Utprøving av NIDCAP

Vi tror at premature barns opplevelser knyttet til smerte, ubehag og stress forårsaket av behandling og omsorgsrutiner har betydning for dets utvikling. Derfor har det de siste årene vært økt fokus på å skjerme og beskytte premature barn mot uønsket stimuli for å redusere stress, ved for eksempel å redusere lys og lyd i barnets miljø.

Observasjon av atferd
Newborn Individualized Developmental Care and Assessement Program (NIDCAP) er et omsorgsprogram med vektlegging av individuelt tilpasset pleie, for å redusere stress, med utgangspunkt i barnets modenhet. Programmet er utviklet av den amerikanske psykologen Als (1). Als mener at barnet signaliserer sin modenhet gjennom sin atferd og i programmet inngår systematiske atferdsobservasjoner for vurdering av barnets modenhet. Barnets atferd observeres i forhold til autonome reaksjoner, motorikk, søvn, våkenhet og evne til samspill med sine omgivelser. I observasjonene fokuseres det både på barnet og på forhold i miljøet rundt barnet. Det å tolke og forstå stressignaler som fremkommer i den settingen barnet befinner seg i, er viktig med tanke på å redusere omfang og intensitet av uønsket stimuli (2). Da det premature barnet er i stadig utvikling, må observasjonene gjentas og tiltakene justeres gjennom sykehusoppholdet. Det er en forutsetning for planlegging av individuell utviklingsfremmende pleie. NIDCAP har også et sterkt familiefokus og foreldrene oppmuntres til å delta aktivt i omsorgen til barnet under hele sykehusoppholdet.

Faglig uenighet
I sykepleiemiljøet har interessen for NIDCAP vært økende, og vår avdeling fikk NIDCAP-utdannet personale i 2002. Til tross for dette er det ikke blitt utført NIDCAP-observasjoner.  Stressreduserende tiltak er blitt utført sporadisk, uten at det ligger individuelle vurderinger til grunn. Studier på NIDCAP indikerer at programmet kan forbedre det medisinske og nevrologiske utfallet hos premature barn, men det er behov for flere studier for å dokumentere NIDCAP-metodens effekter (3,4,5). I fagmiljøet vårt er det uenighet om hvor stor effekt og betydning NIDCAP har, om programmet er gjennomførbart og følgelig om det bør avsettes ressurser til å gjennomføre programmet i sin helhet på seksjonen.

Utprøving av NIDCAP
På Nyfødtseksjonen Rikshospitalet/Radiumhospitalet HF ønsket vi å prøve ut NIDCAP. Vi etablerte en prosjektgruppe for å se på hvor mye ressurser som kreves for å utføre NIDCAP-observasjoner og utførte systematiske observasjoner på et begrenset antall barn over ett år i 2005 og 2006. Det var ønskelig å identifisere utfordringer ved implementering av programmet, som kunne gi en indikasjon på hva videre satsing vil kreve.
 Prosjektgruppen bestod av sykepleiere, NIDCAP-observatører og en legerepresentant. De hadde ansvaret for detaljplanlegging og gjennomføring. Det ble utarbeidet retningslinjer for NIDCAP-observasjonene med utgangspunkt i Als standard (6) som innebar:

* Observasjonene utføres av en NIDCAP-observatør
Første observasjon gjøres om mulig innen 72 timer etter fødsel
Intervallene mellom de påfølgende observasjonene kan variere fra syv til fjorten dager og hyppigheten vurderes individuelt av observatør
Observasjonene utføres i ulike samhandlingssituasjoner og i størst mulig grad i tråd med barnets individuelle rytme
Under observasjonen bør en av foreldrene være tilstede
I forbindelse med observasjonene registreres miljøfaktorer med skåring av lyd, lys og aktivitetsnivå
Det gjennomføres en veiledningssamtale med foreldrene og sykepleier i tilknytning til observasjonen
Det utarbeides en observasjonsrapport som gjøres tilgjengelig for foreldre og personalet

Hensikten med veiledningssamtalen og observasjonsrapporten er å hjelpe foreldrene og sykepleiere å tolke og forstå barnets atferd for å skape et utviklingsfremmende samspill og miljø. Den samme observatøren følger barn og familie gjennom oppholdet, men skal ikke delta i den daglige pleien til barnet. Programmet avsluttes med et tilbud om hjemmebesøk.

Retningslinjer
For å styrke kompetansen i kontaktteamet, sikre kontinuitet i pleien og trygge foreldrene i stell og omsorg av sitt barn ble følgende retningslinjer utarbeidet:

* NIDCAP-observasjonene gjennomføres fortrinnsvis med én av sykepleierne i barnets kontaktteam til stede
Denne sykepleieren deltar i veiledningssamtalen med foreldrene og NIDCAP-observatøren etter observasjonen
Samtalen skal helst foregå på eget rom
Sykepleieren har ansvar for å oppdatere barnets pleieplan innen 48 timer
Alle i kontaktteamet har ansvar for å lese observasjonsnotatene, følge opp pleieplanen og videreformidle dette i vaktskiftene samt til andre yrkesgrupper som er i kontakt med barnet

Det ble laget et registreringsskjema for kartlegging av ressursbruk og gjennomførbarhet av retningslinjene, som blant annet registrerte når, hvor lenge og hvem som var involvert i observasjonene.
 Barn som var antatt inneliggende hele pleieperioden ble inkludert etter innhentet skriftlig informert samtykkeerklæring fra foreldrene. De ble inkludert fortløpende i henhold til NIDCAP-observatørens kapasitet.
 Det ble innledningsvis gjennomført temadager for hele personalgruppen, hvor prosjektplanen ble presentert. Her ble det teoretiske grunnlaget for NIDCAP gjennomgått for å hjelpe sykepleierne i tolkning av prematures atferd i sitt daglige arbeid.

Tiltak i prosjektperioden
I prosjektperioden ble det, i perioder hvor observatøren hadde ledig kapasitet, gitt de ansatte tilbud om inntil åtte timers veiledning i praksis. Det ble holdt jevnlige faglige forum på 30 minutter på slutten av dagvakten, med NIDCAP som tema. Det ble i prosjektperioden avsatt ressurser tilsvarende 50-70 prosent stilling til gjennomføring av observasjoner.

Oppsummering
Av de 15 familiene som ble forespurt om å delta i prosjektet, avsto to familier. Ingen trakk seg fra prosjektet. Det var 16 barn i de 13 familiene som deltok i prosjektet, hvorav tre tvillingpar. Gjennomsnittlig gestasjonsalder på barna var 27,1 uke (25,2-33,1). Ni av barna fikk den første observasjonen innen første leveuke, kun ett barn fikk den første observasjonen innen tredje levedøgn.. Gjennomsnittlig ble første observasjon utført ved åttende levedøgn med variasjoner på tre til og 26 dager etter fødselen.
 I tabell 1 vises en oversikt over ressursbruk i forbindelse med observasjon, veiledning og hjemmebesøk.

I 48 (63 prosent) av observasjonene var det avvik fra de veiledende retningslinjene, og det kunne forekomme ett eller flere avvik per observasjon (tabell 2).

 Erfaringer
Observasjoner

Ifølge Als' retningslinjer bør den første observasjonen gjennomføres innen barnets tredje levedøgn. Grunnen til sen inkludering var at man i forbindelse med rekrutteringen måtte ta hensyn til mors helsetilstand og kapasiteten til observatørene.
 Underveis i prosjektet ble den siste observasjonen modifisert og fulgte ikke strengt Als' standard. Observasjonen ble gjort mer uformell med vektlegging på en muntlig dialog/diskusjon med foreldrene fra starten av. Dette ble gjort på bakgrunn av foreldrenes tilbakemeldinger og ønsker om mer fokus på hvor langt i utviklingen barnet hadde kommet i forhold til dets autonome reaksjoner, motorikk, søvn, våkenhet og evne til samspill og hvilke individuelle hensyn familien burde ta videre etter utskrivelsen. Hver observasjon ble oppsummert skriftlig.
 En fullstendig observasjon tok gjennomsnittlig ni timer. Dette omfatter forberedelser, selve observasjonen, skriving av rapporten og veiledningssamtale. De fleste observasjoner ble utført i løpet av en arbeidsdag, hvilket samsvarte med estimert tidsbruk. Tidsbruken forventes å reduseres etter hvert som observatørene blir mer erfarne.
 Tiden brukt på selve observasjonen var i gjennomsnitt én time. Hva som skulle gjøres med barnet, hvordan barnet taklet stellet/prosedyren og hvor lang tid det brukte på å stabilisere seg i etterkant var avgjørende for varigheten.
 Ifølge retningslinjene som ble utarbeidet, var det ønskelig at sykepleier i kontaktteamet var til stede under barnets observasjon. Observasjonen ble planlagt i god tid på forhånd. Derfor burde antallet kontaktsykepleiere som var tilstede vært mye høyere, enn de 44 som det fremgår av undersøkelsen. Grunnen til kontaktsykepleierens uteblivelse var dels bytte av vakter og dels at kontaktsykepleier ikke var fordelt på observasjonsbarnet på gjeldende vakt. Det hendte også at barna ikke hadde fått etablert et kontaktteam.

Veiledningssamtaler
Alle unntatt én av totalt 75 veiledningssamtaler ble gjennomført. Én av foreldrene, i de fleste tilfeller mor, var alltid til stede under veiledningssamtalene, hvilket er i tråd med retningslinjene. Sykepleier deltok i 37 samtaler og av disse var litt over halvparten fra kontaktteamet. Dette var en lav deltakelse. Sykepleierens fravær er et avvik fra retningslinjene.
 Ifølge retningslinjene skulle veiledningssamtalen helst ikke foregå i avdelingen. Allikevel ble 16 samtaler gjennomført «bedside». Dette skyldtes til en viss grad mangel på samtalerom, og det var derfor ikke alltid mulig å finne et egnet sted. «Bedside»-samtalen gikk greit så lenge den ble utført på en slik måte at den ikke forstyrret barna, men de veiledningssamtalene som foregikk på egne rom ble bedre.
 Gjennomsnittlig tid per veiledningssamtale var 50 minutter. Lengden på samtalen varierte i forhold til observasjonens lengde og kompleksitet, foreldrenes evne til å tilegne seg veiledningen og hvor mange spørsmål de stilte.
 Ifølge retningslinjene skal veiledningssamtalen utføres samme dag som observasjonen, hvilket ble gjort i 63 tilfeller. Ti samtaler ble utført dagen etter. Hvis det av ulike grunner ikke passet for foreldrene å ha samtalen samme dag, ble den utsatt til dagen etter. De med tvillinger fikk ofte slått sammen samtalene.

Hjemmebesøk
Alle foreldrene ønsket hjemmebesøk og det ble utført til sammen elleve hjemmebesøk (et barn ble overflyttet til et annet sykehus og et var fortsatt innlagt ved avslutning av prosjektperioden, og fikk derfor ikke dette tilbudet). Besøket ble utført cirka 14 dager etter utskrivelsen, og foregikk som en samtale om barnets funksjon i sitt nye miljø. Amming, søvn, besøk av venner og familie og opplevelser i kontakt med helsestasjonen var temaer som gikk igjen i besøkene. Hjemmebesøket varte i cirka én time som var det som ble estimert i forkant.

Konklusjon
Til tross for de nevnte utfordringene synes NIDCAP å være gjennomførbart i vår seksjon. Videre satsing vil kreve frigjøring av tid for observatørene til å gjennomføre observasjoner og veilede personalet. I prosjektperioden var det innlagt 33 aktuelle barn som passet inklusjonskriteriene. Observasjonstid tilsvarende100 prosent stilling vil kunne dekke observasjoner til dette antallet. Totalt sett synes ressursbruken å være liten i forhold til antatte utviklingsmessige gevinster hos barna.

Litteratur:
1. Als H. «A Synactive Model of Neonatal Behavioural Organization: Framework for the Assessment of Neurobehavioural Developmental in the Premature Infant and for Support of Infants and Parents in the Neonatal Intensive Care Enviroment». 6 ed. 1986: 3-53.
2. Lawhon G. «Challenges in providing developmentally supportive care: A case presentation». Journal of Obstetics Gynecologic and Neonatal Nursing 2003; 32(3):389-92.
3. Westrup B. «Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP): Family-centred Developmentally Supportive Care». NeoReviews  2005; 6:115-21.
4. Byers JF. «Components of developmental care and the evidence for their use in the NICU». MCN: The American Journal of Maternal/Child Nursing 2003; 28 (3):174-82.
5. Symington A,  Pinelli J. «Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants». Cochrane Database, syste.rev. 2 2006: CD001814.
6. Als H. «Manual for the Naturalistic Observation of Newborn Behaviour
Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP)». Harvard Medical School, 320 Longwood Ave., Boston, MA 02115 als@al.tch.harvard.edu copyright H Als 1981, 1984, 1995.