Informasjonsbehov ved utskriving fra kirurgisk avdeling
I september 2000 startet kirurgisk avdeling; gastrokirurgisk
sengepost og urologi/kar- thorax/generell kirurgisk sengepost ved
Bærum sykehus et fagutviklingsprosjekt i samarbeid med
Menighetssøsterhjemmets Høgskole, Sykepleierutdanningen. Ønsket var
å samarbeide for gjensidig utveksling av erfaring, kompetanse og
utvikling av kvaliteten på utdanning og praksis. Deltagerne i
prosjektet var 11 sykepleiere med minimum to års erfaring. De to
avdelingssykepleierne var prosjektledere. De deltok aktivt i
prosjektet, og tilrettela for at deltagerene ble tatt ut av turnus.
Målet med prosjektet var å forbedre kvaliteten på et valgt
område av den pasientomsorgen som ytes ved sykehuset, og å styrke
og anvende den faglige kompetansen hos de erfarne sykepleierne i
postene.
Sykepleiere i postene opplevde at det generelt er dårlige
rutiner for informasjon til pasientene ved utskriving. Tilbudet var
ofte sporadisk og ble tilbudt bare enkelte pasienter og
pasientgrupper. Det faglige innholdet i en eventuell
utskrivningssamtale var uklart, og det manglet retningslinjer for
hva en slik samtale skulle inneholde. Det var viktig å få avklart
hvem som hadde ansvaret for å informere pasienten, hva
informasjonen skulle inneholde og hvordan pasientansvarlig lege og
sykepleier skulle sikre at pasienten fikk nødvendig informasjon.
Pasientens behov for informasjon ved utskrivning er nært knyttet
til det kirurgiske inngrepet. Det var derfor viktig å samkjøre
informasjon fra sykepleier med informasjon fra lege, og å avklare
hvilke ansvarsområder de ulike yrkesgrupper burde dekke.
En norsk hovedfagsstudie ved Institutt for sykepleievitenskap
(ISV) ved Universitetet i Oslo gjennomført av Karlsen, viser at
sykepleiere og pasienter har ulikt syn på kvaliteten av
pasientundervisningen i sykehuset (1).
Fagutviklingsprosjektet hadde til hensikt å forbedre rutinene
for informasjon ved utreise og å sikre at alle pasienter fikk et
godt tilbud. Vi ønsket at pasientene skulle være best mulig rustet
til å mestre egen situasjon og være i stand til å ta ansvar for
egen helse ved hjemreise. Vi tror at styrking av det faglige
tilbudet fra sykepleiergruppen gjennom forbedring av rutiner ved
informasjon, vil øke sykepleiernes og pasientenes opplevelse av et
helhetlig og individuelt behandlingstilbud.
Tema og problemstilling
I dag har pasienten lovfestet rett til informasjon.
Pasientrettighetsloven sier: Pasienten skal ha den informasjon som
er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i
helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og
bivirkninger (2, § 3-2). Informasjonen skal være tilpasset
mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet,
erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en
hensynsfull måte. Helsepersonellet skal så langt som mulig
undersøke om pasienten har forstått innholdet og betydningen av
opplysningene. Opplæring av pasienter og pårørende er i dag et av
fire ansvarsområder for sykehusene beskrevet i Lov om
spesialisthelsetjenesten (3, § 3-8). Sykepleiefaget har en sentral
plass i det faglige tilbudet i sykehuset. Informasjon og
undervisning til pasienter er derfor også et sykepleieansvar.
Det er få norske og skandinaviske studier om hvordan pasientene
opplever at sykepleiere ivaretar den undervisende og veiledende
funksjon (4, side 61- 80, 5). Sykepleiere i avdelingen opplever at
rutiner og praksis på dette området varierer, og at både pasienter
og helsepersonell opplever dette som utilfredsstillende. Våre
erfaringer fra praksis viser oss at måten informasjonen og
undervisningen blir gitt på, avhenger av blant annet; den enkelte
sykepleiers kompetanse og erfaring, tiden en har til rådighet,
stedet hvor informasjonen blir gitt og pasientens mottakelighet på
det gitte tidspunkt.
Prosjektgruppen besluttet derfor å kartlegge pasienters behov
for informasjon ved utreise gjennom en spørreundersøkelse blant
utskrevne pasienter. Vi ønsket videre å avklare sykepleiernes
ansvar for informasjon til pasientene i samarbeid med legene.
Utskrivningssamtalen syntes å være en klar utfordring, både i
forhold til å definere hva pasienten trenger informasjon om, og
hvordan en bør tilrettelegge rutiner som sikrer pasientens behov og
rettigheter. Det ble videre behov for å avklare hvilke områder av
pasientens informasjonsbehov sykepleietjenesten kan ivareta.
Metode
Vi ønsket å gjennomføre en spørreundersøkelse blant pasienter.
Vi valgte en kvantitativ forskningsmetode, fordi dette kunne gi oss
bredde og variasjon i data, samtidig som vi ville få mange
informanter innenfor den tidsrammen vi hadde. Inklusjonskriterier
for deltagere i undersøkelsen, var pasienter som:
o har gjennomgått et kirurgisk inngrep og er utskrevet innenfor
en avgrenset periode
o kan gjøre rede for seg selv og sykdommen
o er over 18 år
o utskrives til hjem eller rehabilitering
Pasienter med «åpen-retur-ordning» er utelatt.
Utvalget er skjønnsmessig, ikke- systematisk og valgt ut fra
hensiktsmessige vurderinger. Vi ønsket å få så representative og så
mange respondenter som mulig. Alle pasientene som oppfylte
inklusjonskriteriene i den bestemte perioden ble inkludert i
studien. Vi antok at vi ville kunne få om lag 100 informanter, og
at dette ville være tilstrekkelig for å kunne danne seg et bilde av
pasientens behov for informasjon.
Utarbeidelse av spørreskjemaet ble ressurskrevende og
omfattende, men også lærerikt. Vi pre-testet spørreskjemaet på tre
informanter som fylte studiens inklusjonskriterier. Vi gjorde få
endringer som følge av disse tilbakemeldingene.
Aktuelle pasienter ble informert muntlig og skriftlig om
studien av sykepleierne i avdelingen. Deltagelse i undersøkelsen
var frivillig og anonym. Vi ga de aktuelle informantene et
informasjonsskriv om undersøkelsen. De fikk tilsendt et
spørreskjema med frankert svarkonvolutt cirka to uker etter
hjemreise. Pasienten skulle ha erfaring med å være hjemme og ha
erfaring med hva slags informasjon han/hun hadde behov for. For at
pasienten skulle føle seg fri til å formidle både positive og mer
negative erfaringer, ønsket vi at pasienten skulle være utskrevet
fra sykehuset. Det ble sendt ut 93 spørreskjema, av disse fikk vi
63 spørreskjema i retur. Dette gir en svarprosent på 68 prosent,
noe vi er fornøyde med, spesielt tatt i betraktning at vi ikke
purret på deltagerne. Ett skjema ble kjent ugyldig på grunn av
mange ubesvarte spørsmål. Ved analyse og fremstilling av funnene,
er dette skjemaet utelatt. Utvalget er derfor 62 pasienter. De
returnerte spørreskjemaene ble nummerert. Registrering av data ble
fordelt mellom prosjektdeltagerne. Lukkede svar ble tallkodet og
registrert på en datamatrise i Excel. De åpne svarene er i første
omgang skrevet av ordrett, slik informantene hadde skrevet dem.
Alle registrerte data er kontrollert av andre enn dem som gjorde
registreringen. Det var få registreringsfeil, og data ble vurdert
som pålitelige.
Validitet eller gyldighet, er et uttrykk for at man måler det
man ønsker å måle. Målemetoden må ikke være beheftet med
systematiske feil (6). Studien hadde til hensikt å få mer kunnskap
om hva pasienter trenger informasjon om, hvordan pasienter opplever
at informasjon ved utskriving fungerer i dag og hva vi kan gjøre
for å forbedre oss på dette området. Det er viktig at utvalget av
informanter kan gi oss mest mulig relevante svar på
problemstillingen for at resultatet av undersøkelsen skal bli best
mulig.
Studiens funn viser stort sett samsvar mellom våre antagelser,
den teorien vi har lest, lignende undersøkelser og de svarene
respondentene i undersøkelsen gir. Enkelte spørsmål kunne nok vært
noe tydeligere formulert, da vi ser at noen få spørsmål har lav
svarfrekvens.
Studiens funn
Vi fikk inn 62 godkjente spørreskjema. Gjennomsnittsalderen på
respondentene var 64 år. Modalalderen var 75 år, en tredel av
respondentene er 75 år eller eldre, og kun 12 personer er under 50
år. Dette samsvarer med at postene har mange pasienter med
aldersbetingede diagnoser, som for eksempel prostataplager,
aterosklerose og colorectal cancer. Samtidig vet vi at begge
postene har noen diagnosetyper som rammer flest unge mennesker.
Eksempler på dette er appendicitt, mastitt og pneumothorax. 38 av
dem som svarte var menn og 24 var kvinner.
To tredeler av respondentene hadde vært innlagt i en til sju
dager. Resten hadde vært innlagt i åtte dager eller mer. Dette
samsvarer godt med diagnosene på postene og liggedøgn i forhold til
disse.
o 85 prosent av respondentene svarte at de hadde vært innlagt i
sykehus før. Dette er forventet med hensyn til aldersfordelingen i
undersøkelsen. 40 prosent av dem som hadde vært innlagt tidligere,
hadde vært innlagt for samme lidelse. I underkant av to tredeler av
innleggelsene var planlagte.
o 32 prosent fikk vite om utreisen samme dag, 48 prosent fikk
vite det dagen før, og 20 prosent fikk vite det flere dager i
forkant. Hele 95 prosent syntes de fikk god nok tid til å forberede
utreisen.
o 17 prosent fikk tilbud om en individuell utskrivingssamtale
med sykepleier. De svarte at pårørende ikke var til stede under
utskrivingssamtalen, og at de heller ikke hadde ønsket dette. Sju
av ti mente at både sykepleier og pasient styrte innholdet i
utskrivingssamtalen. To av ti syntes det var vanskelig å forstå
informasjonen som sykepleieren ga. Den ene oppga egen tilstand som
årsak, den andre krysset av for «annet». Respondentene svarer at de
ikke fikk informasjon om hva slags plager de kunne forvente etter
operasjonen. 29 av de respondentene som ikke fikk en individuell
utskrivingssamtale, fikk heller ikke informasjon av sykepleier på
annet tidspunkt under oppholdet. 22 av dem som ikke mottok
utskrivingssamtale med sykepleier, svarte at de hadde ønsket dette.
o 33 prosent (n = 53) syntes den generelle informasjonen fra
sykepleier var svært nyttig, 27 prosent syntes informasjonen var
nyttig. 40 prosent mente at informasjonen var svært lite nyttig.
o Respondentene ble bedt om å si noe om hva de forventer å bli
informert om av sykepleier ved utskriving fra sykehuset. 58 prosent
(36, n = 62) svarte på spørsmålet, og de fleste oppga flere
momenter. Av disse ønsket en av fire informasjon om forventet
forløp, og 12 prosent ønsket informasjon om mulige problemer eller
komplikasjoner. 16 prosent ville gjerne ha om informasjon om såret
og stingene. En av fem ville ha informasjon om hva man kunne gjøre
selv for å fremskynde tilhelingen, og 24 prosent ville vite om
praktiske forhold.
o Kun 14 pasienter fikk utskrivningssamtale med lege. Ingen av
disse hadde, eller ønsket å ha, pårørende til stede under samtalen.
10 svarte at både legen og pasienten styrte innholdet i
utskrivningssamtalen. Fire mente at legen alene styrte innholdet.
24 fikk informasjon fra legen om hvordan de skulle forholde seg
etter utskrivning, på andre tidspunkt under oppholdet. 11 fikk
tilstrekkelig informasjon om nye medisiner ved siste innleggelse.
29 pasienter ønsket at de ved utskrivning hadde fått en
epikrise eller et skriftlig sammendrag om den behandlingen de hadde
mottatt. De som fikk utskrivingssamtale ønsket sjelden epikrise.
Yngre pasienter med planlagt innleggelse, svarte oftest at de hadde
ønsket epikrise.
o 48 respondenter besvarte i hvilken grad de var fornøyd med
plan for oppfølging etter utskriving. 36 prosent var svært fornøyd,
37 prosent var fornøyd og 27 prosent var lite fornøyd. Pasienter
som fikk utskrivingssamtale svarer oftere at de var fornøyde med
plan for oppfølging etter utskriving. 25 prosent (13, n = 51) av
respondentene svarte at den generelle informasjonen fra legen var
lite nyttig. 41 prosent mente at den var nyttig, og 33 prosent at
den var svært nyttig. De som svarte at de fikk utskrivingssamtale
med lege, svarte oftere at de har hatt nytte av den generelle
informasjonen av lege. 31 av dem som ikke mottok utskrivingssamtale
med lege, svarte at de hadde ønsket dette.
o 57 prosent (33, n = 58) fikk tilbud om å kontakte avdelingen
per telefon ved eventuelle spørsmål eller problem etter
utskrivning. Om lag halvparten av disse har benyttet seg av dette
tilbudet.
o De fleste av respondentene syntes det var enkelt å besvare
spørreskjemaet. Noen kommenterte at det er positivt å bli hørt og
at spørsmålene er tankevekkende.
Diskusjon
Ifølge Fagermoen varierer læringsbehov og mottakelighet blant
annet med alder, en snakker om mental, fysisk og sosial alder (7).
En kan med andre ord ha levd lenge, men samtidig ha et ungt og
læringsmottagelig sinn. Et stort flertall av studiens informanter
har vært innlagt i sykehus før. Nær halvparten av dem som har vært
innlagt tidligere, har vært innlagt for samme lidelse. Vi ser
likevel ingen tendens i materialet som tilsier at denne gruppen har
mindre informasjonsbehov enn de øvrige. Vi har ikke spurt om hvor
lenge det var siden siste innleggelse, altså om erfaringene kan
overføres til dagens situasjon. Vi mener derfor at det er svært
viktig at vi som informasjonsformidlere, undersøker hva pasienten
er kjent med og forstår fra tidligere.
Funnene viser at de som blir innlagt som «ventelistepasienter»
oftest er mer fornøyd med informasjonen enn de som legges inn som
«øyeblikkelig- hjelp- pasienter». Dette er ikke uventet, da denne
pasientgruppen har hatt tid til å forberede seg mentalt og praktisk
før innleggelse. Pasienter som blir operert som øyeblikkelig hjelp,
har ikke hatt anledning til å forberede seg på samme måte. Det kan
være situasjonsbetinget hvilken informasjon de får preoperativt, og
i hvilken grad de klarer å nyttiggjøre seg denne. Etter inngrepet
vil forskjellige faktorer, som blant annet stress, smerter og
medikamentpåvirkning, påvirke pasientenes mulighet til å tilegne
seg informasjon. Tidspunktet for beskjed om utskriving har liten
innvirkning på om respondentene fikk god nok tid til å forberede
seg til hjemreise. Vi har rutine på å samtale om forhold rundt
hjemreise tidlig i det postoperative forløpet. Ytre faktorer blir
kartlagt og tilrettelagt slik at praktiske forhold rundt pasienten
er optimale før utreisen. Det er noe uventet at så mange
respondenter svarer at de fikk god nok tid til å forberede seg til
hjemreisen. En svensk studie hevder at en av faktorene for å oppnå
en god utskrivingsprosess, er å informere pasienter om
utskrivingsdagen i god tid før hjemreise (4). Vi tror at våre funn,
hvor pasientene er fornøyd, kan ha sammenheng med at så mange - 61
prosent - var innlagt for planlagt kirurgi, og var
ved innkomst blitt forespeilet antatt liggetid.
Svært få fikk tilbud om utskrivingssamtale med sykepleier
og/eller lege. Vi vet at det ofte blir gitt utskrivningsinformasjon
under legevisitten ved pasientens seng. Denne informasjonen blir
nødvendigvis ikke oppfattet som en individuell, planlagt og formell
samtale slik vi har definert utskrivingssamtalen i vår
undersøkelse. Mange svarer at de har hatt lite nytte av den
generelle informasjonen de fikk fra sykepleier.
Sykepleiere gir mye informasjon til pasientene ved sengekanten,
i forbindelse med
stell eller prosedyrer. Kan vi forstå dette slik at pasientene
ikke opplever dette som informasjon satt i system slik som for
eksempel en legevisitt? Lisbeth Opdahl hevder at undervisning er en
lavt prioritert oppgave blant sykepleierne (8). Vår erfaring er at
sykepleiere generelt er opptatt av undervisning. Informasjonen
pasientene får avhenger av sykepleieren, hennes kliniske erfaring,
kjennskap til pasienten og hans problemer. Noen sykepleiere mener
at det er legens oppgave å informere pasienten, og at vår oppgave
er å repetere allerede gitt informasjon. Av redsel for å gjøre feil
er det for mange lettere å snakke i generelle vendinger, enn å gi
spesifikk og individuell informasjon til pasienten. Ifølge Olsen og
Opdahl er sykepleierne så runde i sine formuleringer at det som
formidles kan bli utydelig (9).
Funnene viser at forventningene til hva lege og sykepleier skal
informere om, er tilnærmet like. Forskjellen består i at
respondentene forventer at kun operatøren skal informere om
operasjonen og funnene i forbindelse med denne. Dette synliggjør
ønsket og behovet for kontinuitet og sammenheng i behandlingen. Vi
antar at innføring av pasientansvarlig lege og sykepleier vil kunne
skape bedre kontinuitet i pasientbehandlingen.
Det undrer oss at nesten alle informantene svarte at de ikke
ønsket å ha med pårørende under utskrivingssamtalen. Mange av
«våre» pasienter har diagnoser som en kanskje ikke snakker med
pårørende om. Pasientrettighetsloven sier at dersom pasienten
samtykker, skal pårørende ha informasjon om pasientens
helsetilstand og den helsehjelp som ytes (2). Som sykepleiere vet
vi at pasientene kan profittere på å ha med pårørende når de mottar
informasjon.
Det er viktig å komme i dialog med pasienten og prøve å
kartlegge hva pasienten er opptatt av, før vi informerer om det vi
som sykepleiere mener er viktig. Liggetiden for de fleste
pasientene er under en uke. Tiden vi har til rådighet for å bli
kjent med pasienten, for å gi individuelt tilpasset informasjon, er
derfor begrenset. Som helsepersonell vet vi at spørsmål og
eventuelle problemer kan dukke opp etter at pasienten har reist
hjem. Av erfaring vet vi at skriftlig informasjon som underbygger
muntlig informasjon, øker graden av forstått informasjon. Ved
kirurgklinikken på Karnsjukhuset i Skøvde har de utarbeidet mer enn
100 diagnoserelaterte informasjonsskriv. De beskriver positive
erfaringer med at pasienter får individuell skriftlig informasjon
ved utreise (5). Fagermoen sier at informasjon som er mottatt både
muntlig og skriftlig huskes bedre enn kun muntlig informasjon (7).
Funnene viser at respondentene ønsker seg skriftlig informasjon i
tillegg til muntlig informasjon. 22 prosent av respondentene våre
hadde mottatt skriftlig informasjon ved utreise. Et flertall av
disse hadde hatt nytte av informasjonen. Enkelte av pasientgruppene
i våre avdelinger får rutinemessig skriftlig informasjon ved
innkomst, som også omhandler forhold vedrørende hjemreise. En av
respondentene sier: - Jeg fikk så god informasjon innleggelsesdagen
og daglig at jeg ikke trengte informasjon ved utskrivning.
Halvparten av de respondentene som fikk tilbud om å kontakte
avdelingen per telefon etter utreise, benyttet seg av dette. Ut fra
dette kan vi se at behovet for kontakt med sykehuset etter
hjemkomst er stor. Vi vet ikke bakgrunnen for at de henvendte seg
til sykehuset. Vi spør oss om det kan ha sammenheng med mangelfull
informasjon ved utreise. Telefonhenvendelser kan kreve mye tid, og
resulterer ofte i at pasienten må komme til avdelingen for klinisk
vurdering. En sier:- Det er meget viktig at pasientene får
informasjon om vanlig utvikling av sitt tilfelle, i
rekonvalesensen. Man spør seg selv ofte; skal det være slik - eller
skal jeg ringe sykehuset?
Konklusjon
Funnene bekrefter at informasjonsbehovet er større enn vi
klarer å innfri. Vi har fått bekreftet og nyansert våre antagelser
og kunnskaper om pasientenes behov for informasjon ved utskrivelse.
Funnene viser også forhold vi ikke var oppmerksomme på. Ikke alle
ønsker at pårørende er til stede når informasjonen gis. Menn får
oftere enn kvinner dekket sitt informasjonsbehov. Yngre pasienter
og pasienter som ligger kort tid i avdelingen, er ofte de som er
minst fornøyde med den informasjonen som gis. Yngre pasienter er
ofte mer positive til informasjon fra sykepleier, mens eldre
pasienter og spesielt eldre menn, fremhever informasjon fra lege
som mest betydningsfull. I vår kliniske praksis og i undersøkelsen,
ser vi hvor mange forhold som påvirker pasientenes mulighet til å
tilegne seg informasjon. Dette stiller krav til at vi har en
struktur og rutine, som sikrer at informasjon gitt av lege og
sykepleier til enhver tid er oppdatert, nyttig og aktuell for den
det gjelder. Vi samarbeider med legetjenesten for å utarbeide
rutiner som sikrer at pasientene får ivaretatt sitt
informasjonsbehov. I samarbeid med legetjenesten har vi utarbeidet
et diagnoserelatert informasjonsskriv som pasientene får tilsendt
før innleggelsen.
Skriftlig informasjon kvalitetssikrer at pasientene får den
informasjon de har behov for. Vi har i tillegg laget et skriv med
generell informasjon til nyopererte pasienter.
Denne gjennomgår sykepleieren sammen med pasienten ved utreise.
Informasjonsskrivet forteller kortfattet hva pasienten har vært
igjennom og hvordan han skal forholde seg etter hjemkomst, også i
forhold til eventuelle komplikasjoner. Etter innføring av nye
rutiner ønsker vi på et senere tidspunkt å foreta en evaluering.
Litteratur:
1. Karlsen B. Idealer og realiteter i sykepleierens
pasientundervisning. Hovedoppgave.
Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo, 1993.
2. Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven).
2001-01-01 Helsedepartementet.
3. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2001-01-01
Helsedepartementet.
4. Svensson G. Utskrivning til hemmet. Eldre og anhørigas
upplevelser av utskrivningssamtalen. Hälsouniversitetet Linkøpings
Universitet. Institutionen før mediscin och omvårdnad. Omvårdnad,
2000.
5. Wengstrøm H. "Til deg som skrivs ut....". Datorn skriver
brev till patienterna. Landstingsvärlden 13/94. s.32.
6. Halvorsen K. Forskningsmetode for helse- og sosialfag. Oslo:
Cappelens Akademiske forlag, 1996.
7. Fagermoen, May Solveig. Samtale, undervisning og veiledning.
I. Almås, H. (red.) Klinisk sykepleie. Oslo: Aschehoug 2001.
8. Opdahl L. Pasientundervisning: pasientens erfaring.
Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo.
Publikasjonsserie 13/ 1997.
9. Olsen, Myrthel Nordkvist, Opdahl L. Pasientundervisning -
slik pasienter og sykepleiere ser det. I. Johannessen, Berit.
(red.) En reise i pasienters og sykepleieres verdener. Oslo:
Aschehoug, 1998.
0 Kommentarer