Jeg setter stor pris på sykepleiernes kompetanse i kommunene, og det er alltid bra med mer kunnskap. Å jobbe tverrfaglig er både spennende og givende. Jeg har sendt et åpent brev til helseministeren der jeg prøver å forklare hvor krevende medisin det er å drive udifferensiert diagnostikk og behandling i første linje med uavklarte pasienter. For dette er helt klart en legeoppgave. Det er viktig at vi ikke får en økt fragmentering og uavklarte ansvarsforhold i kommunehelsetjenesten. Vi må tvert imot samhandle bedre for en best mulig helsetjeneste for våre pasienter.

Åpent brev til Bent Høie fra Berit Marie Lien, spesialist i allmennmedisin og veileder i allmennmedisin:

I disse dager sender Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ut høringsforslaget til ny forskrift; Innføring av spesialistgodkjenning for sykepleiere med graden master i avansert klinisk allmennsykepleie. I denne forskriften er det altså forslag om offentlig spesialistgodkjenning, noe som tidligere bare er gitt til leger og tannleger.

Fastlegene og Legeforeningen har ikke vært med i utarbeidelsen av dette forslaget til forskriften, slik jeg forstår, og det stiller jeg et stort spørsmålstegn ved.

Selvstendig arbeid

Disse sykepleierne er tiltenkt rolle i primærhelsetjenesten, og det heter seg i høringsforslaget at utdanningen skal være «analogt til legenes utdanning i allmennmedisin der legen skal ha avansert kunnskap på en rekke fagområder». Slik vi forstår det skal de ha selvstendig behandleransvar i primærhelsetjenesten. I Dagens Medisin presiserer helseministeren at de er tiltenkt selvstendig arbeid.

Høringssvaret til Norsk Sykepleierforbund er allerede klart og de er svært så positive og skriver; «de tror utdanningen vil bidra til mer likeverdig samarbeid med fastlegen».

Ingen er imot økt kunnskap hos sykepleiere i primærhelsetjenesten. Det er både kjærkomment og klokt, men det er avklaringen opp mot legenes ansvar som er ullent. De ser ut til å skulle få behandleransvar på linje med legene og det er betenkelig og en skummel utvikling.

Jeg husker så godt et intervju helseministeren gjorde for et drøyt år siden. Jeg tror det var i Dagsnytt 18, der han sa noe som dette; «Jeg kan ikke forstå at man i spesialisthelsetjenesten kan komme inn på et sykehus, bli ferdigbehandlet av en sykepleier, og gå ut igjen uten å møte en lege, mens på legekontoret så må du se legen i øya».

Uselekterte pasienter

Nå skal jeg forklare hvorfor du må «se legen i øya». Det er nemlig forskjell på å jobbe i en uselektert allmennpraksis og med selekterte pasienter i spesialisthelsetjenesten.

Det er faglig krevende å være den første legen som vurderer pasienten, og skal avgjøre videre behandling og tiltak. Det er dette vi mener med at pasientene er uselekterte, det vil si at diagnose er uavklart.

I tillegg har ofte pasientene flere diagnoser og problemstillinger når de kommer til oss. Det er sjeldent at diagnose er avklart. Det er alltid noe de har spørsmål om som kan være symptomer på ny sykdom eller ikke-sykdom. Å avklare dette krever høy breddemedisinsk legekompetanse.

La meg ta et eksempel: pasient med tung pust. Vi oppdager hjertearytmi/atrieflimmer, og som lege tenker vi da alle årsaker som kan utløse dette. Det kan være en infeksjon, nyoppstått endokrin tilstand, hjertesykdom eller lungeemboli for å nevne noe. Dette er avansert medisin å avklare. Når diagnosen er klar eller uklar, trenger vi ofte hjelp av sykehuslegene, og pasient sendes inn. Pasienten vurderes av lege. Hvis helt klar tilstand og kontroll/oppfølging av atrieflimmer, kan spesialsykepleier på poliklinikken se pasienten under supervisjon av kardiolog i avdelingen.

Det er vel dette helseministeren refererer til når han sier at pasienten slipper å se legen.

Mister gullet

I allmennpraksis har vi sjelden diagnose avklart hos pasienter i et så stort volum at sykepleier kan følge opp alene. Som oftest er det uavklarte henvendelser vi får inn døra på kontoret. 90 prosent av alle problemstillingene håndterer vi selv som fastleger. Om sykepleiere skal overta oppgavene våre så vil nok henvendelsene til spesialisthelsetjenesten øke betraktelig. Tilbudet til pasientene blir dårligere og mer fragmentert, og helsevesenet blir dyrere.

Om sykepleier skal rapportere til fastlegen blir det et ekstra ledd der legen fjernes fra pasienten. Det tette lege-pasient forholdet, med kvalitet og kontinuitet, er «gullet» i allmennmedisinen. Det gullet vil vi i så fall miste. Skal du som lege gjøre en god klinisk jobb, må du snakke med pasienten din og gjøre en klinisk status selv for å stole på funnene dine.

Utfordrende jobb

Etter 20 år som spesialist i allmennmedisin synes jeg fortsatt dagene på kontoret er utfordrende og til tider vanskelig. Ansvaret er stort, og det tynger. Å jobbe i første linje med uselektert pasienter krever legeutdannelse.

Nå håper jeg du som helseminister forstår hvorfor du må se en lege i øya på legekontoret. Jeg tror du og dine vil sette pris på å møte legen hvis du har symptomer på uavklart sykdom. Til dette trenger vi flere fastleger og ikke en mer fragmentert førstelinjetjeneste som du foreslår her. Da vil enda flere pasienter kunne håndteres i førstelinjetjenesten. Fastlegen er billigst og best.

Utdannelsen i avansert klinisk allmennsykepleie er et godt tiltak for å heve kompetanse på sykepleiere i primærhelsetjeneste. Utdanningsmålene synes for ambisiøse. De vil ikke mestre å jobbe i en uselektert pasientpopulasjon i allmennpraksis.

Tett dialog

Til slutt vil jeg presisere at i min kommune samarbeider vi utmerket med hjemmesykepleierne. Vi har tett dialog, gjør tverrfaglig sykebesøk til multisyke gamle og har tverrfaglige fellesmøter der vi gjennomgår felles pasienter. Sammen får vi til en god pasient behandling.

Mitt kontor er også referansekontor for primærhelseteam-piloten. Denne PHT-piloten som allerede er varslet å være vellykket (refererer til uttalelsene til statssekretær Maria Jahrmann Bjerke og Anne Grete Erlandsen). Det er tilført mye penger til de få kontorene som deltar, og piloten er nå forlenget. Hadde vi fått tilsvarende sum for å bedre samhandlingen i kommunen vår, så hadde vi fått til utrolig mye bra.

I mitt hode er pasientene best ivaretatt når pasientansvarlig sykepleier i kommunen og fastlegen har tett dialog om pasienten. Da observeres funksjonsfall best. Jeg er mer opptatt av om gamle fru Hansen plutselig ikke klarer å gå til kjøkkenbenken og ordne seg mat og eventuelt går ned i vekt, enn hva hun har i blodtrykk og puls. Det er for meg «gullet» i god samhandling med dyktige sykepleiere. Og de må gjerne ha tatt master i allmennsykepleie!

Jeg håper du setter inn tiltak så pasientene har tilgang på lege, Bent Høie. Det er en pasientrettighet.

Innlegget ble først publisert i Dagens Medisin – med unntak av første avsnitt, som er stilet til Sykepleiens lesere.