Helsesøsterens dilemma

Det er viktig å hjelpe den nyutdannede helsesøster til å bli bedre rustet til å møte etisk vanskelige situasjoner og etiske dilemmaer. Det viser seg, ut fra intervjuer, at den nyutdannede helsesøster har et behov for støtte i etisk vanskelige situasjoner. I tillegg til et regelverk å støtte seg til, er det også behov for noe mer. Den kunnskapen som den erfarne helsesøster - eksperten - har, bør deles mer med den nyutdannede helsesøster. Det er flere måter å gjøre det på, en er å gjennomføre et fast veiledningstilbud til den som er nyutdannet. Gjennom et slikt tilbud ville de som er nyutdannet muligens oppnå å bli tryggere og få en bedre hverdag i sitt arbeid.

Står alene

En annen mulighet er å opprette team med ulike faginstanser, hvor den nyutdannede helsesøster kan legge frem vanskelige etiske problemer i en anonymisert versjon. Fortellingene viser at mange nyutdannede helsesøstere ofte står alene med etiske problemstillinger. Et slikt tilbud ville gi mulighet for å kunne diskutere problemet med andre og komme frem til hvordan det berørte barnet og familien kan få best mulig hjelp.

Helsesøstertjenesten har mest blitt forbundet med arbeid med friske grupper, grupper som hovedsakelig består av barn, ungdom og deres familier og i enkelte kommuner også et tilbud til eldre. Også i disse gruppene kan det oppstå situasjoner som er etisk vanskelige å ta stilling til og som kan være etiske dilemmaer.

Seks intervjuer

Gjennom intervju med seks helsesøstere med ulik erfaringsbakgrunn, kommer det frem at de fleste har opplevd etisk vanskelige situasjoner, hvor løsningen ofte var å velge å gjøre «det minst onde» av to onder. Det viser seg at den erfarne helsesøster vurderte situasjonene på en annen måte og hadde en annen handlingsberedskap enn den nyutdannede.

En helsesøster med lang erfaring fortalte:     

Jeg hadde arbeidet mange år som helsesøster, da jeg fikk en anonym henvendelse angående en familie med et funksjonshemmet barn. Barnet var da 5-6 måneder gammelt. Meldingen gikk ut på at moren ikke var i stand til å ivareta barnet. Situasjonen ble oppfattet som ganske alvorlig av de som ringte til meg og jeg ble anmodet om å gjøre «noe». Jeg hadde hatt ganske mye kontakt med familien på grunn av at barnet var funksjonshemmet. Jeg kjente ikke mor personlig, men jeg visste at de hadde det slitsomt på grunn av barnets funksjonshemming.

Da jeg fikk denne anonyme telefonoppringingen, kontaktet jeg familien med en gang. Jeg ringte til mor og fortalte hva som hadde skjedd. Vi avtalte at jeg skulle komme på hjembesøk til dem. Jeg ba om at både mor og far måtte, om mulig, være tilstede. Allerede to dager etterpå var jeg hjemme hos dem. Mor var fortvilet og gråt og kunne ikke begripe hvem som ville bakvaske henne slik. Hun skjønte heller ikke hvorfor.  

Jeg gjorde aldri noe med denne saken. Jeg meldte ikke familien til barnevernet. Det jeg tenkte var at det muligens var intriger som lå bak den anonyme telefonoppringingen. Jeg visste også at jeg skulle ha mye med familien å gjøre fremover, på grunn av barnets funksjonshemming, så jeg syntes at det var forsvarlig å ikke gjøre noe med denne saken. Barnet er i dag snart fire år gammelt, og det har enda ikke vært meldt. Det løste seg selv. Men mor forteller fremdeles om det sjokket hun fikk da jeg ringte hjem til dem og fortalte hva jeg hadde hørt. Hun forteller også om hvor lei seg hun ble.

Jeg vet ikke om jeg hadde taklet denne situasjonen slik dersom jeg hadde vært helt nyutdannet. Jeg har mange års erfaring som helsesøster. Det som er vanskelig, er at du kan ikke i forkant av et hjembesøk, skrive ned på et papir, hva du skal gjøre og si. Du må «ta» det der og da.

Erfaring og faglig skjønn

Det er ikke alltid like lett å vite hva som er riktig handling i en etisk vanskelig situasjon. Noen ganger kan situasjonene oppleves som etiske dilemmaer, fordi en må velge å gjøre det minst onde av to onder. Helsesøsteren i denne fortellingen hadde mange års erfaring fra sitt arbeid.

Ut fra det hun selv sier hadde hennes lange erfaring gitt henne en trygghet, som hun ikke hadde som nyutdannet. Dette hadde gjort henne i stand til å «se» hva som var riktig å gjøre.

Hun klarte å vurdere situasjonen, for så å komme frem til hva som var til beste for barnet. Intuitivt visste hun hva som var aktuelt å foreta seg. Hun tvilte aldri på om det var riktig å gjøre det hun gjorde.

Helsesøster valgte ikke å kontakte barnevernet, men å se det an. Hun kunne bygge sin vurdering av situasjonen på tidligere erfaringer. I hennes avgjørelse lå det både en etisk, moralsk og juridisk forpliktelse. Forpliktelsen for henne var «å følge barnet og familien opp», både ved å observere om barnet hadde det bra, og ved å være behjelpelig med å skaffe familien den hjelpen de trengte. Hun var også moralsk og juridisk forpliktet til å melde fra til barnevernet dersom hun oppdaget at barnet virkelig ikke hadde det bra.

Uffe Juul Jensen, professor og instituttleder for Institutt for filosofi ved Århus Universitet, sier følgende om moralsk ansvar: «Det moralske ansvar udspringer af, at vi som mennesker altid er afhængige af andre mennesker. Denne afhængighed betyder, at nogle mennesker (som enkeltindivider eller grupper) får magt over andre mennesker. Det moralske ansvar kommer til udtryk, når vi søger at værne den svage part i et avhængighedsforhold mod magtudøvelse, der tilsidesætter den svage parts interesser» (1. s. 54).

Barnet vil alltid være, som Juul Jensen sier, den svake part, og er det som alltid må beskyttes, dersom det er mistanke om at det ikke har det bra. Barnets sårbarhet viser seg - i barnets manglende evne til å beskytte seg bak roller og sosiale konvensjoner mot foreldrenes manglende omsorgsevne. Det å være avhengig av andre utsetter mennesker og spesielt barnet for en risiko, en risiko for ikke å bli møtt. Fordringen om å bli møtt er taus. Ikke bare hos den som ikke har språk, men også hos den som kan artikulere den. Appellen til helsesøster fra barn og foreldre trenger ikke være sammenfallende. Appellen fra barnet kan være en appell om hjelp til et verdig liv - et liv uten krenkelse. Samtidig kan appellen fra foreldrene være en fordring om å la dem være i fred.

Vanskelig avveiing

I en annen fortelling foretar en helsesøster daglige hjembesøk hos en mor med et nyfødt barn, fordi moren har problemer med å klare å ta vare på seg selv og barnet. Moren vet ikke at hjembesøkene også foretas for å avdekke eventuell vanskjøtsel av barnet, men tror det er for å få hjelp og støtte i stellet av barnet. Helsesøster forteller:

Jeg tenkte mange ganger at hun tror jeg kommer til henne for å se om hun har det bra. Mens jeg egentlig kommer i et helt annet ærend.

Denne helsesøsteren var nyutdannet og opplevde situasjonen vanskelig. Hun var i tvil om hva som var riktig å gjøre.

Hun sier videre: Selv om jeg tenkte på om alt kunne vært gjort annerledes, ble det bare med tanken. For samtidig var det jo barnet jeg måtte ta hensyn til. Jeg tenkte, hvis mor får vite hvorfor jeg kommer, slipper hun meg ikke inn. Jeg gruet meg likevel mange ganger for å ringe på døra. Men dersom jeg ikke gikk hjem til henne, ville jeg ikke vite hvordan gutten hadde det. Så jeg følte det ble galt uansett hva jeg hadde gjort.

I denne situasjonen var omsorgen for den svakeste - som var barnet - drivkraften for helsesøsters konkrete handling. Hun visste at det hun gjorde, var til beste for barnet, likevel opplevde hun dette veldig ubehagelig og var i tvil om hennes handling var riktig. Hun var aldri i tvil om det var riktig å foreta hjembesøkene, men om det var riktig å ikke fortelle moren om hensikten med besøkene. Samtidig var hun redd for morens reaksjon dersom hun var ærlig mot henne. Det var dette som ble helsesøsters dilemma.

Muligens ville denne situasjonen vært enklere for en erfaren helsesøster enn for den som er nyutdannet. Den erfarne ville kunne støtte seg til tidligere erfaringer fra lignende situasjoner, noe den nyutdannede ikke kunne.

Erfaring over tid i tillegg til teoretiske kunnskaper er viktig for utviklingen av faglig skjønn, noe som etter hvert vil kunne bidra til at helsesøster føler seg tryggere - ikke minst i etisk vanskelige situasjoner. Liten erfaring, til tross for en teoretisk plattform, vil kunne medføre at helsesøster blir usikker og tviler på seg selv. De helsesøstrene som hadde ervervet seg erfaring, som hadde praktisert sitt yrke noen år, vurderte og ikke minst - opplevde - at situasjoner som tidligere opplevdes som etisk vanskelige, egentlig var greie å forholde seg til i dag. Intervjuene viste at erfaringen de hadde tilegnet seg, hadde gitt dem en trygghet som den unge, nyutdannede helsesøster ennå ikke hadde fått.

Erfaringens betydning

Funnene i intervjuene viste at dette er i tråd med det som Patricia Benner sier: Den nyutdannede helsesøster vil være novise, mens en helsesøster med mange års erfaring vil ha utviklet ekspertkompetanse. Patricia Benners teori om fem kompetansenivåer bygger på Dreyfus-modellen, som sier at utvikling av ferdigheter vil passere fem ferdighetsnivåer:

*Novise

*Avansert nybegynner

*Kompetent

*Kyndig

*Ekspert (2).  

Selv om en sykepleier har en erfaring på «ekspertnivå» i sitt arbeide, vil hun likevel kunne være novise som nyutdannet helsesøster. Men med sin grunnutdanning i sykepleie og erfaring som sykepleier, vil hun ikke starte fra «bunnen» av - sykepleierferdighetene vil hun ha med seg. Hun vil trenge kortere tid for å komme til ekspertnivå enn om hun var nyutdannet sykepleier. En eksperts ferdigheter blir en del av henne selv i den grad at hun ikke behøver å være mer oppmerksom på den enn på sin egen kropp (3).

Eksperten løser heller ikke problemer, men gjør det som etter deres erfaring pleier å virke i de situasjonene de befinner seg i. Det er først når hun møter en uventet og vanskelig situasjon at hun inntar en analyserende holdning - og bevisst overveier ulike muligheter for problemløsning. Det vil alltid i arbeide med mennesker kunne oppstå situasjoner, hvor helsesøster ikke har tidligere erfaring å bygge på. I slike situasjoner er det viktig at hun har analytiske ferdigheter. Likeledes kan det være at helsesøster ser at situasjonen ikke ble riktig taklet i første omgang. Det er da viktig å kunne vurdere situasjonen på nytt og forsøke å finne en ny løsning for å få et bedre resultat. Dersom helsesøster er usikker på hva som er riktig å gjøre - vil ofte tvilen eller usikkerheten ikke være hva eller hvordan hun skal gå frem - men hvilke konsekvenser det i ettertid vil bli. Fordi livet er mangfoldig og vi alltid vil komme til å stå overfor nye og kompliserte dilemmaer, bør vi regne med at vi på det etiske området ikke alltid vil være «eksperter» (3).

En nyutdannet forteller

Jeg har ikke arbeidet så lenge som helsesøster, bare i 7 måneder. Av den grunn har jeg ikke opplevd så mange situasjoner som har vært etisk vanskelige til nå. Men det er spesielt ett tilfelle som jeg har tenkt en del på. Jeg hørte rykter om at en skolejente var i en vanskelig situasjon. Ryktene var vage og lite konkrete. Hun er elev på en liten skole som jeg aldri har besøkt. Jeg kjenner ikke lærerne, så derfor kontaktet jeg dem ikke med en gang, men valgte å vente og se det ant. De kontaktet heller ikke meg, noe de antagelig ville gjort dersom ryktene hadde vært sanne. Ryktene hørtes «ufarlige» ut, og jeg trodde egentlig ikke på dem. Jeg valgte derfor å se det hele litt an. Likevel opplevde jeg dette som en etisk vanskelig og ubehagelig situasjon. Etisk vanskelig fordi den fikk meg til å føle meg usikker og utrygg på meg selv og på hva jeg burde gjøre. Det var veldig ubehagelig å oppleve å kjenne på min egen usikkerhet. Jeg tenkte også på hvordan jenta hadde det, dersom ryktene var sanne.

Situasjonen gjorde noe med meg; den fikk meg til å reflektere over min egen måte å møte en uventet situasjon på. Jeg tenkte mye på hvorfor jeg opplevde dette slik, hvorfor jeg følte meg så utrygg. Årsaken tror jeg selv er den korte erfaringen jeg har. Når jeg etter hvert får mer erfaring, regner jeg med at jeg blir tryggere på meg selv og at det blir lettere å vite hvordan jeg skal gå inn i slike situasjoner. Jeg har tenkt mye på hva jeg kunne ha gjort. Jeg tror nok at hvis jeg hadde kjent jenta fra før, ville jeg kontaktet henne, selv om jeg tvilte på om ryktene var sanne. Jeg kunne i så fall bare pratet med henne og forsikret meg om at alt var i orden. Neste gang jeg opplever en slik situasjon, tror jeg nok at det blir det jeg gjør. Jeg ville nok hatt det bedre med meg selv etterpå om jeg hadde gjort det. Heldigvis har jeg i ettertid forstått at det ikke var galt med jenta og at ryktene var usanne.

Skjønn, intuisjon og sanselighet

I motsetning til den første fortellingen hadde denne helsesøsteren liten erfaring og var redd for å gjøre noe galt. Etter å ha vurdert situasjonen, velger hun ikke å foreta seg noe. Hun klarte ikke å møte den utfordringen som situasjonen var for henne, til tross for at hun var usikker på hvordan jenta hadde det. Hun var usikker både på hva hun skulle gjort og ikke minst var hun usikker på hvordan hun skulle møtt den utfordringen som situasjonen var. Det er dette som er typisk for den nyutdannede, for novisen, å søke etter regler og lover som forteller hva som skal gjøres og hvordan problemet skal løses. Å følge en bestemt bruksanvisning gir trygghet (2).

Novisen har ingen erfaring fra situasjonen som hun skal utøve ferdigheten i. Det vil også være en glidende overgang til neste trinn, til den avanserte nybegynner, hvor hun har tilegnet seg en del erfaring allerede fra praktiske situasjoner.

Taus kunnskap

Eksperten har en erfaringsbakgrunn som den nyutdannede ikke har (4). Derfor kan helsesøster på ekspertnivå, ikke bare «se» situasjonen med et blikk, men også være i stand til å handle intuitivt, fordi at «det føles riktig». Helsesøster på dette nivå kan ofte ikke forklare sin intuisjon, men i ettertid viser det seg at hun handlet riktig. Et eksempel på dette er fortellingen om helsesøsteren som fikk den anonyme henvendelsen angående familien med et funksjonshemmet barn. Helsesøster visste med en gang hva hun skulle gjøre, og tvilte ikke på sin egen avgjørelse. I ettertid viste det seg at den måten situasjonen ble taklet på var riktig. Det som særpreger kunnskapen på de to høyeste kompetanse-nivåene - hos den kyndige og eksperten - er at kunnskapen er uartikulert. Intuisjon er en evne som formidler den tause kunnskapen. Intuisjon og evne til å se likhet ut fra erfaring fra lignende situasjoner, er taus - uartikulert kunnskap (4). Intuisjon kan ikke formidles som regler, som så igjen kan anvendes.

«Intuisjon har alltid med seg en bakgrunnskunnskap som er underforstått, en forståingshorisont, eller det vi forstår ut fra, som er provisorisk og fleksibel. Noe framstilles og blir forstått ved at noe annet skyves i bakgrunnen. Forståingshorisonten er bevegelig, den kan ikke fikseres til entydige regler» (4, s. 26, 27).

Muligens kan dette være årsaken til at en helsesøster som er helt nyutdannet, ikke klarer å ta stilling til - eller klarer å gå inn i vanskelige situasjoner uten å ha et regelverk å støtte seg til. Et eksempel på hvor vanskelig det kan være for en nyutdannet helsesøster å vite hva som er riktig å gjøre, er fortellingen om en nyutdannet helsesøster som får mistanke til at en utenlandsk mor til en liten baby er blitt slått.

Til tross for mye sminke var huden rundt det ene øyet helt blå. Jeg visste ikke hva jeg skulle gjøre. Var det mitt ansvar å gjøre noe? Jeg var redd hun ikke ville komme tilbake til helsestasjonen, dersom jeg sa noe. I så fall ville jeg ikke ha mulighet til å følge barnet opp. Min redsel var at barnet også kunne bli slått. På helsestasjonen kunne jeg observere barnet når det skulle måles og veies og hadde dermed en mulighet til å se om alt så normalt ut. Jeg valgte derfor å ikke si eller gjøre noe med dette. Men det plaget meg mye i ettertid. Familien flyttet til en annen kant av landet, så jeg fikk ikke fulgt dem opp. Jeg har nå fått flere års erfaring og tror nok at i dag ville jeg spurt mor direkte om hun var blitt slått.

Bakgrunnskunnskapen skapes ikke bare av den teoretiske kunnskapen, men også av erfaringskunnskapen som helsesøster erverver seg over tid. Til sammen vil dette danne forståingshorisonten og vil således være bevegelig. Martinsen sier at intuisjon ikke lar seg skape formelt og heller ikke lar seg spesialisere. «Den er av en annen art og på et høyere kompetansetrinn, hvor en har utviklet evnen til å se fenomener i sammenheng og handle uartikulert» (4, s. 27).

Dette styrkes av helsesøstrenes uttalelser om at de etter å ha fått lengre erfaring kan mestre vanskelige situasjoner på en annen måte enn da de var nyutdannet. Den tause kunnskapen - den uartikulerte kunnskapen læres gjennom erfaring. Forståingshorisonten vil således være i bevegelse fra det tidspunktet helsesøster er novise til hun som erfaren helsesøster er på ekspertnivå.

Det faglige skjønnet påvirkes også av både sanselige inntrykk og av intuisjon. Den erfarne helsesøster kan bygge sin vurdering av situasjonen på tidligere erfaringer, og i tillegg bruke sine sanser - og på den måten finne ut hva som vil være til beste for dem hun skal hjelpe der og da. I et direkte møte med den hun skal hjelpe, vil hun sammenholde det som de ulike sanseinntrykkene minner om. Helsesøster vil både høre det som blir sagt verbalt og sanse det nonverbale språket. Hun vil kunne se og forstå fortvilelsen som noen ganger uttrykkes både i gråt og i et nakent ansikt.

«Å tyde er å uttrykke det inntrykk jeg får av den andre, hvordan jeg blir beveget av den andre. Dette uttrykker jeg gjennom mine naturlige sanser og mitt språk. I sykepleierens gjerning står det faglige skjønn sentralt i en slik tydning» (5, s. 138).

Ville fortellingen om den uerfarne helsesøster som hørte rykter om at ei jente ikke hadde det bra blitt annerledes, dersom hun hadde møtt jenta? Ville hennes sanselige inntrykk påvirket henne til å handle? Eller ville den korte erfaringen hun hadde, hindre henne i å sammenholde sanseinntrykkene og fremdeles vært en hindring for å handle?

Litteratur

1.       Jensen UJ. Moralsk ansvar og menneskesyn

København : Munksgaard 2. udgave, 1995.

2.       Benner P. Fra novise til ekspert- dyktighet og styrke i klinisk sykepleierpraksis. Oversatt til dansk av Gerd Have (1995)

Oslo: Tano, 1984.

3.       Henriksen JO, Vetlesen AJ. Nærhet og distanse. Grunnlag, verdier og etiske teorier i arbeid med mennesker, Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.

4.       Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin

Oslo: Tano, 1989.

5.       Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup Om etikk og sanselighet i sykepleien

Oslo: Tano, 1993.

Misvær, Nina og Gunnar Oftedal (red.) (2002 ) Håndbok for helsestasjoner: 0-5 år

Oslo: Kommuneforlaget

Sosial- og helsedirektoratet (2004) Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten: Veileder til forskrift av 3. april 2003 nr. 450

Oslo: Direktoratet (veileder/sosial- og helsedirektoratet)

2006