Sjukepleiaren sin pedagogiske funksjon

Sammendrag: Dei nye helselovene frå 1999 har bestemt at helsepersonell har informasjonsplikt, og at pasient og pårørande har rett til medverknad i informasjon og opplæring i eigen sjukdom. Som sjukepleiar har eg og mine kolleger av og til ved utskriving eller poliklinisk kontroll, fått tilbakemelding frå diabetikarar om at dei ikkje har vorte godt nok orientert om sjukdomen. Kva er årsaka til dette? Korleis kan sjukepleiarar gjennom informasjon og rettleiing hjelpe diabetikaren til oppdaging, læring, vekst, utvikling og meistring av eigen situasjon? Artikkelen tar for seg sjukepleiaren si rolle i pasientretteiing og prosessen med å leggje til rette for læring. Det har stor betydning korleis sjukepleiaren møter pasienten. Sjukepleiaren sine pedagogiske og praktiske kunnskapar er avgjerande for læringsutbytte. Den pedagogiske sjukepleiarfunksjonen bør prioriterast høgare, og om kvar enkelt sjukepleiar er meir bevisst på denne funksjonen, vert den faglege utfordringa møtt på ein god måte. 

Som sjukepleiar ved medisinsk avdeling ved eit lokalsjukehus kjem eg ofte i kontakt med pasientar som har, eller vert utreda for Diabetes Mellitus, spesielt type 2. Talet på personar med diabetes aukar. Samstundes peiker helsepolitiske mål på behovet for auka meistring av egen sjukdom og større sjølvstende hos den enkelte. Dette krev at ein må finne andre og nye arbeidsformer i tillegg til dei tradisjonelle. Medisinsk behandling kan ikkje hjelpe alle helseproblem. Opplæring og meistring av sjukdom vil vere minst like viktig. Det kan vere stor skilnad på den fysiske og psykiske tilstand når dei kjem til sjukehuset. Sjølv om både eg og kollegane mine har skriftleg og muntleg rapport om at pasienten har fått informasjon og rettleiing om sjukdomen, får vi av og til tilbakemelding frå pasient og pårørande om at dei ikkje er godt nok orientert. Disse tilbakemeldingane har vi fått ved utskrivingssamtaler eller ved polikliniske kontrollar.

Eg har ofte stilt meg sjølv desse spørsmåla: Kva er orsaka til dette? Er det fordi vi ikkje har kunnskap nok om korleis vi informerer? Er kommunikasjonen, dialogen, mellom pasientar og sjukepleiarar for dårleg? Er det fordi vi har det så travelt at den pedagogiske sjukepleiefunksjonen vert nedprioritert?

Som problemstilling i denne artikkelen har eg valt å ta utgangspunkt i sjukepleiaren sin pedagogiske funksjon. Korleis kan sjukepleiarar gjennom informasjon og rettleiing hjelpe diabetikaren til oppdaging, læring, vekst, utvikling og meistring av eigen situasjon? Målet er å synleggjere den rolla eg som diabetessjukepleiar har i høve til informasjon.
Vigdis Granum (1994) skildrar pasientundervisning som ei sjukepleieroppgåve. Ut frå at pasientane har vorte meir bevisste på sine rettar, blir pasientundervisning i aukande grad sett på som ein av sjukepleiarane sine sjølvstendige funksjonar (1, s. 22).
Vi kjem frå tid til anna i kontakt med pasientar med som er framandspråklege. Desse har lovmessig rett til informasjon gjennom tolk. Men denne gruppa er det ikkje plass til å ta føre seg i denne artikkelen.

Om lag 130 000 menneske i Norge har den kroniske stoffskiftesjukdomen diabetes, noko som er ein auke på tre-fire gonger dei siste 30-40 åra. Den største gruppa på 100 000 høyrer til type 2 diabetes. Sjukdomen startar som oftast når personen er over 30 år. Sjukdomen skuldast til dels nedsett insulinproduksjon eller at insulinet verkar for dårleg.

Blodsukkerstiginga ved type 2 diabetes går til vanleg langsamt, og symptoma er snikande med nedsett form, vekttap, trøyttleik og depresjon. Type 2 diabetes er ofte ledd i eit metabolsk (insulin resistens) syndrom med abdominal overvekt, høgt blodtrykk, dyslipoproteinemi og auka risiko for hjarte- og karsjukdom.
Moderne behandlingsprinsipp viser at god metabolsk kontroll er viktig for å hindre eller sinke utviklinga av seinkomplikasjonar. I starten regulerer mange blodsukkeret med kosten eller tablettar, men er HbA1c (glykosert hemoglobin) framleis høg, går dei gjerne over på insulininjeksjon (2).

Noregs diabetesforbund hevdar at dei fire hjørnesteinane for diabetesbehandlinga er motivasjon/kunnskap, kost, fysisk aktivitet og eventuelt medisinar. Gjennom dei nye helselovene frå 1999, Lov om spesialisthelsetenester, Lov om helsepersonell og Lov om pasientrettar, kjem det klart fram at alle pasientar juridisk sett har rett til medverknad i informasjon og opplæring om eigen sjukdom. Pårørande har og rett til informasjon. Desse nye helselovene gjev og retningslinjer for helsepersonell, som mellom anna omfattar informasjonsplikt. Informasjonen skal tilpassast pasienten sine individuelle forutsetningar, alder, mognad, erfaring, kultur og språkbakgrunn. Helsepersonellet skal så langt som mogleg sikre at pasienten har forstått innhaldet og tydinga av opplysningane (3, 4, 5).
Kyrkje-, utdannings- og helsedepartementet har i den nye rammeplanen frå 2000 lagt meir vekt på sjukepleiaren sin informerande og rettleiande funksjon. Dette gjeld både i høve til pasientar, studentar og anna helsepersonell (6, s. 16).


Pasientstudier
Sjølv om det i helselovene står skrive kva informasjonsplikt vi sjukepleiarar og anna helsepersonell har, viser mange pasientstudier og undersøkingar at informasjon til pasient og pårørande ikkje vert gjort på ein tilfredsstillande måte.
Fleire forfattarar seier at den informasjonen pasientane får medan dei er innlagd på sjukehus er liten, sjølvmotseiande og forvirrande. I 1996 gjorde Stiftelsen for helseteneste-forskning (HelTef) ein tverrsnittundersøking relatert til pasienterfaringar og helserelatert livskvalitet ved 21 norske sjukehus. Undersøkinga vart fylgt opp i 1998 og funna peikar i same retning; informasjonen til pasientane må verte betre (7, 8).

I si evalueringsstudie over brosjyra «Å vere pasient, dine rettigheter og ditt ansvar» (1986) fann Jan Froestad ut at 23 prosent av pasientane i undersøkinga var misnøgde med informasjonen om sjukdom og behandling (6, s. 6).
Wilson-Barnett og Osborne (1983) hadde 29 studiar om pasientundervisning. Dei konkluderte med at pasientinformasjon kunne føre til redusert angst, større deltaking og auka oppleving av kontroll (9, s. 43).
Pedagogisk forskning har vist at gjennomsnittspasienten berre hugsar to eller tre viktige ting frå ein konsultasjon, uavhengig av kor mykje det vert informert om (10).


Sjukepleiaren si rolle i pasientrettleiing/informasjon
Eg har i denne artikkelen personleg valt å bruke begrepa informasjon og rettleiing. Mi sjukepleieoppgåve vil vere å formidle kunnskap om sentrale tilhøve angåande diabetes. Informasjonen har som føremål å hjelpe pasienten til å forstå, bearbeide situasjonen, bli motivert og starte prosessen mot betre meistring og eigen omsorg. Det vil vere viktig å ta utgangspunkt i kva pasienten kan frå før, innsikt og læringskapasitet.
Sjukepleiaren veit til dømes kva ein pasient med nyoppdaga diabetes treng av kunnskap. Pasienten veit noko om problem han står overfor nå som han har fått sjukdomen. Når ein person har fått ein kronisk sjukdom, vert og dei som står han nær råka av kjensler dei ikkje heilt veit kva dei skal gjere med.

Det er stor skilnad på korleis pasient og pårørande taklar sjukdom. Erfaringar frå Aker Universitetssykehus HF tyder på at det i mange tilfelle er viktig å gje riktig og nødvendig kunnskap til pasient og pårørande samstundes. Pasienten forstår gjerne pårørande sine reaksjonar betre enn helsepersonell (11, s. 28).

Ann Close er ein av forfattarane som meiner sjukepleiarane spelar ei hovudrolle i pasientopplæring, og at det er ein viktig komponent i pasientomsorga. Ho ser på pasientundervisning som ein viktig funksjon i sjukepleie. Det vil redusere stress i samband med sjukdom. Det viktigaste målet er at pasienten skal verte i stand til å takle sin livssituasjon. Sjølv om sjukepleiarane meiner pasientinformasjon er ein viktig funksjon, ser det ut til at effektiv pasientundervisning manglar. Sjukepleiarane blir sett på som hovudkjelda til informasjon (2, s. 21).

Å ta pasienten på alvor i tydinga å la han medverke, fordrar både kunnskap, innsikt og ikkje minst ei bevisst haldning frå hjelparen si side. Det å vere pasient betyr ofte å måtte overgje seg til andre utan sjølv å kunne legge premissane for hjelpa.
Dersom vi skal forstå mennesket, må vi verkeleg møte det, stå ansikt til ansikt. Dette å møte mennesket ansikt til ansikt er ei stor utfordring for sjukepleiaren. Møte mellom pasient og sjukepleiar er sjeldan eit likeverdig møte. Den eine søker hjelp, og den andre er der for å gje ulike former for omsorg og fagleg bistand. I samspelet mellom dei vil det vise seg om pasienten verkeleg opplever seg som reell medverkar. I utgangspunktet er det stor forskjell mellom desse to, og det gjev dialogen dårlege vilkår. Det er sjukepleiaren som har ansvaret for å legge til rette for eit møte prega av likeverd og respekt (11).

Det er viktig at sjukepleiaren har kunnskapar om dei meistringstrategiane pasientane brukar, og krisereaksjoner ved kronisk sjukdom.
Målet for meistring av ein kronisk sjukdom må vere at pasienten skal leve bra med sjukdomen og ikkje la den styre heile livet.
Lazarus og Folkman hevdar at vi har to hovudgrupper av meistringsstrategiar; problemfokusert og emosjonsfokusert meistring. Den problemfokuserte meistring er handlingar, veremåtar og aktivitetar som rettar seg mot konkrete og praktiske utfordringar i dagleglivet. Tankane er retta mot å definere problemet, vurdere alternative løysingar, vurdere konsekvensane av ulike løysingar, velje mellom desse og iverksette handling. Personen sin erfaring, kunnskap, kognitive vurderingsevne, grad av indre kontroll og sosial erfaring, vil ha betydning. Emosjonsfokusert meistring rettar seg mot psykologiske mekanismar som påverkar tankar og kjensler. Når ein klarer å bevisstgjere slike mekanismar, kan ein hjelpe seg sjølv til å meistre dei vanskelege kjenslene (6).
Både Lazarus/Folkman (1984) og Antonovsky (1979 og 1988) beskriv betydninga av å tru på kontroll i situasjonen, og oppleving av samanheng i det som hender. Overført til sjukepleiar-/pasientsituasjonen kan vi forestille oss at meistringshjelpa kan innebere å legge til rette for at pasienten erkjenner at han har kontroll i ein gitt situasjon, som igjen kan gje meistringsoppleving (6, s. 25).

Samhandling mellom pasient og helsepersonell er tradisjonelt kjenneteikna av avhengighet. Den som behandler kan og veit, pasienten er den passive mottakaren av behandling og informasjon. På midten av 90-talet kom eit nytt begrep, «empoverment», som kan definerast som at kvar enkelt sjølv skal bestemme mest mogleg over eigen situasjon (6).

Når det gjeld krisereaksjonar hjå kronisk sjuke, er det spesielt to faktorar som skil seg frå akutte traumatiske tilstandar; avgrensing av krisefasen og tidsperspektivet.
Akuttkriseteori inneheld ei rekke avgrensa fasar. Først ei fase, for så å gå vidare til neste. Det kan ofte vere lett å forstå kva fase den kriseramma er i, anten i sjokkfasen, reaksjonsfasen, bearbeidingsfasen eller nyorienteringsfasen.
Erika Scuchardts hevdar i sin kriseteori om menneske med kronisk sjukdom at det er eit sett med kjenslemessige reaksjonar som kan tolkast som ein spiralprosess med åtte ulike reaksjonar eller fasar som heng saman. Kjenslene avsluttast ikkje i ulike fasar men må sjåast som ein samanhengande prosess - ein «læreprosess». Den kriseramma kan oppleve at kjenslene kan kome og gå, alt etter korleis sjukdomen utviklar seg (2, s. 71).


Undervisningsprosessen
Prosessen med å legge til rette for læring og dei vurderingar som vert gjort i den samanheng, kallast ofte undervisningsprosessen. Him og Hippe (1998) har presentert ein didaktisk relasjonsmodell som inneheld ulike faktorar som forutsetningar, læreprosess, rammefaktorar, mål, innhald og evaluering (12).
Poenget med modellen er at alle dei ulike faktorane er gjensidig avhengige av kvarandre. Mellom anna kan sjukepleiaren bruke den som utgangspunkt for planlegging, gjennomføring og vurdering av informasjon/rettleiing til pasient. For at dette skal gjennomførast på best mogleg måte, må ein analysere og ta avgjerdsler i forhold til alle faktorane og samanhengen mellom dei. God pedagogikk betyr å kommunisere slik at læring skjer ut frå den enkelte sine forutsetningar (6, s. 62).

Dersom du ikke kan begynne sådan med et menneske, at han kan finne sand lindring i at tale med dig om sin lidelse, så kan du heller ikke hjælpe, - han lukker sig for dig, han lukker sig inde i sitt inderste,- og præk du så kun for ham!
(Søren Kierkegaard) (13)


Informasjon og rettleiing i praksis
Som eg har skrive i innleiinga, møter eg ofte diabetikarar i ulike fysiske og psykiske tilstander. Men det som er likt for dei fleste er at vi som sjukepleiarar har informasjonsplikt, og pasientar og pårørande skal samarbeide om dette. Det kan vere ulike arenaer for sjukepleiaren sin pedagogiske funksjon. Det kan til dømes vere individuelle møter mellom pasient og sjukepleiar ved sjukesenga, eller på daglegstova. Dei kan vere planlagd (formell) eller spontan (uformell) informasjon ein til ein eller ein til mange. Her vil eg reflektere over den planlagde informasjon/rettleiingsituasjonen.
Å legge til rette for oppdaging, læring, vekst og utvikling inneber mange ulike vurderingar og val. Eg har valt å bruke den didaktiske relasjonsmodellen som hjelpemiddel for å få fram korleis sjukepleiar kan tilretteleggje informasjon for pasientane for å oppnå resultat, det vil seie langsiktig og varig læring. Læreforutsetningar, ramme, mål, innhald, læreprosessen og evaluering er delar av eit heilskapleg system. Den viktigaste av desse faktorane er kva læreforutsetningar pasienten har, for det er han som heilskapen djupast sett handlar om.


Forutsetningar for læring
For å kunne tilretteleggje informasjonen til den enkelte pasient, har det stor betydning korleis sjukepleiar møter pasienten. Ein må bruke god tid til å bli kjent med pasienten for å sjå kva forutsetningar han har for å kunne motta og forstå informasjon. Den fysiske og psykiske tilstanden er avgjerande for starttidspunktet for informasjon. Det å verte innlagd på sjukehus er ei stor påkjenning for dei fleste. Pasienten får ei ny rolle i eit ukjent miljø med mange rundt seg. Eg meiner det er viktig at få av personalet har ansvar for kvar enkelt. På den måten kan dei betre lære kvarandre å kjenne.

Å få vite at ein har fått ein kronisk sjukdom, utløyser reaksjonar hos dei fleste. Alle reaksjonar er normale, frå fortviling til sinne og lette. Nokre får skuldkjensle. Kva gale har eg gjort? Kunne eg ha gjort noko annleis? I denne fasen er det viktig at ein som sjukepleiar er der pasienten er, og tar kontakt ofte sjølv om pasienten kan vere avvisande. På den måten formidlar ein oppriktig interesse og ønske om å hjelpe pasienten, slik at ein saman kan skape gjensidig tillit og bearbeide tankar og kjensler. Myter og fordommar er ofte knytt til diabetes. Det skuldast at ein veit for lite om sjukdomen.

Når enkelte pasientar får diagnosen diabetes, kan til dømes både pasient og pårørande tenkje at dette fører til at vedkommande mister synet eller må amputere eit bein på grunn av koldbrann. Det er viktig at sjukepleiar gjennom informasjon får avklart at det går an å leve godt med sjukdomen, uten at den skadar kroppen eller forringar livskvaliteten. Elles vil fortviling og redsle blokkere for vidare informasjon og kunnskap.

Eg vil her skildre møtet med ein mann i 70-åra. Han fekk påvist diabetes type 2. Mannen låg i senga, var deprimert og fortvila, og ville ikkje uroast. Etter å ha hatt kontakt med han eit par dagar, fekk han gråtkvalt fram at han var så redd for «å sage av foten, for det hadde grannen gjort og han hadde óg sukkersjuke». Etter at vi hadde snakka ei stund, og eg fekk forklart han at eg ikkje såg nokon grunn til at dette kom til å hende han no, var humøret betre og han ville prøve å stå opp. Det er gjennom samtaler med pasienten at sjukepleiaren får eit grunnlag for å vurdere kva pasienten kan om sjukdomen i utgangspunktet. Pasienten sitt syn og oppleving av den nye livssituasjonen kan seie noko om kva haldningar, kunnskaps- og forståingsgrunnlag han har. Både det verbale og nonverbale bør observerast. Det er viktig at sjukepleiaren oppmuntrar pasienten til å fortelle korleis han har det, for det er det berre han sjølv som veit. På den måten får diabetikaren tru og tillit til at eigne erfaringar er viktige og nyttige. Vi må kommunisere på ein enkel måte, der det å lytte er like viktig som å prate. Ved å lytte gjev vi pasienten tid til å uttrykkje tankar og kjensler; han får kjensle av å bli teken vare på. Å oppleve å bli sett, høyrt og teken vare på, er avgjerande for tillit. Det er og viktig å vere bevisst på at det er pasienten som er i fokus. Dersom sjukepleiar flyttar fokus over på seg sjølv, kan det vere vanskeleg å oppdage kva pasienten treng der og då. Dei kunnskapar sjukepleiaren har skaffa seg gjennom samtaler med pasienten gjev grunnlag for identifisering av dei problem pasienten har. Desse bør sjukepleiaren reflektere over og bygge inn i sin plan for informasjon/rettleiing tilpassa for den enkelte. Det er òg viktig at problema vert diskutert med dei andre i teamet, der dei kan gje råd og rettleiing. Pasienten sine forutsetningar for læring er ikkje konstant, men varierer ut ifrå kva metode for læring som vert brukt, den psykiske og fysiske tilstand og kva haldningar han har. Enkelte har problem med å tileigne seg skriftleg informasjon, men tileignar seg betre praktisk læring, til dømes bruk av glukose- måleapparat.


Tilhøve som fremmer eller hemmer læring
Det er viktig å legge til rette for at læringsmiljøet er best mogleg, uavhengig av kven diabetikaren er. I kva arena informasjonen/rettleiinga finn stad er viktig.
Eg meiner at pasient, eventuelle pårørande og sjukepleiarar bør ha eit eiga rom der dei kan sitje godt utan forstyrrande lydar og personar rundt seg. Vi veit at plassmangel med lite eigna rom ofte er situasjonen rundt om på sjukehusa. Men sjølv om det fysiske miljøet ikkje er det beste, bør ein finne ein stad der ein kan vere minst mogleg forstyrra. Ei firemannsstove bak eit forheng er ingen god stad for læring. Opplæringshjelpemiddel som litteratur, brosjyrer og utstyr til demonstrasjon bør òg vere i nærleiken. Val av tidspunkt og lengde på informasjonen er òg avgjerande for å oppnå føremålet. Det bør avtalast i samråd med den det gjeld. Det er viktig at tidspunktet og lengda vert tilpassa kvar enkelt ut frå tilstanden og konsentrasjonsevna. Å bestemme tidspunkt kan opplevast som å ha innverknad på eigen situasjon, som igjen har betydning for eiga meistring.

Sjukepleiaren sine pedagogiske og praktiske kunnskapar om diabetes er avgjerande for læringsutbytte. Dersom sjukepleiaren manglar kunnskap, kan formidlinga bli så vag at det fører til at pasienten vert meir utrygg. Sjølv om det har kome lovbestemmelsar om pasientinformasjon og auka forståing for kor viktig dette er, er det framleis ikkje prioritert høgt nok. Helsevesenet sine problem i forhold til kontinuitet, høgt arbeidspress og «effektivitet», gjer at kvaliteten på tilbodet ofte vert skadelidande. Effektivitetspresset er stort, og liggetida på sjukehus er kortare. Eg har sjølv opplevd at eg ikkje har fått avslutta eit samarbeid med pasienten fordi han har vorte utskriven på grunn av tids- eller plassmangel på avdelinga.
Det er først den siste tida at pedagogikken har kome inn i grunnutdanning av sjukepleiaren. Mange sjukepleiarar har difor ikkje nok kunnskap og erfaring om innhald og metode i pasientinformasjon. Dette får konsekvensar både for planlegging og sjølve gjennomføringa av informasjonen. Det vert årleg sett opp eit kursbudsjett for kvar avdeling. Erfaring visar at det er det så lite at berre få av personalet får nytte av dette tilbodet. Dei største kursa og seminara er lagt til storbyane. Høg kursavgift og lang reise med overnatting gjer desse kursa dyre.


Planlegging av informasjonen
Innhaldet i ein planlagd læresituasjon vert bestemt ut ifrå diabetikaren sitt behov for informasjon. Ein pasient vert til dømes innlagd på grunn av høg HbA1c og mikroalbuminurin over tid. Han får informasjon av legen om dette, og vert oppmoda om å gå over frå tablettar til insulininjeksjonar. Sjukepleiaren tek seg av den vidare informasjonen.
Det er viktig at pasienten sjølv definerer dei problemene han opplever som relevante, og kva han ynskjer sette seg nærmare inn i. Som sjukepleiar kan ein hjelpe til å problematisere, det vil seie å stille ein del spørsmål for å få fram ein del utfordringar som ein veit diabetikaren kan møte. Den enkelte får så ansvar for å velje kva problemstillingar og kva rekkefylgje han ynskjer i informasjonen/rettleiinga. Å delta i planlegginga kan i seg sjølv opplevast som motiverande for pasienten. Læresituasjonen kan opplevast meiningsfull, noko som igjen fremmar læring. Målet bør vere tidfesta og kunne målast. Sjukepleiaren rettleiar pasienten til å setje opp realistiske mål, for det aukar opplevinga av meistring. Dersom måla er for høge, er det lett å miste motet.

For å synleggjere konkrete mål med den pedagogiske funksjonen, vil eg her kome med eit eksempel på ein pasient som startar med insulininjeksjon og har behov for blodglukosemålingar. Målet med informasjonen/rettleiinga kan då vere at pasienten klarar å setje injeksjonar og måle blodsukkeret sjølv den veka han er på sjukehuset. Når målet er så konkret og tidfesta, gjev det klare retningslinjer for kva innhaldet i informasjonen og rettleiinga må vere, og kva metode som er aktuell. Informasjonen/rettleiinga bør dokumenterast skriftleg. Pleieplan og sjekkliste for kvar enkelt er eit godt hjelpemiddel for å vise kva målet er for informasjonen, kva som er gjennomgått, korleis pasienten opplever det og kva som bør repeterast.


Korleis formidle kunnskapen?
Sjukepleiaren og pasienten kan til dømes først samtale om temaet som i dette tilfellet kan vere insulinpenn og blodsukker-måleapparat. Deretter kan sjukepleiaren vise bilder, teikne, gje pasienten brosjyrer og eventuelt vise relevant utstyr samstundes som ho stiller spørsmål. Å stimulere fleire sansar samstundes fremmer læring.

Når sjukepleiaren tilrettelegg for informasjon, må vi ha klart for oss at læringsprosessen fyrst og fremst handlar om kommunikasjon. Gjennom spørsmål og veremåte signaliserar sjukepleiaren om tankane er retta mot pasienten, slik at han opplever at det han seier er viktig. Det kan gjerast ved å stille spørsmål av typen - Har eg forstått deg rett når...?
Har sjukepleiaren det travelt og gjer det av rutine, vil kroppsspråket avsløre manglande engasjement. Det kan føre til at sjukepleiaren får mangelfulle tilbakemeldingar og samtalen vert utan hensikt.

I dialog med pasienten er det viktig at vi sjukepleiarar tenkjer over korleis spørsmåla vert stilte. Tilbakemelding får vi alt etter kva form som vert brukt. Vil vi til dømes at pasienten skal reflektere over blodsukkermåling, vil eit refleksjonsspørmål då vere: - Kva tenkjer du om desse resultata? Med det har ein sparka «ballen» over til diabetikaren og forventar utdjuping av svaret. For å fremme læring hos pasienten bør sjukepleiar ta vare på og kommunisere i samsvar med grunnleggjande pedagogiske prinsipp. For at pasienten skal lære, må han vere motivert. I samarbeid med sjukepleiaren kan han finne mål og føremål som er meiningsfylde. Han vil oppdage at det nyttar å prøve, og ser samanhengen i det han gjer for å nå målet. Det er viktig at sjukepleiaren gjev positiv tilbakemelding på resultatet av eigen innsats.

Ikkje alle er like motiverte for å lære noko nytt. Ein med type 2 diabetes har gjerne ikkje symptom som han set i samanheng med sjukdomen. Han er til dømes ikkje motivert for å lære seg bruk av insulinpenn, men å lære av andre kan òg vere ein motivasjonsfaktor. Eg vil her vise til ein mann som ville starte med insulin, men han ville at heimesjukepleien skulle ta seg av det praktiske. På sjukehuset låg han saman med ein annan som òg var under opplæring. Sjølv om han i starten var avisande til å lære sjølv, vart han etterkvart motivert til å prøve. Ved utskriving hadde han òg lært injeksjonsteknikk. Ved å søke hjelp og støtte hos andre diabetikarar og pårørande, opplever ein gjerne at ein kjenslemessig vert teken vare på.

Å aktivisere eigne ressursar og få nyttig trening, er ei viktig side ved effektiv læring. Å ta i bruk eigne erfaringar verkar sterkare enn å høyre på andre sine. Dette kan eg vise med eit eksempel. Dersom målet er at pasienten kan setje injeksjonar på seg sjølv, er eit godt råd at sjukepleiar fyrst gjer muntleg, generell informasjon om insulin og korleis det verkar. Deretter viser ho injeksjonsutstyr og teknikk, og let pasienten prøve å setje injeksjon på skumgummi, for så og prøve på seg sjølv til slutt. Informasjon og rettleiing bør gå over tid. Det er viktig med repetisjon for kvar økt. Når pasienten har lært seg injeksjonsteknikk, vil han oppleve kontroll i situasjonen, som igjen kan gje ei oppleving av meistring.

Det er viktig å ta utgangspunkt i pasienten sin kvardag. Som sjukepleiarar må vi bruke ord og uttrykk som han kjenner igjen. Med andre ord må vi byrje der pasienten er. Etter kvart som pasienten har tileigna seg meir kunnskap, kan han bruke den i eigen kvardag og skaffe seg nye erfaringar. Her vil eg kome med eit døme på dette: Pasienten har målt blodsukkeret sitt sjølv, går ein tur og så måler han det igjen. Etter kvart vil han forstå og erfare kva innverknad mosjon har på blodsukkeret.
Kommunikasjonen er ulik frå pasient til pasient. Den må tilpassast den enkelte.


Har vi nådd målet?
Etter at pasienten har fått informasjon/rettleiing er det viktig å få vite kva han har forstått eller lært. Ideelt sett bør det gjerast etter kvar informasjonsøkt, for at eventuelle misforståingar kan oppklarast med ein gong. I utskrivingssamtalen evaluerer sjukepleiar og pasient korleis pasienten har opplevd opphaldet, kva resultatet er, om målet for informasjonen/rettleiinga er nådd og kva som eventuelt gjorde at det ikkje vart nådd. Dei tilbakemeldingane sjukepleiaren får kan danne grunnlag for forbetringar. Det er vanskeleg å måle om sjukepleietiltaka har ført til at pasienten har starta ein meistringsprosess, men pleieplan og sjekkliste gjev eit nyttig evalueringsgrunnlag.
Pasienten er ikkje alltid sjølv i stand til å sjå sine eigne læringsbehov. Ut frå eigne fagkunnskapar og pedagogiske vurderingar må sjukepleiaren då legge til rette for at pasienten blir bevisst læringsbehova sine.


Konklusjon
Målet med denne artikkelen var å synleggjere den rolla eg som diabetessjukepleiar har når det gjeld informasjon. Etter at eg har gått til litteraturen og reflektert over min eigen praksis, har det gjeve meg fleire svar på kva som kan vere orsaka til den manglande pasientinformasjonen. Eg meiner at den pedagogiske sjukepleiarfunksjonen bør prioriterast høgare. Det er behov for fleire midlar «øyremerkt» sjukepleiarane, til kompetanseheving i pedagogikk og om emnet diabetes generelt.
Sjukepleiarane er ofte for opptekne av å formidle sine eigne kunnskapar, utan å lytte til kva diabetikaren har å fortelje. Vi kjenner oss dyktige når vi kan gje svar, men det kan vere til hinder for at diabetikarane sjølve kan verte sjølvstendige problemløysarar.
Ein bør ta meir hensyn til rammefaktorane, for informasjonen er ikkje alltid gjeven til rett tid og stad og kan verte oppfatta ulikt av begge partar.

Tidspresset og effektivitetskrava frå styresmaktene gjer at den medisinske behandlinga vert prioritert framfor informasjon til pasient og pårørande. Kor viktig kunnskap om eigen sjukdom er for betre livskvalitet, bør kome meir fram gjennom forskning og media. Sjølv om sjukepleiarane har fagkunnskapen, må dei samarbeide med diabetikarane som sjølv har erfaring med sjukdomen, og veit kva som er best for den einskilde. I praksis kan dette gjerast ved at diabetikaren samarbeider med sjukepleiaren om pasientinformasjon, til dømes gjennom kurs på sjukehuset.

Vi har òg på vårt sjukehus erfaringar med at fleire diabetikarar har vorte innlagt på grunn av komplikasjonar. For å møte behovet for oppfølgjing og kontroll etter utskriving, har det vorte tilsett ein spesialist, ein endokrinolog, som saman med mellom andre ein diabetessjukepleiar skal starte diabetes-poliklinikk.
Det kan vere vanskeleg å sikre at diabetikarane får nok informasjon, for det er så mykje som må takast hensyn til. Men dersom kvar enkelt sjukepleier vert meir bevisst på sin pedagogiske funksjon, er vi betre rusta til denne faglege utfordringa.


Litteratur
1. Selmer ÅW. Pasientinformasjon - en rettighet. Hovedoppgåve i helsefag. Trondheim: NTNU, 1996.
2. Skafjeld A. Diabetes - grunnbok for sykepleiere og annet helsepersonell. Akribe Forlag. Oslo, 2002.
3. Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr.61. Om spesialisthelseteneste m.m. Rundskriv 1-59/2000.
4. Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr.63. Om pasientrettigheter. Rundskriv 1-60/2000.
5. Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr.64. Om helsepersonell m.v. Rundskriv 1-60/2000.
6. Tveiten S. Pedagogikk i sykepkeiepraksis. Fagbokforlaget. Bergen, 2001.
7. Pettersen K, Veenstra M. Pasienterfaringer og helserelatert livskvalitet i norske sykehus. HelTef forskningsrapport 1999/3. Stiftelsen for helsetjenesteforskning. Nordbyhagen, 1999.
8. Veenstra M et al. Pasienterfaringer ved 21 norske sykehus. HelTef forskningsrapport 2000/1. Stiftelsen for helsetjenesteforskning. Nordbyhagen, 2000.
9. Andersen KL. Pasientinformasjon - en sykepleierintervensjon som bidrar til å redusere opplevelsen av usikkerhet og fremme hensiktsmessig mestring? Institutt for sykepleievitenkap, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Hovedoppgave, april 2000.
10. Vagn-Hansen C. Den pedagogiske indsats med henblikk på styrelse af egenomsorgen ved kronisk sygdom. Månedsskrift for praktisk Lægegerning; 4,1988. Lægeforeningens Forlag. København, 1988.
11. Vifladt E, Hopen L. Helsepedagogikk - et virkemiddel for læring og meistring. Nasjonalt kompetansesenter for læring og meistring ved kronisk sykdom. Aker Universitetssykehus HF. Oslo, februar 2002.
12. Hiim H, Hippe E. Læring gjennom opplevelse, forståelse og samhandling. En studiebok i didatikk. Kappitel 3. Universitetsforlaget. Oslo, 1998.
13. Haugstvedt A, Brinchmann-Hansen Å, Allgot B, Solstad L, Haug J. Fra lydighet til selvstendighet. Veileder for læring og mestring av diabetes. Norges Diabetesforbund. Oslo, 2000.
14. Vaaler S, Møinichen T, Grendstad I. Diabeteshåndboken, 2.utgave. Universitetsforlaget AS. Oslo, 1999.