Stell og fjerning av perifer venekanyle

Sammendrag: I forrige artikkel ble retningslinjene for innleggelse av perifer venekanyle behandlet. I denne artikkelen går vi gjennom hvordan stell og fjerning av venekanyle skal foregå. Sykepleierstudentenes hygieneprosjekt på Høgskolen i Bergen avdekket flere forhold: • Manglende rutiner for inspeksjon av kanylen og vedlikehold av kanylen. • Fikseringsplasteret var ofte tilsølt av blod og væske eller var løsnet, men ble ikke skiftet. • Koplinger og kanyle var ikke tildekket med sterile kompresser. • Samme propp ble benyttet igjen etter administrering av medikamenter intravenøst. Det avdekkes at selv om sykepleierne kjenner til retningslinjene for aktuell prosedyre, blir de i liten grad etterlevd. Hva kan dette skyldes? Mulige årsaker til at retningslinjene ikke blir fulgt, blir diskutert i artikkelen

Stell av perifer venekanyle (pvk) er en ofte forsømt prosedyre. Av sykehusinfeksjoner er risikoen for kateterassosiert bakteriemi ved bruk av perifere venekanyler ca. 0,2-0,5 % (1,2). Slik er risikoen for bakteriemi pr. kanyle liten, men siden bruk av pvk er en behandlingsform som er mye utbredt, er det viktig å ha kunnskap om hvordan en forebygger infeksjoner.
Mye tyder på at forklaringen på manglende rutiner på dette området er at postene ikke har definert tydelig hvem som har ansvar for observasjon og stell av pvk. Er det sykepleieren som har ansvar for administrering av legemidler eller er det sykepleieren som har ansvar for pasienten? Her er det et tydelig behov for å avklare ansvar for å kvalitetssikre pleien til pasienter med perifer venekanyle.


Stell og observasjon
Men hva innebærer observasjon og stell av perifer venekanyle? Det som er viktig, er at den perifere venekanylen skal observeres daglig for mulige komplikasjoner. Den skal stelles ved forurensning av fikseringsplasteret og den skal vedlikeholdes når den er i bruk. Daglig inspeksjon innebærer at innstikkstedet palperes gjennom intakt bandasje for å avdekke ømhet, smerte og hevelse, samtidig som en observerer om området er rødt. Fosse avdekket at 66 % av sykepleierne hadde rutine på å inspisere innstikkstedet daglig (3).

Dersom fikseringsplasteret er forurenset av blod eller væske, skal det skiftes, da den sterile barrieren er blitt brutt. Det samme gjelder hvis fikseringsplasteret har løsnet. Da er ikke innstikkstedet lenger beskyttet mot inntrengning av mikrober, samtidig som kanylen ikke ligger stødig. Innstikksstedet og området rundt desinfiseres med klorhexidinsprit 5mg/ml for å redusere antall mikrober i pasientens hudflora før en legger på nytt plaster.
Det skal også benyttes nye sterile propper ved enhver frakopling av infusjoner og etter at medikamenter er gitt intravenøst.

________________________________________________________________________________


Observasjon og pleie av perifer venekanyle
Observer om fikseringsplasteret er kontaminert, det skal da skiftes.
Observer innstikkstedet med henblikk på rødhet, hevelse, varme eller smerte.

1: Ta på hansker
2: Fjern det kontaminerte fikseringsplasteret
3: Desinfiser innstikkstedet med klorhexidinsprit 5 mg/ml
4: Legg på nytt sterilt fikseringsplaster
5: Gjennomskyll treveiskran og kanyle med 5 ml NaCl 9 mg/ml
6: Det skal alltid benyttes nye sterile propper ved enhver frakopling
7: Dekk koplinger og kanyle med sterile kom presser 9 x 10 cm
8: Fikseringsstrømpe trekkes over
9: Innleggelsesdato, klokkeslett og sykepleierens initialer noteres på fikseringsplasteret
10: Dokumenter stell av perifer venekanyle i pasientens kurve
11: Prosedyren avsluttes med håndvask
________________________________________________________________________________


Fjerning av perifer venekanyle

1: Ta på hansker
2: Fjern fikseringsplasteret
3: Vask av eventuelt blodsøl rundt innstikksted og kanyle med klorhexidinsprit 5mg/ml
4: Hold en steril kompress over innstikkstedet uten å komprimere
5: Fjern kanylen og kast den i avfallsposen
6: Komprimer over innstikkstedet i 4 minutter umiddelbart etter at kanylen er fjernet og hold armen høyt
________________________________________________________________________________


Vedlikehold av kanyle og treveiskran
Treveiskran og kanyle skal ved stell gjennomskylles med 5 ml natriumklorid 9 mg/ml for å kontrollere at venekanylen er åpen og for å holde den åpen. Før en infusjon eller transfusjon skal en skylle treveiskran og kanyle med 10-20 ml natriumklorid 9 mg/ml for å kontrollere at venekanylen ligger på plass i venen og etter infusjon og transfusjon for å skylle venekateteret og holde kanylen åpen. Det er vist at kanyler kan holdes åpne ved bruk av matriumklorid 9 mg/ml en gang i døgnet, alternativt kan det settes 1-2 ml av antikoaguleringsmidlet heparin 100 IE/ml dersom kanylen ikke skal brukes igjen innen 6 timer(4). Dette kalles en heparin-lås og den må skiftes en gang i døgnet (5). Heparin skal hindre dannelse av tromber på venekateteret. For at både treveiskran og kanyle skal bli gjennomskylt, trenger en minimum 1 ml heparin 100 IE/ml. Kanylen skal fjernes så snart intravenøs behandling ikke lenger er nødvendig.


Komplikasjoner som kan oppstå ved å ha innlagt en perifer venekanyle

Infiltrasjon:
Infiltrasjon oppstår når det inneliggende venekateteret perforerer veneveggen slik at infusjonsvæsken kommer ut i det subcutane vev. Dette vil gi symptomer som hevelse og smerte rundt innstikkstedet og infusjonen vil gå dårlig. Lekkasje av vevsirriterende væsker som hypertone væsker, alkaliske væsker og cytostatika kan gi nekrose.
Hvordan forebygge?
- God fiksering av kanylen slik at denne ligger stødig.
- Hyppig inspeksjon av innstikkstedet når infusjon pågår, spesielt viktig ved vevsirriterende væsker

Tromboemboli
Blod kan koagulere i og rundt venekateteret som følge av lav dråpetakt, liten flow rundt kateteret eller at kanylen ikke er blitt skylt forskriftsmessig. Tromber dannes og kan føres med blodet til hjerte og lungekretsløp. Fare for tromboemboli avhenger av størrelse og mengde tromber som frigjøres.
Hvordan forebygge?
- Velg venekanyle med liten diameter, men som gir mulighet for foreskrevet behandling. Liten kanyle vil sikre kontinuerlig flow rundt kateteret
- Unngå bruk av vener på underekstremitetene da dette øker risikoen for trombedannelse.
- Skyll treveiskran og kanyle med 10-20 ml NaCl 9mg/ml etter avsluttet infusjon.
- Skal ikke kanylen brukes innen 6 timer, kan det settes heparinlås; 1-2 ml heparin 100 IE/ml.
- Hvis en infusjon stopper pga. koageldannelse på kateterspissen, må kanylen skiftes; gjennomskylling av kanylen kan frigjøre koagelet og føre det inn i sirkulasjonen.

Flebitt og sepsis
Flebitt er betennelse i venen som følge av kjemisk (infusjonsrelatert) eller mekanisk (kanylerelatert) irritasjon. En trombe kan dannes i forbindelse med flebitten, noe som gir tromboflebitt. De første tegn på flebitt er rødme og smerte ved innstikksstedet, så vil det bli hovent og varmt. Til slutt vil venen kjennes hard som en streng. Medvirkende faktorer er varighet av intravenøs behandling, type væske som blir gitt og kanylestørrelse. I alvorlige tilfeller kan det røde området på huden bli større enn 5 cm, og det kan observeres puss i stikk-kanalen når kanylen fjernes. Tilstanden kan utvikles til septikemi (blodforgiftning) som er en av de alvorligste komplikasjoner ved intravenøs behandling.
Hvordan forebygge?
- Bruk aseptisk innleggelsesteknikk.
- Velg kanyle med liten diameter, men som muliggjør foreskrevet behandling.
- Fikser kanylen godt slik at venekateteret ligger stødig.
- Tynn ut irriterende legemidler tilstrekkelig og infuser etter foreskrevet infusjonshastighet.
- Inspiser hyppig kanyle og infusjon.
- Skift kanyle og punksjonssted hver 48. time, senest hver 72. time.
- Kontakt lege ved mistanke om sepsis.

Luftemboli
Luftemboli kan oppstå hvis luft fra infusjonsslanger eller koplinger føres inn i pasientens sirkulasjon. Ved innleggelse av perifer venekanyle er imidlertid risikoen for luftemboli begrenset da blodtrykket perifert alltid er høyere enn lufttrykket utenfor. Et negativt trykk oppstår kun dersom punksjonsstedet er høyere enn hjertets nivå, noe som er tilfelle ved sentrale venekateter.
Hvordan forebygge?
- Luft må omhyggelig fjernes fra alle slanger, kraner og annet tilbehør før sammenkopling med kanylen.
- Sjekk at alle propper er skrudd godt til.
- Steng infusjonen når pose eller flaske er tom.
- La infusjonssettet henge ned i bue under punksjonsstedet og slik lage en vannlås (6,7,8).


Fjerning av perifer venekanyle
Når det gjelder fjerning av perifer venekanyle avdekket sykepleierstudentenes hygieneprosjekt følgende avvik fra retningslinjene:
- Usterile tupfere/kompresser blir benyttet.
- Kanylene kan bli liggende i inntil 5 dager, ofte er heller ikke innleggelsesdato dokumentert slik at en ikke vet bestemt hvor lenge kanylen har ligget.

En perifer venekanyle som ikke lenger er i bruk skal fjernes. Det er sykepleieren som går legevisitt som får beskjed om at intravenøs behandling skal avsluttes. Det er da viktig at denne beskjeden kommer videre slik at venekanylen blir fjernet. Venekanyler skal skiftes hver 48. time, senest hver 72. time. Fosse (3) avdekket at 53 % av sykepleierne fjernet kanylen innen 72 timer.
Dersom pasienten skal ha videre intravenøs behandling, er det viktig at sykepleieren vurderer en rulleringsplan ved vekselvis å bruke begge armene. Vi vet at mange gruer seg for å skifte venekanyle så ofte som retningslinjene sier, ofte begrunnet utfra det ubehag en kommer til å påføre pasienten eller at pasienten har årer som er kompliserte å stikke på. Men samtidig er det viktig å minne om de kanylerelaterte infeksjonene som kan oppstå og det ubehag dette medfører for pasienten.
- Det skal brukes sterile kompresser ved fjerning av kanylen, da denne etterlater en inngangsport til pasientens blodsystem.
- En annen feil også mange gjør, er at de komprimerer over venekateteret når det fjernes. For pasienten vil dette gjøre vondt, og en kan også medvirke til at eventuelle tromber som sitter på kateteret vil løsne og føres med blodstrømmen. En skal derfor ikke komprimere før venekateteret er ute.


Komplikasjoner som kan oppstå ved fjerning av perifer venekanyle

Hematom
Hematom er blodlekkasje fra venen til vevet rundt innstikkstedet. Punksjonsstedet vil bli rødt og hovent, senere lilla/blågrønt. Hematom kan oppstå ved fjerning av kanylen.
Hvordan forebygge?
- Komprimer over innstikkstedet i 4 minutter umiddelbart etter at kanylen er fjernet og hold samtidig armen hevet


Hvorfor følges ikke retningslinjene?
Her er vi inne på den spenningen sykepleie som fag befinner seg i, den erfaringsbaserte kunnskap og den evidensbaserte kunnskap. Estabrooks (9) har forsket på hvor sykepleiere henter sin praksiskunnskap fra. På de 3 første plassene kommer:

1: Informasjon jeg får fra hver enkelt pasient
2: Min erfaring med å pleie pasienter over tid
3: Det jeg lærte på sykepleierskolen.

Først på 12. plass kommer vitenskapelig kunnskap/forskning. Sykepleiefaget er ikke statisk, ny kunnskap erverves innen sykepleie og medisin. Problemet er hvordan denne kunnskapen kan gjøres tilgjengelig for det kliniske felt. Her har sykepleierutdanningen et ansvar ved at studentene må få innarbeidet en grunnholdning til å søke kunnskap og en bevisstgjøring på hvor kunnskapen hentes fra. Virginia Henderson sier: «Utøvere som er vant til å studere, som forstår at helse og omsorg må endre seg daglig som en reaksjon på de funn som gjøres innen forskning, og at effektive sykepleiere er evige studenter.» (10)

Flere undersøkelser avdekker at selv om sykepleierne kjenner til retningslinjene for aktuell prosedyre, så blir de i liten grad etterlevd (6,11,12,13). Hva kan dette skyldes? Dette blir forsøkt forklart ut fra flere forhold:

• Kunnskapskomponenten: Sykepleierne har ikke tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap om begrunnelser for utførelse av prosedyren og hvilke komplikasjoner som kan oppstå når retningslinjene ikke blir fulgt.

• Erfaringskomponenten: Sykepleie har tradisjonelt vært å anse som et håndverk som har gått i arv fra mester til lærling. Lærlingen blir sosialisert til et system som ofte har hatt skepsis til vitenskapen. Dette medfører at endringsprosesser tar tid. Vi ser også at studentene opplever den læring som skjer i praksis som «den rette», og det forundrer oss ofte at de så lett kaster veldokumenterte prosedyrer på båten, uten å reflektere over konsekvensen av dette.

• Ledelseskomponenten: Det er mangel på normgivende atferd og myndighet fra avdelingsledelsens side, som at «slik skal det gjøres på vår avdeling». Dette kan ses i lys av den individualistiske sykepleie kontra den kollektivistiske sykepleie. Er dagens sykepleie blitt for individualistisk, slik at det er opp til den enkelte sykepleier hvordan faget utøves? Den kollektivistiske sykepleie var gjerne mer utpreget hos våre forgjengere, og fungerte nok som en form for kvalitetssikring før sykepleie ble et vitenskapelig studium. Dette må også ses i lys av vår tid og hvilke egenskaper vi ønsker hos sykepleiere som nå utdannes; «Grunnutdanning i sykepleie skal utdanne selvstendige, ansvarsbevisste, endrings- og pasientorienterte sykepleiere som viser evne og vilje til en bevisst og reflektert holdning i utøvelse av sykepleie» står det i Rammeplan og forskrift for 3-årig sykepleierutdanning, 2000.

• Tidskomponenten: Det er større krav til effektivisering i dag, pasientenes liggetid er gått ned og flere pasienter behandles. Mange sykepleiere opplever at travelheten på avdelingen ofte kan gå på bekostning av hygienekrav. Samtidig kan travelheten bli en sovepute.

Hvordan få til en bedre etterlevelse av prosedyrene?
Sykepleiefaget har vært et fag som lærlingen blir sosialisert til ved å lære av mesteren. Mesteren fungerer som rollemodell for lærlingen. Samtidig bygger mesteren sin praksis på lang erfaring. Når nye retningslinjer innføres, kan lang erfaring vise seg å bli en barriere. Det tar tid å endre innlært atferd. En holdningsendring må starte allerede i utdanningssystemet. Det er viktig å drive forskningsbasert undervisning, slik at studentene får oppøvd en evne til å tenke kritisk og kreve begrunnelser for atferd. Larson og Kretzer samlet data fra 15 studier som testet ulike tiltak for å bedre kunnskaper, holdninger og atferd. De fant at undervisning ga bedre kunnskap. Men brukt alene, hadde dette liten effekt på holdninger og atferd. Også andre tiltak måtte til samtidig, som motivering, tilbakemelding og fokusering på sykepleieren som rollemodell (11).

Hygienesykepleiere har en rådgivende funksjon overfor postene, men det er avdelingsledelsen som har ansvar for at prosedyrer blir utøvd etter gjeldende retningslinjer. Dette kan være en utfordring i seg selv, da det på enkelte avdelinger kan ha utviklet seg en egen kultur for hvordan prosedyrene utføres. Det er derfor viktig at prosedyrene er veldefinerte, slik at den enkelte sykepleier får en forståelse av viktigheten av korrekt utførelse, og hvilke komplikasjoner som kan oppstå hvis prosedyrene ikke gjennomføres etter retningslinjene. Det bør også være en form for oppfølging av sykepleierne i avdelingen over en tidsperiode, slik at en felles standard blir etablert, uten at dette skal føles som kontroll. Avdelingsledelsen har også et ansvar for å dyrke fram en mer kollektivistisk kultur, ved jevnlig å diskutere faglige spørsmål med sin personalgruppe. Dette er enda viktigere nå når ny lov om helsepersonell er trådt i kraft.

Kyrkjebø peker på seks kvalitetsprinsipper som bør oppfylles for at en skal få til kvalitetsutvikling i helsetjenesten:
1: Brukerforkusering
2: Ledelsesengasjement
3: Delaktighet blant medarbeiderne
4: Tverrfaglighet
5: Faktakunnskap
6: Prosessbasert (14).

Her ser vi at mange komponenter skal være på plass for å få til kvalitetsutvikling. Brukeren har krav på en faglig forsvarlig tjeneste, der sykepleieren bruker faktakunnskap som både er forskningsbasert og erfaringsbasert. Samtidig skal medarbeiderne ha et eiendomsforhold til retningslinjene, de skal ikke føles som de er pådyttet utenfra. Dette lar seg vanskelig imøtekomme når det gjelder retningslinjer fra sentralt hold som er regulert av forskrifter. Det samme gjelder retningslinjer fra hygieneavdelinger. Her blir det da viktig med en prosessbasert oppfølging/veiledning av personalet over tid.

En undersøkelse fra USA som fokuserte på hvilke barrierer som hindrer sykepleiere i å bruke forskningsresultat i praksis, viste at de viktigste barrierene lå i sykepleierens omgivelser:

• Mangel på autoritet til å forandre prosedyrer/retningslinjer
• For liten tid til å implementere nye ideer
• Legene og administrasjonen samarbeider ikke (15).

Dette viser at lederne har en svært sentral rolle for å få gjennomført kvalitetsforbedring.
Det er også viktig å fokusere på sykepleieren som rollemodell for andre kolleger og for studenter. Som tidligere nevnt sosialiseres vi til et håndverk, der lærlingen tar etter mesteren. Det er derfor viktig at mesteren både kan begrunne og reflektere over sin atferd. Kunnskapen må hentes både fra nyere forskning og erfaring.


Konklusjon
Sykepleierne har et stort ansvar når det gjelder disse prosedyrene. De skal sørge for at de utfører prosedyren etter de hygieniske prinsippene, de skal være gode observatører og pleiere, og de skal helst være et skritt foran problemer som kan oppstå. Dette krever både kunnskap og erfaring.
Med våre store studentkull i sykepleierutdanningen ligger det store utfordringer på metodesiden for å gi et så godt praksisforberedende tilbud som mulig i ferdighetstrening. Vårt mål er at studentene blir bevisstgjort hva som er en faglig forsvarlig tjeneste, begrunnet ut fra erfaringsbasert og evidensbasert sykepleie. Samtidig må de bli bevisst at faget stadig er i endring, slik at hva som er en faglig forsvarlig tjeneste også er i endring. Dette blir kanskje det viktigste en kan formidle til studentene fra skolen sin side, tatt i betraktning resultatene fra Eastabrook som viste at kunnskaper sykepleieren hadde fra sin grunnutdanning fortsatt styrte praksis.

Sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Bergen har i samarbeid med Haukeland Sykehus utviklet video og cd-rom som gir brukeren innsikt i pasientforberedelser, sykepleierforberedelser, praktisk utførelse og komplikasjoner ved prosedyrene innleggelse, stell og fjerning av perifer venekanyle. Slik kan studentene forberede seg bedre før de skal praktisere både på hverandre og på pasientene. Metoder som tar flere sanser i bruk, viser seg å bedre innlæringen (16). Studentene ved vår høgskole får praktisere prosedyrene på hverandre før de starter sine kliniske studier. Dette mener vi er nødvendig for at pasienten skal bli ivaretatt på en faglig forsvarlig måte. Studenten må ha både teoretisk og klinisk beredskap før praksisstudier påbegynnes.


Litteratur
1. Center for Disease Control and Prevention. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. American Journal of Infection Control 1996; 24: 262-293.
2. Lystad A. Nosokomiale infeksjoner. I: Hovig, Lystad. Infeksjonssykdommer. Epidemiologi, mikrobiologi og smittevern. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
3. Fosse U. Retningslinjer og praksis ved innlegging, stell og seponering/skifte av perifer venekanyle. Avsluttende prosjektoppgave ved videreutdanning i hygienesykepleie. Oslo: Folkehelsa.
4. Goode CJ. A meta analysis of effects of heparin flush and saline flush - quality and cost implemetation. Nursing Research 1991; 6: 324-330.
5. Haukeland Sykehus. Infusjonsterapi. Bergen Grafiske, 1996.
6. Lundgren A. Perifer intravenøs infart i klinisk rutin. Linköping: Hælsouniversitetet i Linköping, 1999.
7. Boc Ohmeda. Veiledning om bruk av kanyler i perifere vener for medisinsk personale. Helsingborg, 1994.
8. Hovig B, Krogsæter RS, Lingaas E, Stormark M. Retningslinjer for å forebygge intravasculære infeksjoner. Tidsskr nor Lægeforen 1986; 106: 2993-3000.
9. Estabrooks CA. Will evidence-based nursing practice make practice perfect? Canadian Journal of Nursing Research 1999; 4: 273-94.
10. Henderson V. Sykepleierens natur. Refleksjoner etter 25 år. En definisjon og dens konsekvenser for praksis, forskning og utdanning. Oslo: Universitetsforlagets sykepleieklassikere, 1998.
11. Roach, Bartlett. Intravascular site care: Are critical care nurses practicing according to written protocols? Heart & Lung 1996; 5: 401-408.
12. Larson, Kretzer Compliance with handwashing and barrier precautions. Journal of Hospital Infection 1995; 30: 88-106.
13. Pittet, Mourouga, Perneger. Compliance with Handwashing in a Teacing Hospital. Annals of Internal Medicine 1999; 2: 126-129.
14. Kyrkjebø J. Kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Bergen: Fagbokforlaget, 1998.
15. Funk S. Barriers to Using Research Findings in Practice: The Clinician's Perspective. Applied Nursing Research 1991; 2: 90-95.
16. Oddvang T, Christiansen Ø. En levende lærebok. Tidsskr Sykepl 1998; 3: 56-58.