Når søvnen ikke kommer…

Sovemedikamenter er den gruppe medisiner som er mest brukt i hele verden og bruket øker kontinuerlig.

Konservativ behandling og bruk av sovemedikamenter

De fleste kjenner til hvordan de kan bidra til å nå bedre søvn. Konservative behandlingsformer for søvnforstyrrelser går ut på regelmessige sovevaner- og ritualer, næringsmessige forhold, moderat mengde mosjon og generell søvnhygiene. Hvis konservative behandlingstiltakene har ingen eller liten effekt kan det være motivert å diskutere bruken av farmakologiske behandlingsalternativer (3,4,5).
Kortvarig farmakologisk behandling kan være indisert ved akutt og situasjonsbetinget insomni (utilstrekkelig nattesøvn). Ikke-farmakologiske metoder er primærbehandling som alltid bør prøves først ved kronisk sekundær insomni (6). Primærbehandling innebær for eksempel, at pasienten tar vare på søvnbehov som har utviklet seg over lenge tid, prioriterer god døgnrytme og reduserer aktiviteter om kvelden og natten. Kortvarig behandling av primære søvnforstyrrelser innebærer at behandlingstiden ikke overskrider tre uker. Behandling av kronisk sekundær insomni er mer langvarig (7,8,9).

(Del 2, den første sto i Sykepleien nr 17/05)

Dagens samfunn krever at mennesker er i aktivitet hele døgnet. Arbeidslivets generelle krav om effektivisering, økning av arbeidstempoet og arbeidsmengde forårsaker økt belastning og negativ stress for mange individer. Helsepersonell bør ha kunnskap om faktorer som forårsaker søvnforstyrrelser og den gode søvnens betydning for menneskets helhetlige velbefinnende. Søvnforstyrrelser over lengre tid reduserer arbeidskapasitet, konsentrasjon, hukommelse og generell allmenntilstand, samtidlig som risken for infeksjoner øker. Hvert tredje individ som lider av periodiske søvnforstyrrelser søker medisinsk hjelp eller bruker sovemedikamenter. Behandling av søvnforstyrrelser er både konservativ og farmakologisk. Sovemedikamenter er den gruppe medisiner som er mest brukt i hele verden og bruket øker kontinuerlig.
Søvnens viktige betydning betones ikke tilstrekkelig i folkehelsearbeidet. En tredjedel av den voksne befolkningen lider i dag av søvnforstyrrelser, mens det for 20 år siden var et problem for en femtedel i den vestlige verden. I samme periode har arbeid i turnus blitt stadig vanligere. Søvnen er en av livets viktigste grunnpilarer ved siden av ernæring og væskeinntak. Nightingale betonet søvnens helbredende betydning på 1860-tallet og hundre år seinere framhevet Henderson sykepleiens fundamentale aspekter i forhold til den gode søvnen. I dag har diskusjonen om søvnens betydning som helbredende fenomen fått mindre fokus blant helsepersonell og blitt undergravd av medisinsk teknologi (1,2,3,4).
I artikkelens første del poengterte jeg generelle årsaker til søvnforstyrrelser og beskrev kort søvnens fysiologi. I artikkelens andre del har jeg fokusert på behandlingen av søvnforstyrrelser.

Sovemedikamenter

I prinsippet er sovemedikamenter (hypnotika) trygge å bruke kontrollert. Pasientene bør informeres og motiveres til bruk av hypnotika, hvis den aktuelle situasjonen tilsier at bruk av hypnotika er tvingende nødvendig. Samtidig bør de informeres om medikamentets bivirkninger og interaksjon med andre preparater. Bivirkninger er spesielt viktige å informere om hvis pasienten kjører bil. Helsepersonell bør ha kunnskaper om at hypnotika ikke fjerner sorgreaksjoner. Etter sorg er det normalt å oppleve dårlig søvn og få midlertidige søvnforstyrrelser. Pasienter som lider av akutt sorg kan være en utsatt gruppe som lettvint proponeres forskjellige typer av hypnotika (5,10).
Ingen av dagens hypnotika er optimale, ettersom alle gir bivirkninger i noen form (11). De ønskede egenskaper som tilstrebes er blant annet:

Raskt innsettende effekt og induksjon av normal søvn.
Virkningstiden dekker pasientens søvnperiode.
Ingen «hang-over» (residualeffekt) som affiserer pasientens normal dagfunksjon.
Ingen «rebound-insomni» eller toleranseutvikling ved seponering.
Intet potensial for rusmisbruk.

De vanligste hypnotika som i dag er i bruk innen det norske helsevesen kan deles i tre grupper: Benzodiazepiner, benzodiazepinliknende preparat og antihistaminer. Benzodiazepinene har flere doseavhengige egenskaper som virker sederende, anxiolytisk (angstdempende) og er muskelrelakserende. Benzodiazepinliknende midler oppleves som mildere, men de er også doseavhengige. Det finnes ikke dokumentasjon for at denne gruppen sovemedikamenter har anxiolytisk eller muskelrelakserende effekter. Antihistaminpreparater har begrenset dokumentasjon som hypnotika. Residualeffekter forekommer hyppig (6,10).

Det er fundamentalt for helsepersonell å kjenne til og ha kunnskaper om effekter og bivirkninger av sovemedikamenter. En del medikamenter, som metaboliseres av leveren, kan forsinke eliminasjonen og øke effekten av benzodiazepiner og benzodiazepinliknende preparater. Interaksjoner med andre medikamenter kan også forventes ved samtidig bruk av blant annet psykofarmaka (2,6,10).

Tabell 1. Eliminasjonskinetikk ved noen av de vanligste og mest brukte hypnotika (8).
* Halveringstid pr time hos voksne pasienter. Hos barn og eldre pasienter er halveringstiden lenger.

Snorking og søvnapné

Flere forskningsstudier verden over viser at de som snorker sover ofte dårlig, ettersom de våkner flere ganger i løpet av natten for å puste. Snorkelyd kan oppleves som irritasjonsmoment av personer som sover i samme rom eller for eksempel naboer, siden deres egen søvn blir avbrutt. Snorkelyd kan være opp til 100 desibel, noe som tilsvarer lydnivået til en boremaskin. Alvorlig snorking kan være patologisk fenomen for en som snorker. Den alvorlige snorkingen kan gi obstruktiv søvnapnésyndrom (OSAS) (12).
Søvnapné eller Sleep Apnea-Hypopnea Syndrom (SAHS) har økt drastisk i hele verden de siste 15-20 årene. Respirasjonsproblemer hos søvnapnépasienter forekommer på grunn av at underkjeven er nærmere svelgets bakre vegg enn hos friske individer. De øvre luftveiene utvikles ikke normalt og underkjeven forblir litt mindre, hvilket påvirker bittet. Risikoen for ulykker i arbeidet og i trafikken er betydelig forhøyet blant individer som lider av søvnapné. Søvnapné forårsaker kardiovaskulær belastning, stereotype muskelkontraksjoner i ekstremiteten og generell søvnløshet.

Behandling

Operativ korreksjon av trange partier i luftveiene er en aktuell behandlingsform. Mange får også tilbud om CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), som er behandling med luftovertrykk gjennom maske om natten. Tannlegebesøk og bittskinne kan være et hjelpemiddel. Hvis tannlegen kan konstatere avvik i bittet hos barn som lider av søvnapné, kan tennene reguleres til normale. Det er mulig å regulere tennene også blant voksne, men behandling av søvnapné hos voksne krever ofte samtidlig en kjeveoperasjon, der underkjeven forflyttes framover for å få luftrommet i halsen til å bli større. En viktig faktor for å redusere apnoeplagene er slanking hos overvektige. Forskerne er i dag håpefulle og tror at søvnapné kan i framtiden behandles med medikamenter (12,13,14, 15,16,17,18.19).

Søvnunderskudd og folkehelse

Hensikten med denne todelte artikkelen er å bidra til økt kunnskap og bedre forståelse om søvnforstyrrelser. Søvnforstyrrelser og mangel på søvn er et så vanlig fenomen at diskusjonen om søvnens helbredende betydning har falt ut av samfunnsdebatten. Undervisning om søvnens betydning og søvnforstyrrelser for menneskets helhetlige helse burde få større fokus ved dagens sykepleierutdanninger. Helsepersonell generelt, trenger opplæring om hvordan de bedre kan undersøke pasientenes individuelle sovevaner og eventuell disponering av hypnotika.
En kontinuerlig effektivisering og samfunnets krav har forårsaket en ubalanse mellom tidsaspekter om hvor mye tid individer kan bruke på arbeid, fritid, søvn og hvile. Denne ubalansen bidrar til at mennesker stresses slik, at ulike grader av søvnforstyrrelser oppstår.

Litteratur:

George JB. Nursing Theories. The Base of Professional Nursing Practice.
Fourth Edition. 1995; Connecticut, Appleton & Lange.

Honkavuo L. Søvn på sykehus. Tidsskriftet Sykepleien 2002; 21b: 35-37.

Åkerstedt T. Sömn som återhämtning efter stress. Läkartidningen 2004; 101 (17):1501-1505.

Åkerstedt T, Nilsson PM. Sleep as an restitution: an introduction. Journal of Internal Medicine 2003; 254 (1): 6-12.

Shapiro CM, Flanigan MJ. Function and sleep. BMJ 1993; 306 (6874): 383-385.

Bjorvatn B, Holsten F. Lysbehandling ved jet lag, nattarbeid og søvnlidelser. Tidsskr Nor Lægefor 1997; 117: 2489-2492.

Driver HS, Shapiro CM. Parasomnias. BMJ 1993; 306 (6882): 921-924.

Fava M. Daytime sleepiness and insomnia as correlates of depression. J Clin Psychiatry 2004; 65 (16): 27-32.

Floyd JA. Sleep and aging. Nurs Clin North Am. 2002; 37 (4):719-731.

Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Nordhus IH, Bjorvatn B. Søvnlidelser hos eldre som bruker sovemiddel hver kveld. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2600-2602.

Felleskatalogen over farmasøytiske spesialpreparater. Markedsført i Norge 2004. (46. utgave). Felleskatalogen AS, Oslo.

Douglas NJ. Surgical treatment for obstruktive sleep apnoea. Sleep Med Rev. 1997; 1 (2): 77-86.

Alvarez GG, Ayas NT. The impact of daily sleep duration on health: a review of the literature. Prog Cardiovasc Nurs 2004; 19 (2): 56-59.

Douglas NJ. The sleep apnoea/hypopnoea syndrom and snoring. BMJ 1993; 306 (6884): 1057-1060.

Erkinjuntti M, Alihanka J, Laurikainen E, Lehtisalo L, Tuohimaa P, Kero P. Lasten uniapneasyndrooma. Duodecim 1997; 103 (8): 469-475.

Jaffa T, Scott S, Hendriks JH, Shapiro CM. Sleep disorders in children. BMJ 1993; 306 (6878): 640-643.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid Maxillary Expansion in Children with Obstruktive Sleep Apnea Syndrome. Sleep 2004; 27 (49): 716-766.

Sjöholm T, Polo O, Alihanka J. Sleep movements in teethgrinders. Journal of Craniomandibular Disorders 1992; 6 (3): 184-191.

Svatikova A, Wolk R, Gami AS, Pohanka M. Somers VK. Interactions between obstructive sleep apnea and the metabolic syndrome. Curr Diab Rep. 2005; 5 (1): 53-58.

Søvn