fbpx Standardisering og ny teknologi for å oppfylle dokumentasjonskrav Hopp til hovedinnhold

Standardisering og ny teknologi for å oppfylle dokumentasjonskrav

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Digitale bilder av sår kombinert med en standardisert elektronisk sårmal for dokumentasjon, kan bidra til en kvalitetsforbedring i sårbehandlingen.
Lov om helsepersonell stadfester sykepleierens plikt til å dokumentere (1). Sykepleiedokumentasjon i pasientjournalen skal bidra til kontinuitet i sykepleien til pasienten, og være til hjelp som beslutningsstøtte for sykepleierne. Dessuten skal dokumentasjonen danne grunnlag for pasientens rett til innsyn.

Denne artikkelen beskriver og diskuterer erfaringer fra et feltforsøk i hjemmetjenesten i Alta. Feltforsøket er en del av prosjektet Bredbåndsteknologi i hjemmetjenesten. Hovedmålet er å styrke kvaliteten og servicen i den hjemmebaserte omsorgstjenesten ved å utvikle bredbåndsbaserte IKT-løsninger (informasjons- og kommunikasjonsteknologi-løsninger) som er tilpasset brukernes behov. Et bredbånds radionett er etablert i Alta, og i løpet av år 2000 ble det utviklet og testet en mobil utgave av et elektronisk pasientjournalsystem(2). I en radius på 1 km fra bilen kan sykepleierapporten trådløst overføres fra bærbar PC direkte inn i den elektroniske pasientjournalen på sonekontoret. Sykepleierapport skrives hjemme hos pasienten og overføres med et tastetrykk til den stasjonære journalen.


Fotodokumentasjon
I dette feltforsøket tok fire sykepleiere bilder av kroniske sår med et digitalt kamera i pasientens hjem. Det spesielle ved et slikt kamera er at bildene bare tas elektronisk (uten film) og raskt og enkelt kan overføres til en datamaskin.
Sårbildene ble overført til sonekontoret og sår dokumentert ved hjelp av en elektronisk sårmal utviklet i forkant av feltforsøket. Det ble installert et multimedieprogram i den mobile elektroniske pasientjournalen. Bildene sammen med sårdokumentasjon ble lagret som vedlegg i pasientjournalen.

Hensikten med dette forsøket var å vurdere hvordan digitale bilder av sår kombinert med en standardisert elektronisk sårmal for dokumentasjon, kan bidra til en kvalitetsforbedring i sårbehandlingen. Likeledes ønsket vi å vurdere i hvilken grad løsningen bidrar til å styrke sykepleiernes faglige bevisstgjøring, og hvordan løsningen kan komme pasientene til gode. I tillegg skulle løsningen vurderes i forhold til om teknologien er brukervennlig nok til å anbefales tatt i bruk i hjemmetjenesten.


Metode og datagrunnlag
Vi dokumenterte informantenes forventninger, opplevelser og erfaringer med elektronisk sårmal og digitale bilder gjennom en kvalitativ tilnærming. Fire sykepleiere i hjemmetjenesten deltok i forsøket, og utgjorde «testgruppen». Tre av sykepleierne har mellom ni og ti års erfaring fra hjemmetjenesten, samt erfaring som soneledere. Den fjerde sykepleieren har to års praksis fra hjemmetjenesten.

Datagrunnlaget var intervjuer med testgruppen, tre pasienter med sårproblematikk, samt intervju med hjemmetjenestens daværende tilsynslege.

Testgruppen valgte ut pasientene som deltok i forsøket. To av dem ble intervjuet vedrørende erfaringer med og forventninger til bruk av elektronisk sårmal og sårbilder. En av pasientene som deltok i forsøkene ønsket ikke å la seg intervjue av helsemessige årsaker. En pasient med operasjonssår ble intervjuet i forkant av selve forsøket i forbindelse med utprøving av kamera og sårmal. Sykepleierne ble intervjuet gruppevis før og etter selve feltforsøket, mens pasientene ble intervjuet etter feltforsøket. Vi var i tillegg til intervjuene, med sykepleierne på hjemmebesøk og førte samtaler med dem og pasientene underveis om deres erfaringer. Testgruppen fikk opplæring i bruk av kamera og programvare forut for forsøket.


Elektronisk mal for dokumentasjon av sår
Med utgangspunkt i sykepleiernes erfaringer og fagkunnskap om behandling av sår, ble en elektronisk mal, utviklet før feltforsøket startet. Den ferdig utarbeidede sårmalen består av skåringsrubrikker og plass for fritekst. Skåringsrubrikkene består av en standardisert utkryssingsmulighet for å vurdere forhold rundt såret og en tilsvarende vurdering av forhold i selve såret. De ulike svaralternativene blir tilgjengelig når sykepleieren setter markøren i en valgt rubrikk.

Standarden styrer sykepleierne til å tenke igjennom både hvordan hudområdet rundt såret skal vurderes og forhold i selve såret. Det åpne feltet for fri tekst skal sikre en individuell beskrivelse, og gi mulighet for utdyping og presisering.

Når bildene overføres til multimedieprogrammet, lagres de på venstre side. Når sykepleierne dobbeltklikker på et bilde kommer bildet opp i full størrelse. Under hvert bilde dokumenterer sykepleierne hvor på kroppen bildet er tatt, samt, omkrets og lengde av såret.


Om kvalitet
Formålet med elektronisk sårmal og bruk av digitale bilder er å bidra til å styrke kvaliteten i sårbehandlingen. Kvalitet defineres kontekstuelt, avhengig av hvilken sammenheng begrepet blir brukt i. Kvalitetsbegrepet kan deles inn i objektive og subjektive aspekt ved kvalitet, her knyttet til en standard for sårdokumentasjon. Objektiv kvalitet viser til skåringsrubrikkene med standardisert utkryssingsmulighet for å vurdere forhold i og omkring såret. Bilder av sår gjør det mulig å sammenlikne sårutviklingen fra uke til uke. Bildebruk kan derfor gi et bedre grunnlag for evaluering av behandlingen.

Den subjektive kvaliteten viser til pasientens opplevelse av kvalitet i form av bedre og lik behandling. I denne sammenheng vil subjektiv kvalitet være knyttet til den sykepleierfaglige utførelsen, sårheling og bedre helse.


Kvalitet for sykepleierne
Under utarbeidelsen av sårmalen undersøkte sykepleierne hvordan sår dokumenteres i dag. De fant at beskrivelse av sår og sårutvikling er ufullstendig, og ble overrasket over at det ofte kun er dokumentert om et sår ser «bra» eller «stygt» ut, uten nærmere spesifikasjon. Sykepleierne mente at den elektroniske sårmalen med en standard for vurdering fungerer som en veiledning for hva som bør dokumenteres. I fritekstområdet utdypes beskrivelsen. Sårmalen legger til rette for mer nøyaktig dokumentasjon og vil gi en kvalitetsforbedring i forhold til dagens praksis. Det er også lettere å finne frem i et elektronisk kartotek enn å lete tilbake i gamle rapporter. Det elektroniske kartoteket er mer oversiktlig og gir derfor en bedre kontroll over hvor lenge en prosedyre har pågått. Sykepleierne så i løpet av feltforsøket endringer i sår fra første til siste bilde, og dokumenterte sårheling og forverring ved hjelp av bilder og tekst. De oppdaget blant annet at et sår de trodde hadde utviklet seg positivt, faktisk var blitt verre. Dette viser hvordan bilder kombinert med en standard mal for sårdokumentasjon, kan være med på å kvalitetssikre oppfølgingen og føre til raskere korrigering av behandlingen underveis.

Sykepleierne så også en gevinst i at «trefftidene» på sonekontoret kunne benyttes til å vurdere bildene. Muligheten til å vurdere sårbilder i fellesskap gir en større grad av trygghet for at behandlingen er rett. Det er også tid å spare ved å benytte trefftidene på kontoret til «kollegahjelp» i sår vurderingen, dersom alternativet er å oppsøke pasienten sammen.

Visualisering av sår ved hjelp av digitale bilder bidrar til en økt faglig bevisstgjøring med henhold til sårbehandling. Den faglige bevisstgjøringen øker ved at bilder sammen med elektronisk sårmal gir et mer objektivt grunnlag for drøfting mot før mer subjektive oppfatninger om sår og sårutvikling. Løsningen kan også danne grunnlag for intern evaluering og kompetanseutvikling.

Når det gjelder tid til fotografering, overføring av digitale bilder til PC, og utfylling av elektronisk sårmal, brukte sykepleierne i gjennomsnitt en time. De trodde før oppstart av feltforsøket at det skulle gå mer tid til fotografering, overføring av bilder og utfylling av sårmal enn det faktisk gjorde. Konklusjonen er at den faglige nytteverdien for sykepleierne er større enn ulempen ved å måtte ta digitale bilder. Hvilken nytteverdi kan så løsningen ha sett fra pasientens ståsted?


Kvalitet for pasienten
For å tilfredsstille et mål om bedre kvalitet i hjemmetjenesten, må også løsningen vurderes sett fra pasientens subjektive behov og forventninger. Pasientene vi snakket med vektla blant annet det å få en mer ensartet tjeneste gjennom økt standardisering. Kvalitet relaterte pasientene til forutsigbarhet, det at de fikk omtrent den samme behandling fra gang til gang. En av pasientene sa det slik:
«Jeg ser potensialet i bruk av bilder - det å få til en standard prosedyre som alle kan følge, og en mer ensartet tjeneste, standardisering med henhold til sårbehandling.»
En annen pasient sa:
«De varierer noe i måten de gjør ting på. Det er ulike personer som kommer, enkelte spør gjerne hvordan det bruker å være- hva som skal gjøres. Det kunne godt vært skriftlige rutiner som sier slik skal det gjøres. Det ville selvsagt vært en fordel om det var den samme personen som gjorde dette fra gang til gang, men jeg innser at det er urealistisk.»

Etter hvert vil hjemmetjenesten kunne sende digitale sårbilder til fastlege - noe som betyr at pasienten slipper å dra til lege for vurdering av såret. Pasientene uttalte seg positivt til å slippe noen legebesøk. En sa det slik:
«Det er et gode å slippe å dra til helsesenteret, det er dyrt og tidkrevende.»
En annen pasient sa:
«Det er veldig positivt å slippe å dra til legen. Jeg satt to og en halv time i kø for å komme inn til lege, det er et problem for meg å sitte og vente så lenge. Jeg er glad når jeg slipper å dra inn til legen.»

Andre forhold pasientene la vekt på, var muligheten til å kunne motta helsetjenester i eget hjem fremfor å være i sykehus. En pasient sa det slik:
«Det viktigste ved tjenesten er at jeg slipper å være i et bakteriemiljø på sykehus.»

Pasientene la vekt på muligheten til å sende bilder til fastlege for vurdering. Bruken av bilder kan bidra til å realisere en målsetting om å sette pasienten i fokus, og gi han eller henne en bedre forutsetning til å følge med og ta del i behandlingen. En av dem sa:
«Det kunne være interessant å få se dokumentasjon av utviklingen på datamaskinen som pleierne har med.»

Pasienten kan oppleve større grad av tilfredshet med sykepleietjenesten gjennom å gi mulighet til å slippe å reise til fastlege, øke tryggheten og medbestemmelsen. IKT-løsningen forventes å gi positive effekter både for sykepleiere og pasienter, men er den brukervennlig nok til at vi kan anbefale den tatt i bruk?


Brukervennlig teknologi
«Teknologipakken» utgjør en del av selve forsøket. Det vil si at utstyr og programvare også skal testes med hensyn til hvor relevant løsningen er i forhold til sykepleiernes arbeidsoppgaver. Nytteverdi og brukervennlighet for sykepleierne er sentral i denne type evaluering. Nytten er definitiv, mente sykepleierne. Utstyret er også brukervennlig i forhold til deres behov, men kan bli bedre. Sykepleierne vurderte fordelene med å kunne dokumentere sår ved bruk av bilder som mye viktigere enn ulempene med å «bære med seg» en pc - og et kamera. I evalueringen kom det også fram at de foretrekker en større pc- med større skjerm enn den de har prøvd ut. Skjermen på den bærbare maskinen er A5-format. Skjermens egenskaper kombinert med størrelsen medfører at bildene fremvises som mindre nyanserte enn det de faktisk er. Tilbakemeldingene på utstyret for øvrig handlet om at funksjonaliteten i programvarene kan bli bedre.

Utfordringer når det gjelder bildekvaliteten er først og fremst felles rutiner for fotografering som innbefatter lysforhold under bildetaking. Det bør utarbeides en veiledning for at fotografering skal bli mest mulig lik. Sykepleiernes vurdering nå, er at den tekniske kvaliteten på bildene er meget god. Medisinsk vurdering av kroniske sår vil bli gjort som en del av neste feltforsøk.


Kan andre benytte den tekniske løsningen?
Det gjenstår fortsatt en del utvikling, både teknologisk og organisatorisk, før denne løsningen lar seg integrere i full skala i omsorgstjenesten i Alta. Dersom andre kommuner skal kunne bruke denne type utstyr, må det først etableres en infrastruktur som kan ivareta den «mobile» sykepleier. Det vil si at det må finnes en transportkanal (trådløs) for elektronisk informasjon som har nok kapasitet (båndbredde) til å håndtere store datamengder. Et alternativ til radionettet i Alta vil være en godt utbygd bredbånds mobiltelefoninfrastruktur (UMTS), dette gjøres nå i en rekke kommuner. Videre må omsorgstjenesten bruke et elektronisk journalsystem dersom «Alta-løsningen» skal kunne benyttes.


Videreføring
I Helsetilsynets tilsynsmelding 2000 ble det pekt på at like sykdomstilfeller blir behandlet ulikt. Forskjellene kan ikke forklares ved forskjeller i sykelighet, men må forklares dels ut ifra ulike oppfatninger av hva som er riktig behandling(3).

Neste fase i dette prosjektet vil inkludere kommunikasjon med både fastleger og spesialister. Hensikten med videreføringen er å få kartlagt om elektronisk dokumentasjon av sår, hvor hjemmesykepleien har mulighet til å overføre bilder sammen med elektronisk sårmal til fastlege, kan bidra til at oppfølging og behandling av sår blir enklere og kanskje mer ensartet enn dagens praksis. Fastlegen på sin side kan videresende materialet til hudspesialist for andrehånds vurdering. Hvordan vil denne type samarbeid påvirke generell kunnskap om og behandling av sår på sikt?

Sykepleierne i Alta har store forventninger til fastlegenes deltagelse i prosjektet. Det er fastlegen som har det medisinske ansvaret for pasientene, både sårbehandlingen og den generelle helsetilstanden. Når fastlegen får overført den elektroniske malen sammen med bilder, vil dette grunnlaget gjøre det lettere å skape en felles forståelse av såret fordi bilder er objektive. Å beskrive sår til lege over telefon er problematisk.

Erfaring fra en «telefondiskusjon» med en lege:
«Han sa at - kanskje tar du feil, kanskje er det ikke nekrose du har sett, kanskje er det granulasjonsvev du har sett. Ja, så ble jeg usikker, kanskje har jeg tatt feil... Jeg sa til legen at hadde jeg kunnet vist deg et bilde av såret nå, så skulle du ha fått sett.»

Kroniske sår tar lang tid før de gror, og sykepleierne ønsker et tettere samarbeid med fastlegen for å kunne drøfte behandlingen underveis. Et tettere samarbeid mellom hjemmetjenesten, fastlegen og eventuelt en spesialist vil kunne påvirke sårhelingsprosessen positivt, mener de.

Teknologiløsningen som er introdusert i Alta, aktualiserer mange og interessante problemstillinger selv om omfanget av dette forsøket er begrenset. Hva skjer når denne type teknologi tas i bruk i hele omsorgstjenesten? Krever, eller medfører det endringer i sykepleiernes kompetanse? Sykepleierne hevder at de kan beskrive sårutviklingen mer nøyaktig, og bilder viser om sår gror eller ikke. Hvilke konsekvenser får dette for pasientenes behandlingstilbud? Og fører standarden (eller standardiseringen) til at pasientene får lettere innsyn i journalene sine? Blir tilbudet til pasienten bedre? Hva skjer med etablerte arbeidsoppgaver og ansvarsfordelinger i omsorgstjenesten? Hvordan påvirkes forholdet mellom de ulike profesjonene som er involvert i behandlingen av pasienten?

Neste fase av dette prosjektet vil ikke avdekke svar på alle organisatoriske utfordringer. Vi forventer likevel at et samarbeid med fastlege og spesialist vil belyse flere av de skisserte problemstillingene og at vi blir i stand til å se konturene av fremtidens omsorgstjeneste.


Litteratur
1. Befring AK, Ohnstad B. Lov om helsepersonell. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.
2. Obstfelder A, et al. Mobile, elektroniske journalløsninger. Tidsskr Sykepl 2001; 2: 54-58.
3. Jakobsen Å. Hvilke hovedutfordringer står sykepleiertjenesten overfor i de neste årene, med tanke på teknologi, dokumentasjon og faglig forsvarlighet? Foredrag ved Teknologikonferansen Lillehammer 28.- 29. mai 2001.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.