Kartlegger smerte

(Se tabell 1). Etter gransking av artiklene, satt vi igjen med følgende kartleggingsskjemaer som vi ønsket å undersøke nærmere:

Smertekart/smertejournal og Edmonton symptom assessment system (ESAS)

Verbalskala

Doloplus 2

Mobilization observation behavior intensity dementia (MOBID 2)

Pain assessment in advanced dementia (PAINAID)

Behavioural pain scale (BPS)

Checklist of nonverbal pain indicators (CNPI)

Våren 2011 hadde prosjektgruppen valgt ut to kartleggingsverktøy som de ønsket å prøve på pasienter med smerte i kommunen: Smertejournal/ESAS (7,8) til pasienter som selv kan rapportere smerte og Doloplus-2 (4,9,10) til pasienter som ikke selv kan rapportere smerte. Det ble gitt opplæring i bruk av disse kartleggingsverktøyene til alle helsearbeiderne i kommunen.

Informasjon og opplæring

Gruppen informerte alle helsearbeidere og ledere i kommunen om prosjektet. Det ble særlig vektlagt å informere ansatte ved sykehjemmet, i hjemmetjenesten og legene i kommunen, da det var disse gruppene som hadde ansvar for smertekartlegging av pasientene. Videre ble det arrangert en fagdag med temaet smerte og helhetlig smertebehandling i 2010. Forelesere var medlemmer av prosjektgruppen, diakon i kommunen, leger og sykepleier ved Fosen Kreftpoliklinikk og en forsker på smerte hos eldre, ansatt ved Senter for Omsorgsforskning, Midt-Norge. Helsearbeidere fra hele Fosen ble invitert og deltok på fagdagen. I januar 2012 fikk alle helsearbeiderne internundervisning om smertebehandling. Denne undervisningen ble gjennomført av tilsynslegen ved sykehjemmet.

Resultater og drøfting

Pasienter som selv kan rapportere smerte

Til denne pasientgruppen ønsket vi å teste ut ESAS og smertejournal utarbeidet ved universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN). En studie viste at nummerskala (NRS) var valid for å kartlegge smerter hos voksne med kreft i hode-/eller halsregion (11). Studien ble gjennomført i en diagnosegruppe; voksne med kreft i hode-/halsregion. Vi mente at nummerskalaen (NRS) kunne anvendes til voksne palliative pasienter, fordi diagnosen ikke nødvendigvis har sammenheng med personens evne til å tallfeste smerteintensitet. Rundt årsskifte 2011/2012 kom den norske oversettelsen av ESAS-r. Prosjektgruppa ønsket imidlertid å gjennomføre prosjektet med ESAS og bytte til ESAS-r når prosjektet ble avsluttet og kartleggingsverktøyene eventuelt skulle implementeres i ordinær drift.

ESAS kartlegger flere symptomer enn smerte: slapphet, døsighet, kvalme, matlyst, tung pust, depresjon, angst og velvære. Dette er symptomer som henger sammen med smerte, spesielt hos pasienter i en palliativ fase (2). Kartleggingsskjemaet har også vist seg å være et godt redskap for kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient og kan benyttes for alle pasienter med langtkommet sykdom og som har evne til selv å rapportere smerte (8). ESAS og ESAS-r brukes flere steder i landet og Norsk forening for palliativ medisin har tatt initiativ til at ESAS-registrering skal innføres som standard i lindrende behandling i Norge.

Smertejournal med kroppskart utviklet ved Universitetet i Nord-Norge (7) ble valgt fordi den var rask å bruke samtidig som den kartla andre områder enn ESAS. Smertejournal kartla i tillegg hvordan smerten ble opplevd, hva som forårsaket og lindret smerten, variasjon gjennom døgnet samt smertens påvirkning på andre områder som for eksempel søvn og smertelokalisering.

Pasienter som ikke kan rapportere smerte selv

Til pasientgruppen som ikke kan rapportere selv ønsket vi å prøve ut Doloplus 2 fordi skjemaet er oversatt til norsk, samt lett å forstå og gjennomføre med litt trening (12). Det er viktig med god smertebehandling uavhengig av kognitiv funksjon. Undersøkelser har vist at smerterelaterte forhold er felles for alle, og at smerte er undervurdert hos pasienter med kognitiv svikt (13). Doloplus 2 er basert på observasjoner av pasientatferd i ti ulike situasjoner som kan avsløre smerte; somatiske, psykomotoriske og psykososiale reaksjoner på smerte. Kartleggingsskjemaet er testet ut i tre ulike studier på sykehjemspasienter i Norge, med ulikt resultat (4,9,10).

Utprøving

Prøveperioden varte fra våren 2011 til januar 2012. Pasientene ble informert og forespurt om de ville være med og prøve ut smertekartleggingsverktøyene. Pasienter og helsepersonell kunne skrive egne kommentarer på smertekartleggingsverktøyene, for eksempel problemer med bruk av verktøyet, smertestillende medikamenter, nye tiltak og så videre. Prosjektgruppen var selv aktiv i utprøvingen for å skaffe seg erfaring med bruk av skjemaene. Utprøvingen viste at skjemaene var brukervennlige, samt enkle å forstå og fylle ut.

De fleste pasientene som var med på utprøvingen var i stand til selv å rapportere smerte. Når det gjelder palliative pasienter erfarte vi at det var viktig å ta i bruk kartleggingsverktøyet i en tidlig fase av sykdommen, før pasientene ble for dårlige. Helsepersonell opplevde at det var vanskelig å lære opp pasienter i livets sluttfase og kartlegge smerte. I tillegg følte noen at det ble et etisk problem å bruke tid på kartlegging i stedet for direkte hjelp til smertelindring.

Ba om hjelp

Noen pasienter hadde problemer med å sette tall på smertene og ba derfor om hjelp til dette. Smerte er en subjektiv opplevelse, og ingen andre enn den som kjenner smerten kan i prinsippet tallfeste den. Helsearbeidere må derfor bruke andre verktøy og veilede pasientene i hvordan de kan tallfeste opplevd smerte (1). Det ble også diskutert om helsepersonellet burde læres opp til å veilede pasienter så likt som mulig eller tilrettelegge arbeidet slik at samme person kunne kartlegge samme pasient over tid. Dette vil vi diskutere videre.

Legene var i utgangspunktet skeptiske til å innføre smertekartleggingsverktøy. De mente det kunne føre til økt bruk av smertestillende medikamenter. For å kunne si noe om dette må man bruke kartleggingsverktøyet i kommunen over en lengre periode. Under utprøvingsperioden kom det forespørsel fra en lege om å prøve ut selvrapporteringsverktøy på en pasient hvor man var svært usikre på personens smerteopplevelse. Det var ønskelig at kartleggingen ble gjort i forkant av legetimen. Dette sparte tid for legen og ga vedkommende et bedre og bredere bilde av pasientens smerte som legen kunne bruke til videre utredning og behandling.

Mer helhetlig

Det ble valgt ut åtte pasienter med ulike smertebilder i samarbeid med tilsynslege eller fastlege til utprøving av de valgte smertekartleggingsverktøyene. I tillegg til smerte kartla ESAS andre plager som ofte opptrer samtidig med smerte. Helsepersonellet opplevde at de fikk kartlagt pasienten bedre med ESAS enn med bare et enkelt smertekartleggingsskjema, fordi pasientens plager var sammensatte. Ved hjelp av ESAS fikk de et mer helhetlig bilde av pasientens opplevelse og kunne gi bedre behandling.

Erfaringen med bruk av smertejournal var god. Den ga ansatte et godt bilde av pasientens smerte, men kartla ikke symptomer som for eksempel kvalme eller trøtthet som ofte opptrer samtidig med smerte. Mange opplevde kroppskartet i smertejournalen som nyttig, og en avdeling for personer med demens prøvde kroppskartet på flere pasienter. De fikk god erfaring med dette og syntes det var et nyttig hjelpemiddel både for pasienter som selv kunne rapportere smerte og de som ikke kunne.

Implementering

Helseregion Vest gjennomførte et utviklingsprosjekt (2001–2006) om systematisk registrering av symptomer hos pasienter med behov for lindrende behandling, ved hjelp av ESAS. Dette prosjektet viste at det var mulig å innføre systematisk symptomregistrering i et større geografisk område, men at prosessen krevde tid, motivasjon, systematisk oppfølging og gjentatt informasjon og undervisning (13).

Åfjord kommune bruker dokumentasjonssystemet Profil og ønsker å få til en god smertedokumentasjon på grunnlag av kartleggingsskjemaene direkte inn i dokumentasjonssystemet Profil. Vi jobber for tiden med dette. Når prosjektperioden er ferdig kan det være en viss fare for at bruken av smertekartleggingsverktøy reduseres fordi man anser det som merarbeid og tungvint. En løsning kan være å bruke små håndholdte datamaskiner og legge inn resultatene fra smertekartleggingen på disse. De kan være enklere å bruke både på sykehjemsavdelinger og i hjemmetjenesten og kan føre til økt bruk av smertekartleggingsverktøy. Ved å legge data direkte inn på en håndholdt computer, slipper man et ekstra mellomledd ved at man først må skrive dataene manuelt og deretter legge dem inn i datamaskinen.

En fordel med dette prosjektet har vært forankringen i utviklingssentret for hjemmetjenester i Sør-Trøndelag. Åfjord har inkludert både hjemmetjenesten og sykehjemmet i utviklingssenteret som har støttet prosjektet ved å fristille tid for personalet til prosjektarbeidet. Utviklingssentret var i tillegg godt forankret i både kommunens, sykehjemmet og hjemmetjenestens ledelse.

Vi håper at det å innføre et felles system for kartlegging av smerter vil bidra til et felles språk og bedre kommunikasjon mellom ulike faggrupper og pasienten, og mellom de ulike tjenesteområdene i Åfjord kommune.

Avslutning

Utfordringen framover blir å innføre smertekartleggingsverktøyene i kommunenes kvalitetssystem. I tillegg blir det viktig å endre ansattes holdninger til systematisk bruk av smertekartleggingsverktøy. Ved å integrere verktøyene i kommunens kvalitetssystem, vil kommunens internkontroll kunne fange opp svikt i bruken av smertekartleggingsverktøy. ||||