontrollgruppen var det dokumentert respirasjonsfrekvens hos tre av ti pasienter. Også her hadde et barn takypné. Det var ikke dokumentert apneer, frysninger eller froststrier i noen av gruppene.

Bandasjeskift og funn ved innstikkssted

Det var dokumentert minst ett bandasjeskift hos samtlige barn i KRIBB-gruppen, men kun dokumentert observasjoner av innstikkssted hos to av fem barn. Et av barna fikk dokumentert rødhet ved innstikksstedet for SVK, og kateteret ble seponert. Det andre barnet fikk beskrevet innstikksstedet som reaksjonsløst.

I kontrollgruppen var det dokumentert minst ett bandasjeskift hos samtlige barn. Åtte av ti barn fikk innstikksstedet beskrevet, hvorav sju ble dokumentert som reaksjonsløst og ett med blødning/blodsiving. Et barn fikk kateteret seponert uten beskrivelse.

Hyppigheten av bandasjeskift var i gjennomsnitt 1,8 (≈ 2) på to uker i begge gruppene.

Kliniske observasjoner av atferd

I KRIBB-gruppen var observasjoner av atferd dokumentert hos kun én pasient som fikk beskrivelsen tilfreds/fornøyd. I kontrollgruppen var atferd dokumentert hos samtlige barn, hvorav fem var beskrevet som tilfredse/fornøyde, fire som urolige og en som utilpass.

Diskusjon

Denne pilotstudien undersøkte hvordan sykepleiere dokumenterer kliniske infeksjonstegn som gir mistanke om KRIBB hos nyfødtkirurgiske barn med og uten infeksjon. Puls og temperatur var hyppigst dokumentert i begge gruppene. Kliniske infeksjonstegn var hyppigst dokumentert i KRIBB-gruppen, men observasjoner av innstikkssted for sentralt venekateter ved bandasjeskift og barnets atferd ble hyppigst dokumentert i kontrollgruppen.

Kliniske infeksjonstegn

Temperatur

Temperaturen var dokumentert på samtlige barn i KRIBB-gruppen. Feber er ofte det første, og noen ganger det eneste, kliniske tegnet som gir mistanke om infeksjon hos barn under tre måneder (1, 3, 11, 16, 17). Åtte av pasientene i kontrollgruppen hadde dokumentert temperatur, men ingen hadde feber.

Temperaturen var dokumentert på samtlige barn i KRIBB-gruppen.

Det høye antallet dokumenterte temperaturmålinger i begge gruppene kan indikere at en slik måling er en god rutine på alle de tre avdelingene i denne studien. Forskning viser at barn i nyfødt alder kan ha alvorlige infeksjoner også uten feber. At bare tre av fem barn i KRIBB-gruppen hadde dokumentert feber før diagnosetidspunktet, kan således være et funn i tråd med litteraturen (1, 3, 16, 17).

Puls

Pulsen var dokumentert hos fire av barna i KRIBB-gruppen, hvor et av tilfellene var bradykardi og ett var takykardi. Funnene støttes av litteraturen, der både bradykardi og takykardi nevnes som symptomer på sepsis (1, 11, 20). I den medisinske litteraturen finner man at takykardi er et tidlig tegn på sepsis hos spedbarn, ettersom disse barna har evnen til å øke pulsrytmen for å kompensere for blodtrykksfallet (11, 16, 20).

I kontrollgruppen var pulsen dokumentert hos kun tre barn, hvorav ett barn hadde takykardi uten noen åpenbar årsak. Totalt er andelen dokumenterte pulsregistreringer høyere i KRIBB-gruppen enn kontrollgruppen, noe som kan indikere at barna i KRIBB-gruppen har blitt vurdert som sykere.

Blodtrykk

Bare to av fem barn i KRIBB-gruppen hadde et dokumentert blodtrykk, og ingen av barna hadde dokumentert hypotensjon. Ifølge litteraturen (1, 11, 17, 20) er blodtrykksfall et sent tegn på sepsis hos små barn. Tidspunktet for å registrere blodtrykk varierer med opptil 24 timer før påvist KRIBB.

Måletidspunktene kan ha vært for tidlig til å oppdage hypotensjon. Samtidig, når under halvparten av barna fikk blodtrykket dokumentert, er det vanskelig å si noe om blodtrykket i KRIBB-gruppen.

Studien gir mistanke om at måling og dokumentasjon av blodtrykk hos intensivbehandlede nyfødte ikke er tilfredsstillende på avdelingene.

I kontrollgruppen var det ingen dokumenterte blodtrykk. En forklaring kan være at barna i kontrollgruppen ikke ble oppfattet som syke. Det forklarer likevel ikke hvorfor to barn manglet dokumentert blodtrykk i KRIBB-gruppen. Dårlige rutiner og/eller manglende kunnskaper om betydningen av å dokumentere blodtrykket kan være medvirkende årsak (6).

Hypotensjon er et sent, men viktig funn ved sepsis (1, 20), og blodtrykksmåling er en viktig parameter å følge opp hos intensivbehandlede nyfødte. Studien gir mistanke om at måling og dokumentasjon av blodtrykk hos intensivbehandlede nyfødte ikke er tilfredsstillende på avdelingene.

Respirasjonsfrekvens

Respirasjonsfrekvensen var dokumentert hos fire av fem barn i KRIBB-gruppen. Ingen hadde dokumentert apné, men ett barn hadde takypné. Takypné kan være et tilfeldig funn, men det kan også, i kombinasjon med økt temperatur, være et tidlig symptom på infeksjon (1, 11, 20).

Tre av ti pasienter i kontrollgruppen hadde fått dokumentert respirasjonsfrekvensen. Dokumenterte respirasjonsmålinger hos kun sju av 15 pasienter kan være en indikasjon på at dagens rutiner for å dokumentere respirasjonen er usystematisk og mangelfull, og at symptomer på sepsis er uspesifikke (1).

Ingen barn i noen av gruppene hadde dokumenterte frostrier eller ble oppfattet som kjølige eller kalde. Hypotermi er et uspesifikt og lite prediktivt tegn hos nyfødte (21), og frostrier er meget uvanlig hos spedbarn (22).

Bandasjeskift  

At hele utvalget har fått dokumentert minst ett bandasjeskift, kan indikere at bandasjeskift, og dokumentasjon av dette, er rutine i alle tre avdelingene. Hyppigheten av bandasjeskiftene er identisk i begge gruppene og tilsvarer cirka ett bandasjeskift i uken.

Forskerne i en systematisk oversiktsstudie (23) så på studier om hyppigheten av bandasjeskift. De kunne ikke konkludere med verken økt eller redusert risiko for KRIBB om man skifter bandasje over innstikksstedet hver andre til femte dag eller hver femte til femtende dag. De finner heller ingen klare forskjeller når det gjelder skade og irritasjon i huden (23).

En internasjonal retningslinje anbefaler bandasjeskift ikke sjeldnere enn hver sjuende dag hvis bandasjen er tørr og huden er uten reaksjoner (24). Oslo universitetssykehus’ kunnskapsbaserte retningslinje for voksne anbefaler det samme (15).

Observasjoner ved bandasjeskift 

I KRIBB-gruppen var det få dokumenterte observasjoner av innstikksstedet. Ett innstikkssted fikk beskrivelsen rødhet, og kateteret ble seponert i samme seanse, trolig fordi rødheten ble oppfattet som et tegn på infeksjon. Inflammasjon, rødhet og puss fra og rundt innstikksstedet kan være tegn på infeksjon, men det er ikke nødvendigvis ensbetydende med at det er en infeksjon (12).

I en studie (16) hevder Smitherman og medarbeidere at synlige tegn fra innstikksstedet sjelden er forbundet med kateterrelatert infeksjon i blodbanen, og kan være en av årsakene til at disse symptomene ikke er en del av kriteriene til CDC. Det er likevel vanskelig å trekke slutninger om hvorfor det er få dokumenterte observasjoner av innstikksstedet i KRIBB-gruppen.

I kontrollgruppen var observasjonen «reaksjonsløst» ved bandasjeskift hyppig dokumentert. Man kan anta at bandasjeskift, stell av innstikksstedet og dokumentasjon av observasjoner er rutine på samtlige poster. På den andre siden dokumenterte de ikke konsekvent i begge gruppene.

Når observasjoner av innstikksstedet er hyppigere dokumentert i kontrollgruppen enn i KRIBB-gruppen, kan det forklares med at sykepleieren hadde dårligere tid til å dokumentere i KRIBB-gruppen, der pasientene var sykere, hadde mangelfulle kunnskaper og/eller for lav bemanning (5, 25). Erfaring tilsier at man ikke prioriterer bandasjeskift når en pasients allmenntilstand forverres.   

Kliniske observasjoner knyttet til barnets atferd

Kun ett barn i KRIBB-gruppen hadde en dokumentert beskrivelse av atferden som samsvarte med kriteriene i kartleggingsskjemaet. Noe overraskende var beskrivelsen «tilfreds/fornøyd». Dette funnet antyder at symptomene kan være uspesifikke hos spedbarn (1) og ikke sammenfallende med kriteriene som ble brukt i kartleggingsskjemaet. Men ett enkelt funn alene er for lite til å konkludere.

Kun ett barn i KRIBB-gruppen hadde en dokumentert beskrivelse av atferden som samsvarte med kriteriene i kartleggingsskjemaet.

Ett barn ble i fritekst beskrevet som «sensitiv for berøring», et uttrykk som kan tolkes som irritabel, men også som tegn på smerte (17, 20). Konteksten vil spille en rolle for forståelsen av uttrykket. En forklaring kan være at barnet våkner lett fra søvn ved berøring, men det gir ikke denne studien et klart svar på.

Fordi tegn og symptomer på sepsis hos nyfødte kan være subtile og uspesifikke, er det viktig å identifisere risikofaktorer for sepsis og alltid mistenke sepsis når et barn avviker fra sitt vanlige aktivitets- og atferdsmønster, som ved mating. Irritabilitet, urolighet og apati nevnes flere steder i litteraturen som kliniske tegn på sepsis og/eller svekket allmenntilstand (1, 20, 24).

Halvparten av barna i kontrollgruppen ble beskrevet som urolige eller utilpasse, og det kan forklares med at atferden er et uttrykk for og en konsekvens av mageknip, luftsmerter, sult og gulping. Disse observasjonene er vanlige postoperative symptomer for diagnosene barna i denne studien har, grunnet en periode med noe nedsatt peristaltikk i tarmen etter abdominalkirurgi (14).

På den andre siden er oppkast eller gulping, nedsatt matlyst og spent eller utspilt abdomen også symptomer som indikerer sepsis (21). De bør derfor være en viktig del av den systematiske sykepleiedokumentasjonen.

Styrker og svakheter

Det er en svakhet ved studien at vi ikke brukte et validert kartleggingsskjema (26). I forkant av studien gjennomførte vi en begrenset studie for å teste utforming, tekstformulering, anvendelighet, måletidspunkt og kvalitet på variablene for å få et skjemaoppsett som er enkelt og logisk å bruke til å samle inn data (26). Kartleggingsskjemaet ble justert, og vi samlet inn alle dataene til studien og gjennomgikk dem i to omganger med en måneds mellomrom. Kartleggingen ga samme resultater.

Utvalget er lite, og derfor er det ikke gjort signifikanstesting mellom gruppene, og resultatene kan ikke generaliseres til sykepleiedokumentasjonen for nyfødtkirurgiske barn på andre sykehus. Likevel må det presiseres at pasientene med KRIBB (n = 5) er det totale antallet pasienter med denne diagnosen som var innlagt på det aktuelle sykehuset i den aktuelle tidsrammen studien ble gjennomført.

I hele utvalget ble det dokumentert få symptomer og tegn som indikerte at barnet var på vei til å utvikle eller hadde utviklet KRIBB, som kan gi mistanke om underrapportering. En forklaring kan være at symptomene hos spedbarn kan være diffuse, vage og uspesifikke (1, 11, 21).

Sykepleiedokumentasjonen reflekterer kun det som er dokumentert, og ikke nødvendigvis det som faktisk er observert og utført.

En annen forklaring kan være at dokumentasjonen er glemt eller ikke utført fordi sykepleierne ikke hadde tilstrekkelige kunnskaper om sepsissymptomer og ikke fattet mistanke om infeksjon (4). Sykepleiedokumentasjonen reflekterer kun det som er dokumentert, og ikke nødvendigvis det som faktisk er observert og utført. Dokumentasjonen avhenger av person, kunnskaper, omgivelser og organisering (27).

Det kan oppstå feil og forsinkelser i tidsrommet fra vitale tegn måles til de faktisk dokumenteres. En årsak kan være at det dokumenteres på papir før det dokumenteres elektronisk på slutten av vakten. Andre årsaker kan være mangel på ledige pc-er og avbrytelser av pasienter, pårørende eller kolleger og samarbeidspartnere (28). Et annet viktig spørsmål vil være hvorvidt sykepleiere skal dokumentere observasjoner som er innenfor normalområdet.

En tredje grunn kan være at måletidspunktet påvirker resultatene fordi vi har sett etter symptomer som kanskje kan opptre senere i pasientforløpet. På tross av flere svakheter antyder studien at det er et forbedringspotensial både for observasjoner av nyfødtkirurgiske barn og sykepleiedokumentasjonen.

Konklusjon

Feber er funnet som tydeligst skiller KRIBB-gruppen fra kontrollgruppen, og forhøyet temperatur er det kliniske infeksjonstegnet som er dokumentert hos flest barn i begge gruppene. Det totale antallet dokumenterte registreringer på kliniske infeksjonstegn er høyere i KRIBB-gruppen enn i kontrollgruppen. De viktigste avvikene synes å være at observasjoner av respirasjon og blodtrykksmålinger var mangelfullt dokumentert.

Funn i studien antyder at mangelfull dokumentasjon kan forklares med dårlig dokumentasjonspraksis. Stort arbeidspress og for lite kunnskaper om sepsis kan også være en forklaring, men er ikke kartlagt i denne studien. Konklusjonen er at en rekke observasjoner ikke er dokumentert i begge gruppene, og at det som ble dokumentert, kan virke tilfeldig og usystematisk.

Forslag til videre forskning og arbeid

En svensk studie (29) har vist en økning i dokumentasjon av tegn og symptomer med standardiserte elektroniske sykepleieplaner og veiledende behandlingsplaner. Et standardisert skåringsverktøy for syke nyfødte, som Newborn Early Warning Trigger and Track (7, 30), og veiledende sykepleieplan for observasjoner og stell av SVK kan være gode hjelpemidler for å observere, vurdere, overvåke og dokumentere tidlige symptomer og tegn som gir mistanke om KRIBB.

Det bør gjennomføres en ny prospektiv studie over en lengre tidsperiode for å sikre ny kunnskap og optimalisere behandlingen og dokumentasjonspraksisen.

Referanser

1.    Shane A, Sánchez P, Stoll B. Neonatal Sepsis. Lancet. 2017;390(10104):1770–80.

2.    Moen A, Rønnestad A, Stensvold HJ, Uleberg B, Olsen F, Byhring HS. Norsk nyfødtmedisinsk helseatlas. En analyse av innleggelser og behandling av barn i nyfødtavdelinger i Norge for årene 2009–2014. Bodø: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister; 2016. Rapport 5/2016. Tilgjengelig fra: https://helseatlas.no/sites/default/files/norsk_nyfodtmedisinsk_helseatlas_rapport_0.pdf (nedlastet 06.12.2019). 

3.    Chessyre E, Goff Z, Bowen A, Carapetis J. The prevention, diagnosis and management of central venous line infections in children. Journal of Infection. 2015;71:S59–75.

4.    Cardona-Morell M, Prgomet M, Lake R, Harrison R, Long J, Westbrook J, et al. Vital signs monitoring and nurse–patient interaction: A qualitative observational study of hospital practice. International Journal of Nursing Studies. 2016;56:9–16.

5.    Tume LN, Sefton G, Arrowsmith P. Teaching paediatric ward teams to recognise and manage the deteriorating child. Nursing in critical care. 2014;19(4):196–203. DOI: 10.1111/nicc.12050

6.    Brown, J. Meader, N. Cleminson J. McGuire, W. C-reactive protein for diagnosing late-onset in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;1:CD012126.

7.    Mortensen N, Augustsson, JH, Ulriksen J, Hinna UT, Schmölzer GM, Solevåg AL. Early warning- and track and trigger systems for newborn infants: a review. Journal of Child Health Care. 2017;21(1):112–20.

8.    Littles C, Nguyen K, Rowe T, Johnston P, Brassel K. Symptom word documentation: a novel approach to identifying and managing hospital-acquired infections. American Journal of Infection Control. 2016;44(11):1424–25. 

9.    Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 (nedlastet 01.15.2019).

10.    Mok WQ, Wang W, Liaw SY. Vital signs monitoring to detect patient deterioration: an integrative literature review. International Journal of Nursing Practice. 2015;21(suppl. 2):91–8. 

11.    Roberts K, Coffin S. Immunology and infectious disorders I: Hazinski MF, red. Nursing care of the critically ill child. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby; 2013. s. 851–65.

12.    Calderwood MS. Intravascular non-hemodialysisi catheter-related infection: clinical manifestations and diagnosis. Uptodate. Oktober 2019. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-intravascular-catheter-related-infections (nedlastet 06.12.2019).

13.    Wolf J, Curtis N, Worth L, Flynn PM. Central line-associated bloodstream infection in children: an update on treatment. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2013;32(8):905–10.

14.    Christofferson R, Lackgren G, Stenberg A. Grottes barnkirurgi och barnurologi. Lund: Studentlitteratur; 2015.  

15.    Dorph E, Salomonsen A, Olin W, Moe SH, Eide BT. Sentralt venekateter (SVK) – stell, bruk og håndtering, komplikasjoner med tiltak, voksne. Oslo: Oslo universitetssykehus; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sentralt-venekateter-svk-stell-og-bruk-av-tunnelert-og-ikke-tunnelert-kateter-hos-voksne (nedlastet 13.05.2019).

16.    Smitherman HF, Macias CG. Febrile infant (younger than 90 days of age): definition of fever. Uptodate. April 2019. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/febrile-infant-younger-than-90-days-of-age-definition-of-fever?search=febrile-infant-younger-than-90-days-%20of-age-definition-of-fever&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (nedlastet 15.01.2019).

17.    Markestad T. Klinisk pediatri. 3. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2016. 

18.    Silva JN. Bradycardia in children. Uptodate. August 2018. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/bradycardia-in-children?source=search_result&search=bradycardia%20in%20newborn&selectedTitle=1~150 (nedlastet 08.01.2019).

19.    Martin R. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of apnea of prematurity. Uptodate. Mai 2018. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-apnea-of-prematurity?search=apnea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (nedlastet 12.05.2019).

20.    Edwards MS. Clinical features, evaluation, and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants. Uptodate. April 2019. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-diagnosis-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants (nedlastet 10.05.2019).

21.    Holme H, Bhatt R, Koumettou K, Griffin MA, Winckworth LC. Retrospective evaluation of a new neonatal trigger score. Pediatrics. 2013;131(3):e837–42.

22.    Store medisinske leksikon. Feber hos barn. Tilgjengelig fra: https://sml.snl.no/feber (nedlastet 13.05.2019).

23.    Gavin NC, Webster J, Chan RJ, Rickard CM. Frequency of dressing changes for central venous access devices on catheter-related infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2:CD009213.

24.    O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical Infectious Disease. 2011;52(9):e162–93.

25.    Küng E, Waldhör T, Rittenschober-Böhm J, Berger A, Wisgrill L. Increased workload is associated with bloodstream infections in very low birthweight infants. Scientific Reports. 2019;9:artikkelnr. 6331.

26.    Polit DF, Beck CT. Nursing research. 10. utg. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health; 2017. 

27.    Tørnvall E, Jansson I. Preliminery evidence for the usefullness of standardized nursing terminiologies in different fields of application: a literature rewiev. International Journal of Nursing Knowledge. 2017;28(2):109–19.

28.    Stokowski LA. Electronic nursing documentation: charting new territory. Medscape. September 2013. Tilgjengelig fra: https://www.medscape.com/viewarticle/810573_8 (nedlastet 20.05.2019).

29.    Thoroddsen A, Ehnfors M, Ehrenberg A. Content and completeness of care plans after implementation of standardized nursing terminologies and computerized records. Computers Informatics Nursing. 2011;29(10):599–607. 

30.    Hjertaas TH, Solevåg A. Verktøy kan gjenkjenne alvorlig sykdom hos barn tidlig. Sykepleien. 2017;105(61904):(e-61904). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2017.61904

Les også:
Bildet viser en nyfødt baby påkledd i sengen.
PÅKJENNING: Kateterrelaterte infeksjoner i blodbanen (KRIBB) er en fryktet komplikasjon hos nyfødtkirurgiske barn med sentralt venekateter. Illustrasjonsfoto: Lotta Thunholm / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Manglande registrering av fall i sjukeheim

Eldre kvinne går nedover sykehjemskorridor
SERIOUS HEALTH PROBLEM: One third of the elderly population experience a fall every year, and most of them are women. Foto: Stig Weston

Mangelfull dokumentasjon av fall kan føre til at det ikkje setjast i verk nødvendige førebyggande tiltak. Likevel følgjer dei undersøkte sjukeheimane ikkje sine eigne dokumentasjonskriterium.

Førebygging har lenge vore eit sentralt satsingsfelt for helsemyndigheitene og har vorte ytterlegare framheva i samhandlingsreforma med auka vektlegging av førebygging og betre samhandling mellom ulike aktørar i helsevesenet. Førebygging skal bidra til å unngå unødige plager for pasienten og unødige innleggingar i sjukehus (1).

Det nasjonale pasientsikkerheitsprogrammet «I trygge hender 24–7» har framheva fallførebygging som eit særskilt satsingsområde. Dette programmet har som mål å bidra til å redusere pasientskadar og auke pasienttryggleiken i Noreg (2). Programmet er ei vidareføring av ein omfattande nasjonal kampanje for pasienttryggleik i norsk helseteneste, som vart gjennomført i spesialist- og primærhelsetenesta i perioden 2011−2013. Helse- og omsorgsdepartementet var oppdragsgjevar, og kampanjen – som var frivillig for primærhelsetenesta – hadde tre hovudmål, som var å redusere talet på pasientskadar, bygge varige system og strukturar for pasienttryggleik og betre pasienttryggleikskulturen i helsetenesta. Pasientsikkerheitsprogrammet har tolv hovudsatsingsområde der førebygging av fall i sjukeheim og riktig legemiddelbruk i sjukeheim (legemiddelgjennomgang) er to av innsatsområda.

Sjølv om krava til kvalitet og strategiar for betring av helse- og sosialtenesta er kjende, er det gjentekne gonger påvist at det er gap mellom ønskt og reell praksis (3). Krav om sjukepleiedokumentasjon vert ikkje følgde, eller dokumentasjonen kan vere utilstrekkeleg og av dårleg kvalitet (4). Iverksetting av sekundærførebyggande tiltak kan difor vere mangelfull. Det er behov for å få meir kunnskap om dei sekundærførebyggande strategiane faktisk vert følgde i samband med fall, og meir kunnskap om faktorar som kan verke inn på arbeidet med å setje i verk fallførebyggande strategiar.

Fall – eit alvorleg helseproblem for eldre

Fall og fallskade kan definerast på ulike måtar. Ein definisjon som er nytta av norske myndigheiter, skildrar fall som ei utilsikta hending som medfører at ein person hamnar på bakken, golvet eller eit anna lægre nivå, uavhengig av årsak og om det oppstår skade som følgje av fallet (2). Fallskade definerast som kutt som krev suturering, skrubbsår og hudavskrap som krev behandling, forstuingar, mistanke om brot, brot og alle hovudskadar (2).

Denne artikkelen baserer seg på ein vidare analyse av data som var samla inn i samband med gjennomføring av ein klinisk revisjon ved tre norske sjukeheimar (5). Studien undersøkte medikamentvurdering knytt til fall og viste at 32 prosent av dei 652 undersøkte bebuarane hadde falle minst éin gong. Av dei 208 bebuarane som hadde falle, var det 46 prosent som hadde falle éin gong, medan 25 og 29 prosent hadde falle to gonger eller meir. Studien viste vidare store manglar i registreringa av fall. Dette viste seg ved at det var ei vesentleg underrapportering av fall i skaderegistreringsskjema (avviksmelding) samanlikna med fall som var rapporterte i journalen til pasienten. Dette vart ikkje inngåande undersøkt og drøfta i artikkelen, og gjev grunnlag for meir merksemd og spørsmål ved om kriteria for dokumentasjonspraksis for fall vert innfridde.

Fall er eit alvorleg helseproblem både blant eldre på sjukeheim og blant eldre som bur i eigen heim.

Vidare er bakgrunnen for merksemda kring førebygging av fall også den kunnskapen vi i dag har om dei omfattande negative konsekvensane som fall kan ha for eldre. Fall er eit alvorleg helseproblem både blant eldre på sjukeheim (6, 7) og blant eldre som bur i eigen heim (8). Studiar viser at over ein tredjedel av eldre fell kvart år, at fallrisikoen aukar etter fylte 75 år, og at 50 prosent av eldre over 80 år har minst eitt fall i året (7, 9). Ein systematisk oversiktsartikkel viste at 10 til 20 prosent av falla hos eldre førte til alvorlege skadar som hovudtraume eller brot (7).

Merksemda om fall kjem også av at det er dokumentert at det er stort potensial for forbetring ved å innføre førebyggande tiltak i helseinstitusjonar (2). I Noreg er det innført ein eigen tiltakspakke for førebygging av fall (2). Denne tiltakspakken har – mellom mange andre tiltak – risikovurdering for fall og legemiddelgjennomgang som nokre av dei viktigaste tiltaka for fallførebygging.

Førebygging og risikofaktorar

For å nå målet om reduksjon av fall og fall med skade i helseinstitusjonar er det i dag føreslått sekundærførebyggande strategiar (10). Sekundærførebygging når det gjeld fall betyr mellom anna å identifisere dei som har auka risiko for fall. Dokumentasjon av fallrisiko er mellom anna naudsynt for å sikre at personen som har falle, får medikamentordinasjonen sin vurdert (5), at alle personar med forhøgd fallfare vert identifiserte, og at det kan bli gjennomført andre tiltak for å førebygge nye fall.

Vi har i dag mykje kunnskap om faktorar som påverkar fallrisiko (7, 11, 12). Tidlegare fall er ein sentral risikofaktor for nye fall (2), saman med både indre risikofaktorar som helsetilstand og funksjonsnivå (13), og ytre faktorar som er særleg kjenneteikna ved omgivnadene (11). Dette medfører at det skal gjerast ei vurdering av fallrisikoen til pasienten dersom ein pasient allereie har falle ein gong (2).

Det vert anbefalt at denne typen risikovurdering vert utført som eit sekundærførebyggande tiltak for alle pasientar over 65 år og andre vaksne med nevrologiske eller kognitive sjukdomstilstandar eller vesentlege synshemmingar seinast eitt døgn etter innlegging eller etter første møte med pasient. Vurderinga skal utførast av sjukepleiar eller fagarbeidar. Fallrisiko skal vurderast på nytt dersom allmenntilstanden til pasienten endrar seg, ved fall eller minst éin gong per år for langtidspasientar. Fallrisiko skal dokumenterast i journalen til pasienten (2).

Føremålet med denne studien var difor å beskrive dokumentasjonspraksis for fall i sjukeheimar og drøfte i kva grad denne var i samsvar med sjukeheimane sine eigne kriterium til dokumentasjon. Vi ville vidare undersøke om alder og kjønn på bebuarane, sjukeheimsadresse, type fall og sjukehusinnlegging var assosiert med utfylling av skaderegistreringsskjema.

Metode

Dette kvalitetsforbetringsprosjektet vart gjennomført som ein retrospektiv deskriptiv studie av journalar og av skaderegistreringsskjema i tidsrommet 1. august 2010 til 31. juli 2011 ved tre sjukeheimar i ein stor norsk kommune. Dei skriftlege prosedyrane til sjukeheimane og dei uttalte kriteria for dokumentasjon av fall på datainnsamlingstidspunktet var at alle fall skulle dokumenterast etter dei gjeldande dokumentasjonsrutinane til sjukeheimane. Dette vil seie at fall skulle dokumenterast som ei uønskt hending, både i journal og i skaderegistreringsskjema, noko alle tilsette vart kjende med som eit ledd i opplæringa. Skaderegistreringsskjemaet sjukeheimane nyttar, er eit elektronisk journaldokument som skal innehalde alle data om fallet, som falldato, beskriving av hendinga, konsekvensen av fallet og vidare oppfølging.

I kartleggingsperioden var 652 personar over 65 år lagde inn ved dei tre inkluderte sjukeheimane, og alle fall som var dokumenterte i journal, registrerte i skaderegistreringsskjema eller både i journal og skaderegistreringsskjema, vart registrerte. Sjukeheimane har til felles at dei nyttar same datasystem for all dokumentasjon og oppfølging av kvar einskild bebuar.

Datainnsamling og variablane

Datainnsamlinga gjekk føre seg ved at det vart samla inn opplysningar om fall frå anonymiserte journalar ved hjelp av alle skaderegistreringsskjema og fall som kom fram etter søk på orda «falt» og «ramlet» gjennom fritekst i journalane. Både journalane og skaderegistreringsskjemaa vart nøye gjennomgått og kontrollerte opp mot kvarandre. Denne registreringa resulterte i at ein fekk ei oversikt over alle falla per person slik dei var registrerte i både journalar og i skaderegistreringsskjema, og det var mogleg å få fram om falla var registrerte begge stader eller berre éin av stadene.

For kvar fallepisode vart det registrert om episoden var dokumentert i berre journal, berre i skaderegistreringsskjema eller begge stader. I tillegg til falldato vart det registrert alder og kjønn. Følgjene av fallet vart registrerte med variablane «skade» og «sjukehusinnlegging». Variabelen «skade» vart gitt verdiane «fall utan skade», «fall med skade utan brot (smerter og kuttskadar)» og «fall med brotskade». Variabelen «innlagd på sjukehus» vart gitt verdiane «innlagd på sjukehus» og «ikkje innlagd på sjukehus».

Analyse

Kategoriske variablar er presenterte som absolutte tal og prosent, medan kontinuerlege variablar er presenterte med gjennomsnitt og standardavvik. Det vart brukt multippel logistisk regresjon for å undersøke om alder, kjønn, praksisstad (sjukeheimane), skade ved fall og innlegging på sjukehus var assosiert med ikkje utfylt skaderegistreringsskjema etter fall. Odds ratio (OR) > 1 indikerer auka risiko for ikkje å ha fylt ut skaderegistreringsskjema. Ein tosidig P-verdi < 0,05 indikerer statistisk signifikans. SPSS versjon 20 vart brukt i dei statistiske analysane.

Etiske aspekt

REK såg prosjektet som ikkje søknadspliktig etter helseforskingslova, men sidan dette var eit internt kvalitetsforbetringsprosjekt utført av ekstern person, vart prosjektet lagt fram for Datatilsynet for juridisk avklaring. Datatilsynet gav uttrykk for at saka burde takast opp med Helsedirektoratet, som godkjende prosjektet. Godkjenninga vart gitt under føresetnad av at det vart nytta anonymiserte helseopplysningar, noko som vart etterlevd ved at alle data vart samla inn frå ein anonymisert versjon av databasane til sjukeheimane.

Resultat

Av 652 personar i utvalet var det 208 (32 prosent) som hadde falle, og som til saman hadde 556 registrerte fallepisodar (tabell 1). Dette viser at mange bebuarar hadde falle meir enn éin gong. Gjennomsnittsalderen for personane ved fallepisodane var 85,5 år. Dei fleste av falla var registrerte for kvinner (60,8 prosent).

Tabell 1. Beskriving av fallepisodar sett opp mot bakgrunnsvariablar

Fall utan skade utgjorde 74,1 prosent av falla. Fall med skade utan brot (smerter og kuttskadar) utgjorde 19,6 prosent, medan 6,3 prosent av falla enda med brotskade. For 26 av fallepisodane (4,7 prosent) vart pasienten lagd inn på sjukehus.

Gjennomsnittsalderen for personane ved fallepisodane var 85,5 år.

Vi fann at 91,4 prosent av fallepisodane var beskrivne i journal. Vidare var 19,2 prosent av falla dokumenterte i skaderegistreringsskjema. Totalt var 10,6 prosent av falla dokumenterte både i journalen og i skaderegistreringsskjema.

Faktorar som var assosierte med skaderegistrering

Den logistiske regresjonsanalysen viste at det var statistisk signifikante forskjellar mellom sjukeheimane når det gjaldt kor ofte skaderegistreringsskjema vart fylt ut etter fall (P = 0,008) (tabell 2).

Tabell 2. Logistisk regresjon med ikkje utfylt skaderegistreringsskjema som avhengig variabel (N = 556)

Det var vidare ein klar samanheng mellom kor alvorleg skaden av fallet var, og om det vart fylt ut skaderegistreringsskjema (P = 0,026). Det relative sannsynet for at skaderegistreringsskjema ikkje vart fylt ut, var lægre når fallet har resultert i brotskade, enn når fallet ikkje har resultert i skade (OR = 0,21; P = 0,007).

Det var ikkje nokon signifikant forskjell på det relative sannsynet for ikkje å fylle ut skaderegistreringsskjema om personen blei lagd inn på sjukehus eller ikkje etter fall (OR = 0,45; P = 0,242).

Diskusjon

Føremålet med denne undersøkinga var å studere i kva grad praksis ved sjukeheimane er i tråd med sjukeheimane sine eigne kriterium til dokumentasjon av fall og kva faktorar som var assosierte med dette.

Vi såg at flest fall gjaldt kvinner. Dette må sjåast i lys av den store prosentdelen kvinner på sjukeheim. Fallrisikoen aukar etter 75 års alder, og 50 prosent av eldre over 80 år fell minst éin gong årleg (9). Det same viser resultata her. Gjennomsnittsalderen ved fallepisodane var 85,5 år, noko som indikerer at dette kan vere ei utsett gruppe, og som i tillegg peikar på behovet for naudsynt oppfølging.

Berre 10,6 prosent av falla har vore dokumenterte både i journal og i skaderegistreringsskjema.

Resultatet frå denne studien viser at praksisen ved sjukeheimane ikkje er i tråd med kriteria som er stilte til kva som skal dokumenterast ved fall. Berre 10,6 prosent av falla har vore dokumenterte både i journal og i skaderegistreringsskjema, som er sjukeheimane sine eigne uttalte kriterium til dokumentasjon av fall. Studien viser derimot at det er variasjon mellom sjukeheimane i etterlevinga av kriteria for dokumentasjon av fall, og at meir alvorlege fall er assosierte med betre etterleving.

Mangelfull registrering av fall

Det er fleire grunnar til at det i dag blir stilt krav til at fall hos eldre skal registrerast, og at det skal gjennomførast risikovurderingar etter at eldre har falle. Først og fremst gir dette moglegheit for å setje i verk førebyggande tiltak. Ei risikovurdering vil omfatte ein systematisk gjennomgang av ulike risikofaktorar for fall, både indre og ytre, mellom anna medikamentordinasjonen til den eldre (5). Mangelfull registrering kan bety at det ikkje vert gjennomført risikovurderingar, slik at nødvendige førebyggande tiltak kan setjast i verk. Mangelfull registrering av fall medfører at ein heller ikkje får kunnskap om omfanget av problemet og kva konsekvensar dette problemkomplekset har for samfunnet.

Det kan vere fleire årsaker til at fall ikkje vert dokumenterte i tråd med kriteria i sjukeheimane. Forskinga om risikofaktorar gir kunnskap om kva som er nødvendige førebyggande tiltak. Ei årsak kan vere at tilsette ikkje har denne kunnskapen. Personalet kan mangle kunnskap om både krav til korleis fall skal dokumenterast, og om dei alvorlege negative konsekvensane som eit fall kan medføre for eldre (14). Dermed vil dei heller ikkje ha forståing for nødvendigheita av registreringar. Følgjeleg er dei ikkje lojale mot kriteria til dokumentasjon.

Undersøkinga her har studert om fall vert dokumentert i tråd med kriteria sjukeheimane sjølve har bestemt. Vi kan dermed ikkje sjå bort frå at risikovurderingar og nødvendige endringar vert gjennomført utan at dette vert dokumentert. I så fall vil årsaka til manglande dokumentasjon skuldast mangel på kunnskap om kvalitetsarbeid og dokumentasjon, og ikkje mangel på kunnskap om fallrisiko og førebygging. Vi har lite kunnskap om korleis tilsette på sjukeheim vurderer og stiller seg i høve til det å skulle registrere avvik. Det kan vere at sjølve avviksregistreringa kan opplevast som ekstraarbeid eller belastande på andre måtar, dersom det ikkje er etablert ein positiv kultur for dette.

Årsaker til manglande dokumentasjon

Samanhengen mellom kor alvorlege følgjene av fallet er og om det vert fylt ut skaderegistreringsskjema, kan indikere at personalet ved sjukeheimane ikkje er godt nok kjende med sine eigne dokumentasjonskriterier i forhold til å registrere uønskte hendingar (avvik). Samstundes har vi sett at det først var når fallet førte til skade, at det vart tilfredsstillande dokumentert. Dette kan tyde på at ei medverkande forklaring kan vere mangel på forståing for tydinga av førebygging og samanhengen mellom avviksregistrering og kvalitetsforbetring (15).

Det var først når fallet førte til skade, at det vart tilfredsstillande dokumentert.

Den signifikante forskjellen mellom sjukeheimane i sannsyn for at skaderegistreringsskjema vert utfylt, kan skuldast kulturforskjellar. Pasientsikkerheitsprogrammet er også opptatt av at pasienttryggleiken vert påverka av mange ulike forhold på ein arbeidsplass, og har pasienttryggleikskultur som eitt av sine tre mål (2). Det kan òg skuldast ulikt kunnskapsnivå som for eksempel kan vere forårsaka av vanskar med rekruttering av personell med relevant kompetanse, og ulikt fokus på fallførebygging frå dei ulike leiingane si side. Alle dei inkluderte sjukeheimane var i same kommune, noko som skulle indikere like gode rekrutteringsmoglegheiter til kompetent personell for alle sjukeheimane. Det er difor rimeleg å anta at dei forskjellane mellom sjukeheimane heller skuldast kulturforskjellar og ulikt fokus på fallførebygging frå leiinga si side.

Andre årsaker til manglande registrering kan vere manglande merksemd kring den heilskaplege implementeringsprosessen. Fallførebyggande praksis med krav om dokumentasjon og risikovurderingar er innovasjonar som kan representere nye måtar å arbeide på. Å implementere ein ny praksis er aldri enkelt. Forsking om fall har gitt oss kunnskap om risikofaktorar og fallførebygging, men denne forskinga gir ikkje kunnskap om korleis ein skal gå fram for å implementere tiltaka. Rein kunnskapsoverføring er ikkje alltid nok for å endre praksis (16-18). Ved innføring av fallførebyggande intervensjonar må organisasjonen ha merksemd på heile implementeringsprosessen (19).

Endring av praksis kan krevje at det vert tilrettelagt for ei kompetanseutvikling som er tilpassa den spesifikke konteksten, med oppfølging, rettleiing, involvering av og støtte til dei som skal gjennomføre intervensjonen (16, 17, 20), samt å tilpasse implementeringa til den spesifikke praktiske konteksten (21). I denne prosessen vil leiinga ved institusjonane vere sentral. Manglande merksemd i leiinga på heilskapen i implementeringa kan vere ei medverkande årsak til manglande dokumentasjon (22). Sjølvsagt vil tidspress, stor arbeidsbyrde og manglande kunnskap om sjukepleiedokumentasjon spele ei rolle (23, 24). Vidare hindrar stadige avbrytingar når ein dokumenterer og mangel på rettleiing god sjukepleiedokumentasjon (25). Desse barrierane er det viktig å vere klar over, slik at tiltaka i ein kvalitetsforbetringsstrategi kan rette seg direkte mot barrierane (26).

Avgrensingar og styrkar ved studien

Resultata frå denne studien skildrar praksis i eit avgrensa tidsrom ved berre tre norske sjukeheimar. Dette tilseier at ein må vere særleg forsiktige med å generalisere resultata til å gjelde andre sjukeheimar. Det er vidare rimeleg å tru at resultatet kunne vorte annleis dersom studien blei gjennomført etter iverksetting av pasientsikkerheitsprogrammet. Datasystemet som sjukeheimane nyttar, er svært godt tilrettelagt for uthenting av data, og mange data er importerte direkte frå databasen inn i analyseverktøyet. Registreringsfeil som kan følgje av manuell registrering av data vart dermed unngått.

Denne artikkelen baserer seg på journalopplysningar. Det kan ha vorte gjort feilregistreringar, og feil definisjon av fall kan ha vorte lagt til grunn. Det er mogleg at nokon har definert fall som fall med skade, og fall kan ha vorte beskrive med andre ord enn «falt» og «ramlet». Dette er moglege feilkjelder som kan bety ei underrapportering av fall. Vidare kan den ikkje signifikante assosiasjonen ved sjukehusinnlegging og utfylling av skaderegistreringsskjema (OR = 0,45) (Tabell 2), vere ein type 2 feil, grunna låg statistisk styrke.

Vegen vidare

Resultata frå denne studien viser at sjukeheimane har eit stort forbetringspotensial når det gjeld dokumentasjon av fall. Det er grunn til å tru at ein ved opplæring i dokumentasjonsrutinane kan forbetre dokumentasjonspraksis, ettersom fleire systematiske oversikter viser at undervisningsintervensjonar kan betre kvaliteten i sjukepleiedokumentasjon (4, 27). Vidare kan tilbakemelding vere ein del av undervisningsintervensjonen der resultat frå gransking av praksis vert formidla til personalet, slik at personalet vert motivert til å gjere ein innsats for å tette gapet mellom det forsking seier om kvalitet i sjukepleiedokumentasjon og praksis (28, 29).

Dette vert understreka gjennom forsking som syner at audit og tilbakemelding kan vere effektivt for å forbetre praksis dersom det er stor avstand mellom den praksisen som vert utført og anbefalt praksis (30) noko som er tilfelle i denne studien. I tillegg vil det vere viktig at ein i det vidare fallførebyggande arbeidet rettar merksemda mot heilskapen i implementeringsprosessen, og dermed mot å skape ein kultur for pasienttryggleik i helsetenesta. Vi har behov for meir forsking om korleis implementeringa faktisk skjer på sjukeheimane, både når det gjeld fallførebyggande intervensjonar og andre intervensjonar, samt om vellykka implementeringsprosessar og kva som kjenneteiknar desse.

Konklusjon

Måling av kvalitet ved tre sjukeheimar i Noreg synte stort avvik mellom kriterier og reell praksis. Berre 10,6 prosent av falla har vore dokumenterte etter sjukeheimane sine eigne kriterier. Sjølv om nokon forbetringar allereie kan vere iverksette som følgje av pasientsikkerheitsprogrammet, indikerer dette likevel at det er behov for opplæring, repetisjon av kriterium og rutinar og tilbakemelding på korleis rutinane vert overhaldne, i tillegg til ein heilskapleg prosess for å setje dei i verk.

Denne studien spring ut frå ei mastergradsoppgåve i kunnskapsbasert praksis i helsefag ved Høgskolen i Bergen, Senter for kunnskapsbasert praksis. Takk til Monica W. Nortvedt, Birgitte Espehaug og Katrine Aasekjær som var rettleiarar for oppgåva for hjelp til gjennomføring av prosjektet. Takk også til programutviklar og systemansvarleg for datasystemet ved sjukeheimane, Magne Rekdal i Emetra AS, for opplæring i datasystemet og for hjelp til uttrekk av data.

Referansar

1.       Helse- og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen. Helse- og omsorgsdepartementet, Oslo. 2008.

2.         Helsedirektoratet. Forebygging av fall i helseinstitusjoner 2015. Tilgjengeleg frå: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/no/I+trygge+hender/Innsatsomr%C3%A5der/forebygging-av-fall-i-helseinstitusjoner;jsessionid=72C5D43A140951BDD3263E6C10BCE32A. (Lasta ned 21.12.2015.)

3.       Sosial- og helsedirektoratet. ... OG BEDRE SKAL DET BLI!: nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten (2005–2015). Sosial- og helsedirektoratet, Oslo. 2005.

4.       Saranto K, Kinnunen UM. Evaluating nursing documentation – research designs and methods: systematic review. J Adv Nurs. 2009;65(3):464–76.

5.       Øygard SH, Nortvedt MW, Espehaug B, Aasekjær K. Samsvar mellom praksis og retningslinje for førebygging av fall og vurdering av medikamentordinasjon på sjukeheim. Sykepleien Forskning. 2013;8(3):242–8.

6.       Stevens JA, Corso PS, Finkelstein EA, Miller TR. The costs of fatal and non-fatal falls among older adults. Inj Prev. 2006;12(5):290–5.

7.       Sterke CS, Verhagen AP, van Beeck EF, van der Cammen TJ. The influence of drug use on fall incidents among nursing home residents: a systematic review. Int Psychogeriatr. 2008;20(5):890–910.

8.       Boyé ND, Van Lieshout EM, Van Beeck EF, Hartholt KA, Van der Cammen TJ, Patka P. The impact of falls in the elderly. Trauma. 2013;15(1):29–35.

9.         Helsedirektoratet. Fallforebygging i kommunen. Kunnskap og anbefalinger. Helsedirektoratet, Oslo. 2013. Tilgjengeleg frå: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/98/Fallforebygging-i-kommunen-kunnskap-og-anbefalinger-IS-2114.pdf. (Lasta ned 25.06.2017).

10.     Cameron ID, Gillespie LD, Robertson MC, Murray GR, Hill KD, Cumming RG et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. The Cochrane Library. 2012. Tilgjengeleg frå: http://www.cochrane.org/CD005465/MUSKINJ_interventions-for-preventing-falls-in-older-people-in-care-facilities-and-hospitals. (Lasta ned 26.06.2017).

11.     Kenny RA. Mobility and falls. The Cambridge handbook of age and ageing. Cambridge University Press, Cambridge. 2005. (s. 131–40).

12.     Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Archives of Internal Medicine. 2009;169(21):1952–60.

13.     Bergland A. Fall risk factors in community-dwelling elderly people. Norsk epidemiologi. 2012;22(2):151–64.

14.     Phillips VL, Roberts DY, Hunsaker AE. Certified nursing aides’ and care assistants’ views on falls: Insight for creation and implementation of fall prevention programs. Journal of the American Medical Directors Association. 2008;9(3):168–72.

15.     Wagner LM, Capezuti E, Taylor JA, Sattin RW, Ouslander JG. Impact of a falls menu-driven incident-reporting system on documentation and quality improvement in nursing homes. The Gerontologist. 2005;45(6):835–42.

16.     Fixsen D, Scott V, Blase K, Naoom S, Wagar L. When evidence is not enough: The challenge of implementing fall prevention strategies. Journal of Safety Research. 2011;42(6):419–22.

17.     Etheridge F, Couturier Y, Denis J-L, Tremblay L, Tannenbaum C. Explaining the success or failure of quality improvement initiatives in long-term care organizations from a dynamic perspective. Journal of Applied Gerontology. 2014;33(6):672–89.

18.     Fretheim A, Flottorp S, Oxman A. Effekt av tiltak for implementering av kliniske  retningslinjer. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 10−2015. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2015.

19.     Wagner LM, Dionne JC, Zive JR, Rochon PA. Fall risk care processes in nursing home facilities. Journal of the American Medical Directors Association. 2011;12(6):426–30.

20.     Szczerbinska K, Zak M, Ziomkiewicz A. Role of method of implementing multi-factorial falls prevention in nursing homes for elderly persons. The EUNESE Project. Aging Clinical and Experimental Research. 2010;22(3):261–9.

21.     Neyens JC, van Haastregt JC, Dijcks BP, Martens M, van den Heuvel WJ, de Witte LP et al. Effectiveness and implementation aspects of interventions for preventing falls in elderly people in long-term care facilities: a systematic review of RCTs. Journal of the American Medical Directors Association. 2011;12(6):410–25.

22.     Rask K, Parmelee PA, Taylor JA, Green D, Brown H, Hawley J et al. Implementation and evaluation of a nursing home fall management program. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(3):342–9.

23.     Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Improving documentation using a nursing model. Journal of Advanced Nursing. 2003;43(4):402–10.

24.     Naustdal A-G, Netteland G. Sjukepleiedokumentasjon i eit elektronisk samhandlingsperspektiv. Sykepleien Forskning. 2012;7(3):270–7.

25.     Paans W, Sermeus W, Nieweg RM, van der Schans CP. Prevalence of accurate nursing documentation in patient records. J Adv Nurs. 2010;66(11):2481–9.

26.     Burgess R. New principles of best practice in clinical audit. 2. utgave. Radcliffe Publishing, Oxford. 2011.

27.     Wang N, Hailey D, Yu P. Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing. 2011;67(9):1858–75.

28.     Straus S, Tetroe J, Graham ID, red. Knowledge translation in health care: moving from evidence to practice. Wiley-Blackwell, Oxford. 2009.

29.     Flottorp S, Jamtvedt G, Gibis B, McKee M. Using audit and feedback to health professionals to improve the quality and safety of health care. World Health Organization, København. 2010. Tilgjengeleg frå: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/124419/e94296.pdf?ua=1. (Lasta ned 20.12.2015.)

30.     Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;6:Cd000259.