Elektronisk meldings­utveksling mellom hjemmetjenestene og fastleger

Sykepleier foran PC
Invitert kommentar:

E-meldinger kan bidra til mer direkte kontakt mellom hjemmetjenesten og fastlegen, og bedre kvalitet på informasjonsutvekslingen mellom disse.

Sammendrag

Bakgrunn: Å utveksle helseinformasjon elektronisk mellom hjemmetjenester og fastleger, er ett nytt tiltak for å bedre samhandlingen i helsetjenestene i Norge. Målet med studien var å utforske hjemmetjenestenes og fastlegenes forventninger til og erfaringer med hvordan innføring av e-meldinger påvirker kvaliteten på tjenesten og samhandlingen rundt felles pasienter.

Metode: Kvalitativ studie med individuelle intervju og gruppeintervjuer med ni ansatte i hjemmetjenestene og ti fastleger.

Resultat: Informantene både forventet og opplevde at e-meldingene bidro til tettere samhandling dem imellom. E-meldinger hadde en positiv effekt på kvaliteten på informasjonen, og spesielt for avklaringer rundt medisinbruk. Fordi ikke alle tok i bruk e-meldinger samtidig, førte dette imidlertid til en del utrygghet i innføringsfasen. Noen fastleger uttrykte stor skepsis til e-meldinger.

Konklusjon: Studien viser at tidlige brukere av e-meldinger opplever at den styrker samhandlingen mellom helsetjenestene og dermed bidrar til tjenester av høyere kvalitet. I videre arbeid med utbredelse av e-meldinger bør det tas høyde for en viss vegring mot å ta dem i bruk, særlig hos grupper av fastleger.

Introduksjon

Fragmentert informasjonsoverføring, dårlig koordinering og uklar ansvars- og rollefordeling er av de største utfordringene i helsevesenet (1,2). Internasjonale studier viser at rett informasjon til rett tid medvirker til god kvalitet i utøvelsen av helsetjenestene (3), og at bedre informasjonsutveksling er nødvendig for å kunne realisere forventet kvalitet, sikkerhet og effektivitet (4). I tillegg må man jobbe med organisatoriske spørsmål knyttet til strategier, handlingsplaner og finansiering for å få realisert den potensielle gevinsten som ligger i det å ta i bruk informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) (5).

Meldingsutveksling er i dag den viktigste elektroniske kommunikasjonsformen mellom aktørene i helse- og omsorgssektoren (6). Elektronisk meldingsutveksling baserer seg på utveksling av et sett meldinger mellom aktørene, der noen er standardiserte mens andre åpner opp for løpende dialog. Meldingene er integrert i de respektive aktørenes pasientjournalprogrammer. Eksempel på elektroniske meldinger (e-meldinger) er: Helseopplysninger til lege, forespørsel og svar på forespørsel, legemiddelopplysninger og orientering om tjenestetilbud (7). Målsettingen med e-meldingene er å legge til rette for bedre samhandling, effektivisere og kvalitetssikre informasjonsoverføring og kommunikasjonen, frigjøre tid til mer direkte pasientarbeid, samt å øke sikkerheten og kvaliteten på tjenestene (8).

Meldingstjenesten ble utviklet gjennom ELIN-k prosjektet (elektronisk informasjonsutveksling i pleie – og omsorgstjenesten i kommunene) i et samarbeid mellom Kommunenes Sentralforbund (KS), og Norsk Sykepleierforbund (9), og var forankret i myndighetenes samspillsstrategi (10). Implementeringen er forankret i et nasjonalt program, Meldingsløftet i kommunene, med egen handlingsplan. Strategien er å bistå utvalgte kommuner i implementeringen slik at de igjen kan dele sine erfaringer til andre kommuner (11). Per oktober 2013 hadde 54 prosent av kommunene tatt i bruk e-meldinger i kommunikasjonen med fastlegen, mens 58 prosent av fastlegene brukte e-meldinger i sin kommunikasjon med pleie- og omsorgstjenestene (12).

Til tross for at elektronisk meldingsutveksling i dag er forholdsvis utbredt er det fortsatt begrenset med forskning på området. Flertallet av studier som har undersøkt elektronisk samhandling i helsesektoren, har handlet om samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjenesten (13,14). Det finnes likevel noen studier som har sett på hvordan hjemmetjenesten og fastleger samhandler og kommuniserer elektronisk. Generelt viser disse studiene at innføring av e-meldinger fører til økt kommunikasjon mellom fastleger og hjemmetjenesten og bedre tilgjengelighet til hverandre (15,16). For å kunne utnytte potensialet i elektronisk samhandling må aktørene også arbeide med faglige spørsmål og organisatoriske rutiner samtidig som man innfører meldingsutveksling (15,17).

Hensikten med denne studien var å utforske hjemmetjenestens og fastlegens  forventinger til, og erfaringer med, e-meldinger.

Materiale og metode

Settingen for studien var at Trondheim kommune var pilotkommune for å teste ut e-meldinger i kommunikasjonen mellom hjemmetjenesten og fastleger. Utgangspunktet var at noen legekontorer og hjemmetjenester som tilhørte disse, tilsammen tre stykker, hadde meldt interesse for å delta. Det var kun legekontorene, fagledere og en sykepleier ved hver hjemmetjeneste som skulle ha en rolle i innføringsprosjektet frem til rutinene var prøvd ut.

Det ble gjennomført en kvalitativ studie, med en kombinasjon av individuelle intervjuer og gruppeintervjuer. Datainnsamlingen foregikk våren og høsten 2011. Studien hørte ikke inn under helseforskningslovens virkeområde, og det var derfor ikke nødvendig å søke om godkjenning fra Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Det ble ikke opprettet personregister da informantene var ansatte i Trondheim kommune og fastleger med avtale med kommunen, og dermed kunne kontaktes gjennom arbeidsgiver. Alle informantene var informert om studien og samtykket skriftlig til deltakelse.

Informantene ble strategisk valgt ut for å få et så bredt perspektiv som mulig på både forventninger og erfaringer. Totalt ble 19 personer intervjuet (se tabell 1). Disse omfattet ledere, fagledere og utøvende sykepleiere fra hjemmetjenesten, samt fastleger. Det ble gjennomført både individuelle intervjuer og intervjuer i grupper om forventninger før implementering av e-meldingene og erfaringer cirka fire måneder etter implementeringen. Hensikten med å intervjue i grupper var å stimulere til mest mulig diskusjon og refleksjon (se tabell 1 og 2).

Tabell 1

Tabell 2

Informantene til forventningsintervjuet med fastlegene ble rekruttert blant fastleger som tidligere hadde utvist interesse for å ta i bruk elektronisk meldingsutveksling gjennom ulike møtefora og annet engasjement. Fem fastleger fikk en skriftlig invitasjon om å delta og med tilbud om å bruke av legenes kommunale arbeidstid til intervjuene. Bare tre responderte positivt. Til erfaringsintervjuet ble det gjennomført et individuelt intervju. De andre til gruppeintervjuet ble rekruttert gjennom en såkalt «smågruppe» av fastleger som møtes månedlig for kompetanseheving. En av fastlegene fra forventningsintervjuet ordnet dette. Hele gruppen, som inkluderte både fastleger med og uten erfaring fra meldingsutveksling, stilte seg disponibel for intervju. Dette ble derfor et gruppeintervju med blanding av forventnings- og erfaringstil-bakemeldinger.

Fra hjemme tjenesten ble alle de ansatte som var involvert i oppstart av elektronisk meldingsutveksling i de tre hjemmetjenesteenheter invitert; leder, fagleder og en sykepleier fra hver enhet. Alle responderte positivt og deltok i forventningsintervjuet, og bidro til å få en variasjon i faglig og administrativt perspektiv. Ansatte i den ene hjemmetjenesteenheten ble intervjuet i gruppe av praktiske grunner, og fordi det ga en oversikt over forventninger fra flere nivåer samtidig. Informantene i de to andre hjemmetjenesteenhetene ble intervjuet individuelt for å kunne gå mer i dybden på de ulike fagrollene, blant annet fordi det framkom i gruppeintervjuet at forventningene var ulike avhengig av rolle. I erfaringsintervjuene valgte vi å bruke ett felles gruppeintervju kun for dem som hadde praktisk erfaring med bruk av e-meldingene fra alle hjemmetjenesteenhetene. Dette  ble gjort for å få til diskusjon mellom deltakerne om deres erfaringer. Lederne ble ikke invitert i erfaringsintervjuet da de ikke hadde slik praktisk erfaring.

Førsteforfatter gjennomførte alle intervjuene alene. De individuelle intervjuene ble gjennomført på de ulike arbeidsplassene, mens gruppeintervjuet med hjemmetjenestene ble gjennomført i et kommunalt møtelokale. Gruppeintervjuet med fastlegene ble gjennomført på spiserommet på et legesenter. Intervjuene varte mellom 60 og 180 minutter.

Ved gjennomføring av intervjuene ble det brukt semistrukturerte intervjuguider. Disse var basert på foreliggende litteratur om samhandling og kommunikasjon i helsesektoren og diskusjoner med fagpersoner. Intervjuene var også basert på førsteforfatterens egne erfaringer som rådgiver i kommunen og engasjement i innføring og utvikling av elektronisk samhandling i Trondheim kommune. I forventningsintervjuene ble det fokusert på samhandling og informasjonsutveksling. Hovedspørsmålet var: «Hvilke forventninger har du/dere til innføringen av elektronisk meldingsutveksling?». I tillegg ble det spurt om informasjonssikkerhet, roller og ansvar, medisinadministrering og samhandling hvis informantene ikke selv berørte disse punktene. I erfaringsintervjuet var hovedspørsmålet: «Hvilke erfaringer har du/dere med den elektroniske meldingsutvekslingen?». I tillegg til de samme punktene som i forventningsintervjuet ble det spurt om endring i kvaliteten på informasjonen og i samhandlingsmønsteret dem imellom da det var på disse områdene det framkom mest forventninger om at det ville skje endringer.

Intervjuene ble tatt opp på bånd, transkribert og analysert fortløpende etter gjennomføring. Båndene ble slettet etter transkribering, og alt skriftlig materiale ble anonymisert. Materialet ble analysert gjennom bruk av systematisk tekstkondensering fortløpende med en databasert tversgående tilnærming (18). Førsteforfatter sto for hovedarbeidet med analysene og diskuterte denne fortløpende med sisteforfatter. Øvrige medforfattere ga innspill til og validerte den endelige analysen som presenteres her.

Resultater

Oppsummert viste analysen at de som hadde tatt i bruk e-meldinger opplevde endret samhandlingsmønster med hyppigere kontakt og raskere avklaringer, samt bedre kvalitet på informasjonen de utvekslet. Fastleger som ikke hadde tatt i bruk e-meldingene, og som deltok i erfaringsintervjuet, viste en vegring mot å ta i bruk meldingene. De mente dette ville medføre merarbeid for dem. Både ansatte i hjemmetjenesten og fastleger opplevde en viss utrygghet i forhold til bruken av e-meldingene, spesielt fordi det manglet automatisk tilbakemelding på at de var mottatt og ville følges opp. Tabell 3 sammenfatter funnene organisert i de fire hovedtemaene som ble identifisert (se tabell 3).

Tabell 3

 

1. Endring i samhandlingsmønsteret og arbeidshverdagen

Både hjemmetjenestene og fastlegene forventet endring i samhandlingsmønsteret seg imellom ved å skulle gå fra telefonbruk via legesekretær til mer direkte dialog med e-meldinger. Begge partene erfarte da også mer jevnlig kontakt og mer effektiv bruk av arbeidstiden: «Jeg syns kontakten med legene har forandret seg mye det siste halvåret, de siste månedene. Før var det slik at du fikk aldri snakket med legene. Du fikk aldri kontakt. Nå er det nesten på minuttet du får svar. Det er helt utrolig!»(fagleder).

Hjemmetjenesten opplevde seg selv som mer profesjonell og at de ble mer hørt. Dette mente de skyldtes at bruk av e-meldinger førte til en mer gjennomtenkt måte å formulere seg på overfor legene, og at legene dermed responderte oftere. Hjemmetjenestene erfarte også at e-meldingene fjernet legesekretærene som mellomledd i samhandlingen med fastlegene.

Slik fikk de, i motsetning til tidligere, en direkte kommunikasjon med fastlegene. Hjemmetjenestene opplevde også at fastlegens rolle ble tydeligere og mer ansvarliggjort ved bruk av e-meldinger: «Vi føler at vi gjør en bedre jobb og at også andre ser hva vi gjør og at vi blir bedre fagarbeidere» (sykepleier).

Fastlegene erfarte at de gjennom e-meldingene mye raskere nådde den personen de skulle, mens de gjennom telefonen ofte måtte prøve to–tre ganger før de traff rett person. Fastlegene opplevde at de slapp mange telefoner under konsultasjonene, og at de bedre kunne styre tida si med å svare skriftlig på e-meldinger mellom konsultasjonene.

2. Bedre kvalitet på informasjonen

Hjemmetjenesten fortalte i forventningsintervjuene at de forventet informasjon av høyere kvalitet, samt å bruke mindre tid på å kontrollere informasjon, etter innføring av e-meldinger. Fastlegene forventet også høyere kvalitet på informasjonen, men de var opptatt av at hjemmetjenesten måtte fortsette med kontroll av medisinopplysninger for å kvalitetssikre at pasienten fikk riktig medisin. I erfaringsintervjuene kom det fram at både hjemmetjenestene og fastleger faktisk opplevde at kvaliteten på informasjonen ble bedre etter at de tok i bruk e-meldinger. Informasjonen som ble utvekslet via e-melding ble beskrevet å handle om: nye legemidler, avklaringer om medisinbruk, endring i dosering, justering av blodfortynnende legemidler, formidling av konsultasjonsnotat og behov for observasjoner. Før brukte hjemmetjenestene mye tid på kontroll og avklaring med fastlegene om informasjonen de hadde var riktig. Gjennom e-meldingen fikk de avklaringene fortløpende og kunne rydde unna feilene mye raskere enn før. Dette førte til en tryggere arbeidssituasjon for hjemmetjenestene og sikrere pasientbehandling: «Det jeg ser er veldig bra, er flyten av medisininformasjon. Bare ta noe så enkelt som Marevan, at vi kan faktisk sende; nå er det tatt ny INR og be om svar, det er mye sikrere å få svaret skriftlig» (fagleder).

Både hjemmetjenestene og fastlegene bekreftet mer involvering fra fastlegene. «Med e-meldingene er det lettere å være tettere på hverandre, spesielt i forhold til brukere med høyt blodtrykk og mange prøvesvar. Jeg så at det sparte meg for mye tid og hjemmetjenesten har fått greie beskjeder hele veien» (fastlege).

3. Utfordringer med bruk av e-meldingene

Etter innføring – når man hadde gjort seg noen erfaringer – så informantene likevel flere utfordringer med e-meldingssystemet. Den største utfordringen, ifølge både fastleger og sykepleiere, var at man ikke fikk bekreftelse på om meldingene kom frem eller ble fulgt opp. Noen hjemmetjenester hadde fast rutine på at de svarte på alle meldinger at de var mottatt, mens andre ikke hadde det. En fastlege fortalte at når han sendte melding til hjemmetjenesten, ba han legesekretæren ringe opp i tillegg.

Manglende oversikt over hvem som brukte e-meldingene var også en utfordring. Hjemmetjenesten hadde oversikt over hvilke legesentre som var koblet på løsningen. Likevel visste de ikke om alle legene faktisk benyttet meldingene, fordi det var opp til hver enkelt lege om han eller hun ville ta dem i bruk. Noen hjemmetjenester valgte ikke å starte  å sende e-meldinger før de hadde mottatt en fra fastlegen som de kunne svare på. Andre hjemmetjenester sendte e-meldinger likevel fordi de visste at kommunen overvåket om meldingene ble lest. «Så lenge alle legene ved et legekontor ikke bruker e- meldingene så kvier vi oss for å sende meldinger» (sykepleier).

4. Vegring mot å ta i bruk e-meldingene

I forventningsintervjuene hadde ingen av informantene tydelige negative forventninger. Fastlegene som deltok i erfaringsintervjuet uten å ha erfaring uttrykte vegring mot å ta i bruk meldingene da de hadde for lite innsikt i betydningen av dem. De trodde dette var noe kommunen hadde funnet på, og en fastlege likte lite at noen andre prøvde å påvirke hans praktiske arbeidsdag. Under gruppeintervjuet med legene prøvde flere av de med erfaring å synliggjøre gevinsten og egen motivasjon for dem som vegret seg uten at det hadde noe påvirkning på forståelsen der og da. Her gjengis en dialog mellom tre fastleger:

Fastlege 1: «Jeg ser ikke hva det er som blir bedre med e-meldinger, vi kan jo svare på telefonen slik vi gjør i dag, jeg tror de bare vil dirigere våre arbeidsrutiner. Når det gjelder INR så er det jo legesekretærene som sørger for dette».

Fastlege 2: «Hvordan dosere du INR?»

Fastlege 1: «Det gjør jeg når jeg går mellom venterom og kontoret, jeg stikker innom labben og leser av målingene og kvitterer på et ark der.»

Fastlege 2: «Skriver du ikke i journalen?»

Fastlege 1: «Nei, det gjør sekretæren, og hun sender over ny dosering til hjemmetjenesten. Kan sekretæren sende doseringen på e-meldingen?»

Fastlege 2: «Hos oss legger legesekretæren inn melding på kalenderen som telefonkonsultasjon når prøveresultatene foreligger, jeg logger meg inn på pasienten, doserer, det blir journalført og sendes over med e-melding til hjemmetjenesten med en gang. Pasienten er jo ikke der, jeg skriver det inn selv og det hele tar fem sekunder.»

Fastlege 3: «For meg personlig blir dette merarbeid, alt dette kan sekretæren gjøre, e-meldingen går inn til legen og jeg gjør ikke dette i dag.»

Fastlege 2: «Det er lettere å trykke på send enn å ta telefonen.»

Hjemmetjenestene var meget fornøyd med å ta i bruk e-meldingene og hadde flere eksempler på gevinster både hos seg selv som fagutøvere og pasienter: «Det fungerer bra når det fungerer! Vi hadde en pasient som slapp ukentlige oppmøter med veiing hos fastlegen, da vi veide ham og sendte over data på e-meldinger og fikk justert medisinen etter det» (sykepleier).

Diskusjon

Hjemmetjenesten og fastlegene både forventet og erfarte at e-meldingene bidro til tettere samhandling dem imellom. I tillegg viste det seg at e-meldingene også ga den forventete positive effekten på kvaliteten på informasjonen, spesielt i forhold til medisinering. Samtidig antyder funnene behov for god informasjon, opplæring om nytten og bruken av e-meldingene til fastlegene, da det kom fram at noen av dem hadde en viss vegring mot å ta systemet i bruk. De største utfordringene var usikkerhet knyttet til rutinene for bruk av e-meldingene.

Funnene i studien viste at samhandlingsmønsteret mellom hjemmetjenesten og fastlegene endret seg. Det har tidligere vært uttrykt bekymring for fastlegenes rolle som koordinatorer overfor pasientene. Dette er begrunnet med at han eller hun fokuserer på den medisinske behandlingen og mangler helhetsblikket for hva som skal til for at kronisk syke og eldre skal mestre egen hverdag (19). I vår studie fant vi at e-meldingene ga fastlegene en ny mulighet til å ta en mer aktiv rolle og et større koordineringsansvar fordi de lettere får tilgang til relevant informasjon fra hjemmetjenestene.

Begge informantgruppene opplevde at e-meldingene førte til at informasjonen ble mer presis, lesbar, og mer tilgjengelig, noe som gjorde informasjonen mer pålitelig. Erfaringene med at e-meldingene bedret kvaliteten på informasjonen støttes også i en studie fra Stavanger om samhandling mellom helsepersonell i sykehus og kommunen (17). Studien støtter tidligere funn om at fastlegene ikke hadde full oversikt over medisininformasjonen til pasientene (20,21). Andre har også funnet at det er lettere for hjemmetjenestene å få oppdatert informasjon om pasientenes legemidler når samhandlingen blir bedret (22). Når ansatte i hjemmetjenesten og fastleger kan kommunisere via e-meldinger, gir det grunnlag for å reflektere over pasientens situasjon og gi et mer kvalifisert og gjennomtenkt svar. I en travel hverdag gir ikke telefon en slik mulighet. Dessuten er skriftlig informasjon delbar med andre som har med pasienten å gjøre i motsetning til muntlig informasjonsoverføring.

Myndighetenes mål er at bruken av e-meldinger skal bidra til mer effektive og sikrere tjenester i helhetlige pasientforløp (23). De utfordringene som framkom i denne studien var: Manglende tilbakemelding om at e-meldingene var lest, manglende oversikt over hvem som brukte e-melding og manglende forståelse for eller innsikt i systemet og intensjonen bak e-meldingene. Dette er relevant for videre utvikling og implementering av e-meldingene. Basert på funnene i denne studien og annen litteratur, vil vi trekke fram noen forhold som må vektlegges i videre arbeid for at helsepersonell skal ta i bruk og ha nytte av e-meldingene:

  • Rask utbredelse av e-meldinger slik at helsepersonell ikke må forholde seg til mange, og til dels uklare kommunikasjonsmåter.
  • Vektlegge implementering av rutiner lokalt slik at brukerne opplever kommunikasjonssystemet som trygt, nyttig og hensiktsmessig i det daglige samarbeidet.
  • En strategi i forhold til fastleger som vegrer seg og ikke tar i bruk e-meldingene.
  • Framskaffe kunnskap om hvilken konsekvens utfordringene som er identifisert i denne studien vil ha for muligheten til å ta ut potensialet som ligger i e-meldingene.
  • Samle inn data om hvilken betydning innføring av e-meldinger har for pasientenes opplevelse av kvalitet og kontinuitet.

Styrken med denne studien er at den gir kunnskap fra en tidlig fase av implementering av e-meldinger og at den bidrar med kunnskap på et nytt område hvor det foreligger få studier. Den gjenspeiler usikkerheten hos ansatte som skal ta i bruk nye verktøy og faktorene som påvirker denne usikkerheten og forsterker den. Det er en styrke at fastlegene representerte mange legesentere i byen.

En svakhet var at informantene hadde kort erfaring med bruken av e-meldingene og at de trolig var ekstra motiverte til å ta tak i de problemer de opplevde, siden de var førstebrukere. Dette kan gi et mer optimistisk bilde enn det som vil være situasjonen ved implementering av e-meldinger i stor skala. Studien kunne også favnet en yrkesgruppe til på legesentrene, da det viste seg at legesekretærene utgjør en viktig rolle i hverdagen til fastlegen. En annen mulig svakhet kan være at førsteforfatter gjennomførte intervjuene og mesteparten av analysen alene. Dette kan samtidig være en styrke da dette kan gi god oversikt over hele materialet.

At førsteforfatter var kjent for de fleste informantene og tidligere hadde vært engasjert i arbeid med e-meldinger, kan virke både hemmende og fremmende på informantene og informasjonen som kom ut av intervjuene. Av den grunn ble intervjuene gjennomgått for å vurdere om dette kunne ha påvirket intervjuene, hvilket det ikke ble funnet tegn til. Det eneste som kom fram var noen referanser fra informantene om at de kjente til førsteforfatter. Resultatene i denne studien vurderes derfor som valide ved at det kom fram utsagn som uttrykte både manglende forståelse, innsikt, frustrasjon og motstand mot endring, men også håp for, tro og vilje til endring.

Konklusjon

Denne studien viser at e-meldinger kan bidra til mer direkte kontakt mellom hjemmetjenesten og fastlegen. Deltakerne opplevde at den direkte kontakten bedret kvaliteten på informasjonen og reduserte problemer, spesielt rundt medisinhåndtering. 

Referanser

1. Payne S, Kerr C, Hawker S, Hardey M, Powell J. The communication of information about older people between health and social care practitioners. Age and ageing. 2002;31:107–17.

2. St.meld.nr. 47. Samhandlingsreformen. Rett behandling- på rett sted- til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2009.

3. Stolee P, Steeves B, Glenny C, Filsinger S. The use of electronic health information systems in home care: facilitators and barriers. Home healthcare nurse. 2010;28:167–79. .

4. Werrett JA, Helm RH, Carnwell R. The primary and secondary care interface: the educational needs of nursing staff for the provision of seamless care. Journal of Advanced Nursing. 2001;34:629–38.

5. Bergstrom R, Heimly V. Information technology strategies for health and social care in Norway. International Journal of Circumpolar Health. 2004;63:336–48.

6. St. meld. 9. En innbygger – en journal. Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2012.

7. Helsedirektoratet. Meldingsløftet i kommunene. Handlingsplan. 2011.

8. Prosjektdirektiv ELIN-k. Oslo: 2006.

9. Prosjektbeskrivelse ELIN-k prosjektet. Oslo: 2012.

10. Helsedirektoratet. Samspill 2.0 – Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren 2008–2013 – kortversjon. 2010.

11. Helsedirektoratet. Nasjonalt meldingsløft. Programdirektiv. 2008.

12. Meldingsutbredelse i kommunehelsetjenesten. Kartleggingsrapport Prosjektet Kommunal Utbredelse (KomUt). Trondheim: 2013.

13. Olsen RM, Hellzén O, Skotnes LH, Enmarker I. Breakdown in informational continuity of care during hospitalization of older home-living patients: a case study. International Journal of Integrated Care. 2014 (Apr-Jun).

14. Hellesø R, Sorensen L, Lorensen M. Nurses› information management across complex health care organizations. International Journal of Medical Informatics. 2005;74:960–72.

15. Lyngstad M, Grimsmo A, Hofoss D, Hellesø R. Home care nurses› experiences with using electronic messaging in their communication with general practitioners. Journal of clinical nursing. 2014.

16. Melby L, Hellesø R. Introducing electronic messaging in Norwegian healthcare: Unintended consequences for interprofessional collaboration. International journal of medical informatics. 2014;83:343–53.

17. Melby L, Helleso R, Wibe T. Electronic discharge reports and information to municipal health services. Tidsskrift for Den norske legeforening: tidsskrift for praktisk medicin. 2010;130 (10): 1037-9.

18. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Oslo: Universitetsforlaget; 2008.

19. Yang JC, Tomlinson G, Naglie G. Medication lists for elderly patients: clinic-derived versus in-home inspection and interview. Journal of general internal medicine. 2001;16:112–5.

20. Jensen SA, Oien T, Jacobsen G, Johnsen R. Erroneous drug charts–a health hazard? Tidsskrift for Den norske legeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2003;123 (24): 3598-9.

21. Rognstad S, Straand J. Do general practitioners know what medication community nurses give their shared patients? Tidsskrift for Den norske legeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2004;124: 810–2.

22. Lyngstad M, Melby L, Helleso R. Standardised electronic information exchange between nurses in home care and GPs – the medication information processes. Nursing informatics: proceedings of the International Congress on Nursing Informatics. 2012;2012:253.

23. St.meld.nr. 16. Nasjonal Helse- og omsorgsplan. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet 2011.