Fagutvikling
Publisert
Når tid kan spare liv
Den primære behandlingen ved akutt hjerteinfarkt ved Ullevål Universitetssykehus er PTCA (percutan tranluminal coronar angioplastikk). Denne nye behandlingsformen stiller nye krav til sykepleien. Målet er individuell og helhetlig sykepleie innenfor et standarisert behandlingsopplegg.
Ullevål Sykehus har siden mars 1998, på døgnbasis, anvendt
PTCA (
Percutan Transluminal Coronar Angioplastikk) som
primærbehandling av akutt hjerteinfarkt (AMI). Sykehuset har
gjennomført en studie av 100 pasienter med AMI som fikk PTCA som
primærbehandling. Resultatene viser en sykehus-/30
dagers-mortalitet på 1%. Til sammenligning ligger mortaliteten på
10-15% ved tradisjonell trombolytisk behandling (blodproppløsende
medikament) (1,2).
Denne relativt moderne form for hjerteinfarktbehandling og hvordan den fungerer i praksis, vil bli beskrevet nærmere i denne artikkelen.
Hva er AMI?
Ved AMI har en av hjertets kransarterier gått tett. Ønsket er gjennom behandling å få åpnet den tette åren så fort som mulig, slik at man oppnår sirkulasjon igjen (re-perfusjon). Jo raskere åren blir åpnet, jo mindre blir hjerteinfarktet.
Det finnes i dag to ulike metoder for dette. Den ene er med medikamenter, såkalt trombolytisk behandling, mens den andre er ved hjelp av PTCA (3).
Metoden
Ved PTCA fører man et kateter opp til hjertets kransarterier. Dette kan gjøres enten via lysken i arteria femoralis, eller via håndleddet i arteria radialis. Ved hjelp av kontrastmiddel og røntgenstråler vil man få en oversikt over anatomien til hjertets kransarterier. Når man har lokalisert den tette åren, fører man inn et nytt kateter som har en ballong i enden. Denne blåses opp når den er plassert i det tilstoppede området. Man oppnår dermed re- perfusjon. De fleste pasientene får deretter lagt inn en stent. Dette er en sylinderformet metallforing som har til hensikt å holde åren oppe, og dermed forhindre eventuell ny tilstopning (2).
Videre følger en historie som beskriver gangen i prosedyren når en pasient kommer til Ullevål med AMI. Historien er fiktiv, men illustrerer godt hverdagen til de involverte.
Symptomer
Lars Larsen våkner på morgenen med kraftige brystsmerter. De stråler opp mot halsen og nedover i den venstre armen. Han kaldsvetter. Han kommer seg bort til telefonen og ringer 113. Tross sine 37 år får han en mistanke om at det er hjerterelaterte smerter. Symptomene har han fått beskrevet av sin far, som fikk hjerteinfarkt i en alder av 55 år.
Prehospital behandling
Ambulansen kommer 10 minutter etter at pasienten ringte. Personellet har med seg et bærbart EKG-apparat. De ber Larsen legge seg flatt i sengen, og kobler til elektrodene. Deretter sendes EKGet via telefonlinjen.
Samtidig på hjerteovervåkningen alarmerer den ene skjermen. Sykepleieren som har scopvakt (det vil si ansvaret for overvåkingsskjermene) trykker på et par knapper, og dermed kommer EKGet både på skjermen og som utskrift.
Scopvakten kontakter deretter en av avdelingens kardiologer, som vurderer EKGet. Han ringer raskt tilbake til ambulanselegens mobiltelefon. Her viser det seg at Larsen har et akutt hjerteinfarkt i nedreveggen av hjertet. Kardiologen ber derfor ambulansen transportere Larsen til Ullevål så fort som mulig.
Mottak
Nå skjer ting raskt. Kardiologen varsler angiografilaboratoriet (angiolab), samt mottagelsen. Ansvarshavende sykepleier på hjerteovervåkningen bestemmer hvilken sykepleier som skal ta imot, samt ser til at et rom gjøres klart.
Lars Larsen ankommer mottagelsen kl.08.30. Dette er 40 minutter etter at han hadde smertedebut. Han er relativt smertefri, da ambulansepersonellet ga ham morfin intravenøst før transporten. Han blir tatt imot av lege og sykepleier i mottagelsen, som så raskt som mulig transporterer han til angiolab.
Samtidig har hjerteovervåkningen fått beskjed om at Larsen er på vei, og en sykepleier tar med seg medikamenter og diverse infusjonsutstyr og møter pasienten der borte.
Behandling på angiografilabratoriet
På angiolab blir Larsen møtt av hjerteradiolog, radiograf, samt sykepleier fra hjerteovervåkningen. Han hjelpes over på et operasjonsbord. Sykepleieren synes han virker stabil. Han er tørr og varm i huden, og benekter smerter. Han virker heller ikke tungpusten, selv i flatt sengeleie. Mens radiolog og radiograf gjør i stand til prosedyren, står sykepleieren ved hodeenden til Larsen. Han får litt beroligende intravenøst som pre-medikasjon.
Inngrepet starter. Radiologen fører opp et kateter til hjertets kransarterier via arteria femoralis i lysken.
Larsen får plutselig nye smerter. Sykepleieren kjenner at han er klam og svett på pannen. Blodtrykket, som måles via kateteret i lysken, er lavt. Sykepleieren prøver å berolige Larsen, og forklarer at blodtrykksfall er noe man kan se ved denne typen hjerteinfarkt. Han får litt mer morfin, samt væske intravenøst, og det hele stabiliserer seg ganske raskt.
Etter hvert føler han seg såpass bra at han begynner å kikke litt på skjermene til operatøren. Radiologen forklarer at de nå er inne i hans høyre kransarterie, og at den er helt tett. Han peker på skjermen og viser Larsen hvor.
Han fører så inn et nytt kateter, som har en liten ballong i enden. Når han er i det aktuelle området blåser han ballongen opp, slik at åren åpner seg. Man kan se at det nå er normal blodstrøm i den tidligere tette åren. Til slutt setter han inn en stent, som forebygger eventuell ny tiltetning.
Larsen får se bildene av åren før og etter prosedyren, og skjønner at dette var viktig å få gjort. Det gikk 90 minutter fra han hadde smertedebut til åren var åpnet.
Observasjon/behandling på overvåkningen
Etter prosedyren kjører sykepleieren pasienten til hjerteovervåkningen, der han skal følges opp med videre overvåkning.
Larsen ligger nå med en hylse i lysken. Det var denne radiologen brukte for å føre inn de ulike katetrene. Den ligger i arteria femoralis. Den kan ikke fjernes med en gang, da det er blitt gitt en del blodfortynnende medisiner under prosedyren.
Larsen føler seg trøtt og vil gjerne hvile. Han er tilkoblet EKG for kontinuerlig overvåkning av hjerterytmen. Det tas regelmessig blodtrykk. Man er også inne jevnlig og sjekker at det ikke er blødning fra lysken. Utover de vanlige, basale observasjonene, skal han ha mest mulig ro.
Etter noen timer, når virkningen av det blodfortynnende medikamentet er ute av kroppen, kan hylsen fjernes. Larsen har vært smertefri og stabil på alle måter. EKGet som ble tatt etter ankomst på hjerteovervåkningen, dokumenterer også at behandlingen har vært vellykket.
Han blir informert om at hylsen skal fjernes, og at han må ligge flatt med en klemme i lysken (femostop) i 4 timer. Dette er for å sikre at det blir hemostase.
Sykepleieren går jevnlig og sjekker at femostopen sitter riktig. Man må observere eventuell blødning, samt temperatur og puls i beinet.
Det er alltid en fare for at femostopen sitter for hardt, slik at beinet får for dårlig sirkulasjon. Da kan man redusere trykket på klemmen.
Etter én time klager Larsen over smerter i lysken. Dette er ganske vanlig, og blir ofte økende med tiden man har femostop. Han får litt morfin, pluss litt lettere smertestillende. Han blir smertefri, og etter ytterligere tre timer fjerner man femostopen. Det er ingen blødning.
Sykepleieren gir han videre både skriftlig og muntlig informasjon om prosedyren, og om hjerteinfarkt generelt. Han har sengeleie inntil hjerteenzymene som måles i blodet viser en synkende tendens. Når de gjør det, kan han få gå til og fra WC.
Etter halvannet døgn flyttes Lars Larsen til hjertemedisinsk sengepost, der han får videre oppfølging (4).
********************************************************************************
Denne historien illustrerer hvordan apparatet rundt pasienten fungerer. Larsen var ekstra heldig, da han fikk tatt EKG i hjemmet og dermed stilt diagnosen tidlig. Foreløpig er det kun én legeambulanse som er utstyrt med dette her i Oslo.
Et tidsaspekt på 90 minutter fra smertedebut til åpning av kransarterien er ikke dagligdags, men man ser en tendens til at alle ledd i kjeden stadig jobber raskere.
Mottoet for sykepleierne og legene ved hjerteovervåkningen er: Myocardium Tempus, eller «Tid = Myokard». Det vil si jo kortere tid det går før man får åpnet kransarterien, jo mindre skade får hjertemuskelen.
Nye krav til sykepleien
Denne nye behandlingsformen stiller også nye krav til sykepleien.
Det å skape ro og trygghet rundt pasienten, og da særlig rett etter innkomst, er blitt vanskeligere, da flere personer er engasjert samtidig. Det å bli kjørt inn på en operasjonsstue kan virke truende nok i seg selv. Her blir det viktig med god og tydelig informasjon tilpasset den enkelte pasient og hans smerte-/stressnivå (5).
Mange pasienter vet ikke hva hjerteinfarkt er. På angiolab får de fleste en visuell opplevelse av hva det dreier seg om. Dette bedrer ofte forståelsen av informasjonen videre i forløpet.
Et gjennomgående inntrykk blant sykepleierne på hjerteovervåkningen er at denne pasientgruppen er klinisk kjekkere, på et tidligere stadium, enn den «tradisjonelle» hjerteinfarkt-pasienten som får trombolytisk behandling. Dette er ikke bare positivt. Utfordringen blir å bremse pasientene i deres fysiske aktivitet. De vil raskere opp og gå, og de vil raskere hjem. Det virker som de fort glemmer smerten og ubehaget de har hatt. Her har sykepleierne en oppgave i å forklare viktigheten av gradvis mobilisering, slik at man unngår for brå og tidlig belastning på hjertet. Pasienten virker med andre ord klinisk kjekkere, men har uansett fått en alvorlig diagnose, og skal leve med denne.
Hensikten med denne artikkelen har vært å beskrive hvordan mottaket av en hjerteinfarkt-pasient fortoner seg når PTCA er primærbehandling. Det er ved PTCA flere personer som engasjerer seg for pasienten i akuttfasen enn ved den tradisjonelle behandlingsformen. Dette kan nok i utgangspunktet slå både positivt og negativt ut for pasientens opplevelse av situasjonen. En av oppgavene til sykepleieren blir her å skape ro i situasjonen og å få pasienten til å føle seg trygg. Målet er individuell og helhetlig sykepleie innenfor et standardisert behandlingsopplegg (5).
Tilbakemeldinger fra pasienter viser at det helt klart er positivt at en sykepleier er til stede under prosedyren.
Flere opplysninger kan hentes på hjerteovervåkningens hjemmeside (www.hjerteovervakningen.com). Der kan man blant annet se en informasjonsfilm om dette temaet.
Litteratur
1. Mangschau A, m.fl. Ett hundre pasienter behandlet med primær angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 775-9.
2. Kløw NE, m.fl. Angiografiske resultater av primær angiplastikk ved akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Norske Lægeforen 2001; 121: 780-3.
3. Lund-Johansen P. Behandling av akutt hjerteinfarkt- trombolyse eller akutt PTCA? Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 5: 118.
4. Hjerteovervåkningen, Ullevål Sykehus. Håndbok for sykepleietjenesten 2001; 24-35.
5. Madsen S, Byholt G. Tid for trygghet. Hovedoppgave. Videreutdanning i Intensivsykepleie, Ullevål Sykehus 2001.
Denne relativt moderne form for hjerteinfarktbehandling og hvordan den fungerer i praksis, vil bli beskrevet nærmere i denne artikkelen.
Hva er AMI?
Ved AMI har en av hjertets kransarterier gått tett. Ønsket er gjennom behandling å få åpnet den tette åren så fort som mulig, slik at man oppnår sirkulasjon igjen (re-perfusjon). Jo raskere åren blir åpnet, jo mindre blir hjerteinfarktet.
Det finnes i dag to ulike metoder for dette. Den ene er med medikamenter, såkalt trombolytisk behandling, mens den andre er ved hjelp av PTCA (3).
Metoden
Ved PTCA fører man et kateter opp til hjertets kransarterier. Dette kan gjøres enten via lysken i arteria femoralis, eller via håndleddet i arteria radialis. Ved hjelp av kontrastmiddel og røntgenstråler vil man få en oversikt over anatomien til hjertets kransarterier. Når man har lokalisert den tette åren, fører man inn et nytt kateter som har en ballong i enden. Denne blåses opp når den er plassert i det tilstoppede området. Man oppnår dermed re- perfusjon. De fleste pasientene får deretter lagt inn en stent. Dette er en sylinderformet metallforing som har til hensikt å holde åren oppe, og dermed forhindre eventuell ny tilstopning (2).
Videre følger en historie som beskriver gangen i prosedyren når en pasient kommer til Ullevål med AMI. Historien er fiktiv, men illustrerer godt hverdagen til de involverte.
Symptomer
Lars Larsen våkner på morgenen med kraftige brystsmerter. De stråler opp mot halsen og nedover i den venstre armen. Han kaldsvetter. Han kommer seg bort til telefonen og ringer 113. Tross sine 37 år får han en mistanke om at det er hjerterelaterte smerter. Symptomene har han fått beskrevet av sin far, som fikk hjerteinfarkt i en alder av 55 år.
Prehospital behandling
Ambulansen kommer 10 minutter etter at pasienten ringte. Personellet har med seg et bærbart EKG-apparat. De ber Larsen legge seg flatt i sengen, og kobler til elektrodene. Deretter sendes EKGet via telefonlinjen.
Samtidig på hjerteovervåkningen alarmerer den ene skjermen. Sykepleieren som har scopvakt (det vil si ansvaret for overvåkingsskjermene) trykker på et par knapper, og dermed kommer EKGet både på skjermen og som utskrift.
Scopvakten kontakter deretter en av avdelingens kardiologer, som vurderer EKGet. Han ringer raskt tilbake til ambulanselegens mobiltelefon. Her viser det seg at Larsen har et akutt hjerteinfarkt i nedreveggen av hjertet. Kardiologen ber derfor ambulansen transportere Larsen til Ullevål så fort som mulig.
Mottak
Nå skjer ting raskt. Kardiologen varsler angiografilaboratoriet (angiolab), samt mottagelsen. Ansvarshavende sykepleier på hjerteovervåkningen bestemmer hvilken sykepleier som skal ta imot, samt ser til at et rom gjøres klart.
Lars Larsen ankommer mottagelsen kl.08.30. Dette er 40 minutter etter at han hadde smertedebut. Han er relativt smertefri, da ambulansepersonellet ga ham morfin intravenøst før transporten. Han blir tatt imot av lege og sykepleier i mottagelsen, som så raskt som mulig transporterer han til angiolab.
Samtidig har hjerteovervåkningen fått beskjed om at Larsen er på vei, og en sykepleier tar med seg medikamenter og diverse infusjonsutstyr og møter pasienten der borte.
Behandling på angiografilabratoriet
På angiolab blir Larsen møtt av hjerteradiolog, radiograf, samt sykepleier fra hjerteovervåkningen. Han hjelpes over på et operasjonsbord. Sykepleieren synes han virker stabil. Han er tørr og varm i huden, og benekter smerter. Han virker heller ikke tungpusten, selv i flatt sengeleie. Mens radiolog og radiograf gjør i stand til prosedyren, står sykepleieren ved hodeenden til Larsen. Han får litt beroligende intravenøst som pre-medikasjon.
Inngrepet starter. Radiologen fører opp et kateter til hjertets kransarterier via arteria femoralis i lysken.
Larsen får plutselig nye smerter. Sykepleieren kjenner at han er klam og svett på pannen. Blodtrykket, som måles via kateteret i lysken, er lavt. Sykepleieren prøver å berolige Larsen, og forklarer at blodtrykksfall er noe man kan se ved denne typen hjerteinfarkt. Han får litt mer morfin, samt væske intravenøst, og det hele stabiliserer seg ganske raskt.
Etter hvert føler han seg såpass bra at han begynner å kikke litt på skjermene til operatøren. Radiologen forklarer at de nå er inne i hans høyre kransarterie, og at den er helt tett. Han peker på skjermen og viser Larsen hvor.
Han fører så inn et nytt kateter, som har en liten ballong i enden. Når han er i det aktuelle området blåser han ballongen opp, slik at åren åpner seg. Man kan se at det nå er normal blodstrøm i den tidligere tette åren. Til slutt setter han inn en stent, som forebygger eventuell ny tiltetning.
Larsen får se bildene av åren før og etter prosedyren, og skjønner at dette var viktig å få gjort. Det gikk 90 minutter fra han hadde smertedebut til åren var åpnet.
Observasjon/behandling på overvåkningen
Etter prosedyren kjører sykepleieren pasienten til hjerteovervåkningen, der han skal følges opp med videre overvåkning.
Larsen ligger nå med en hylse i lysken. Det var denne radiologen brukte for å føre inn de ulike katetrene. Den ligger i arteria femoralis. Den kan ikke fjernes med en gang, da det er blitt gitt en del blodfortynnende medisiner under prosedyren.
Larsen føler seg trøtt og vil gjerne hvile. Han er tilkoblet EKG for kontinuerlig overvåkning av hjerterytmen. Det tas regelmessig blodtrykk. Man er også inne jevnlig og sjekker at det ikke er blødning fra lysken. Utover de vanlige, basale observasjonene, skal han ha mest mulig ro.
Etter noen timer, når virkningen av det blodfortynnende medikamentet er ute av kroppen, kan hylsen fjernes. Larsen har vært smertefri og stabil på alle måter. EKGet som ble tatt etter ankomst på hjerteovervåkningen, dokumenterer også at behandlingen har vært vellykket.
Han blir informert om at hylsen skal fjernes, og at han må ligge flatt med en klemme i lysken (femostop) i 4 timer. Dette er for å sikre at det blir hemostase.
Sykepleieren går jevnlig og sjekker at femostopen sitter riktig. Man må observere eventuell blødning, samt temperatur og puls i beinet.
Det er alltid en fare for at femostopen sitter for hardt, slik at beinet får for dårlig sirkulasjon. Da kan man redusere trykket på klemmen.
Etter én time klager Larsen over smerter i lysken. Dette er ganske vanlig, og blir ofte økende med tiden man har femostop. Han får litt morfin, pluss litt lettere smertestillende. Han blir smertefri, og etter ytterligere tre timer fjerner man femostopen. Det er ingen blødning.
Sykepleieren gir han videre både skriftlig og muntlig informasjon om prosedyren, og om hjerteinfarkt generelt. Han har sengeleie inntil hjerteenzymene som måles i blodet viser en synkende tendens. Når de gjør det, kan han få gå til og fra WC.
Etter halvannet døgn flyttes Lars Larsen til hjertemedisinsk sengepost, der han får videre oppfølging (4).
********************************************************************************
Denne historien illustrerer hvordan apparatet rundt pasienten fungerer. Larsen var ekstra heldig, da han fikk tatt EKG i hjemmet og dermed stilt diagnosen tidlig. Foreløpig er det kun én legeambulanse som er utstyrt med dette her i Oslo.
Et tidsaspekt på 90 minutter fra smertedebut til åpning av kransarterien er ikke dagligdags, men man ser en tendens til at alle ledd i kjeden stadig jobber raskere.
Mottoet for sykepleierne og legene ved hjerteovervåkningen er: Myocardium Tempus, eller «Tid = Myokard». Det vil si jo kortere tid det går før man får åpnet kransarterien, jo mindre skade får hjertemuskelen.
Nye krav til sykepleien
Denne nye behandlingsformen stiller også nye krav til sykepleien.
Det å skape ro og trygghet rundt pasienten, og da særlig rett etter innkomst, er blitt vanskeligere, da flere personer er engasjert samtidig. Det å bli kjørt inn på en operasjonsstue kan virke truende nok i seg selv. Her blir det viktig med god og tydelig informasjon tilpasset den enkelte pasient og hans smerte-/stressnivå (5).
Mange pasienter vet ikke hva hjerteinfarkt er. På angiolab får de fleste en visuell opplevelse av hva det dreier seg om. Dette bedrer ofte forståelsen av informasjonen videre i forløpet.
Et gjennomgående inntrykk blant sykepleierne på hjerteovervåkningen er at denne pasientgruppen er klinisk kjekkere, på et tidligere stadium, enn den «tradisjonelle» hjerteinfarkt-pasienten som får trombolytisk behandling. Dette er ikke bare positivt. Utfordringen blir å bremse pasientene i deres fysiske aktivitet. De vil raskere opp og gå, og de vil raskere hjem. Det virker som de fort glemmer smerten og ubehaget de har hatt. Her har sykepleierne en oppgave i å forklare viktigheten av gradvis mobilisering, slik at man unngår for brå og tidlig belastning på hjertet. Pasienten virker med andre ord klinisk kjekkere, men har uansett fått en alvorlig diagnose, og skal leve med denne.
Hensikten med denne artikkelen har vært å beskrive hvordan mottaket av en hjerteinfarkt-pasient fortoner seg når PTCA er primærbehandling. Det er ved PTCA flere personer som engasjerer seg for pasienten i akuttfasen enn ved den tradisjonelle behandlingsformen. Dette kan nok i utgangspunktet slå både positivt og negativt ut for pasientens opplevelse av situasjonen. En av oppgavene til sykepleieren blir her å skape ro i situasjonen og å få pasienten til å føle seg trygg. Målet er individuell og helhetlig sykepleie innenfor et standardisert behandlingsopplegg (5).
Tilbakemeldinger fra pasienter viser at det helt klart er positivt at en sykepleier er til stede under prosedyren.
Flere opplysninger kan hentes på hjerteovervåkningens hjemmeside (www.hjerteovervakningen.com). Der kan man blant annet se en informasjonsfilm om dette temaet.
Litteratur
1. Mangschau A, m.fl. Ett hundre pasienter behandlet med primær angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 775-9.
2. Kløw NE, m.fl. Angiografiske resultater av primær angiplastikk ved akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Norske Lægeforen 2001; 121: 780-3.
3. Lund-Johansen P. Behandling av akutt hjerteinfarkt- trombolyse eller akutt PTCA? Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 5: 118.
4. Hjerteovervåkningen, Ullevål Sykehus. Håndbok for sykepleietjenesten 2001; 24-35.
5. Madsen S, Byholt G. Tid for trygghet. Hovedoppgave. Videreutdanning i Intensivsykepleie, Ullevål Sykehus 2001.
0 Kommentarer