Hvem bestemmer døgnrytmen?

På et sykehjem må den enkelte beboers døgnrytme nødvendigvis tilpasses felles aktiviteter, måltider og vaktskifter. 20 studenter har undersøkt om det er stort sprik mellom den enkeltes ønsker og den faktiske døgnrytmen beboerne må innordne seg etter.

Prosjektet
Praksisfeltet skal ha innflytelse på utformingen av studieopplegget ved deltidsutdanningen for sykepleierutdanning ved Høgskolen i Oslo. I siste semester er ett av målene at studentene skal bli fortrolig med sykepleierens ansvar for fagutvikling. Institusjonssjefen på et sykehjem i en bydel skisserte et mulig prosjekt: Var døgnrytmen godt nok tilpasset beboerne?
En prosjektstyringsgruppe ble dannet i januar 2004, hvor fire studenter, to veiledere, studieleder fra deltidsutdanningen og institusjonssjefen på sykehjemmet var med.
20 studenter deltok i prosjektet som hadde en tidsramme på 5 måneder, frem til slutten av utdanningen. Andre læringsaktiviteter foregikk parallelt. I denne artikkelen vil vi kort belyse hvordan det hele forløp.

Er det samsvar?
Styringsgruppen fastsatte rammer for prosjektet, og utformet problemstillingen:
I hvilken grad er beboernes ønsker og vaner relatert til døgnrytmen i samsvar med hva de erfarer på sykehjemmet?
Undersøkelsen av døgnrytmen ble avgrenset til:

• Tider for å stå opp og å legge seg
• Måltidene

Ut i felten
Studentene var medansvarlige for videre utforming av prosjektet, som ble karakterisert som en kvalitetsundersøkelse. Ressursforelesninger om kvalitativ metode (intervju og feltobservasjon), forskningsetikk og vitenskapsteori var en del av innholdet. Utover det arbeidet studentene gruppevis. Det at de selv skulle samle data, og ikke bare høre om forskningsprosessen, syntes å motivere dem.  Søk etter relevant litteratur, ikke minst forskningsartikler knyttet til eldre på sykehjem, institusjonalisering og døgnrytme, var en del av planleggingen. Når undersøkelsen var tilstrekkelig klargjort, tok prosjektveilederne ansvar for endelig utforming av prosjektbeskrivelsen, som ble sendt til Norsk samfunnsvitenskaplig datatjeneste.

I fellesrommene
Feltobservasjonen foregikk primært i fellesrommene på én avdeling, slik at utvalget var de som til enhver tid oppholdt seg der. 52 beboere (av totalt152) utgjorde et potensielt utvalg for intervju.
Det var personalet på postene som fant fram til beboere som var mentalt klare nok til å delta. Studentene innhentet deretter informert, skriftlig samtykke fra disse. Totalt ble 19 beboere intervjuet.
Observasjonen foregikk fra kl. 07.00 til 22.00 over én uke (7 dager). Studentene fordelte tidene mellom seg parvis. For å kvalitetssikre observasjonen, ble det i felleskap utarbeidet en ganske detaljert observasjonsguide. Selv om beboerne var i fokus for observasjonen, utgjør personalet en del av beboerens miljø, og flere samspillsituasjoner ble observert.

Etiske aspekter
Et kvalitativt intervju må tilpasses problemstilling og intervjusituasjon (1). Når 20 uerfarne skulle intervjue, var det nødvendig med en relativt detaljert intervjuguide som ble utarbeidet i fellesskap. To og to studenter gjennomførte intervjuene som varte mellom 20 og 60 minutter. Den ene studenten stilte spørsmål/ledet samtalen, mens den andre noterte.
Studentene la stor vekt på ulike etiske aspekter ved prosjektet. Det var viktig for dem at beboerne som lot seg intervjue ikke følte seg invadert eller presset. De var innstilt på å avbryte intervjuet dersom beboeren viste tegn på trøtthet eller utilpasshet. Anonymiteten måtte også ivaretaes. Studentene var opptatt av at det ble gitt tilstrekkelig informasjon til beboere som ville bli berørt av feltobservasjonen. 

Struktur
Data ble strukturert i de tre temaområdene: Stå opp/legge seg, måltider og aktiviteter. Veilederne hadde en innledende brainstorming med studentene om analytiske muligheter i datamaterialet, som studentene arbeidet videre med. Tekster fra de tre områdene ble fortløpende kommentert, med forslag til videre bearbeiding. Det var en prosess som krevde mye tid og innsats av begge parter, men som etter hvert kunne sammenfattes av prosjektveilederne til én rapport i august -04(2).

Tider for å stå opp og legge seg
Hovedinntrykket fra observasjonen var at beboerne som oftest står opp og legger seg når de vil, også i helgene. De som ønsket å ligge litt om morningen fikk lov til det. Det virket som om personalet tok hensyn til den enkeltes rytme, selv om inntrykket var at alle beboerne la seg i perioden mellom kveldsmat og vaktskifte klokka 22.00. De som ikke ville legge seg før nattevakten kom, måtte overtales. I intervjuet ga de fleste informantene uttrykk for at de var fornøyd med tidspunktene for når de sto opp og la seg. Enkelte kommenterte imidlertid at de må vente eller ikke får legge seg når de vil, fordi rutinene ved sykehjemmet er slik.

Måltidene
Inntrykket fra observasjonen var at de som ønsket det, fikk spise frokost på egne rom. Men det hendte at beboere som var oppe og påkledd før 09, måtte vente på frokosten.
Personalet satt sammen med beboerne og hjalp de som ikke klarte å forsyne seg og spise selv. Det var mange lyder fra radio, tv, ringeklokker, telefon og oppvaskmaskin under måltidene. Det var sjelden tv var avskrudd mens de spiste. I intervjuet svarte over halvparten av informantene at de var tilfreds med tidspunktet for de ulike måltidene, inkludert at middag ble servert kl 13. De aller fleste syntes at maten var bra, og at de kunne velge hvor de ville spise.

Aktivitetstilbud og sosial kontakt
All organisert aktivitet foregikk på ukedagene, og det hang oppslag på vaktromsvinduet over ukas program. Ifølge personalet ble beboerne i tillegg informert muntlig. Likevel virket det som om informasjonen ikke alltid nådde fram.
Fellestrimmen var forøvrig en aktivitet hvor mange deltok. Langt færre benyttet seg av arbeidsstua med ulike former for håndarbeid. Noen av personalet var flinke til å ta kontakt og prate med beboerne utenom de faste aktivitetene, mens andre var mer fraværende. I intervjuet svarte underkant av halvparten av informantene at de kunne tenkt seg flere aktiviteter, som høytlesning, mer sosial kontakt, turer og underholdning. Halvparten sier at selv om det ikke er aktivitetstilbud i helgene, er pårørende ofte på besøk. Det var bare tre informanter som sa at de likte å se på TV. 

Langt mellom måltidene
Sykehjemmets døgnrytme handler om daglige rutiner. Et flertall av beboere som ble intervjuet sa at de var fornøyd med de daglige rutinene. Feltobservasjonen ga imidlertid et mer nyansert bilde. Beboerne hadde en god del frihet i forhold til når de ønsket å stå opp, mens rammene for når de skulle til sengs virket strammere, med mindre spillerom for individuelle ønsker. I en studie fra et undervisningssykehjem gjennomførte de en grundig kartlegging av beboernes ønsker vedrørende leggerutiner (3) - kan det være et eksempel til etterfølgelse?
Selv om det fremgår av intervjudata at beboerne stort sett var fornøyd med tidspunkt for måltidene, er det lang tid mellom aftensmåltid og frokost. 15 timer uten mat er lenge for eldre mennesker som også er helsemessig svekket. Ifølge en studie av Sortland er underernæring blant sykehjemsbeboere et utbredt fenomen. For å sikre tilstrekkelig energi- og næringstilførsel anbefales det ikke mer enn 12 timer mellom disse måltidene (4).
Enkelte fellesarrangementer hadde svært få deltagere blant beboerne.  Det kan selvfølgelig skyldes flere ting. God informasjon er viktig fordi det gir trygghet og hjelper beboeren med å forutse det som skal skje (5). Kanskje kan enkelte aktiviteter også tilrettelegges på en bedre måte slik at flere får en opplevelse av mestring, eksempelvis på arbeidsstuen?

Krevende prosjekt
Studentene satt igjen med inntrykk av at forskningsprosessen de hadde deltatt i tok mer tid og var mer krevende enn de hadde forestilt seg. De fikk likevel økt bevissthet om betydningen av å kunne orientere seg om- og vise til forskning som underbygger det man gjør som sykepleier. Lysten til å delta i systematisk utviklingsarbeid i arbeidssammenheng ble stimulert.
Rapporten fra prosjektet kan bestilles ved henvendelse til: bjorg.christiansen@su.hio.no

Litteratur:
1. Kvale S.  InterView. København: Hans Reitzels Forlag, 1997.
2. Christiansen B, Aasgaard T. Er døgnrytmen på sykehjemmet tilpasset beboerne? - en kvalitetsundersøkelse på et sykehjem i Oslo.
 HiO-notat 2004 nr. 10.  Oslo: Høgskolen i Oslo, 2004.
3. Slettebø Å, Hestetun M. Etiske utfordringer som grunnlag for realisering av undervisningssykehjemmets verdigrunnlag. Norsk tidsskrift for  sykepleieforskning 2003; 5(4): 225- 243.
4. Sortland K. Ernæring mer enn mat og drikke. Bergen: Fagbokforlaget, 1997.
5. Kristoffersen NJ. (red.) Generell sykepleie 2: Pasient og sykepleier- samhandling,  opplevelse og identitet. Oslo: Universitetsforlaget, 1995.