Fagutvikling
Publisert
Hjemmebesøkets betydning
SAMMENDRAG: I to påfølgende artikler diskuterer forfatteren
begrepene helsefremming, sykdomsforebygging og
helsesøstertjenesten, og i denne artikkelen setter hun spesielt
søkelys på hjemmebesøket Hun er opptatt av hvilken mulighet for
verdiskapning, omsorg og helsefremming, som ligger i møtet mellom
fagpersonen og den eller de fagpersonen skal hjelpe og støtte når
hjemmet er møtestedet. I et tenkt eksempel fra hjemmebesøk hos en
småbarnsfamilie, beskrives situasjonen slik helsesøster kan oppleve
den. Ved å dra ut vesentlige trekk fra eksemplet og knytte dette
til refleksjon og litteratur, viser forfatteren hva hjemmebesøket
og helsefremming kan bety i et større perspektiv. Helsesøsteren er
til stede og samhandler med familien ut fra teoretiske kunnskaper
og erfaring. I denne kompleksiteten mener forfatteren at
helsesøsterfaget har sin unike berettigelse.
I forrige artikkel (1) viste jeg til Stortingsmelding 16, som oppfordrer oss til å mosjonere mer, spise sunnere og slutte å røyke (2). Staten og individet har ansvaret for dette helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet. Slik jeg ser det, er dette én del av det helsefremmende arbeidet. Helsesøsterens arbeid er også mye mer omfattende. Helsesøstervirksomheten har til hensikt å fremme mening og verdier av bred helsefremmende, relasjonell karakter. Helse handler om mye mer enn fravær av sykdom. Det å føle velvære og gi og få i et medmenneskelig fellesskap, gir mening og er en grunnleggende verdi i det helsefremmende arbeidet.
I mitt arbeid har jeg vært på hjemmebesøk til enkeltmennesker og familier i alle aldre. Jeg har vært på hjemmebesøk som pleiemedhjelper, sykepleierstudent, helsesøster og psykiatrisk sykepleier. Jeg er opptatt av hvilken mulighet for verdiskapning, omsorg og helsefremming som ligger i møtet mellom fagpersonen og den eller de fagpersonen skal hjelpe og støtte når hjemmet er møtestedet. Ut fra mitt ståsted er det ikke eksperten som er fremtredende i folks hjem. Man kommer som fagperson med respekt og varsomhet som en gjest. Det er livet til de menneskene som en er hos som er det viktige, ikke alene påstandskunnskap som er hentet fra sosialmedisinsk tenkning, statistikk og oppskrifter. Jeg tenker hjemmebesøket som en mulighet for å omsette tanke i handling for å fremme helse i et bredere perspektiv.
I 1995 var jeg i Danmark og fulgte seks forskjellige sundhedsplejersker (helsesøstre) på over 40 hjemmebesøk. I Danmark har de ingen helsestasjon - de fremmer helse og forebygger sykdom ved å gå på hjemmebesøk til småbarnsfamiliene cirka 10 ganger i løpet av barnas første leveår. Hvert besøk varer omtrent en time. Jeg fulgte erfarne sundhedsplejersker. Det var spesielt å se hvordan de klarte å anvende en bred faglig kunnskap i praksis slik at de fremmet verdier som tillit, åpenhet, håp, osv. Jeg forhørte meg om dette var en praksis som var spesielt ressurs- og kostnadskrevende. Når jeg telte ut fra antall fødsler og videre oppfølging av helsesøster, ble ressursbehovet stort sett det samme som jeg var vant til fra Norge.
Et slikt hjemmebesøk skiller seg etter min mening grunnleggende fra det hjemmebesøket som beskrives i Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (3, s. 54). I Norge anbefales det å tilby hjemmebesøk til alle familier med nyfødt barn i løpet av første uke etter hjemkomst. Utover det kan det være relevant å tilby hjemmebesøk til andre ved behov. Veilederen sier noe om at foreldrene skal få individuell informasjon, veiledning og støtte begrunnet i deres behov. Slik jeg ser det, gir det mulighet for å lytte og rette oppmerksomheten mot familien man besøker. Det kan imidlertid virke forvirrende når Veilederen sier at man bør gjøre rede for besøkets hensikt, hvem som skal være til stede og tidsrammen, samt at sjekkliste eller prosedyre gjennomgås på forhånd. Plan, formål og innhold skal presenteres for familien. Det er greit med rammer og en viss struktur, men hjemmebesøket må ha rom for det som er her og nå. Det kan se ut som det er en vekting på konsekvensialistisk tenkning hvor fokus på mål og metode blir sentralt (4, s. 37). Vi skal bringe med oss et bredt spekter av kunnskap til et hjemmebesøk, men menneskene og situasjonen der og da må gi retning til vår omsorg og støtte. Kari Martinsen er den jeg kjenner best til som har skrevet mest om omsorgsetikk. Hun viser til Løgstrup når hun skriver:
- Vi er forbundet med hverandre med en fordring om å dra omsorg for det av den andres liv som forbundetheten prisgir oss... Det er ut fra de relasjoner vi inngår i til hverandre i konkrete situasjoner, at den etiske utfordring får sitt innhold. (5, s. 71).
Slik jeg ser det, må oppmerksomheten til helsesøsteren være rettet mot familien og den aktuelle situasjonen ved det konkrete hjemmebesøket. Det vil kunne være avledende om man har for mye av konsentrasjonen rettet mot sjekklister, at man skal holde seg til en plan og på forhånd bestemt innhold.
De norske helsesøstrenes praksis i forhold til hjemmebesøket kan være noe helt annet. Jeg har ikke grunnlag for å si noe allment om hvordan hjemmebesøket gjennomføres. Jeg forholder meg til det som Statens helsetilsyn anbefaler og de erfaringer og inntrykk jeg har gjort meg ved egen praksis og andres fortellinger til meg.
For å si noe om hjemmebesøkets betydning, vil jeg gi et eksempel på et hjemmebesøk og deretter knytte dette til refleksjon og litteratur. Kirkevold skriver at det som avgrenser sykepleievitenskapen som vitenskap, er studiet av sykepleiepraksis slik denne eksisterer (6, s. 156). For å utvikle fag og en handlingspraksis vil det være meningsfylt å ta utgangspunkt i et eksempel fra praksis og knytte det til relevant kunnskap. Eksempelet er konstruert ut fra mange erfarte hjemmebesøk både i Norge og i Danmark. Det er ønskelig at det skal skape gjenkjennelse hos en leser med tilsvarende erfaring. Hjemmebesøket som beskrives her er tenkt inn i en sammenheng hvor helsesøsteren går på flere besøk til familien for eksempel i løpet av barnets første leveår. Det trenger ikke være spesielle årsaker til at det gjennomføres flere hjemmebesøk.
Hjemmebesøk til familie
med gutt på 6 måneder
Jeg er på hjemmebesøk til en familie med to gutter - åtte år og seks måneder. De bor i et toetasjes hus litt utenfor byen. Det er lekeplass og turstier ikke langt fra huset deres. Den eldste gutten som er mors fra et annet forhold, er på skolen når jeg kommer. Far er på arbeid. Det yngste gutten på seks måneder er utgangspunkt for besøket. Han sover i sengen sin på barneværelset når jeg kommer. På veggene i stua henger bilder av barna, og i gangen før vi kommer inn i stua, henger det fine tegninger som det eldste barnet har laget. Jeg kjenner familien godt fra før. Vi stopper opp og beundrer bildene av barna og tegningene. Skolegutten har fått briller. Det ser jeg av et bilde som henger på veggen i stua. Ansiktet ser ut til å uttrykke bekymring. Han er lyshåret, med litt fall i håret og noen fregner over nesen. En søt, litt sårbar gutt. Dette med brillebruken har vært litt komplisert. Mor har fortalt meg at gutten er blitt mobbet av medelever på grunn av brillebruken. Han har derfor i lengre tid nektet å gå med brillene med det resultat at han ikke klarer skolearbeidet så godt. Flere av samtalene våre i hjemmet har rettet seg mot guttens dårlige syn, mobbingen og mors fortvilelse. Jeg har deltatt på flere møter med mor, skoleledelse og lærer, samt elevene som mobbet og deres foreldre. Etter en tid begynte den eldste gutten å bruke brillene. Han hadde fått støtte slik at han lettere taklet mobbingen, som også avtok etter hvert.
Den minste gutten våkner. Vi går inn til ham på barneværelset. Moren tar ham opp og klemmer ham stolt og kjærlig inn til seg. Han er blid og opplagt med det samme. Vi går til stellebordet på badet hvor jeg overtar gutten etter å ha vasket hendene. Han godtar at jeg kler av ham og snakker til ham mens moren står ved siden av og ser på. Jeg steller ham rutinert og forsiktig, og ser på hans ferdigheter og bevegelser mens jeg snakker med moren og lytter til det hun sier. Alt ser normalt ut. Vi beundrer barnet sammen. Moren lar meg handtere ham uten å gripe særlig inn. Veiingen, besørget med fjærvekt og en tøybleie, går greit. Det gjør også de øvrige standardundersøkelsene som jeg utfører; blant annet hodemål, øyekontakt, at han tar etter leker og prøver å snu seg rundt når han ligger i ryggleie. Moren har funnet frem en fin, blå dress som jeg kler på ham. Jeg bærer gutten til stuen hvor han etter anbefaling fra moren legges på golvet sammen med de fargerike lekene sine. Der blir han liggende og småsnakke, bevege seg og se på lekene sine.
Moren og jeg setter oss og snakker videre om hvordan familien har det. Hun forteller om små episoder som omhandler barna. Hun forteller at storebror hadde stelt og lagt lillebror i seng en kveld. Andre ganger har hun sett at det er sjalusi mellom barna. Jeg lytter og anerkjenner moren i de vurderingene og valgene hun har tatt. Hun forteller om en hverdag som består av rutiner og småturer i nærområdet. Eldste gutten har fått sykkel slik at han lettere kan motiveres til å komme ut på tur. Jeg hadde lagt merke til at det lå en sykkelhjelm i gangen. Gutten på et halvt år skal smått om senn begynne med fast føde. Moren var ganske ung da hun fikk første barn. Hun hadde få å spørre til råds, så dette med matstellet hadde vært litt vanskelig for henne. Nå snakker vi litt om familiens generelle kosthold. Det blir naturlig å ta utgangspunkt i det som serveres til familien for øvrig når hun skal lage mat til den minste. Vi snakker litt om hva han trenger av næringsstoffer, vitaminer og mineraler i tillegg til morsmelken som han fortsatt får. Dette er et tema som vi har vært inne på flere ganger.
Besøket har vart i nesten en time. Plutselig ringer telefonen. Moren tar den. Jeg henvender meg til gutten på golvet, som er begynt å bli litt lei av å ligge uten oppmerksomhet. Kort tid etter kommer moren inn igjen. Hun virket oppkavet og fortvilt og nærmest mumler for seg selv. Jeg oppfatter at hun sier at jeg må vel være glad for at han ringer og sier fra... Jeg kan ikke bare gå fra henne når hun er så synlig lei seg. Jeg setter meg med gutten på fanget. I det hun setter seg begynner hun å fortelle om faren til den eldste sønnen. Han lover sønnen at han skal hente ham, men rett som det er kommer det noe i veien. Han kontakter henne og hun må formidle videre til sønnen som lurer på om faren bryr seg om ham. Hun har sett at dette sammen med brillemobbingen har virket negativt inn på sønnens selvtillit. Jeg lyttet til det hun forteller og sier at jeg skjønner at hun er oppbrakt og bekymret. Kan hun be om en samtale med eldste guttens far? Eller er det noe de bare må leve med? Det er i viktig at hun forteller sønnen hvor viktig han er for henne og hvor stolt hun er av ham. Jeg oppfordrer henne til å snakke med sønnen om hvordan han opplever dette. Det er bedre å forsøke å sette ord på smerten og usikkerheten, enn å bære det alene inne i seg.
Det virker som det er bra for henne bare å få fortelle om det som er vanskelig. Skuldrene faller på plass, hun blir roligere og stemmen blir omtrent som før hun tok telefonen. Vi kommer nok til å snakke mer om dette senere. Det blir naturlig med oppbrudd etter en stund. Jeg takker for at jeg fikk komme og ønsker at hun får anledning til en fin samtale med åtteåringen.
Hjemmebesøk og helsefremming
Hangaard Rasmussen skriver at den eksemplariske beskrivelsen forsøker å dra frem vesentlige trekk (7, s. 150), hvilket også vil være dekkende for det jeg ønsker å få frem ved å gi dette eksempelet. Jeg vil strukturere refleksjonen i tema eller vesentlige trekk som kommer frem gjennom eksempelet. Hensikten med eksempelet og refleksjonen er ikke å generalisere eksempelet til å gjelde for alle hjemmebesøk. - Det konkrete og overbevisende eksempel er abstrakt alene af den grund, at det overskrider sig selv og viser hen til et fenomenalt felt af fælles erfaringer (7, s. 150). Jeg tenker meg at ved å dra ut vesentlige trekk fra eksempelet, kan jeg si noe som kan gjelde hjemmebesøket og helsefremming i et større perspektiv.
Å kjenne familien
Hvis helsesøsteren går hjem til familien flere ganger i barnets første leveår, blir de lettere kjent med hverandre. Også i distrikt med stor helsesøsterutskiftning, vil man møte samme familie ganske ofte i løpet av en kort periode mens barnet er i alderen null til ett år. Sannsynligvis vil de fleste helsesøstrene være i samme stilling et år eller mer. Helsesøsteren hadde vært på hjemmebesøk til denne familien tidligere. Hun hadde erfaringer fra tidligere besøk. Denne erfaringen har hun med seg videre i kontakten med familien. Mye av erfaringene man har tilegnet seg settes det ikke ord på, man bærer dem med seg i kroppen. Erfaring synes å være et komplekst fenomen. Ingunn Elstad viser til Patricia Benner:
- Erfaring må også bli det positive, å vinne kjennskap, for erfaringa opnar for kyndig handling (8, s. 94).
Man kan også slutte seg til utsagnet: Fleire einskilderfaringar blir tvinna saman, så mange at dei dannar ei tilstrekkeleg føreforståing for å handle (8, s. 103).
Det å huske, blant annet detaljer i forhold til hvordan tidligere spedbarnsforløp (søsken) var, synes å være lettere fordi man er hjemme hos familiene og får med det særegne. Den overskridende erfaringen går ut over gammel kunnskap vedrørende andre familier og andre hjemmebesøk og forandrer den (8, s. 92). Helsesøsteren knytter erfaringen til det særegne ved familien og hjemmet. Man kan tenke seg at dette vil få betydning for kontakten og nærheten mellom familien og helsesøsteren. Tillitsforholdet kan også styrkes av at helsesøsteren husker detaljer om hvordan familien hadde det mens eldre barn var små. Gjennom dette kommer fortrolighetskunnskapen frem, for eksempel det å vite hva en skal til hvilken tid. Det er noe i situasjonen og erfaringen som gir retning til handlingen. Dette krever stor grad av oppmerksomhet rettet mot situasjonen og de tilstedeværende personene. Helsesøsteren visste ut fra tidligere erfaring at moren ville tillate at hun overtok barnet og kledde av det, og så videre. Hun visste også at mest sannsynlig ville barnet godta hennes nærvær og handgrep.
Sammenhengen den
enkelte familien lever i
Liksom det å kjenne familien er gunstig, vil det være viktig å vite noe om den sammenhengen familien lever i. Kjernefamiliens medlemmer, slektninger, venner, bilder, hus, rom, hage, boområde, natur og så videre trer naturlig frem når helsesøsteren går på hjemmebesøk. I eksempelet vises det til et område med gode muligheter for aktiv utfoldelse. Besøket i hjemmet og nærområdet gjør aktivitet og bevegelse til et naturlig tema fordi man ser hvilke muligheter som er til stede. Formodentlig vil også hyppige hjemmebesøk, hvor man møter barnet i relasjon til sin sammenheng, også være viktig for å finne ut hvem som har størst hjelpebehov.
Om samhandling og lek, mor/
barn og helsesøster/barn
- I det fænomenale felt kommer mening ikke til syne i en færdig, men i en stadig frembrytende tvetydig skikkelse, der er i bævegelse fra det ene til det andet (7, s. 73).
Leken er en viktig del av barnets utvikling og en sammenheng hvor det er og skapes mening. Jeg tenker meg at helsesøsteren vil ha en unik mulighet når hun er på hjemmebesøk og kan følge barnets meningsfulle lek, i bevegelse fra det ene til det andre i kjente omgivelser og med kjente leker. Et annet moment med helsesøsterens samspill med barnet gjennom leken er at hun kan være et forbilde for moren Helsesøsteren tar barnet på fanget, bruker hendene, tar rundt barnet, føler på lekene og utveksler dem med barnet. Dette kan være veiledende for moren i hennes egen kontakt med sønnen.
Leken og samhandlingen, som helsesøsteren blir en del av i eksempelet, har en betydning i seg selv. Leken var ikke et samtaleemne ved dette besøket. Den var likevel et tema ved den aktiviteten som foregikk. Gjennom leken virkeliggjøres også tenkningen og fantasien. Barna leker, tenker og fantaserer på samme tid.
- Under leg er der en momentan udskiftelighed mellom tanke, fantasi, sprog og kropsligt udtryk, og alle niveauer er derfor ligeværdige og forvandler sig hele tiden til hinanden (7, s. 131). Det er viktig at gutten blir kjent med tingene rundt seg, der leken er en naturlig begynnelse. Gutten blir til gjennom lekene og lekene gir guttens kropp liv (Omarbeidet etter Hangaard Rasmussen - 7, s. 106). Oppsummerende kan man si at forholdet mellom kropp og verden er cirkulært og meningsfuldt (7, s. 105).
Uttrykksfenomenet
Det helsesøsteren sanser mens hun er på hjemmebesøk til familien, kan være utgangspunkt for samtalen og veiledningen. I eksempelet så man hvordan sansningen gjennom besøket brakte frem samtaleemnene. Helsesøsteren og moren, som i gangen går forbi bildet av gutten med brillene, ledes av denne sansningen til samtale om mobbing. - Det synlige henter sin mening og har sin nødvendige bakgrunn i det usynlige. (7, s. 53). Guttens litt bekymrede ansiktsuttrykk hadde sin mening i noe usynlig. Mobbing på skolen på grunn av brillene og farens fravær var noe av bakgrunnen.
- Det umiddelbare uttrykket som vi sansar slik, er ikkje først og fremst eit bilete. Det er noko som vi følgjer medan det utviklar seg og faldar seg ut (8, s. 112). Når helsesøsteren kommer hjem til familiene og er der cirka en time hver gang, er det ikke til å unngå at man støter på og sanser flere av disse umiddelbare uttrykkene. Helsesøsteren, i alle fall den litt erfarne, vil merke seg uttrykkene fordi de skiller seg ut.
Ved samtale er det viktig å ha nok tid til rådighet, hvilket følgende uttalelse fra en 32 år gammel tobarns mor kan si noe om: - Når sundhedsplejersken giver sig god tid til det enkelte besøg, kommer spørgsmål og eventuelle problemer lige så stille frem og bliver klaret i en rolig atmosfære. Man har det rigtigt godt bagefter (9, s. 56). Jeg tenker meg at denne uttalelsen tydeliggjør at uttrykksfenomenet ( at komme lige så stille frem), trenger å ha en del tid til disposisjon.
Det umiddelbare uttrykket vil gi en mulighet til samtale og veiledning. Samtalen kan starte uten at man er helt bevisst i forhold til at det er det umiddelbare uttrykket som har brakt frem talen. Hangaard Rasmussen skriver om det tette forholdet mellom kropp, tanke og tale. Det er ikke slik at en tanke formes i kroppen for så å uttrykkes i talen. - Det er et cirkulært forhold mellom tale og tanke (7, s. 100). Dette vil vel bety at i samtalen er både moren og helsesøsteren underveis. Ingen har bestemt på forhånd hva de skal si, samtalen blir til underveis i den sammenhengen de er i.
- Verden vil aldrig være fuldt ud «forstået» og kortlagt, fordi sproget kun er antydende (7, s. 102). Dette stiller krav til helsesøsterens språk som må rette seg etter de hun snakker med, familiene hun er på besøk til, for at de skal forstå hverandre best mulig. Dagligspråket vil alltid fortelle noe nytt, aldri gå opp i en fastlagt og overordnet betydning. - Det åpner opp for en annen virkelighet enn det formålsbestemte språket åpner opp for (5, s. 52). Dagligspråket vil være hensiktsmessig for å fremme den andre. Den andre vil forstå bedre og veiledningen, hvor foreldrene får mulighet til å tenke etter hvordan de lever med barna sine, vil sannsynligvis få det beste utgangspunktet. Helsesøsteren som medspiller vil tre best frem ved bruk av dagligspråket. Eksperten vil nok oftest ta i bruk fagspråket. En helsearbeider som i sitt daglige virke går på hjemmebesøk, sa en gang til meg at det blir en annen form for samtale i hjemmet. Kanskje er det nettopp fordi det faller naturlig å anvende dagligspråket når man fører samtaler hjemme. Vi er ikke på et kontor, en institusjon eller et møterom, hvor samtalen lett kan preges av et fagspråk.
Helsesøsterarbeidet som praktisk handverk
Eksempelet viser helsesøsteryrket som et praktisk handverk. Barnet våkner etter å ha sovet og bringes til stelleplassen på badet. Helsesøsteren er den som steller barnet etter først å ha vasket hendene sine. Da hun steller barnet rutinert og forsiktig, lar moren henne gjøre det uten å gripe inn. Det er tillit og ro mellom moren og helsesøsteren. Kanskje hadde moren sett helsesøsterens rutinerte barnestell flere ganger og over lengre tid. Samtidig med at helsesøsteren steller barnet, undersøker hun ham, snakker med ham, kjenner på ham og ser på hans ferdigheter og bevegelser. Hun snakker hele tiden med moren eller lytter til hva moren har å si. Helsesøsteren bruker hele seg, hendene, føttene, ører, munn og så videre, i møtet med moren og barnet og for å kunne innta og gi barnets hele kropp en mening, «alt ser normalt ut». Moren ser på helsesøsteren som handterer barnet med samme rutine, forsiktighet og omsorgsfullhet som hun selv ville ha gjort.
Ingfrid Kristoffersen skriver om Det gode stellet i boken Den omtenksomme sykepleier: - Pasienten kjenner gjennom hendene mine om jeg vil ham vel (10, s. 133). Dette vil være sentralt, spesielt i forhold til stell av småbarn da ord ikke kan formidle at man vil den andre vel. Tonen i talen har en sentral betydning for meningen av det vi sier. Kari Martinsen viser til Løgstrup (1976, s. 11) når hun skriver at - Tonens vekslende styrke og høyde, rytme og klang i talen befordrer meningen før ordenes betydninger (11, s. 109). Tonen i talen vil være viktig for alle som er involvert i hjemmebesøket, men er kanskje spesielt viktig for barnet som ikke kan supplere meningen med ordenes betydning.
Herdis Alvsvåg skriver om Det gode blikket og de gode hendene i Martinsen (red.) Den omtenksomme sykepleier (12, s. 111): - Som personer ønsker vi å bli møtt med umiddelbare og forstående blikk. Blikk som tar vare på og utvikler tilliten og en ekte dialog mellom personen, mellom sosiale subjekter (s. 115).
Hendene våre kan formidle sikkerhet og fasthet eller usikkerhet og fomling. De kan formidle varme og medfølelse eller kulde og manglende interesse. De kan formidle trygghet og utrygghet og de kan formidle faglig dyktighet.... Hendene avslører oss som tonen i stemmen røper følelsene bak (s. 127).
Når helsesøsteren møter moren (og/eller faren) og barnet (og eventuelt flere av familiemedlemmene) i stellesituasjonen, vil blikket, hendenes formidling, handlaget og tonen være en viktig del av omsorgshandlingen. En del av det praktiske ved stellesituasjonen vil være forskjellig fra hjem til hjem, en familie vil bruke tøybleie og en annen papirbleie, noen har stelleplassen på kjøkkenet, andre på badet eller soverommet. Helsesøsteren må rette seg etter forholdene, for å komme den aktuelle familien i møte. I eksempelet er det tydelig at helsesøsterens handlag, tone, blikk og øvrig kroppsholdning er av en slik karakter at tilliten mellom de tilstedeværende blir styrket. Dette har sammenheng med mors (foreldrenes) kompetanse i barnestellet. Helsesøsterens handlag, blikk og kroppsholdning blir synlig for moren ut fra hennes eget handlag og erfaring, ved den samme vante stelleplassen. Det praktiske håndverket, stellet, veiingen og undersøkelsen synes derfor å bidra som en mulighet i forhold til kontakten mellom helsesøsteren og familien. Muligheten består blant annet i at tilliten som er der i forveien som en livsmulighet, kan styrkes og det igjen kan åpne opp for at det blir lettere å snakke sammen. Det kan også bli lettere å snakke om det vanskelige (omarbeidet etter Martinsen - 5, s. 84).
Kanskje kan helsesøsterens praktiske arbeid i sin kompleksitet være med å gi tilliten, åpenheten og håpet en mulighet. Det kan være betydningsfullt da det er en ansvarsfull situasjon foreldrene står i når de har omsorgen for et lite barn. Foreldreansvaret innebærer også sårbarhet, mye står på spill når et barn vokser opp. Den tilliten og åpenheten som helsesøsteren bidrar med og oppmuntrer til ved det praktiske arbeidet i møtet mellom henne og familien, kan bli et viktig bidrag i det sårbare foreldreansvaret. - Å anvende sine fagkunnskaper gjennom bruken av de enkle redskapene som pasienten allerede er kjent med fra sitt dagligliv, slik som klut og skje, er noe av det mest fundamentale i en omsorgssituasjon» (13. s. 76).
Å rette oppmerksomheten
mot familiens og barnets matstell
Eksempelet viser hvordan samtalen naturlig ble rettet mot matstellet. Helsesøsteren benytter anledningen til å spørre litt om hele familien kosthold. Det er slik jeg ser det naturlig å forholde seg til familien som sådan, når man er i hjemmet. Familiemedlemmene som en del av en sammenheng, blir mer synlig. Veiledningen retter seg mot barnet i den konteksten det lever i.
Å rette omsorgen mot friske voksne
I eksemplet var oppmerksomhet rettet mot moren i tillegg til gutten som var det direkte motivet for besøket. Som den største selvfølge presenterer mor sin bekymring for eldste sønnen. Barnas situasjon og vanskeligheter er foreldrenes. Barna blir ofte påvirket av foreldrenes bekymringer og forhold. Den ene parten er en del av den andre - de er uatskillelige. Vi kan derfor ikke utøve helsefremmende arbeid uten å tenke relasjonell sammenheng. Det er viktig å være til stede for de voksne da vi har et ansvar for å se - ikke overse, til beste for hele familien som barnet er en del av.
Å være varsom og ikke gripe inn unødig
Helsesøsteren kommer med varsomhet fordi hun er i andres hjem. Hun hilser høflig når hun kommer, beveger seg rundt i huset og rommene ettersom familien tar henne med og takker for at hun fikk komme. På forhånd har hun ringt og avtalt tid ettersom det passer familien. Ekspertrollen blir ved dette nedtonet i hjemmet. Herdis Alvsvåg skriver at ekte høflighet og respekt som utvises fra helsearbeideren er med på å bygge opp pasientens selvforståelse og selvrespekt (12, s. 126). Når foreldrene får presentere seg selv og barna sine i sitt eget hjem på sine egne premisser, vil det kanskje være med på å øke deres selvrespekt. Det vil kanskje også være en viktig signaleffekt i å se til familien i hjemmet som er så betydningsfullt for dem. Helsesøsteren tillegger ved besøket også hjemmet betydning.
I hjemmene vil mangfoldet være stort. De fleste hjem vil være rimelig harmoniske, mens noen vil skille seg ut som mer kompliserte, av forskjellige årsaker. Det er vel i hjemmet man må ta fatt i utfordringene uansett. Problemer kan også drøftes på et kontor, men vil det da bli lettere å ta avstand fra dem når man kommer hjem? Kanskje får man et nærhetsforhold til problemene og løsningsmulighetene dersom man forholder seg til dem i hjemmet. Det å forholde seg til folks problemer i hjemmene deres er også en stor utfordring for helsesøsteren. Det er noe med privatlivets grenser man forsøker ikke å krenke. Samtidig prøver man å være så nær og observant at barnas beste sikres, og intervensjon kan iverksettes hvis det er nødvendig overfor barna. Noen familier har store, alvorlige utfordringer og det er viktig å ta litt om gangen. Kari Martinsen omtaler begrepet urørlighetssonen. - Urørlighetssonen kan krenkes både ved at vi møter den andre med for stor åpenhet eller uten menneskelig åpenhet. Urørlighetssonen skal beskytte oss, skape en nødvendig avstand og sikre saklighet (KM 1990a s. 63) (14, s. 35).
Det er en viktig del av ansvaret å være varsom og ikke gripe unødig inn, men samtidig forholde seg til det som åpenbart vil skape store problemer for barna og familien. Det er viktig å gi dette arbeidet tid. Det vil også være situasjoner som krever akutt inngripen, men det vil være politiets eller barnevernets ansvar. Privatlivets fred vil være en diskusjon i denne sammenhengen. Det vil være viktig med årvåken oppmerksomhet for å gjøre dette på best mulig måte.
Å gripe fatt i det som er vanskelig
Man kan spørre om det blir lettere å gripe fatt i det som er vanskelig når helsesøsteren er på den andres arena. Ekspertrollen blir ikke så påtrengende når man er på hjemmebesøk. Det at man kommer som en gjest, vil kunne være med på å fremme en ydmykhet og forsiktighet samtidig som man må være tydelig. Sammenhengen blir mangfoldiggjort i hjemmet. Dersom man følger uttrykket i denne sammenhengen, blir det kanskje lettere å gripe fatt i det vanskelige, snakke om det, være tydelige og konkret. Ved det omtalte hjemmebesøket, kom man inn på det vanskelige ved å følge uttrykket i situasjonen. Ved synet av gutten med brillene på bildet, kunne moren og helsesøsteren snakke om mobbingen. Ved telefonoppringingen kunne man snakke om forholdet mellom åtteåringen og faren.
Martinsen diskuterer moralfilosofisk og sosialpolitisk forståelse av omsorgsbegrepet (13, s. 42 - 67). Det vises til at noen oppfatter omsorg og avhengighet som negativt. Begrepene forbindes da med passivitet, mangel på selvbestemmelse og ikke-selvhjulpenhet. En annen type positiv forståelse av omsorgsbegrepet forutsetter et kollektivistisk menneskesyn.
- Det innebærer at frihet, selvstendighet og ansvar bare får mening gjennom avhengighetsrelasjoner. Mennesket er ikke selvstendig uten samtidig å være bundet av kollektive sammenhenger, av livsmønstre og tradisjoner som vi er blitt utviklet gjennom og som vi tar del i (13, s. 47).
Mitt utgangspunkt er at selv om mennesket er selvstendig på et vis, er det også bundet av skrevne og uskrevne lover og knyttet sammen i et fellesskap hvor vi trenger hverandre for å ha det best mulig. Selv den mest ressurssterke far eller mor trenger andres korreksjoner og kontroll for å kunne klare barneoppdragelsen best mulig. Korreksjonen og kontrollen bør fremtre slik at det oppfattes som omsorg. Dette er selvfølgelig en stor utfordring for helsesøsteren. For å klare dette blir det ekstra viktig å fremheve det positive hos familiene som har problemer. Videre vil det være nødvendig at helsesøsteren trekker frem og fokuserer på det dagligdagse, normale ved familielivet og på det som fungerer i familien, som stell av småbarn, lek med barn, kosthold til barna, og så videre.
Avsluttende kommentarer
I eksempelet fremkommer påstandskunnskapen, erfaringskunnskapen og fortrolighetskunnskapen sammenvevd og i en vekselvirkning. Helsesøsteren snakker, ser, lytter, føler og handler ut fra teoretiske kunnskaper og erfaring i en sammenheng, etter hva som uttrykker seg i familiens kjente omgivelser. I denne kompleksiteten mener jeg helsesøsterfaget har sin unike berettigelse. Det er en krevende arbeidsform som krever utdanning som fokuserer på de nevnte perspektivene, veiledning for helsesøstrene og relevant fagutvikling for helsesøstertjenesten. Noen vil kanskje mene at dette representerer en naivitet i forhold til hva som lar seg gjøre. Jeg tror det er mulig å fremme helse i et mer omfattende perspektiv, men da må utdanning og helsesøstervirksomhet rettes mot et bredere kunnskapsgrunnlag og vi må gi hjemmebesøket en mer omfattende mening og betydning.
Hvis helsesøstrene utvider hjemmebesøksvirksomheten, vil det kunne være et supplement til det som skjer på helsestasjonen. Muligens vil det også kunne styrke virksomheten på helsestasjonen fordi helsesøsteren og familien har fått muligheten til å bli bedre kjent ved en økt hjemmebesøksfrekvens. Samfunnsøkonomisk vil dette koste litt. Man vil trenge flere helsesøstre. I forhold til reparasjon og behandling er imidlertid forebyggende innsats omtrent kostnadsfritt.
Litteratur:
1. Drageset I. Helsefremmende arbeid - kunnskap, mening og verdier. Tidsskriftet Sykepleien 2003; 15: 30.
2. Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Statens forvaltningstjeneste, 2003.
3. Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. IK-2617. Statens helsetilsyns veiledningsserie 2-98.
4. Drageset I. Hovedoppgave i sykepleievitenskap. Omsorg og helse: Framveksten av helsesøstertjenesten og hjemmebesøkets betydning. Avdeling for sykepleievitenskap, Universitetet i Tromsø, 1999.
5. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano forlag, 1993.
6. Kirkevold M. Vitenskap for praksis? Oslo: Gyldendal Akademisk, 2002.
7. Rasmussen T H. Kroppens filosof. Maurice Merleau-Ponty. København: Semi-forlaget, 1996.
8. Elstad I. Er der noko frå før? i Et kvinnefag i moderniseringen av Ingunn Elstad og Torunn Hamran. Oslo: Ad Notam Gyldendal. 1995.
9. Hansen A M, Udsen M. Sundhedsplejen og småbarnsfamilierne - en brugerundersøgelse. København: Munksgaard, 1994.
10. Kristoffersen I. Det gode stellet. I: Den omtenksomme sykepleier. Martinsen K (red.). Oslo: Tano forlag, 1993.
11. Martinsen K. Fenomenologi og omsorg. Tre dialoger. Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
12. Alvsvåg H. Det gode blikket og de gode hendene. I: Den omtenksomme sykepleier. Martinsen K (red.). Oslo: Tano forlag, 1993.
13. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano forlag, 1991.
14. Alvsvåg H. Menneskesynet - fra kroppsfenomenologi til skapelsesfenomen. I:. Omsorgstenkning, en innføring i Kari Martinsens forfatterskap. Alvsvåg H, Gjengedal E. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.
I forrige artikkel (1) viste jeg til Stortingsmelding 16, som oppfordrer oss til å mosjonere mer, spise sunnere og slutte å røyke (2). Staten og individet har ansvaret for dette helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet. Slik jeg ser det, er dette én del av det helsefremmende arbeidet. Helsesøsterens arbeid er også mye mer omfattende. Helsesøstervirksomheten har til hensikt å fremme mening og verdier av bred helsefremmende, relasjonell karakter. Helse handler om mye mer enn fravær av sykdom. Det å føle velvære og gi og få i et medmenneskelig fellesskap, gir mening og er en grunnleggende verdi i det helsefremmende arbeidet.
I mitt arbeid har jeg vært på hjemmebesøk til enkeltmennesker og familier i alle aldre. Jeg har vært på hjemmebesøk som pleiemedhjelper, sykepleierstudent, helsesøster og psykiatrisk sykepleier. Jeg er opptatt av hvilken mulighet for verdiskapning, omsorg og helsefremming som ligger i møtet mellom fagpersonen og den eller de fagpersonen skal hjelpe og støtte når hjemmet er møtestedet. Ut fra mitt ståsted er det ikke eksperten som er fremtredende i folks hjem. Man kommer som fagperson med respekt og varsomhet som en gjest. Det er livet til de menneskene som en er hos som er det viktige, ikke alene påstandskunnskap som er hentet fra sosialmedisinsk tenkning, statistikk og oppskrifter. Jeg tenker hjemmebesøket som en mulighet for å omsette tanke i handling for å fremme helse i et bredere perspektiv.
I 1995 var jeg i Danmark og fulgte seks forskjellige sundhedsplejersker (helsesøstre) på over 40 hjemmebesøk. I Danmark har de ingen helsestasjon - de fremmer helse og forebygger sykdom ved å gå på hjemmebesøk til småbarnsfamiliene cirka 10 ganger i løpet av barnas første leveår. Hvert besøk varer omtrent en time. Jeg fulgte erfarne sundhedsplejersker. Det var spesielt å se hvordan de klarte å anvende en bred faglig kunnskap i praksis slik at de fremmet verdier som tillit, åpenhet, håp, osv. Jeg forhørte meg om dette var en praksis som var spesielt ressurs- og kostnadskrevende. Når jeg telte ut fra antall fødsler og videre oppfølging av helsesøster, ble ressursbehovet stort sett det samme som jeg var vant til fra Norge.
Et slikt hjemmebesøk skiller seg etter min mening grunnleggende fra det hjemmebesøket som beskrives i Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (3, s. 54). I Norge anbefales det å tilby hjemmebesøk til alle familier med nyfødt barn i løpet av første uke etter hjemkomst. Utover det kan det være relevant å tilby hjemmebesøk til andre ved behov. Veilederen sier noe om at foreldrene skal få individuell informasjon, veiledning og støtte begrunnet i deres behov. Slik jeg ser det, gir det mulighet for å lytte og rette oppmerksomheten mot familien man besøker. Det kan imidlertid virke forvirrende når Veilederen sier at man bør gjøre rede for besøkets hensikt, hvem som skal være til stede og tidsrammen, samt at sjekkliste eller prosedyre gjennomgås på forhånd. Plan, formål og innhold skal presenteres for familien. Det er greit med rammer og en viss struktur, men hjemmebesøket må ha rom for det som er her og nå. Det kan se ut som det er en vekting på konsekvensialistisk tenkning hvor fokus på mål og metode blir sentralt (4, s. 37). Vi skal bringe med oss et bredt spekter av kunnskap til et hjemmebesøk, men menneskene og situasjonen der og da må gi retning til vår omsorg og støtte. Kari Martinsen er den jeg kjenner best til som har skrevet mest om omsorgsetikk. Hun viser til Løgstrup når hun skriver:
- Vi er forbundet med hverandre med en fordring om å dra omsorg for det av den andres liv som forbundetheten prisgir oss... Det er ut fra de relasjoner vi inngår i til hverandre i konkrete situasjoner, at den etiske utfordring får sitt innhold. (5, s. 71).
Slik jeg ser det, må oppmerksomheten til helsesøsteren være rettet mot familien og den aktuelle situasjonen ved det konkrete hjemmebesøket. Det vil kunne være avledende om man har for mye av konsentrasjonen rettet mot sjekklister, at man skal holde seg til en plan og på forhånd bestemt innhold.
De norske helsesøstrenes praksis i forhold til hjemmebesøket kan være noe helt annet. Jeg har ikke grunnlag for å si noe allment om hvordan hjemmebesøket gjennomføres. Jeg forholder meg til det som Statens helsetilsyn anbefaler og de erfaringer og inntrykk jeg har gjort meg ved egen praksis og andres fortellinger til meg.
For å si noe om hjemmebesøkets betydning, vil jeg gi et eksempel på et hjemmebesøk og deretter knytte dette til refleksjon og litteratur. Kirkevold skriver at det som avgrenser sykepleievitenskapen som vitenskap, er studiet av sykepleiepraksis slik denne eksisterer (6, s. 156). For å utvikle fag og en handlingspraksis vil det være meningsfylt å ta utgangspunkt i et eksempel fra praksis og knytte det til relevant kunnskap. Eksempelet er konstruert ut fra mange erfarte hjemmebesøk både i Norge og i Danmark. Det er ønskelig at det skal skape gjenkjennelse hos en leser med tilsvarende erfaring. Hjemmebesøket som beskrives her er tenkt inn i en sammenheng hvor helsesøsteren går på flere besøk til familien for eksempel i løpet av barnets første leveår. Det trenger ikke være spesielle årsaker til at det gjennomføres flere hjemmebesøk.
Hjemmebesøk til familie
med gutt på 6 måneder
Jeg er på hjemmebesøk til en familie med to gutter - åtte år og seks måneder. De bor i et toetasjes hus litt utenfor byen. Det er lekeplass og turstier ikke langt fra huset deres. Den eldste gutten som er mors fra et annet forhold, er på skolen når jeg kommer. Far er på arbeid. Det yngste gutten på seks måneder er utgangspunkt for besøket. Han sover i sengen sin på barneværelset når jeg kommer. På veggene i stua henger bilder av barna, og i gangen før vi kommer inn i stua, henger det fine tegninger som det eldste barnet har laget. Jeg kjenner familien godt fra før. Vi stopper opp og beundrer bildene av barna og tegningene. Skolegutten har fått briller. Det ser jeg av et bilde som henger på veggen i stua. Ansiktet ser ut til å uttrykke bekymring. Han er lyshåret, med litt fall i håret og noen fregner over nesen. En søt, litt sårbar gutt. Dette med brillebruken har vært litt komplisert. Mor har fortalt meg at gutten er blitt mobbet av medelever på grunn av brillebruken. Han har derfor i lengre tid nektet å gå med brillene med det resultat at han ikke klarer skolearbeidet så godt. Flere av samtalene våre i hjemmet har rettet seg mot guttens dårlige syn, mobbingen og mors fortvilelse. Jeg har deltatt på flere møter med mor, skoleledelse og lærer, samt elevene som mobbet og deres foreldre. Etter en tid begynte den eldste gutten å bruke brillene. Han hadde fått støtte slik at han lettere taklet mobbingen, som også avtok etter hvert.
Den minste gutten våkner. Vi går inn til ham på barneværelset. Moren tar ham opp og klemmer ham stolt og kjærlig inn til seg. Han er blid og opplagt med det samme. Vi går til stellebordet på badet hvor jeg overtar gutten etter å ha vasket hendene. Han godtar at jeg kler av ham og snakker til ham mens moren står ved siden av og ser på. Jeg steller ham rutinert og forsiktig, og ser på hans ferdigheter og bevegelser mens jeg snakker med moren og lytter til det hun sier. Alt ser normalt ut. Vi beundrer barnet sammen. Moren lar meg handtere ham uten å gripe særlig inn. Veiingen, besørget med fjærvekt og en tøybleie, går greit. Det gjør også de øvrige standardundersøkelsene som jeg utfører; blant annet hodemål, øyekontakt, at han tar etter leker og prøver å snu seg rundt når han ligger i ryggleie. Moren har funnet frem en fin, blå dress som jeg kler på ham. Jeg bærer gutten til stuen hvor han etter anbefaling fra moren legges på golvet sammen med de fargerike lekene sine. Der blir han liggende og småsnakke, bevege seg og se på lekene sine.
Moren og jeg setter oss og snakker videre om hvordan familien har det. Hun forteller om små episoder som omhandler barna. Hun forteller at storebror hadde stelt og lagt lillebror i seng en kveld. Andre ganger har hun sett at det er sjalusi mellom barna. Jeg lytter og anerkjenner moren i de vurderingene og valgene hun har tatt. Hun forteller om en hverdag som består av rutiner og småturer i nærområdet. Eldste gutten har fått sykkel slik at han lettere kan motiveres til å komme ut på tur. Jeg hadde lagt merke til at det lå en sykkelhjelm i gangen. Gutten på et halvt år skal smått om senn begynne med fast føde. Moren var ganske ung da hun fikk første barn. Hun hadde få å spørre til råds, så dette med matstellet hadde vært litt vanskelig for henne. Nå snakker vi litt om familiens generelle kosthold. Det blir naturlig å ta utgangspunkt i det som serveres til familien for øvrig når hun skal lage mat til den minste. Vi snakker litt om hva han trenger av næringsstoffer, vitaminer og mineraler i tillegg til morsmelken som han fortsatt får. Dette er et tema som vi har vært inne på flere ganger.
Besøket har vart i nesten en time. Plutselig ringer telefonen. Moren tar den. Jeg henvender meg til gutten på golvet, som er begynt å bli litt lei av å ligge uten oppmerksomhet. Kort tid etter kommer moren inn igjen. Hun virket oppkavet og fortvilt og nærmest mumler for seg selv. Jeg oppfatter at hun sier at jeg må vel være glad for at han ringer og sier fra... Jeg kan ikke bare gå fra henne når hun er så synlig lei seg. Jeg setter meg med gutten på fanget. I det hun setter seg begynner hun å fortelle om faren til den eldste sønnen. Han lover sønnen at han skal hente ham, men rett som det er kommer det noe i veien. Han kontakter henne og hun må formidle videre til sønnen som lurer på om faren bryr seg om ham. Hun har sett at dette sammen med brillemobbingen har virket negativt inn på sønnens selvtillit. Jeg lyttet til det hun forteller og sier at jeg skjønner at hun er oppbrakt og bekymret. Kan hun be om en samtale med eldste guttens far? Eller er det noe de bare må leve med? Det er i viktig at hun forteller sønnen hvor viktig han er for henne og hvor stolt hun er av ham. Jeg oppfordrer henne til å snakke med sønnen om hvordan han opplever dette. Det er bedre å forsøke å sette ord på smerten og usikkerheten, enn å bære det alene inne i seg.
Det virker som det er bra for henne bare å få fortelle om det som er vanskelig. Skuldrene faller på plass, hun blir roligere og stemmen blir omtrent som før hun tok telefonen. Vi kommer nok til å snakke mer om dette senere. Det blir naturlig med oppbrudd etter en stund. Jeg takker for at jeg fikk komme og ønsker at hun får anledning til en fin samtale med åtteåringen.
Hjemmebesøk og helsefremming
Hangaard Rasmussen skriver at den eksemplariske beskrivelsen forsøker å dra frem vesentlige trekk (7, s. 150), hvilket også vil være dekkende for det jeg ønsker å få frem ved å gi dette eksempelet. Jeg vil strukturere refleksjonen i tema eller vesentlige trekk som kommer frem gjennom eksempelet. Hensikten med eksempelet og refleksjonen er ikke å generalisere eksempelet til å gjelde for alle hjemmebesøk. - Det konkrete og overbevisende eksempel er abstrakt alene af den grund, at det overskrider sig selv og viser hen til et fenomenalt felt af fælles erfaringer (7, s. 150). Jeg tenker meg at ved å dra ut vesentlige trekk fra eksempelet, kan jeg si noe som kan gjelde hjemmebesøket og helsefremming i et større perspektiv.
Å kjenne familien
Hvis helsesøsteren går hjem til familien flere ganger i barnets første leveår, blir de lettere kjent med hverandre. Også i distrikt med stor helsesøsterutskiftning, vil man møte samme familie ganske ofte i løpet av en kort periode mens barnet er i alderen null til ett år. Sannsynligvis vil de fleste helsesøstrene være i samme stilling et år eller mer. Helsesøsteren hadde vært på hjemmebesøk til denne familien tidligere. Hun hadde erfaringer fra tidligere besøk. Denne erfaringen har hun med seg videre i kontakten med familien. Mye av erfaringene man har tilegnet seg settes det ikke ord på, man bærer dem med seg i kroppen. Erfaring synes å være et komplekst fenomen. Ingunn Elstad viser til Patricia Benner:
- Erfaring må også bli det positive, å vinne kjennskap, for erfaringa opnar for kyndig handling (8, s. 94).
Man kan også slutte seg til utsagnet: Fleire einskilderfaringar blir tvinna saman, så mange at dei dannar ei tilstrekkeleg føreforståing for å handle (8, s. 103).
Det å huske, blant annet detaljer i forhold til hvordan tidligere spedbarnsforløp (søsken) var, synes å være lettere fordi man er hjemme hos familiene og får med det særegne. Den overskridende erfaringen går ut over gammel kunnskap vedrørende andre familier og andre hjemmebesøk og forandrer den (8, s. 92). Helsesøsteren knytter erfaringen til det særegne ved familien og hjemmet. Man kan tenke seg at dette vil få betydning for kontakten og nærheten mellom familien og helsesøsteren. Tillitsforholdet kan også styrkes av at helsesøsteren husker detaljer om hvordan familien hadde det mens eldre barn var små. Gjennom dette kommer fortrolighetskunnskapen frem, for eksempel det å vite hva en skal til hvilken tid. Det er noe i situasjonen og erfaringen som gir retning til handlingen. Dette krever stor grad av oppmerksomhet rettet mot situasjonen og de tilstedeværende personene. Helsesøsteren visste ut fra tidligere erfaring at moren ville tillate at hun overtok barnet og kledde av det, og så videre. Hun visste også at mest sannsynlig ville barnet godta hennes nærvær og handgrep.
Sammenhengen den
enkelte familien lever i
Liksom det å kjenne familien er gunstig, vil det være viktig å vite noe om den sammenhengen familien lever i. Kjernefamiliens medlemmer, slektninger, venner, bilder, hus, rom, hage, boområde, natur og så videre trer naturlig frem når helsesøsteren går på hjemmebesøk. I eksempelet vises det til et område med gode muligheter for aktiv utfoldelse. Besøket i hjemmet og nærområdet gjør aktivitet og bevegelse til et naturlig tema fordi man ser hvilke muligheter som er til stede. Formodentlig vil også hyppige hjemmebesøk, hvor man møter barnet i relasjon til sin sammenheng, også være viktig for å finne ut hvem som har størst hjelpebehov.
Om samhandling og lek, mor/
barn og helsesøster/barn
- I det fænomenale felt kommer mening ikke til syne i en færdig, men i en stadig frembrytende tvetydig skikkelse, der er i bævegelse fra det ene til det andet (7, s. 73).
Leken er en viktig del av barnets utvikling og en sammenheng hvor det er og skapes mening. Jeg tenker meg at helsesøsteren vil ha en unik mulighet når hun er på hjemmebesøk og kan følge barnets meningsfulle lek, i bevegelse fra det ene til det andre i kjente omgivelser og med kjente leker. Et annet moment med helsesøsterens samspill med barnet gjennom leken er at hun kan være et forbilde for moren Helsesøsteren tar barnet på fanget, bruker hendene, tar rundt barnet, føler på lekene og utveksler dem med barnet. Dette kan være veiledende for moren i hennes egen kontakt med sønnen.
Leken og samhandlingen, som helsesøsteren blir en del av i eksempelet, har en betydning i seg selv. Leken var ikke et samtaleemne ved dette besøket. Den var likevel et tema ved den aktiviteten som foregikk. Gjennom leken virkeliggjøres også tenkningen og fantasien. Barna leker, tenker og fantaserer på samme tid.
- Under leg er der en momentan udskiftelighed mellom tanke, fantasi, sprog og kropsligt udtryk, og alle niveauer er derfor ligeværdige og forvandler sig hele tiden til hinanden (7, s. 131). Det er viktig at gutten blir kjent med tingene rundt seg, der leken er en naturlig begynnelse. Gutten blir til gjennom lekene og lekene gir guttens kropp liv (Omarbeidet etter Hangaard Rasmussen - 7, s. 106). Oppsummerende kan man si at forholdet mellom kropp og verden er cirkulært og meningsfuldt (7, s. 105).
Uttrykksfenomenet
Det helsesøsteren sanser mens hun er på hjemmebesøk til familien, kan være utgangspunkt for samtalen og veiledningen. I eksempelet så man hvordan sansningen gjennom besøket brakte frem samtaleemnene. Helsesøsteren og moren, som i gangen går forbi bildet av gutten med brillene, ledes av denne sansningen til samtale om mobbing. - Det synlige henter sin mening og har sin nødvendige bakgrunn i det usynlige. (7, s. 53). Guttens litt bekymrede ansiktsuttrykk hadde sin mening i noe usynlig. Mobbing på skolen på grunn av brillene og farens fravær var noe av bakgrunnen.
- Det umiddelbare uttrykket som vi sansar slik, er ikkje først og fremst eit bilete. Det er noko som vi følgjer medan det utviklar seg og faldar seg ut (8, s. 112). Når helsesøsteren kommer hjem til familiene og er der cirka en time hver gang, er det ikke til å unngå at man støter på og sanser flere av disse umiddelbare uttrykkene. Helsesøsteren, i alle fall den litt erfarne, vil merke seg uttrykkene fordi de skiller seg ut.
Ved samtale er det viktig å ha nok tid til rådighet, hvilket følgende uttalelse fra en 32 år gammel tobarns mor kan si noe om: - Når sundhedsplejersken giver sig god tid til det enkelte besøg, kommer spørgsmål og eventuelle problemer lige så stille frem og bliver klaret i en rolig atmosfære. Man har det rigtigt godt bagefter (9, s. 56). Jeg tenker meg at denne uttalelsen tydeliggjør at uttrykksfenomenet ( at komme lige så stille frem), trenger å ha en del tid til disposisjon.
Det umiddelbare uttrykket vil gi en mulighet til samtale og veiledning. Samtalen kan starte uten at man er helt bevisst i forhold til at det er det umiddelbare uttrykket som har brakt frem talen. Hangaard Rasmussen skriver om det tette forholdet mellom kropp, tanke og tale. Det er ikke slik at en tanke formes i kroppen for så å uttrykkes i talen. - Det er et cirkulært forhold mellom tale og tanke (7, s. 100). Dette vil vel bety at i samtalen er både moren og helsesøsteren underveis. Ingen har bestemt på forhånd hva de skal si, samtalen blir til underveis i den sammenhengen de er i.
- Verden vil aldrig være fuldt ud «forstået» og kortlagt, fordi sproget kun er antydende (7, s. 102). Dette stiller krav til helsesøsterens språk som må rette seg etter de hun snakker med, familiene hun er på besøk til, for at de skal forstå hverandre best mulig. Dagligspråket vil alltid fortelle noe nytt, aldri gå opp i en fastlagt og overordnet betydning. - Det åpner opp for en annen virkelighet enn det formålsbestemte språket åpner opp for (5, s. 52). Dagligspråket vil være hensiktsmessig for å fremme den andre. Den andre vil forstå bedre og veiledningen, hvor foreldrene får mulighet til å tenke etter hvordan de lever med barna sine, vil sannsynligvis få det beste utgangspunktet. Helsesøsteren som medspiller vil tre best frem ved bruk av dagligspråket. Eksperten vil nok oftest ta i bruk fagspråket. En helsearbeider som i sitt daglige virke går på hjemmebesøk, sa en gang til meg at det blir en annen form for samtale i hjemmet. Kanskje er det nettopp fordi det faller naturlig å anvende dagligspråket når man fører samtaler hjemme. Vi er ikke på et kontor, en institusjon eller et møterom, hvor samtalen lett kan preges av et fagspråk.
Helsesøsterarbeidet som praktisk handverk
Eksempelet viser helsesøsteryrket som et praktisk handverk. Barnet våkner etter å ha sovet og bringes til stelleplassen på badet. Helsesøsteren er den som steller barnet etter først å ha vasket hendene sine. Da hun steller barnet rutinert og forsiktig, lar moren henne gjøre det uten å gripe inn. Det er tillit og ro mellom moren og helsesøsteren. Kanskje hadde moren sett helsesøsterens rutinerte barnestell flere ganger og over lengre tid. Samtidig med at helsesøsteren steller barnet, undersøker hun ham, snakker med ham, kjenner på ham og ser på hans ferdigheter og bevegelser. Hun snakker hele tiden med moren eller lytter til hva moren har å si. Helsesøsteren bruker hele seg, hendene, føttene, ører, munn og så videre, i møtet med moren og barnet og for å kunne innta og gi barnets hele kropp en mening, «alt ser normalt ut». Moren ser på helsesøsteren som handterer barnet med samme rutine, forsiktighet og omsorgsfullhet som hun selv ville ha gjort.
Ingfrid Kristoffersen skriver om Det gode stellet i boken Den omtenksomme sykepleier: - Pasienten kjenner gjennom hendene mine om jeg vil ham vel (10, s. 133). Dette vil være sentralt, spesielt i forhold til stell av småbarn da ord ikke kan formidle at man vil den andre vel. Tonen i talen har en sentral betydning for meningen av det vi sier. Kari Martinsen viser til Løgstrup (1976, s. 11) når hun skriver at - Tonens vekslende styrke og høyde, rytme og klang i talen befordrer meningen før ordenes betydninger (11, s. 109). Tonen i talen vil være viktig for alle som er involvert i hjemmebesøket, men er kanskje spesielt viktig for barnet som ikke kan supplere meningen med ordenes betydning.
Herdis Alvsvåg skriver om Det gode blikket og de gode hendene i Martinsen (red.) Den omtenksomme sykepleier (12, s. 111): - Som personer ønsker vi å bli møtt med umiddelbare og forstående blikk. Blikk som tar vare på og utvikler tilliten og en ekte dialog mellom personen, mellom sosiale subjekter (s. 115).
Hendene våre kan formidle sikkerhet og fasthet eller usikkerhet og fomling. De kan formidle varme og medfølelse eller kulde og manglende interesse. De kan formidle trygghet og utrygghet og de kan formidle faglig dyktighet.... Hendene avslører oss som tonen i stemmen røper følelsene bak (s. 127).
Når helsesøsteren møter moren (og/eller faren) og barnet (og eventuelt flere av familiemedlemmene) i stellesituasjonen, vil blikket, hendenes formidling, handlaget og tonen være en viktig del av omsorgshandlingen. En del av det praktiske ved stellesituasjonen vil være forskjellig fra hjem til hjem, en familie vil bruke tøybleie og en annen papirbleie, noen har stelleplassen på kjøkkenet, andre på badet eller soverommet. Helsesøsteren må rette seg etter forholdene, for å komme den aktuelle familien i møte. I eksempelet er det tydelig at helsesøsterens handlag, tone, blikk og øvrig kroppsholdning er av en slik karakter at tilliten mellom de tilstedeværende blir styrket. Dette har sammenheng med mors (foreldrenes) kompetanse i barnestellet. Helsesøsterens handlag, blikk og kroppsholdning blir synlig for moren ut fra hennes eget handlag og erfaring, ved den samme vante stelleplassen. Det praktiske håndverket, stellet, veiingen og undersøkelsen synes derfor å bidra som en mulighet i forhold til kontakten mellom helsesøsteren og familien. Muligheten består blant annet i at tilliten som er der i forveien som en livsmulighet, kan styrkes og det igjen kan åpne opp for at det blir lettere å snakke sammen. Det kan også bli lettere å snakke om det vanskelige (omarbeidet etter Martinsen - 5, s. 84).
Kanskje kan helsesøsterens praktiske arbeid i sin kompleksitet være med å gi tilliten, åpenheten og håpet en mulighet. Det kan være betydningsfullt da det er en ansvarsfull situasjon foreldrene står i når de har omsorgen for et lite barn. Foreldreansvaret innebærer også sårbarhet, mye står på spill når et barn vokser opp. Den tilliten og åpenheten som helsesøsteren bidrar med og oppmuntrer til ved det praktiske arbeidet i møtet mellom henne og familien, kan bli et viktig bidrag i det sårbare foreldreansvaret. - Å anvende sine fagkunnskaper gjennom bruken av de enkle redskapene som pasienten allerede er kjent med fra sitt dagligliv, slik som klut og skje, er noe av det mest fundamentale i en omsorgssituasjon» (13. s. 76).
Å rette oppmerksomheten
mot familiens og barnets matstell
Eksempelet viser hvordan samtalen naturlig ble rettet mot matstellet. Helsesøsteren benytter anledningen til å spørre litt om hele familien kosthold. Det er slik jeg ser det naturlig å forholde seg til familien som sådan, når man er i hjemmet. Familiemedlemmene som en del av en sammenheng, blir mer synlig. Veiledningen retter seg mot barnet i den konteksten det lever i.
Å rette omsorgen mot friske voksne
I eksemplet var oppmerksomhet rettet mot moren i tillegg til gutten som var det direkte motivet for besøket. Som den største selvfølge presenterer mor sin bekymring for eldste sønnen. Barnas situasjon og vanskeligheter er foreldrenes. Barna blir ofte påvirket av foreldrenes bekymringer og forhold. Den ene parten er en del av den andre - de er uatskillelige. Vi kan derfor ikke utøve helsefremmende arbeid uten å tenke relasjonell sammenheng. Det er viktig å være til stede for de voksne da vi har et ansvar for å se - ikke overse, til beste for hele familien som barnet er en del av.
Å være varsom og ikke gripe inn unødig
Helsesøsteren kommer med varsomhet fordi hun er i andres hjem. Hun hilser høflig når hun kommer, beveger seg rundt i huset og rommene ettersom familien tar henne med og takker for at hun fikk komme. På forhånd har hun ringt og avtalt tid ettersom det passer familien. Ekspertrollen blir ved dette nedtonet i hjemmet. Herdis Alvsvåg skriver at ekte høflighet og respekt som utvises fra helsearbeideren er med på å bygge opp pasientens selvforståelse og selvrespekt (12, s. 126). Når foreldrene får presentere seg selv og barna sine i sitt eget hjem på sine egne premisser, vil det kanskje være med på å øke deres selvrespekt. Det vil kanskje også være en viktig signaleffekt i å se til familien i hjemmet som er så betydningsfullt for dem. Helsesøsteren tillegger ved besøket også hjemmet betydning.
I hjemmene vil mangfoldet være stort. De fleste hjem vil være rimelig harmoniske, mens noen vil skille seg ut som mer kompliserte, av forskjellige årsaker. Det er vel i hjemmet man må ta fatt i utfordringene uansett. Problemer kan også drøftes på et kontor, men vil det da bli lettere å ta avstand fra dem når man kommer hjem? Kanskje får man et nærhetsforhold til problemene og løsningsmulighetene dersom man forholder seg til dem i hjemmet. Det å forholde seg til folks problemer i hjemmene deres er også en stor utfordring for helsesøsteren. Det er noe med privatlivets grenser man forsøker ikke å krenke. Samtidig prøver man å være så nær og observant at barnas beste sikres, og intervensjon kan iverksettes hvis det er nødvendig overfor barna. Noen familier har store, alvorlige utfordringer og det er viktig å ta litt om gangen. Kari Martinsen omtaler begrepet urørlighetssonen. - Urørlighetssonen kan krenkes både ved at vi møter den andre med for stor åpenhet eller uten menneskelig åpenhet. Urørlighetssonen skal beskytte oss, skape en nødvendig avstand og sikre saklighet (KM 1990a s. 63) (14, s. 35).
Det er en viktig del av ansvaret å være varsom og ikke gripe unødig inn, men samtidig forholde seg til det som åpenbart vil skape store problemer for barna og familien. Det er viktig å gi dette arbeidet tid. Det vil også være situasjoner som krever akutt inngripen, men det vil være politiets eller barnevernets ansvar. Privatlivets fred vil være en diskusjon i denne sammenhengen. Det vil være viktig med årvåken oppmerksomhet for å gjøre dette på best mulig måte.
Å gripe fatt i det som er vanskelig
Man kan spørre om det blir lettere å gripe fatt i det som er vanskelig når helsesøsteren er på den andres arena. Ekspertrollen blir ikke så påtrengende når man er på hjemmebesøk. Det at man kommer som en gjest, vil kunne være med på å fremme en ydmykhet og forsiktighet samtidig som man må være tydelig. Sammenhengen blir mangfoldiggjort i hjemmet. Dersom man følger uttrykket i denne sammenhengen, blir det kanskje lettere å gripe fatt i det vanskelige, snakke om det, være tydelige og konkret. Ved det omtalte hjemmebesøket, kom man inn på det vanskelige ved å følge uttrykket i situasjonen. Ved synet av gutten med brillene på bildet, kunne moren og helsesøsteren snakke om mobbingen. Ved telefonoppringingen kunne man snakke om forholdet mellom åtteåringen og faren.
Martinsen diskuterer moralfilosofisk og sosialpolitisk forståelse av omsorgsbegrepet (13, s. 42 - 67). Det vises til at noen oppfatter omsorg og avhengighet som negativt. Begrepene forbindes da med passivitet, mangel på selvbestemmelse og ikke-selvhjulpenhet. En annen type positiv forståelse av omsorgsbegrepet forutsetter et kollektivistisk menneskesyn.
- Det innebærer at frihet, selvstendighet og ansvar bare får mening gjennom avhengighetsrelasjoner. Mennesket er ikke selvstendig uten samtidig å være bundet av kollektive sammenhenger, av livsmønstre og tradisjoner som vi er blitt utviklet gjennom og som vi tar del i (13, s. 47).
Mitt utgangspunkt er at selv om mennesket er selvstendig på et vis, er det også bundet av skrevne og uskrevne lover og knyttet sammen i et fellesskap hvor vi trenger hverandre for å ha det best mulig. Selv den mest ressurssterke far eller mor trenger andres korreksjoner og kontroll for å kunne klare barneoppdragelsen best mulig. Korreksjonen og kontrollen bør fremtre slik at det oppfattes som omsorg. Dette er selvfølgelig en stor utfordring for helsesøsteren. For å klare dette blir det ekstra viktig å fremheve det positive hos familiene som har problemer. Videre vil det være nødvendig at helsesøsteren trekker frem og fokuserer på det dagligdagse, normale ved familielivet og på det som fungerer i familien, som stell av småbarn, lek med barn, kosthold til barna, og så videre.
Avsluttende kommentarer
I eksempelet fremkommer påstandskunnskapen, erfaringskunnskapen og fortrolighetskunnskapen sammenvevd og i en vekselvirkning. Helsesøsteren snakker, ser, lytter, føler og handler ut fra teoretiske kunnskaper og erfaring i en sammenheng, etter hva som uttrykker seg i familiens kjente omgivelser. I denne kompleksiteten mener jeg helsesøsterfaget har sin unike berettigelse. Det er en krevende arbeidsform som krever utdanning som fokuserer på de nevnte perspektivene, veiledning for helsesøstrene og relevant fagutvikling for helsesøstertjenesten. Noen vil kanskje mene at dette representerer en naivitet i forhold til hva som lar seg gjøre. Jeg tror det er mulig å fremme helse i et mer omfattende perspektiv, men da må utdanning og helsesøstervirksomhet rettes mot et bredere kunnskapsgrunnlag og vi må gi hjemmebesøket en mer omfattende mening og betydning.
Hvis helsesøstrene utvider hjemmebesøksvirksomheten, vil det kunne være et supplement til det som skjer på helsestasjonen. Muligens vil det også kunne styrke virksomheten på helsestasjonen fordi helsesøsteren og familien har fått muligheten til å bli bedre kjent ved en økt hjemmebesøksfrekvens. Samfunnsøkonomisk vil dette koste litt. Man vil trenge flere helsesøstre. I forhold til reparasjon og behandling er imidlertid forebyggende innsats omtrent kostnadsfritt.
Litteratur:
1. Drageset I. Helsefremmende arbeid - kunnskap, mening og verdier. Tidsskriftet Sykepleien 2003; 15: 30.
2. Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Statens forvaltningstjeneste, 2003.
3. Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. IK-2617. Statens helsetilsyns veiledningsserie 2-98.
4. Drageset I. Hovedoppgave i sykepleievitenskap. Omsorg og helse: Framveksten av helsesøstertjenesten og hjemmebesøkets betydning. Avdeling for sykepleievitenskap, Universitetet i Tromsø, 1999.
5. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano forlag, 1993.
6. Kirkevold M. Vitenskap for praksis? Oslo: Gyldendal Akademisk, 2002.
7. Rasmussen T H. Kroppens filosof. Maurice Merleau-Ponty. København: Semi-forlaget, 1996.
8. Elstad I. Er der noko frå før? i Et kvinnefag i moderniseringen av Ingunn Elstad og Torunn Hamran. Oslo: Ad Notam Gyldendal. 1995.
9. Hansen A M, Udsen M. Sundhedsplejen og småbarnsfamilierne - en brugerundersøgelse. København: Munksgaard, 1994.
10. Kristoffersen I. Det gode stellet. I: Den omtenksomme sykepleier. Martinsen K (red.). Oslo: Tano forlag, 1993.
11. Martinsen K. Fenomenologi og omsorg. Tre dialoger. Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
12. Alvsvåg H. Det gode blikket og de gode hendene. I: Den omtenksomme sykepleier. Martinsen K (red.). Oslo: Tano forlag, 1993.
13. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano forlag, 1991.
14. Alvsvåg H. Menneskesynet - fra kroppsfenomenologi til skapelsesfenomen. I:. Omsorgstenkning, en innføring i Kari Martinsens forfatterskap. Alvsvåg H, Gjengedal E. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.
0 Kommentarer