fbpx Mindre dokumentasjon etter innføring av EPJ og VIPS Hopp til hovedinnhold

Mindre dokumentasjon etter innføring av EPJ og VIPS

Vi erfarte at overgangen til EPJ medførte reduksjon i kvaliteten på sykepleiedokumentasjon, særlig ved at det ble skrevet færre pleieplaner.
Kravene til sykepleiedokumentasjonens innhold og kvalitet er i stadig utvikling (1). Undersøkelser tyder på at sykepleierne i praksis ikke klarer å følge med. Det er store mangler i sykepleiernes dokumentasjon, som bærer preg av dagboknotater der sentrale elementer i pleieplaner er utelatt (2). «Den problematiske sykepleiedokumentasjonen» er en tittel flere artikkelforfattere (3,4) har valgt når de har omtalt sykepleiernes dokumentasjon. Her påpekes blant annet at sykepleierne sliter med å bruke sykepleiedokumentasjonen som et arbeidsredskap i praksis.

Kompetanseoppbygging
Sykepleierne har lovpålagt plikt til å dokumentere selvstendig helsehjelp i pasientjournalen (5). Dokumentasjonen av sykepleie skal sikre kontinuitet i sykepleie, vise selvstendig helsehjelp til pasientene og levere oversiktsinformasjon eller virksomhetsdata (4). Men lover og regler er i seg selv utilstrekkelig for å sikre kvaliteten i sykepleiedokumentasjonen, og kan ifølge Drange (6) i stedet oppleves som en tvangstrøye uten nytte for utøvelsen av sykepleie. Hun påpeker at pleieplaner må bli et hjelpemiddel i hverdagen for sykepleierne, og at praksis med å bare skrive fortløpende rapporter ikke er nok dokumentasjon for å sikre lovkrav og kvalitet. Det er nødvendig med kompetanseoppbygging og endring av rutiner for dokumentasjon for å tilpasse sykepleietjenesten til offentlige krav.

Elektronisk dokumentasjon
Sykepleietjenesten ved Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus gikk over til elektronisk dokumentasjon i EPJ - elektronisk pasientjournal (systemet DocuLive) - i 2003-2004. Samtidig ble VIPS, en modell for sykepleiedokumentasjon, introdusert. Haukeland Universitetssykehus har valgt å innføre VIPS som dokumentasjonsmodell (7). VIPS-modellen er utviklet i Sverige (8) og står for begrepene: Velvære, Integritet, Profylakse/forebygging og Sikkerhet. Modellen består av søkeord, undersøkeord og eksempel på innhold knyttet til søkeord. Flyten i modellen tar utgangspunkt i datasamlingen med grunnleggende behov og finner pasientproblem ut fra dette, setter opp mål og tiltak og evaluerer. Det nye ved modellen er operasjonaliseringen av tiltak, som kan bidra til å bevisstgjøre handlingsaspektet til sykepleieren. Modellens søkeord egner seg for bruk av informasjonsteknologi. Dette muliggjør at en kan samle seg om en mal som kan være landsdekkende, og brukes elektronisk (9).
Medisinsk avdeling har forberedt overgang til elektronisk dokumentasjon over flere år, og har blant annet kartlagt IT-kompetanse blant pleiepersonalet (10) og gitt opplæring i ulike IT-systemer. Elektronisk sykepleiedokumentasjon ble innført trinnvis ved våre enheter fra våren 2003 til høsten 2004. Våren 2004 gjennomførte avdelingen VIPS-kurs for sykepleiere og hjelpepleiere. Veiledende pleieplaner er utviklet og målsettingen er at pasienter som har behov for det skal ha en individuell pleieplan (som kan baseres på en veiledende pleieplan).

Evaluering
For å måle effekten av tiltakene ble det igangsatt en evalueringsstudie av sykepleiedokumentasjonen. Studiens formål var å få en oversikt over sykepleiedokumentasjonen, samt å se på endringen i dokumentasjonens omfang og innhold etter innføring av EPJ og VIPS. Evaluering ble gjort ved å sammenligne papirjournaler og elektroniske journaler på fire sengeposter. Metoden var journalgransking ved bruk av instrumentet Cat-ch-ing (11). Resultatene fra undersøkelsen er ikke publisert.
En forundersøkelse der en sengeposts dokumentasjon ble undersøkt før og etter innføring av EPJ ble utført for å få en systematisk oversikt over innholdet i dokumentasjonen. Resultatene dannet grunnlaget for lokal tilpasning av Cat-ch-ing. Det ble registrert hvilke VIPS-søkeord som ble brukt i dokumentasjonen, samt underkategorier for VIPS-søkeordene. For dokumentasjonen på papir ble det gjort en tilpasning til VIPS for de funksjonsområder som ble brukt. Det er resultater fra forundersøkelsen som presenteres i artikkelen.

Mer oversiktlig
Etter overgang til EPJ ble dokumentasjonen mer oversiktlig ved bruken av søkeord. Innkomstnotatet ble mer strukturert og innholdet mer standardisert. Bruk av forkortelser og tegn ble begrenset, og det ble skrevet mindre «innholdsløse» notater som «uten anmerkning» og «tilsynelatende sovet». Det ble dermed skrevet færre notater, spesielt på nattevakter. Ved posten som ble undersøkt var det liten endring i skriving av pleieplaner. Bruk av pleieplaner var sporadisk og det var stort sett sårprosedyrer som ble laget. Ingen veiledende pleieplaner var tatt i bruk ved tidspunkt for evaluering. Det ble sjelden skrevet ut-notat og sammendrag ble ikke brukt. Overflyttingsnotat ble som regel skrevet, men malen som er utarbeidet var lite brukt.

Søkeord
Forundersøkelsen viste at innholdet og fokus for dokumentasjonen ikke endret seg fra papir til EPJ. Det var de tilsvarende funksjonsområdene fra papirkardex som ble brukt i VIPS. Etter overgang til VIPS ble kun ett hovedsøkeord (Sykepleiestatus) tatt i bruk, og bare halvdelen av de underliggende søkeordene. Noen sykepleiere skrev under funksjonsområder som tidligere ble brukt på papir, mange dokumenterer under feil søkeord, og egenkomponerte søkeord ble brukt hyppig. «Annet» ble brukt til å skrive beskjeder og alt annet sykepleierne ikke klarte å plassere noe annet sted. «Annet» er ikke et VIPS søkeord, men var et eget punkt på papir.
Tabell 1 gir oversikt over antall ganger VIPS-søkeordene ble brukt i den elektroniske sykepleiedokumentasjonen, basert på 15 EPJ-journaler som omfattet 312 notater. Det kommer klart frem hvilke søkeord som ble mest brukt, og de fem søkeordene som ikke vises var ikke brukt. I tillegg har vi tatt med Annet som ble brukt hyppig til tross for at dette ikke er et søkeord.














En naturlig videreutvikling av VIPS er å innarbeide undersøkeord. Vi har valgt ut eliminasjon som eksempel på innhold i dokumentasjonen under et søkeord. Tabell 2 viser antall ganger vi fant innhold vedrørende valgte begreper/undersøkeord brukt i fortløpende sykepleiedokumentasjon.





















Diskusjon
VIPS-modellen ble ikke utnyttet til å dokumentere optimalt - da det kun var sykepleiestatus som var tatt i bruk. Det kan se ut til at effekten av undervisning i VIPS har vært lav, men vi mener undervisningen var nødvendig for at sykepleierne skulle forstå hvorfor modellen brukes. Resultatene tyder på at EPJ ikke er tilpasset sykepleiernes behov for effektiv dokumentasjon. VIPS forutsetter bruk av pleieplaner og innebærer en omstrukturering av arbeidshverdagen. Modellen krever også at den enkelte sykepleier setter seg inn i hva som skal dokumenteres under hvilket søkeord, noe som er både tidkrevende og vanskelig å huske. Vi finner derfor at det er behov for mer undervisning og enklere EPJ-systemer.

Opplæring en forutsetning
Hellesø (12) påpeker at VIPS innebærer arbeid med innhold i ulike EPJ-maler, samt at god opplæring i bruk av modellen er en forutsetning. Når det gjelder opplæringen er vi usikre på om felles undervisning i VIPS og pleieplanskriving er tilstrekkelig. Vi erfarer at det i tillegg er behov for individuell veiledning i praktisk dokumentasjon. Ved at veiledningen individualiseres, blir kompetansehevingen mer treffsikker i forhold til den enkelte sykepleiers behov. For å bedre kvalitet og innhold i dokumentasjonen tror vi tilpassede VIPS-maler i EPJ, samt en videreutvikling av VIPS undersøkeord sammen med god opplæring, vil være av avgjørende betydning.

Hensiktsmessige for praksis
Dokumentasjonsmodellene skal være hensiktsmessige for klinisk praksis og reflektere det aktuelle fagområdet, være nyttige fagpolitisk så vel som i kunnskaps- og teoriutviklingsarbeid, samt forstås på tvers av fagområder og tjenestenivåer (13). Systemene som er tilgjengelige har mye ugjort i forhold til kravene, og vi står framfor store utfordringer. Med vårt prosjekt ønsker vi å bidra til videreutvikling av VIPS slik at de fleste begreper som brukes hyppig i dagens sykepleiedokumentasjon inkluderes. Søkeordene i VIPS bør integreres i EPJ-maler og som menyvalg, gjerne med mulighet for bruk av standarder/skalaer som f or eksempel egenomsorgsnivå. I tillegg bør begreper/undersøkeord utvelges for å lette dokumentasjonen ytterligere. Undersøkeord kan dessuten bidra styrende for dokumentasjonen - hva vi bør ha med og hva som er unødvendig. Fagerli (14) påpeker at det må settes fokus på praktisk tilrettelegging for sykepleiedokumentasjon. Vi tror det blir avgjørende at VIPS-søkeord og valgte begreper blir inkludert i kommende EPJ-systemer, der sykepleierne kan dokumentere ved å «klikke» på sine valg.
En stor utfordring er bruk av pleieplaner. Vi mener det bør diskuteres om pleieplaner alltid er hensiktsmessig i en travel sykehushverdag med kort liggetid. Vi ønsker et system som ivaretar både «arbeidslister» med oversikt over gjøremål, samt en kombinasjon med pleieplaner for pasienter med kompliserte forløp og/eller stort pleiebehov.

Konklusjon
Den fortløpende dokumentasjonen var innholdsmessig tilnærmet uforandret etter innføring av VIPS og EPJ. Det er behov for mer detaljert undervisning i VIPS for at sykepleierne skal lære å bruke modellen etter intensjonen. EPJ-systemet bør tilpasses bedre til sykepleiernes behov for dokumentasjon.


Litteratur:

1. Moen A, Hellesø R, Quivey M, Berge A. Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Faglige og juridiske utfordringer og krav til journalføring for sykepleiere. Oslo: Akribe, 2002
2. Stokke TA. Sykepleiedokumentasjonen holder sjelden mål. Tidsskr Sykepl 1999; 10: 48-50.
3. Dahl K. Den problematiske sykepleiedokumentasjonen. Tidsskr Sykepl 2001; 1: 54-58.
4. Moen A, Mølstad K, Dale C. Den problematiske sjukepleiedokumentasjonen. Tidsskr Sykepl 2003; 5: 40-44.
5. Lov om helsepersonell av 02.07.1999 nr. 4 (helsepersonelloven)
6. Drange B. Kvalitet, eller...? Tidsskr Sykepl 2002; 21: 40-44.
7. Sluttrapport fra prosjektet SykIT. Elektronisk sykepleiedokumentasjon i Medakis, 2002
8. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Vårdförbundet, Stockholm 2000
9. Dahl K. Dokumentasjon og prosess: Dilemmaer i et historisk perspektiv. Tidsskr Sykepl 2002; 3: 46-50.
10. Krokmyrdal KA, Larssen BM. Kvalitetssikring av datakompetanse. Tidsskr Sykepl 2003; 5: 36-39.
11. Björvell C. Nursing documentation in clinical practice. Instrument development and evaluation of a comprehensive intervention programme. Department of Nursing, Stockholm: Karolinska Institutet, 2002.
12. Hellesø R. Elektronisk sjukepleiedokumentasjon - visjon eller realitet. Tidsskr Sykepl 2000; 10: 60-63.
13. Moen A. Klassifikasjonssystemer i sykepleie. Tidsskriftet Sykepleien 1999; 2: 50-53.. Fagerli LB. Elektronikk er ikke nok. Tidsskr Sykepl 2001; 9: 60-62.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel