fbpx Små barn - store lyder Hopp til hovedinnhold

Små barn - store lyder

Sammendrag: Artikkelen er basert på en litteraturstudie om støy i en nyfødtintensivavdeling. Den omhandler hvordan lyden påvirker det premature barnet, og hvilke tiltak man kan iverksette for å redusere støy. Premature barn er vare for lydpåvirkningen i en nyfødtavdeling, siden barnet i større grad er skjermet for sterke lyder i morens liv. Lyd oppfattes som støy når lyden forstyrrer barnets likevekt. Overgangen til livet utenfor livmoren kan derfor påføre barnet stress. Det er viktig å legge til rette for et godt miljø, som gir barnet mulighet til optimal utvikling i de første leveukene. Gjennom NIDCAP-metoden kan man lære seg å observere når barnet er utsatt for stress, og iverksette tiltak som blant annet skjermer barnet for lyd.

Nyfødtmedisinen og den teknologiske utviklingen er kommet svært langt i løpet av de siste årene. Man redder stadig flere barn med gestasjonsalder rundt 23-24 uker. Disse barna har store muligheter til å vokse opp uten komplikasjoner. Men å bli reddet når man er så liten kan ha sin pris. Desto lavere gestasjonsalder og fødselsvekt barnet har, desto større er sjansen for at det oppstår komplikasjoner i lungene, hjernen, øynene, ørene og magetarmkanalen (1). Noen år etter fødselen kan man oppdage problemer som hyperaktivitet, konsentrasjonsvansker og lære- og skrivevansker (1). Det viser seg imidlertid at det miljøet vi tilbyr barna i våre intensivavdelinger, kan være en faktor som er med på å øke dødeligheten, antall komplikasjoner og senskader (2). Premature barn, det vil si barn født før 37. svangerskapsuke (3), blir i de første ukene/månedene av sitt liv utsatt for enorme miljøpåvirkninger i en intensivavdeling. Miljøet i en intensivavdeling er helt ulikt det miljøet barnet er vant til i livmoren, og kan derfor virker overveldende og stressende for det. Støynivået rundt barnet i en intensivavdeling er et eksempel, og dette vil bli omtalt i denne artikkelen.


Fakta om lyd
Lyd består av bølger som utøver et press på luft og gjenstander (4). Oppfattelsen av lyd oppstår når energien fra en lydbølge med et visst frekvensområde treffer trommehinnen og setter den og de andre organene i øret i bevegelse, og som videre sender signaler til hjernen (4). Lydens frekvens (svingninger per sekund) måles i Hertz (Hz), og et normalt øre hører lyder mellom 20-20 000 Hz. Lydens styrke måles vanligvis i decibel (dB), og A-tyngde skalaen (dBA) blir brukt til å beskrive lydstyrker som oppfattes av det menneskelige øret. Det er denne skalaen som blir brukt når man skal gjengi lydens styrke i et gitt miljø. Den svakeste lyden øret kan oppfatte er 0 dB og vi opplever smerte når lyden har et styrke på ca 120 dB(4). Hjemme i stuen er lydnivået rundt 40 dB, en normal samtale er på cirka 60 dB, tung trafikk cirka 75-85 dB og et fly som tar av, produserer en lyd på 125 dB(7).

Direktoratet for arbeidstilsynet har utarbeidet en forskrift om støy på arbeidsplassen (5). I kapittel 2, § 6, Grenser for støy på arbeidsplassen, står det at under arbeidsforhold som stiller store krav til konsentrasjon og behov for å føre en uanstrengt samtale, skal lydnivået gjennomsnittlig ligge på cirka 55 dB. I USA har «US Enviromental Protection Agency» foreslått at lydnivået ikke skal overskride 45 dB på dagtid i sykehus og 35 dB om natten (6). I Norge har vi ikke bestemmelser. Forskriftene er kun utarbeidet for å beskytte arbeidstakerne, ikke for å beskytte pasientene, men det er kanskje de som kunne trenge det mest, spesielt med tanke på premature barn i en intensivavdeling.


Hørselens utvikling
Utviklingen av hørselsorganene begynner rundt tre til seks uker etter unnfangelsen, og alle hovedstrukturene i øret er på plass etter cirka 25 svangerskapsuker. Mellomøreknoklene har utviklet seg fra det innerste vevet i embryoet og er proporsjonalt med mellomøret til voksne, men det kan være vevsrester igjen som redusere hørselsevnen. Sneglehuset synes godt utviklet, men mikroskopisk er det fortsatt umodent selv ved termin. Hårcellene er tilstede, men gjennomgår en differensiering. Det frekvens-ømfintlige stedet på trommehinnen skifter systematisk under hele utviklingen. Nerveforbindelsen mellom sneglehuset og hørselssenteret i hjernen er intakt og myeliniseringen er tilstede. Man kan se reaksjoner på lyd cirka mellom 25.-28. svangerskapsuke. Ved 28 uker blir lydresponsen mer kompleks. Det indre ørets form hos et barn i 28. svangerskapsuke er annerledes enn hos et fullbåret, hvilket blant annet medfører at reaksjonen på lyd er forsinket. Modning av fosterets hørsel vises ved en markant økning i sensitivitet i øvre og nedre frekvensområder, samt at terskelen for oppfattelsen av lyd minsker. Hørselsintensiteten er svært begrenset fra 500-1.000 Hz i det første trimesteret, til 500-4.000 Hz ved termin. Forandringene i hørselsterskelen er avhengig av modning av perifere og sentrale nerver og organer. Hørselsterskelen hos en prematur som er 25 gestasjonsuker er 65 dB sammenliknet med 25 dB ved termin (2).

Normalt sett skulle det premature barnets hørsel ha utviklet seg i mors liv hvor miljøet for vekst og utvikling er optimalt. I magen er lydene rytmiske og strukturerte, og de fleste av lydene fosteret hører kommer fra mor selv, som hennes pust, hjerteslag, mage-tarm lyder og stemmen hennes (2). Lydmålinger tatt i fostervannet viser lydnivåer mellom 70-85 dB med dominans av lavfrekvente lyder. Lyd utenfor mors mage når også frem til fosteret, men frekvensen blir lavere når lyden når det intrauterine miljøet. Dette gjør at man tror at fosteret stort sett ikke blir utsatt for lyder med frekvens over 1000 Hz (2). Siden fosteret ligger i vann er det vanskelig å måle lydene i magen og hvordan fosteret oppfatter disse, men trolig registrerer fosteret begrenset med lyd ved at bare benene i øret settes i bevegelse(2).


Lydmiljøet rundt det premature barnet
Når et barn blir født for tidlig, skal det tilbringe sine første leveuker i et miljø som barnet er helt avhengig av for å overleve. Samtidig utsettes barnet i dette «livreddende» miljøet for enorme mengder stimuli, blant annet lyd 24 timer i døgnet, noe barnet ikke er vant med fra mors liv og som det nevrologisk sett ikke er modent nok til å takle.
Når miljøet stiller større krav til oss enn det vi kan mestre, opplever vi situasjonen som stressende. Lyd blir oppfattet som støy/stress når det forstyrrer en persons likevekt (7).

Terskelen for oppfattelsen av lyd som støy, er avhengig av hvor syk en person er, tidligere erfaringer, alder og uthvilthet (8). Dette gjelder også for de premature barna hvor man mener at responsen på lyden avhenger av lydens intensitet og kvalitet, barnets tilstand, gestasjonsalder, aktuell alder, prenatale og perinatale erfaringer (4). Det akustiske miljøet i en avdelingen er forskjellig fra det i livmoren. I en intensivavdeling er lydene mer intense, har en annen karakter og mønster (2). Her høres lydene fra respiratorer, CPAP, sug, telefoner, alarmer, vann fra håndvaskene, smelling i dører og en jevn strøm av mennesker som snakker med hverandre, for å nevne noen eksempler. Bakgrunnsstøyen i en intensivavdeling ligger mellom 50-69 dB, og er derfor ikke noe høyere enn de lydnivåene barnet erfarte intrauterint. Men i avdelingen kommer det regelmessig lyder med høyere styrke. Riving av papir kan ha en lydstyrke opp mot 77 dB, ringelyden fra en telefon 65 dB, alarmer fra overvåkingsutstyr 78 dB og flytting av utstyr 90 dB. En kuvøse kan til en viss grad beskytte barnet mot de høyfrekvente lydene, men kuvøsemotoren selv produserer et lydnivå på rundt 50 dB. Samtidig må man også tenke på at åpning og lukking av kuvøsedørene, plassering av ting på toppen av kuvøsen eller det å komme borti kuvøsen kan lage lyder på opp til 100 dB (2).


Hvordan lyd påvirker det premature barnet
Premature barn har dårligere evne til å habituere enn fullbårne barn. Det betyr at de ikke klarer å stenge ute for eksempel de lyder som når dem, og de kan slutte å reagere på gjentatte inntrykk. Premature reagerer på sanseinntrykk med en gang de er født, men det han ta flere minutter før responsen kommer på grunn av deres nevrologiske umodenhet og ufullstendig myelinisering av nervetrådene. Barnet har problemer med å stoppe reaksjonene, og kan gjenta dem gang på gang (9).

Lyd oppfattes som støy når lyden forstyrrer barnets likevekt, og dermed stresser det. Stress defineres blant annet som en eller annen form for fysisk eller psykisk ubalanse på grunn av stimuli fra omgivelsene, som enten oppleves overveldende eller uoverkommelig. En av de viktigste påvirkningene fra omgivelsene som forårsaker stress er støy (7). Når premature barn blir utsatt for mye støy over lengre tid, øker dette reaksjonene fra det sympatiske nervesystemet og påvirker blant annet fordøyelsen som blir dårligere, kroppens energilagre tappes og blodtrykket stiger (10). Et for tidlig født barn kommer som tidligere nevnt til en verden som virker overveldende og uoverkommelig for det. Omgivelsene rundt barnet er uforutsigbare og ukjente. Barnets tilpassing blir usikker og vanskelig, og barnet opplever derfor å bli stresset. Stresset som barnet erfarer, er av en kronisk karakter, da barnet selv ikke kan flykte eller fri seg selv fra for eksempel støyen. Barnets likevekt, i forhold til seg selv og omgivelsene, vil hele tiden være truet og/eller komme i ubalanse.

Støy provoserer frem mange fysiologiske responser hos de premature barna. Blant annet har man observert at støy forstyrrer barnets evne til å falle til ro og sove. Barnet er avhengig av uforstyrret dyp søvn for å vokse og utvikle seg normalt. Støy stimulerer adrenalin- og kortisolproduksjonen. Den fører til sammentrekning av perifere og coronare arterier, reduserer magesekresjonen og gastrointestinal motorikk (11, 6 og 8).
Et typisk eksempel på hvordan barnet reagerer på støy eller andre forstyrrelser er: Lydene eller lyden vekker barnet. Dette skaper irritasjon, og barnet begynner å gråte. Dette leder igjen til nedsatt oksygenmetning, økt intrakranielt trykk, høyere puls, endret respirasjonsmønster og frekvens (12). Dette er reaksjoner som er lett å observere i praksis.


Årsaker til hørselstap
I en studie fant man ut at premature barn gjennomsnittlig ble forstyrret 132 ganger i løpet av et døgn (her er det snakk om ulike typer forstyrrelser). Forstyrrelsene lå på en mean mellom 4-10 minutter. Som en kuriositet kan man nevne at barn med gestasjonalder 28-32 uker, sover cirka 80 prosent av døgnet intrauterint (13).
Støy kan føre til hørselsskader. En oppfølgingsundersøkelse viste 12 prosent hørselsreduksjon hos barn født prematurt. Ved «Ullevål undersøkelsen» fant man ut at 30 prosent av de premature hadde en eller annen form for hørselsnedsettelse ved tre års alder (14).

Studier gjort på marsvin som ble utsatt for sammenlignbare støynivåer som på en nyfødtavdeling, viste at de ytre hårcellene i cochlea ble ødelagte (2).
Det finnes også flere medisinske tilstander som kan gi hørselskader hos barn:

  • Genetiske årsaker
  • Intrauterin infeksjon
  • Misdannelser i ansikt og skalle
  • Fødselsvekt lavere enn 1500 g
  • Hyperbilirubinemi på et nivå som krever utskiftningstransfusjon
  • Bruk av ototoksiske medikamenter
  • Bakteriell meningitt
  • Asfyksi
  • Mekanisk ventilasjon med varighet over fem dager
  • Ulike syndromer
(15)


Hørselstap kan oppdages tidlig
På Rikshospitalet pågår det et prosjekt hvor alle nyfødte testes med henblikk på medfødt hørselstap. En enkel målemetode, kalt OAE (otoakkustisk emisjon) eller AABR (automatisert hjernestammerespons) benyttes. 1-2 av 1000 friske nyfødte har hørselstap allerede ved fødselen. Forekomsten er omtrent dobbelt så stor hos syke nyfødte.


Tiltak for å redusere støy
Det finnes hørselsbeskyttere, såkalte ear muffs, som klebes rundt barnets ører.
Studier viser økt tid med dyp søvn, bedre og mer stabil gjennomsnittlig oksygenmetning og dessuten bedre kontinuitet i våkenhet og søvnfaser ved bruk av ear muffs hos premature barn. Ear muffs reduserer lyd med 7-12 dB (16). Hørselsbeskyttere kan fungere fint, men de bør ikke brukes som unnskyldning for at avdelingen ikke kan redusere sitt støynivå. Man kan ved bruk av ear muffs også stille spørsmålet om hvilke lyder barnet oppfatter da, og om dette er gunstig for hørselens utvikling.

Ved bygging av nye sykehus og ombygging av avdelinger bør hensynet til støy få en viktig plass i planleggingen. Skal man bygge åpne rom eller små lukkede? Hvor mye plass skal det være rundt hver seng? Hva slags støy reduserende materialer kan tas i bruk? I Norge er det ingen spesielle byggetekniske retningslinjer i forhold støyreduksjon på en nyfødtavdeling. Vanlige byggeforskrifter følges. Ved nyfødtavdelingen på det nye Rikshospitalet i Oslo har en fulgt de retningslinjene som forelå i 1991. Det innebærer at 50-60 prosent av takplatene skal være kledd med akustisk materiale som demper lyd. Det er mange kryssende hensyn som skal taes når en avdeling skal utformes. Hygieniske krav gjør reduksjon av støy vanskelig, da materiale som demper lyd er vanskelig å holde rene. Det finnes retningslinjer på støy fra ventilasjonsanlegg. På et sengerom skal lyden fra anlegget ikke være mer enn 30 dB (ref. Svein H. Bergersen, arkitekt, Medplan, og aukustisk rådgiver Lars Strand, Brekke og Strand).

Mye av støyen rundt barna kommer fra brukerutstyr. Når man skal kjøpe inn utstyr bør man også tenke støy. Kan man på overvåkingsutstyret justere alarmgrenser og volum? Hvilken kuvøse har minst lyd fra motoren? Hvilke skapdører bråker minst når du lukker dem? Skal man ha søppelbøtter av metall eller plast? Det er uendelig mange muligheter til å redusere støy på i avdelinger når det gjelder bruk av materiale og utstyr.
Mange ganger er det slik at de fleste lydene kommer fra oss selv. Mye kan også gjøres her ved at vi tenker over hvordan vi bruker stemmene våre, er det mye aktivitet rundt barna, hvordan behandler vi ting rundt oss, tillater vi høylytte diskusjoner rundt sengeplassen?

Et viktig tiltak for å redusere støynivået i nyfødtintensiv avdelinger er å innføre NIDCAP-modellen. NIDCAP står for Newborn Individual Developmental Care and Assessement Program. Metoden er amerikansk og utviklet av psykologen Heidelise Als. NIDCAP er en observasjonsmetode som sier oss noe om premature barns toleranse for stimuli og evne til samspill. Metoden er opptatt av barnets nevrologiske utvikling, og barnets adferd blir beskrevet ut ifra den synaktive modellen.
Modellen består av fem ulike delsystemer:
1. Det autonome(fysiologiske systemet)
2. Det motoriske systemet
3. Det våkenhetsregulerende systemet
4. Systemet for oppmerksomhet og samspill
5. Det selvregulernede systemet (1)
Alle systemene er avhengige av og i konstant samspill med hverandre og omgivelsene.

Ved å studere disse systemene kan vi forstå barnets utviklingsmål og modenhetsgrad, og forstå måten barnet kommuniserer med oss på. Systemene vil bli mer eller mindre berørt av for eksempel støy. Gjør støyen barnet motorisk urolig, vil det ikke ha mulighet til å nå stabilitet i det neste systemet som er våkenhet. Ved å tolke barnets adferd og se det i sammenheng med sine omgivelser, kan vi iverksette tiltak for å forebygge stress som ved støy, eller hjelpe barnet til selvkontroll.

Blir barnet utsatt for støy og opplever dette som stressende, kan man observere ulike tegn fra de forskjellige delsystemene. Som eksempler på ulike tegn kan nevnes:

Fra det autonome systemet:
  • Uregelmessig pust
  • Uregelmessig puls (stiger eller får bradycardier)
  • Ustabil temperatur
  • Fargeforandringer
  • Presser
  • Raper, rykker, sitrer

Fra det motoriske systemet:
  • Muskeltonusen i kroppen er lav
  • Ujevne bevegelser
  • Muskeltonusen i kroppen er høy
  • Spriker med fingrene
  • Knyter hånden
  • Grimaserer

Fra det våkenhetsregulerende systemet:
  • Irritabilitet
  • Rastløs
  • Utrøstelig
  • Glassaktig blikk
  • Gråt
(9 og 1).

Ved å studere disse tegnene kan man si hvor mye støy barnet tåler før det blir stresset, og derigjennom lage en plan for reduksjon av støy rundt barnet.

NIDCAP-metoden sier at miljøet rundt barnet skal være så likt livet i livmoren som mulig. Med de kunnskapene man har om lyd, støynivået i avdelingen samt NIDCAP-metoden, står vi foran store utfordringer når det gjelder redusering av støy. At vi har en miljølov på området burde være nok til å sette i gang ulike tiltak, selv om loven er utarbeidet for å beskytte arbeidstakerene (17). Det er et paradoks å tenke på at syke nyfødte blir utsatt for mer støy en friske nyfødte, og at lydnivået blir mer intenst jo mer kompleks pleien vi yter er (18). Det er ikke nødvendigvis så mye ressurser som skal til for å redusere lydnivået i en intensivavdeling for premature. Man kommer langt ved å jobbe med seg selv og ta hensyn til hva barna forteller oss. Det er helt gratis.


Litteratur
1. Kleberg A. Familiecentrerad utvecklingstödjande vård enligt NIDCAP. I: Wallin L. (red.) Omvårdnad av det nyfødda barnet. Stockholm: Studentlitteratur, 2001: 24-71.
2. Glass P. The Vulnerable Neonate and the Neonatal Intensive Care Enviroment. I: Avery, Fletcher, McDonald. Neonatology and Pathophysiology. Lippincott, Williams and Wilkins 5. utgave 1999: 91-123.
3. Seip M, Finne PH. Propedeutisk pediatri. Oslo: Tano Aschehoug 11. utgave 1997: s. 59.
4. Morris B, Philibin M, Bose RN. Physiological effects of sound on the Newborn. Journal of Perinatology 2000; 20: 55-60.
5. Forskrift om støy på arbeidsplassen av 22. juni 1993. Nr. 787 (5).
6. Etzel RA, Balle SJ, Bearer CF, Miller RW, Shea K, Falk H et al. Noise: A hazard for the Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics 1997; Vol. 100 (oktober): 724-727.
7. Elsass P. Sundhhedspsykologi. Oslo: Gyldendals bokhandel - Nordisk forlag, 1993: 124-129.
8. Hilton A. How Noisy is your Unit? American Journal of Nursing 1997; 87: 59-61.
9. Kleberg A, Nyquist KH , Stjernquist K, Westrup B. Utviklingstilpasset neonatal omsorg - en håndbok som bygger på NIDCAP-modellen. Falun/Uppsala:Klemed HB, 1992.
10. Haug E, Sand O, Sjaastad ØV. Menneskets fysiologi. Universitetsforlaget AS 4. opplag, 1997:138-140 og 214-217.
11. Zwick M.A. Decreasing Enviromental Noise in the NICU Through Staff Education. Neonatal Intensive Care 1993; 2: 16-19.
12. DePaul D, Chambers S. Enviromental noise in the neonatal intensive care unit: Implications for nursing practice. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing 1995; 4: 71-76.
13. Weibley TT. Inside The Incubator. American Journal of Maternal and Child Nursing1989; 2: 96-100.
14. Ulvund S E, Baalsrud ES. Lettvektere - Om for tidlig fødte barn. Oslo: Universitetsforlaget AS, 1992.
15. Norten SJ, Gorga MP, Widen JE, Folsom RC, Sininger Y , Cone-Wesson B et al. Identification of Neonatal Hearing Imparment a Multicenter Investiagion. Ear and Hearing 2000; Vol. 21, no 5: 348-356.
16. Zahr LK, de Traversay J. Premature Infant Response to Noise Reduction by Ear Muffs: Effects on Behavorial and Phsysiologist Measure. Journal of Perinatology 1995; Vol.15, nr 6.
17. Lov 4. februar 1977 nr 4 om arbeidervern og arbeidsmiljø m v.
18. Thomas KA . How The NICU Enviroment Sounds To A Preterm Infant. Ameriacn Journal of Maternal Child Nursing 1989; 4: 249-251.

0 Kommentarer

Innsendte kommentarer kvalitetssikres før publisering. Kvalitetssikringen skjer i vanlig arbeidstid.

Ledige stillinger

Alle ledige stillinger
Kjøp annonse
Annonse
Annonse