Straffer sykepleiere hardere

Både Sykepleien og Tidsskrift for Den norske lægeforening har skrevet om tilsynssaker mot sykepleiere og leger som misbruker vanedannende legemidler og alkohol (1,2) for å informere om omfang, kjennetegn og Statens helsetilsyns vurderinger. Helsetilsynet ønsket å fokusere på rusmiddelmisbruk i disse yrkesgruppene, og hvilke konsekvenser det kan få for pasienter, helsetjenesten og den enkelte.

Materiale og metode
Materialet består av 58 saker mot sykepleiere og 36 mot leger i forbindelse med rusmiddelmisbruk. Alle sakene ble behandlet før helsepersonelloven trådte i kraft 1. januar 2001. De ble gjennomgått og registrert i Norsk samfunnsvitenskapelig statistikkprogram etter forhåndsdefinerte variabler relatert til demografi, type rusmidler, årsaker til misbruk, rusatferd, arbeidsgivers håndtering og Statens helsetilsyns vurdering og reaksjon. All informasjon er hentet fra saksdokumentene.
Definisjoner: Alkohol og vanedannende legemidler omtales som rusmidler. Vi har ikke differensiert mellom legemiddelavhengighet og rusmiddelmisbruk (3).
Vi anvender AKANs definisjon på rusmiddelproblem: Det eksisterer et rusmiddelproblem når bruken av rusmidler virker forstyrrende inn på de funksjoner og oppgaver som skal ivaretas på jobben, og de følelsesmessige båndene mellom mennesker belastes og forstyrres av rusmiddelbruken (4). Misbruk av vanedannende legemidler definerer vi slik WHO gjør det: All bruk av vanedannende legemidler som ikke er forskrevet av lege, anses som misbruk (5).
Med rusatferd mener vi både handlinger som helsepersonellet utfører for å skaffe seg rusmidler og atferd i ruspåvirket tilstand.

Demografi
Materialet består av like mange saker mot kvinner som mot menn, 47 i hver gruppe. Korrigert for kjønnsfordeling blant sysselsatte leger og sykepleiere (6), er det en overvekt av menn i begge yrkesgrupper. Den største gruppen var mellom 40 og 50 år, og hadde hatt autorisasjon som lege/sykepleier i mer enn ti år. Flertallet arbeidet i spesialisthelsetjenesten. Gjennomsnittsalderen og hvor lenge de hadde vært autorisert var noe høyere for leger enn for sykepleiere.
Leger ansatt i primærhelsetjenesten er overrepresentert i materialet i forhold til antall sysselsatte leger på de to tjenestenivåene (6). For sykepleiere er fordelingen på de to nivåene som for sysselsatte sykepleiere generelt, men relativt flere menn arbeidet i primærhelsetjenesten.





Årsaker
Figur 1 viser oppgitte årsaker til rusmiddelmisbruk. Det er ingen signifikante forskjeller mellom leger og sykepleiere, men sykepleierne oppga oftere enn legene at årsaken var smerter og stor arbeidsbelastning.




Anvendt rusmiddel
Misbruk av B-preparater alene forekom oftere blant sykepleierne, mens misbruk av A-preparater alene og blandingsmisbruk (legemidler og alkohol) var hyppigere blant leger, (p



Rusatferd
Tyveri av vanedannende legemidler fra arbeidsstedet forekom oftere i saker mot sykepleiere enn mot leger (p
Arbeidsgivers reaksjon
Det var flere sykepleiere enn leger som fikk oppsigelse/avskjed enten straks eller etter mislykket rehabilitering (p





Helsemyndighetenes behandling og reaksjon
Figur 4 viser hvem som først tok opp saken slik at den ble en tilsynssak. De fleste sakene ble meldt av arbeidsgiverne, og de meldte oftere saker mot sykepleiere enn mot leger (p



Figur 5 viser at det er liten forskjell mellom leger og sykepleiere om de fikk en reaksjon eller ikke fra Statens helsetilsyn. Nivåene på reaksjonene er imidlertid ulike. Rundt 70 prosent av sykepleierne fikk tilbakekalt sin autorisasjon mot rundt 40 prosent av legene (p


Kjønnsforskjeller
Fordi flertallet av legene er menn, mens flertallet av sykepleierne er kvinner, vil kjønns- og profesjonsforskjeller samvariere - sykepleiere/kvinner - leger/menn. Vi fant signifikante kjønnsforskjeller på de samme variablene, med unntak av arbeidsgivers reaksjon. Der fant vi ingen signifikant kjønnsforskjell.

Diskusjon
Det finnes svært få studier på misbruk av rusmidler blant helsepersonell i et profesjons- og kjønnsperspektiv, men mange studier på ulike aspekter ved rusmiddelmisbruk blant leger og sykepleiere.
Vårt materiale er lite og utgjør bare rundt 2 ‰ av totalt antall sysselsatte leger og rundt 1‰ av antall sysselsatte sykepleiere i Norge (6). En oversiktsartikkel om rusmisbrukende helsepersonell og om epidemiologi, behandlingstilbud og resultater viser at rusmiddelmisbruk blant helsepersonell er som i befolkningen ellers. Langtidsprevalensen for stoffmisbruk anslås til å være 7,7 prosent for menn og 4,8 prosent for kvinner (7). Verdens helseorganisasjons anslag er at 10 prosent av den voksne befolkning i den vestlige verden har et alvorlig alkohol- eller rusproblem. Data fra Diagnostic and Statistic Manual of mental disorders anslår imidlertid livstidsprevalensen for alkoholmisbruk til 13,5 prosent hos leger med en ratio på 23,8 prosent for menn, og 4,7 prosent hos kvinner. Legemiddelavhengighet synes også å være den hyppigst invalidiserende lidelse for helsepersonell, og er derfor et problem for standen (8).
Når vi legger til grunn at bruk av rusmidler blant leger og sykepleiere er som i befolkningen generelt, må vi anta at rusmisbruk blant helsepersonell representerer et mye større problem enn hva antallet tilsynssaker viser. En upublisert undersøkelse gjort av Statens helsetilsyn om blant annet rapportering av rusmiddelmisbruk blant sykepleiere, viser at mindre enn halvparten ble meldt til tilsynsmyndighetene. Sundhetsstyrelsen i Danmark har gjort tilsvarende erfaringer (9).
I de fleste variabler viser materialet til dels store forskjeller mellom leger og sykepleiere og mellom menn og kvinner. Kjønnsfordelingen i begge grupper er svært skjev, men omvendt; 88 prosent av legene er menn, mens 74 prosent av sykepleierne er kvinner. Vi kan derfor ikke med sikkerhet si om ulikhetene skyldes kjønn eller yrke. De samme kjønnsforskjellene finnes i liten grad i gruppen sykepleiere som i materialet som helhet. Vi kan likevel ikke konkludere med at det ikke er forskjeller som skyldes kjønn, blant annet fordi kjønnsfordelingen er skjev i begge grupper. Det umuliggjør en reell sammenlikning. Kjønn er heller ikke bare en biologisk egenskap. Det er identitet, symbol, struktur og makt. Disse faktorene kan bidra til å forklare kvinners og menns rusmisbruk. Legeprofesjonen er mannlig og sykepleieprofesjonen er kvinnelig, og profesjonsforskjellene må vurderes i lys av dette.

Gjennomsnittsalder
Gjennomsnittalderen i materialet er relativt høy, men noe høyere for leger (50 år) enn for sykepleiere (43 år). Liknende aldersforskjeller finner man i andre studier. Gallego et als undersøkelse fra USA av rusavhengig helsepersonell viste at legene var eldst og sykepleierne yngst, og at misbrukende kvinner hadde signifikant lavere alder enn menn (10). Sundhetsstyrelsen i Danmark fant en lavere gjennomsnittsalder både for leger (42 år) og sykepleiere (40 år) enn i vårt materiale, og mindre aldersforskjell mellom leger og sykepleiere (9). Høy gjennomsnittsalder kan ha sammenheng med at utviklingen av rusavhengighet er progressiv og ofte utvikles over tid. Dessuten misbrukte flertallet legemidler, spesielt i sykepleiergruppen, og ifølge Fekjær er det flest middelaldrende kvinner som er avhengig av legemidler (11).
De fleste av sykepleierne arbeidet i spesialisthelsetjenesten, i motsetning til legene der et stort flertall arbeidet i primærhelsetjenesten. For sykepleiere avspeiler dette den normale fordelingen av antall sysselsatte på de to tjenestenivåene, mens leger i primærhelsetjenesten er overrepresentert i materialet. I Sundhetsstyrelsens studie var et lite flertall ansatt i sykehus (9).
Flere studier viser at risikoen for rusmiddelmisbruk både for leger og sykepleiere er særlig høy i akuttmedisinen (12,13,14,15,16). Det blir forklart med høyt stress knyttet til daglige arbeidsoppgaver og hard vaktbelastning. Vårt materiale bekrefter ikke disse funnene.

Årsaker
I vårt materiale er årsakene til rusmiddelmisbruk basert på informasjon fra helsepersonellet selv. McAyliffe et al vurderer følgende faktor som medvirkende årsaker til legers misbruk av rusmidler: Intens konkurranse under studiet, sosial isolasjon, målbevissthet og frykt for å mislykkes, undertrykkelse, intellektualisering og neglisjering (17). Utdanningen av helsepersonell legger vekt på å handle og å ha kontroll i enhver situasjon. Manglende mestring og tap av kontroll kan derfor være en trussel mot den profesjonelle identiteten, og gi en tilstand av sårbarhet. Mange har vanskelig for å be om hjelp, især leger. I tillegg har leger, men også sykepleiere, en tendens til selvdiagnostisering og -medisinering. Det kan forsterke problemet og forsinke adekvat behandling (18).
Både sykepleiere og leger har lett tilgang til legemidler. Sykepleiere ved at de håndterer og administrer bruk av legemidler i helsetjenesten, og leger ved at de har rett til å rekvirere legemidler, også til eget bruk. Flere studier viser at lett tilgjengelighet øker risikoen for rusmiddelmisbruk (19,20,21,22,23).
Menn og kvinner har ofte ulike historier og veier inn i og ut av rusproblemer. Begge kjønn har løst sin angst, ensomhet og fortvilelse med rusmidler (24). Når kvinner/sykepleiere oftere oppgir smerter som årsak til sitt rusmiddelmisbruk enn leger/menn, samsvarer det med studier som indikerer at det er både kvantitative og kvalitative forskjeller mellom kjønnene når det gjelder smerteterskel, persepsjon og reaksjon på smerter. Kvinner har lavere smerteterskel og toleranse for enkelte typer smerter, og klager oftere over smerter (25,26,27).
Relativt mange leger/menn har ikke oppgitt årsakene til sitt rusmiddelmisbruk, så funnet må tolkes med forsiktighet. Manglende forklaring kan også vurderes i et kjønnsperspektiv, og man kan spørre om kvinner er mer åpne om sine problemer.

Anvendt rusmiddel
Misbruk av B-preparater alene forekom oftere blant sykepleiere/kvinner enn blant leger/menn, mens misbruk av A-preparater alene og blandingsmisbruk (legemidler og alkohol) var hyppigere blant leger/menn. Misbruk av legemidler i gruppe A er tradisjonelt vurdert som alvorligere enn misbruk av legemidler i gruppe B. Ut fra en slik vurdering, er legenes misbruk alvorligere enn sykepleiernes. På den annen side utvikles toleranse for opiater lettere, så ruspåvirkningen blir mindre synlig.
Tradisjonelt bruker menn oftere enn kvinner alkohol som problemløser, mens kvinner oftere bruker benzodiazepiner. Data fra Norsk reseptstatistikk viser at kvinner står for 70 prosent av totalforbruket av benzodiazepiner (28). Strand og Rokstads studie (29) viser det samme.
Også Sundhetsstyrelsens undersøkelse viser at flere leger (50 prosent) enn sykepleiere (30 prosent) misbrukte morfin, mens flere sykepleiere enn leger misbrukte alkohol - i motsetning til i vårt materiale (9).

Rusatferd
Selvmedisinering er en relativt utbredt og tilsynelatende akseptert kultur i helsetjenesten. Tilgang til legemidler har tradisjonelt vært betraktet som et frynsegode (20,30). Sykepleiere stjeler oftere legemidler fra arbeidsstedet, mens leger rekvirerer til seg selv. Leger kan derfor misbruke rusmidler mer i det skjulte, og tyveri fra arbeidsgiver oppdages vanligvis fortere enn egenrekvirering. Sakene mot leger viser også at legene gjennomgående hadde en lengre rusmisbrukshistorie enn sykepleierne.
Å kunne forskrive legemidler til seg selv har alltid gitt leger muligheter til å bruke beroligende og stimulerende stoffer. En undersøkelse blant norske leger viste at hele 12,2 prosent hadde brukt beroligende legemidler siste måned (10). En tredel hadde hatt et daglig eller ukentlig forbruk. Dette er ikke spesifikt for Norge (31).
Tyveri og egenrekvirering av vanedannende legemidler er et brudd på den tilliten samfunnet har gitt leger og sykepleiere.

Arbeidsgivers reaksjon
Generelt er synet på rusmidler omstridt og preget av dobbelthet, og dobbeltheten rammer menn og kvinner med rusmiddelproblemer ulikt. Begge kjønn beveger seg i et tabubelagt område og rammes av sanksjoner. Kvinner bryter også med den tradisjonelle kvinnerollen. Hun blir den simple og fulle, en dårlig kvinne og mor. Mannen fritas ikke for skyld og skam, men kvinnen rammes hardere. Som dårlig kvinne har hun ikke samme krav på samfunnets beskyttelse mot vold og overgrep som den ærbare kvinnen (24). Slike holdninger kan også påvirke arbeidsgivers reaksjon.
Hva som er årsak til at leger sjeldnere ble oppsagt og politianmeldt, framgår ikke av materialet. Mulige årsaker kan være status, yrkesfunksjon, kollegialitet og etterspørsel.
Det kan synes som om arbeidsgivere, spesielt i utkantkommuner, har nølt med å si opp legen på grunn av legemangel. Et annet viktig element er at sykepleiere i de fleste sakene hadde stjålet legemidler fra arbeidsgiver. Tyveri av legemidler er et brudd på helse- og straffeloven, og betraktes som en kriminell handling. Det er mye vanskeligere å avsløre egenrekvirering, og det faller utenfor arbeidsgivers kontroll.
En viktig forklaring på ulikheter i arbeidsgivers reaksjon mot sykepleiere og leger, kan relateres til tyveri av legemidler. Det er mye større sannsynlighet for oppsigelse/avskjed for sykepleiere som stjeler legemidler enn om de er ruset i tjenesten (32).

Helsetilsynets vurdering og reaksjon
I henhold til helsepersonellovens §57 kan Statens helsetilsyn tilbakekalle autorisasjonen hvis helsepersonell anses som uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av psykisk og fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol og narkotika eller midler med liknende virkning, grov mangel på faglig innsikt, grove pliktbrudd eller atferd uforenlig med yrkesutøvelse. Helsetilsynet kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter helsepersonellovens §56, hvis pliktbruddet kan medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller påføre pasienter betydelig belastning.
Samfunnet har gitt sykepleiere og leger en spesiell tillit. Tyveri og selvmedisinering med vanedannende legemidler er brudd på denne tilliten og kravet om nødvendig tillit til helsetjenesten og -personell generelt (§1).
Det er liten forskjell mellom leger og sykepleiere med hensyn til om de fikk en reaksjon eller ikke fra Statens helsetilsyn, men sykepleiere fikk oftere tilbakekalt sin autorisasjon. Det kan skyldes strukturelle forhold som beskrevet under arbeidsgivers reaksjon. Muligheten til å tilbakekalle legers rekvireringsrett kan også være en forklaring. Denne reaksjonsformen er mindre inngripende fordi legen fortsatt kan utøve sin virksomhet selv om han mangler rekvireringsrett.
Legene var oftere ruset på jobb og misbrukte hyppigere A-preparater. Dette er faktorer som isolert sett vurderes som meget alvorlige og som skulle øke sjansen for tilbakekalling av autorisasjonen. Den viktigste enkeltforklaringen er sannsynligvis at sykepleierne oftere enn legene stjal legemidler, slik at sakene ikke er helt sammenliknbare (33). Rekvirering av narkotiske stoffer til eget bruk er også et tillitsbrudd, men det ble ikke vurdert like strengt som tyveri fra arbeidsgiver.

Konklusjon
Vi fant flere ulikheter mellom leger og sykepleiere og mellom menn og kvinner. Om det skyldes kjønn eller profesjon kan vi ikke med sikkerhet si noe om. Enkelte kjønnsforskjeller kan i stor grad relateres til slike forskjeller i befolkningen generelt, mens andre som rusatferd, arbeidsgivers- og helsemyndighetenes reaksjon, til en viss grad kan profesjonsrelateres. Siden legeprofesjonen er mannlig og sykepleierprofesjonen er kvinnelig, må også profesjonsforskjeller ses i et kjønnsperspektiv. En kompliserende faktor når man sammenlikner arbeidsgivers og helsemyndighetenes reaksjoner mot leger og sykepleiere, er at sykepleierne i tillegg til rusmiddelmisbruk oftere enn leger stjal legemidler, og derfor er ikke sakene helt sammenliknbare.

Litteratur
1. Nygaard M, Nordal A. Tyveri og misbruk av rusmidler - konsekvenser for sykepleiervirksomhet. Tidsskr Sykep 2004; 2:32-37.
2. Hoddevik G.H, Nygaard M. Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:955-7.
3. Nordlie E. Skal ikke medikamentavhengige behandles? Rus & avhengighet 2002;5:5-7.
4. Medisinske konsekvenser av rusmisbruk. Oslo: AKAN-sekretariatet, 1997.
5. Lorvik I.M. Vanedannende legemidler - ingen lykkepille. AKAN-kontakten, 1996;1:11-12.
6. Sysselsatte kvinner og menn 16-66 år med helse- og sosialfaglig utdanning, etter fagutdanning og avtalte årsverk. Statistisk sentralbyrå, 1. oktober 2001.
7. Zierau F. Misbrukende sundhetspersonale. Ugeskrift for læger, 2002;47.
8. Tablott GD, Wright C. Chemical dependence in healthcare professionals. Occp Med 1987;2:581-91.
9. Hansen E, Fouchard JR, Hoffmeyer JH, Rosdahl N. Læger og sygeplejersker under oppsyn. Ugeskrift for læger 2002;47.
10. Gallegos KV, Veit FW, Wilson PO, Porter T, Talbott GD. Substance abuse among health professionals. Md Med J 1988;37:1191-7.
11. Fekjær OH. RUS - Bruk, motiver, skader, behandling, forebygging, historikk. Gyldendal Norsk Forlag, 2004.
12. Ødegård E, Bretteville-Jensen AL, Skretting A. Utviklingen av narkotikamisbruket i Norge på 1990-tallet. Nordisk alkohol- og narkotikatidsskrift 2002;19(2):106-122.
13. Collins RL, Gollnish E, Morsheimer ET. Substance use among a reginal sample of female nurses. Drug and Alcohol Dependence, 1999;55:145-145.
14. Hingley P. Stressad syster lever farligt! Vårdfacket, 1989;13:12.
15. Rutke O, Roness A, et al. Den oppbrukte legen. Tidskr Nor Lægeforening 1998;108: 4281-4.
16. Sullivan EJ, Handlley SM. Alcohol and drug in nurses. Annu Rew Nurse Res 1992;10:113-25.
17. McAuliffe WE, Santangelo S, Magnuson E, Sobol A, Rohman M, Weismann J. Risk factors of drug impairment in random samples of physicians and medical students. Int J Addict 1987;22:825-41.
18. Lowinson J, Ruiz P, Milman RB, Langrod JG. Substance Abuse. A comprehensive textbook, 3rd edition. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1997:744.
19. Collins RL, Gollnish E, Morsheimer ET. Substance use among a reginal sample of female nurses. Drug and Alcohol Dependence, 1999;55:145-145.
20. Sjømoen Lise. Rusmiddelmisbruk i helseprofesjonene - Klagesaker ved et fylkeslegekontor. Master of Public Health, Nordiska Hälsovårdhögskolan, 2002.
21. Trinkoff AM, Storr CL. Incorporatting auxiliary variables into probability sampling designs. Nursings Research, 1997a;46:182-185.
22. Aasland OG, Amundsen A, Bruusgaard D, Jervell J, Mørland J. Norske legers alkoholvaner. Tidsskr Nor Lægeforen 1987;107:2553-8. Tidsskriftet ref. 10.
23. Rosvold EO, Vaglum P, Moum T. Use of minor tranquilizers among Norwegian physicians: a nation-wide comparative study. Soc Sci Med 1998;46:581-90.
24. Gran, S, Størksen P. Å flykte fra asken til ilden: Kvinnelig stoffmisbruk i et relasjonsperspektiv. Fokus på familien, 1990;18 (3):149-169.
25. Keogh E. Gender, coping and perception of pain. Pain, 1997(2002):195-201.
26. Vallerand AH, Polomano RC. The relationship of gender to pain. Pain Manag Nurs. 2000 Sep;1(3 Suppl1):8-15.
27. Bradbury J. Why do men and woman feel and react to pain differently? The Lancet, 2003;361:2052-2053.
28. Norsk forskningsråd. Bruk av benzodiazepiner. Rapport nr. 10 fra Komiteen for medisinsk teknologivurdering. Konsensuskonferanse 1996.
29. Straand J, Rokstad K. A report from the More & Romsdal Prescription Study. Scand J Prim Health Care. 1997; Mar;15(1):3-4.
30. Halvorsen A. Rusmiddelmisbruk blant ansatte - et lederansvar. Tidskr Sykep 1994; 1:15-17.
31. Bennettt, J. Substance misuse by doctors, nurses and other healthcare workers. Currant Opinion in Psychiatry, Vol 14(3),195-199, may 2001.
32. Certo-Gunian MJ, Waite L.M. The Director of Nursing and Chemically Dependent Nurse. Nursing Management, 1991,22:4:52-54.
33. Norges høyesterett, dom av 15. oktober 1992, lnr 159B/1992, snr 144/1992.