Fagutvikling
Publisert
Svelgtesting hindrer dødsfall
Vurderingen av svelgefunksjonen og svelgetestingen gjennomføres i løpet av 24 timer etter hjerneslaget.
Hvert år rammes om lag 15 000 mennesker av hjerneslag i Norge,
og lammelse av svelgefunksjonen kan forekomme hos mer enn
halvparten av pasientene de tre første døgnene (1).
Svelgeproblemene kan gå tilbake.
I den akutte fasen ser vi ofte at slagpasienter utvikler svelgeproblemer (dysfagi). Det kan være vanskelige å avdekke disse problemene, og slagpasienter med uoppdaget dysfagi utsettes for komplikasjoner som pneumoni og underernæring som kan få avgjørende betydning for pasientens videre rehabilitering.
I slagenheten registrerte vi lammelser, taleproblemer (dysartri og/eller afasi) og facialisparese. Erfarne sykepleiere la også merke til tegn på svelgeproblemer, men vi manglet en systematisk tverrfaglig guide i observasjon av svelgefunksjonen, og evidensbasert kunnskap om dysfagi. Ved å standardisere observasjonene og testinstruksjonene kan risikopasienter bli raskt identifisert. Testen må være lett å gjennomføre, og ikke være til for stor belastning for pasienten (1,2).
Bakgrunn
På Sykehuset Buskerud HF ble arbeidet med svelgetestingen intensivert etter at to sykepleiere ved slagenheten gjennomførte et klinisk kompetansestigeprogram. De gikk kritisk gjennom noen typiske pasientforløp, og så på retningslinjene. De kontaktet også andre slagenheter for å høre hvordan de avdekker dysfagi, og om de har skriftlige prosedyrer (3). Etter systematisk litteratursøk i databasene Cinahl, PubMed og Cochrane med søkeordene acute stroke, dysphagia, aspiration og pneumonia fikk de nødvendig kunnskap for utprøving av svelgefunksjonen hos hjerneslagpasienter i akutt fase (4).
Bør alle slagpasienter testes?
Det eksisterer ingen standard for vurdering av dysfagi hos pasienter med hjerneslag i akutt fase (5), men forskningslitteraturen anbefaler standardisert testing (1,2,6,7). Studier viser at dysfagi rammer fra 30-50 prosent av alle slagpasienter. Det kan forlenge rehabiliteringsperioden og øke risikoen for død. Når faktorer som dysartri, dysfoni, unormal brekningsrefleks, unormal kraftig hosting under eller etter svelging og stemmeforandringer etter svelging er til stede, ser man ofte at pasienten har dysfagi og står i fare for å aspirere (1,2). Noen studier viser at opp til 70 prosent av slagpasientene aspirerer (6). Selv om hosterefleksen er intakt, anbefales det å teste pasientens svelgefunksjon klinisk.
Når det er vanskelig å avklare situasjonen, kan videofluorskopi benyttes(1,2). Det er en undersøkelsesmetode hvor pasienten svelger kontrasttilsatt føde med forskjellig konsistens mens man gjennomlyser og videofilmer prosessen. Denne spesialundersøkelsen krever at pasienten kan sitte oppreist, er våken og kan ta imot instruksjon i ca tre minutter. Den kan derfor benyttes i begrenset omfang i akutt fase etter hjerneslaget, og gjenspeiler sjelden sittestillingen eller varigheten av et normalt måltid (8). Det kan gi pasient og personale falsk trygghet, og gjøre dem mindre observante under måltidene. En nøyaktig klinisk undersøkelse er derfor nødvendig for å avdekke tegn på dysfagi hos alle hjerneslagpasienter i akutt fase.
Gjennomføring av svelgetesting
Vurderingen av svelgefunksjonen og gjennomføringen av svelgetestingen gjøres trinnvis.
Alle pasienter vurderes og testes i løpet av 24 timer etter hjerneslaget, og testen skal alltid være gjennomført før pasienten får mat eller drikke. Svelgetestingen gjennomføres med vann eller fortykket vann.
Forberedelser
For å vurdere pasientens svelgefunksjon, er det først nødvendig å avklare pasientens bevissthetstilstand og vitale funksjoner. Vi har valgt å standardisere forberedelsen med tre spørsmål:
· Er pasienten våken og responderer på tiltale?
· Hvordan er den motoriske funksjonen i munn og tunge? Kan pasienten rekke tunge, slikke seg rundt munnen og hoste på oppfordring?
· Sikler pasienten?
For å skjerpe pasientens oppmerksomhet, innleder vi med en enkel forklaring på hva vurderingen går ut på. Hvis pasienten kan sitte i oppreist stilling, med knekk i seng, er det best. Puter i ryggen og paretisk side for å gi best mulig støtte. Vi forbereder pasienten, og stryker en kald teskje over leppene oppe og nede og ber pasienten om å rekke ut tungen. Om nødvendig, demonstrerer vi. Stryk med teskjeen over tungen, og om mulig trykk på tungen og be pasienten trykke imot. Vær oppmerksom på at både impressiv afasi og apraksi kan gjøre det vanskelig for pasienten å følge instruksjonene. Hvis pasienten er våken og kan følge denne instruksjonen, fortsettes prosedyren.
Hvis pasienten ikke responderer på det som sies, er svært trett, har respirasjonsproblemer eller manglende spyttkontroll, gjennomføres ikke vanntesten. Ny vurdering av risikopasienter gjennomføres innen 24 timer, om mulig i samarbeid med logoped.
Vanntesten
Svelgefunksjonen vurderes ved å anvende vann, først teskjevis og deretter i et glass. Vi har valgt å standardisere prosedyren videre :
1. Tilby en teskje kaldt vann x 3 og se, hør og kjenn samtidig med fingrene over strupehodet etter svelgebevegelsen.
Om pasienten hoster, tilbyr vi i stedet fortykket vann.
Hvis pasienten ikke har noen observerbar/kjennbar svelgerefleks, avbrytes videre testing foreløpig. Sikling kan forekomme, og være tegn på dårlig leppelukke. Ikke kjennbar svelgerefleks etter den første teskjeen med vann kan komme av at pasienten er svært tørr i munnen, og at det er for lite vann å svelge. Prøv da med enda en teskje fortykket vann.
Hvis pasienten kan følge denne instruksjonen, fortsettes prosedyren:
2. Tilby ½ glass vann og oppfordre pasienten til å holde glasset selv. Om nødvendig, støtt rundt pasientens hånd og albu (guiding).
Det er ofte lettere for pasienten å svelge når han selv holder glasset og sitter i en naturlig sittestilling. Da er det pasienten som styrer bevegelsene, og forberedelsen blir naturlig. Vær oppmerksom på at noen pasienter kan tømme glasset for raskt, for eksempel ved kognitiv svikt. Andre svelger greit i begynnelsen, men blir trette etter 3-4 teskjeer vann. Da tar det lengre tid å utløse nedsvelging, noe som gjør det lettere å svelge vrangt fordi væsken kan lekke til luftveiene før strupelokket lukkes. Videre forsiktighet og fortykning i drikke anbefales. Ved første utprøving har fortykket drikke kefirkonsistens.
Hvis pasienten greier å drikke ½ glass, vurderer vi i første omgang at svelgingen er normal. Vi observerer det første måltidet, og anbefaler gradvis utprøving av ulike matkonsistenser. Vi starter gjerne med yougurt, kefir, fruktmos og grøt.
Observasjon av svelgebevegelsen
Under svelgevurderingen og vanntesten, ser, hører og kjenner vi etter svelgebevegelsen. Svelgebevegelsens kjennetegn noteres som:
Tydelig: Svelgingen utløses raskt og det er tydelig heving av strupehodet.
Forsinket: Det tar lang tid før pasienten svelger. Det kan ha sammenheng med facialisparese, redusert leppelukke og tungefunksjon, eller redusert evne til å samle bolus og transportere bakover.
Ufullstendig: Pasienten svelger flere ganger på hver munnfull. På grunn av svekket svelgmuskulatur (parese på en side) blir det lett liggende igjen matrester i svelget. Mat blir også liggende igjen i munnen.
Usikker: Det er vanskelig å registrere heving av strupehodet, eventuelt bare små bevegelser opp og ned. Vi hører ingen svelging, og ser og kjenner ingen svelgebevegelse. Pasienten tygger og tygger uten å greie å heve baktungen og utløse svelgrefleks.
Ingen svelging: Ingen bevegelse av strupehodet. Vi hører ingen svelgelyd og ser/kjenner ingen svelgebevegelse.
Det er vanlig å observere blandingsformer av disse kjennetegnene. Fordi vurderingen er subjektiv, er det fint å være to for å kunne diskutere den.
Fare- og risikosignalene
Respirasjonsforandringer som surklende lyder, kortpustethet og temperaturstigning er alvorlige tegn på aspirasjonspneumoni. Pasienten skal da ikke ha noe pr. os. Tydelige tegn på svelgeproblemer og/eller faresignaler for aspirasjon kan være:
Hosting og kremting: Hosting er en nødvendig funksjon, som kan hindre aspirasjon. Kraftig hosting og kremting kan også være tegn på at det er blitt liggende vann mellom strupelokket og stemmeleppene, eller at pasienten har aspirert.
Surkling: Hvis det blir liggende vann mellom strupelokket og stemmeleppene - penetrasjon - kan vi ofte høre surkling på stemme eller respirasjon. For dem som ikke kan snakke, ikke har lyd, kan surkling høres på respirasjonen.
Sikling: Kan være tegn på dårlig leppelukke og observeres ved facialisparese.
Søling og klønethet: Kan være tegn på redusert motorisk funksjon i arm/hånd. Vurder om pasienten trenger hjelp/guiding.
Hvilken effekt har svelgetestingen?
Etter ett års utprøving anvender vi nå skjemaet "SVELGETEST" systematisk, og det er sjelden at pasienter med hjerneslag får aspirasjonspneumoni. Hvis vi er i tvil om testen bør gjennomføres eller ikke, er vi alltid to som vurderer. Vi har erfart at instruksjonens krav om å svare ja eller nei er viktig. Krysser vi av for ja, er det greit å fortsette. Vurderes funksjonen til nei, skal prosedyren avbrytes, og om mulig prøver vi igjen. Noen mener at det kan være grader mellom ja eller nei, men for sikkerhets skyld har vi valgt ikke å gradere. Er vi i tvil, skårer vi nei.
Nå har vi alltid med nøyaktig beskrivelse av pasientenes svelgefunksjon i rapportene. Ingen pasienter får spise eller drikke selv før vi har gjennomført den standardiserte vurderingen av svelgefunksjonen.
Personalet har fått både teoretisk og klinisk opplæring over ett år. Etter å ha gjennomført opplæringsprogrammet, blir personalet sertifisert for prosedyren. Vi ønsker fortsatt å utvikle den, og forbedre svelgetesten, og vil gjerne ha tilbakemelding fra alle som har erfaring med samme problemstilling.
Kontaktadresse: elifossan.Rasmussen@sb-hf.no
Litteratur:
1. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing 2001;Vol 10 (4):pp 463-473.
2. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part two: detailed evaluation of the tool used by nurses. Journal of Clinical Nursing 2001;Vol 10 (4):pp 474-481.
3. Aker Universitetssykehus Tverrfaglig metodebok i dysfagi. Arbeidsgruppen i Oslo: Prosjektstyrket slagrehablitering, 1999.
4. Presberg, H., Rasmussen, E.F. (2002) Hvordan kan sykepleiere avdekke dysfagi hos slagpasienter i akuttfasen? Avsluttende oppgave, Klinisk spesialist i sykepleie, Sykehuset Buskerud, Nevrologisk avdeling. November 2002.
5. Bath PMW, Bath-Hextall FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD000323. DOI: 10.1002/14651858.CD000323.
6. Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, Herrington LR, Weisberg LA, Foundas AL. Aspirations in Patients With Acute Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; (vol 79) no 1:14-19.
7. Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD, Chapell , Coates V, Turkelseon CM. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: An evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia 2001;(Vol 16) no 4: 279-95.
8. O`Neill PA Swallowing and prevention of complications. British Medical Bulletin 2000; (Vol 56) no 2:457-65.
I den akutte fasen ser vi ofte at slagpasienter utvikler svelgeproblemer (dysfagi). Det kan være vanskelige å avdekke disse problemene, og slagpasienter med uoppdaget dysfagi utsettes for komplikasjoner som pneumoni og underernæring som kan få avgjørende betydning for pasientens videre rehabilitering.
I slagenheten registrerte vi lammelser, taleproblemer (dysartri og/eller afasi) og facialisparese. Erfarne sykepleiere la også merke til tegn på svelgeproblemer, men vi manglet en systematisk tverrfaglig guide i observasjon av svelgefunksjonen, og evidensbasert kunnskap om dysfagi. Ved å standardisere observasjonene og testinstruksjonene kan risikopasienter bli raskt identifisert. Testen må være lett å gjennomføre, og ikke være til for stor belastning for pasienten (1,2).
Bakgrunn
På Sykehuset Buskerud HF ble arbeidet med svelgetestingen intensivert etter at to sykepleiere ved slagenheten gjennomførte et klinisk kompetansestigeprogram. De gikk kritisk gjennom noen typiske pasientforløp, og så på retningslinjene. De kontaktet også andre slagenheter for å høre hvordan de avdekker dysfagi, og om de har skriftlige prosedyrer (3). Etter systematisk litteratursøk i databasene Cinahl, PubMed og Cochrane med søkeordene acute stroke, dysphagia, aspiration og pneumonia fikk de nødvendig kunnskap for utprøving av svelgefunksjonen hos hjerneslagpasienter i akutt fase (4).
Bør alle slagpasienter testes?
Det eksisterer ingen standard for vurdering av dysfagi hos pasienter med hjerneslag i akutt fase (5), men forskningslitteraturen anbefaler standardisert testing (1,2,6,7). Studier viser at dysfagi rammer fra 30-50 prosent av alle slagpasienter. Det kan forlenge rehabiliteringsperioden og øke risikoen for død. Når faktorer som dysartri, dysfoni, unormal brekningsrefleks, unormal kraftig hosting under eller etter svelging og stemmeforandringer etter svelging er til stede, ser man ofte at pasienten har dysfagi og står i fare for å aspirere (1,2). Noen studier viser at opp til 70 prosent av slagpasientene aspirerer (6). Selv om hosterefleksen er intakt, anbefales det å teste pasientens svelgefunksjon klinisk.
Når det er vanskelig å avklare situasjonen, kan videofluorskopi benyttes(1,2). Det er en undersøkelsesmetode hvor pasienten svelger kontrasttilsatt føde med forskjellig konsistens mens man gjennomlyser og videofilmer prosessen. Denne spesialundersøkelsen krever at pasienten kan sitte oppreist, er våken og kan ta imot instruksjon i ca tre minutter. Den kan derfor benyttes i begrenset omfang i akutt fase etter hjerneslaget, og gjenspeiler sjelden sittestillingen eller varigheten av et normalt måltid (8). Det kan gi pasient og personale falsk trygghet, og gjøre dem mindre observante under måltidene. En nøyaktig klinisk undersøkelse er derfor nødvendig for å avdekke tegn på dysfagi hos alle hjerneslagpasienter i akutt fase.
Gjennomføring av svelgetesting
Vurderingen av svelgefunksjonen og gjennomføringen av svelgetestingen gjøres trinnvis.
Alle pasienter vurderes og testes i løpet av 24 timer etter hjerneslaget, og testen skal alltid være gjennomført før pasienten får mat eller drikke. Svelgetestingen gjennomføres med vann eller fortykket vann.
Forberedelser
For å vurdere pasientens svelgefunksjon, er det først nødvendig å avklare pasientens bevissthetstilstand og vitale funksjoner. Vi har valgt å standardisere forberedelsen med tre spørsmål:
· Er pasienten våken og responderer på tiltale?
· Hvordan er den motoriske funksjonen i munn og tunge? Kan pasienten rekke tunge, slikke seg rundt munnen og hoste på oppfordring?
· Sikler pasienten?
For å skjerpe pasientens oppmerksomhet, innleder vi med en enkel forklaring på hva vurderingen går ut på. Hvis pasienten kan sitte i oppreist stilling, med knekk i seng, er det best. Puter i ryggen og paretisk side for å gi best mulig støtte. Vi forbereder pasienten, og stryker en kald teskje over leppene oppe og nede og ber pasienten om å rekke ut tungen. Om nødvendig, demonstrerer vi. Stryk med teskjeen over tungen, og om mulig trykk på tungen og be pasienten trykke imot. Vær oppmerksom på at både impressiv afasi og apraksi kan gjøre det vanskelig for pasienten å følge instruksjonene. Hvis pasienten er våken og kan følge denne instruksjonen, fortsettes prosedyren.
Hvis pasienten ikke responderer på det som sies, er svært trett, har respirasjonsproblemer eller manglende spyttkontroll, gjennomføres ikke vanntesten. Ny vurdering av risikopasienter gjennomføres innen 24 timer, om mulig i samarbeid med logoped.
Vanntesten
Svelgefunksjonen vurderes ved å anvende vann, først teskjevis og deretter i et glass. Vi har valgt å standardisere prosedyren videre :
1. Tilby en teskje kaldt vann x 3 og se, hør og kjenn samtidig med fingrene over strupehodet etter svelgebevegelsen.
Om pasienten hoster, tilbyr vi i stedet fortykket vann.
Hvis pasienten ikke har noen observerbar/kjennbar svelgerefleks, avbrytes videre testing foreløpig. Sikling kan forekomme, og være tegn på dårlig leppelukke. Ikke kjennbar svelgerefleks etter den første teskjeen med vann kan komme av at pasienten er svært tørr i munnen, og at det er for lite vann å svelge. Prøv da med enda en teskje fortykket vann.
Hvis pasienten kan følge denne instruksjonen, fortsettes prosedyren:
2. Tilby ½ glass vann og oppfordre pasienten til å holde glasset selv. Om nødvendig, støtt rundt pasientens hånd og albu (guiding).
Det er ofte lettere for pasienten å svelge når han selv holder glasset og sitter i en naturlig sittestilling. Da er det pasienten som styrer bevegelsene, og forberedelsen blir naturlig. Vær oppmerksom på at noen pasienter kan tømme glasset for raskt, for eksempel ved kognitiv svikt. Andre svelger greit i begynnelsen, men blir trette etter 3-4 teskjeer vann. Da tar det lengre tid å utløse nedsvelging, noe som gjør det lettere å svelge vrangt fordi væsken kan lekke til luftveiene før strupelokket lukkes. Videre forsiktighet og fortykning i drikke anbefales. Ved første utprøving har fortykket drikke kefirkonsistens.
Hvis pasienten greier å drikke ½ glass, vurderer vi i første omgang at svelgingen er normal. Vi observerer det første måltidet, og anbefaler gradvis utprøving av ulike matkonsistenser. Vi starter gjerne med yougurt, kefir, fruktmos og grøt.
Observasjon av svelgebevegelsen
Under svelgevurderingen og vanntesten, ser, hører og kjenner vi etter svelgebevegelsen. Svelgebevegelsens kjennetegn noteres som:
Tydelig: Svelgingen utløses raskt og det er tydelig heving av strupehodet.
Forsinket: Det tar lang tid før pasienten svelger. Det kan ha sammenheng med facialisparese, redusert leppelukke og tungefunksjon, eller redusert evne til å samle bolus og transportere bakover.
Ufullstendig: Pasienten svelger flere ganger på hver munnfull. På grunn av svekket svelgmuskulatur (parese på en side) blir det lett liggende igjen matrester i svelget. Mat blir også liggende igjen i munnen.
Usikker: Det er vanskelig å registrere heving av strupehodet, eventuelt bare små bevegelser opp og ned. Vi hører ingen svelging, og ser og kjenner ingen svelgebevegelse. Pasienten tygger og tygger uten å greie å heve baktungen og utløse svelgrefleks.
Ingen svelging: Ingen bevegelse av strupehodet. Vi hører ingen svelgelyd og ser/kjenner ingen svelgebevegelse.
Det er vanlig å observere blandingsformer av disse kjennetegnene. Fordi vurderingen er subjektiv, er det fint å være to for å kunne diskutere den.
Fare- og risikosignalene
Respirasjonsforandringer som surklende lyder, kortpustethet og temperaturstigning er alvorlige tegn på aspirasjonspneumoni. Pasienten skal da ikke ha noe pr. os. Tydelige tegn på svelgeproblemer og/eller faresignaler for aspirasjon kan være:
Hosting og kremting: Hosting er en nødvendig funksjon, som kan hindre aspirasjon. Kraftig hosting og kremting kan også være tegn på at det er blitt liggende vann mellom strupelokket og stemmeleppene, eller at pasienten har aspirert.
Surkling: Hvis det blir liggende vann mellom strupelokket og stemmeleppene - penetrasjon - kan vi ofte høre surkling på stemme eller respirasjon. For dem som ikke kan snakke, ikke har lyd, kan surkling høres på respirasjonen.
Sikling: Kan være tegn på dårlig leppelukke og observeres ved facialisparese.
Søling og klønethet: Kan være tegn på redusert motorisk funksjon i arm/hånd. Vurder om pasienten trenger hjelp/guiding.
Hvilken effekt har svelgetestingen?
Etter ett års utprøving anvender vi nå skjemaet "SVELGETEST" systematisk, og det er sjelden at pasienter med hjerneslag får aspirasjonspneumoni. Hvis vi er i tvil om testen bør gjennomføres eller ikke, er vi alltid to som vurderer. Vi har erfart at instruksjonens krav om å svare ja eller nei er viktig. Krysser vi av for ja, er det greit å fortsette. Vurderes funksjonen til nei, skal prosedyren avbrytes, og om mulig prøver vi igjen. Noen mener at det kan være grader mellom ja eller nei, men for sikkerhets skyld har vi valgt ikke å gradere. Er vi i tvil, skårer vi nei.
Nå har vi alltid med nøyaktig beskrivelse av pasientenes svelgefunksjon i rapportene. Ingen pasienter får spise eller drikke selv før vi har gjennomført den standardiserte vurderingen av svelgefunksjonen.
Personalet har fått både teoretisk og klinisk opplæring over ett år. Etter å ha gjennomført opplæringsprogrammet, blir personalet sertifisert for prosedyren. Vi ønsker fortsatt å utvikle den, og forbedre svelgetesten, og vil gjerne ha tilbakemelding fra alle som har erfaring med samme problemstilling.
Kontaktadresse: elifossan.Rasmussen@sb-hf.no
Litteratur:
1. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing 2001;Vol 10 (4):pp 463-473.
2. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part two: detailed evaluation of the tool used by nurses. Journal of Clinical Nursing 2001;Vol 10 (4):pp 474-481.
3. Aker Universitetssykehus Tverrfaglig metodebok i dysfagi. Arbeidsgruppen i Oslo: Prosjektstyrket slagrehablitering, 1999.
4. Presberg, H., Rasmussen, E.F. (2002) Hvordan kan sykepleiere avdekke dysfagi hos slagpasienter i akuttfasen? Avsluttende oppgave, Klinisk spesialist i sykepleie, Sykehuset Buskerud, Nevrologisk avdeling. November 2002.
5. Bath PMW, Bath-Hextall FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD000323. DOI: 10.1002/14651858.CD000323.
6. Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, Herrington LR, Weisberg LA, Foundas AL. Aspirations in Patients With Acute Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; (vol 79) no 1:14-19.
7. Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD, Chapell , Coates V, Turkelseon CM. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: An evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia 2001;(Vol 16) no 4: 279-95.
8. O`Neill PA Swallowing and prevention of complications. British Medical Bulletin 2000; (Vol 56) no 2:457-65.
0 Kommentarer