Gap mellom utdanning og yrke

På oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund ga Sintef Unimed i november 2001 ut rapporten Stykkevis og helt - Sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i sykehus (1). Rapporten har ført til debatt i mediene om innholdet i sykepleierutdanningen. Som en av forskerne bak rapporten vil jeg som sykepleier, sosiolog og på bakgrunn av mitt tidligere arbeid i sykepleierutdanningen over flere år, presisere og drøfte noen problemstillinger i tilknytning til utdanningens teoretiske del. Praksisinnholdet, som krever en omfattende diskusjon, vil jeg ikke komme inn på her, men dette vil Sintef Unimed følge opp i en videre undersøkelse.


Sykepleiernes oppgaver og kompetanse
Undersøkelsens formål var å gi et bredt bilde av sykepleiernes rolle i sykehus i en tid hvor både helsetjenesten og sykehusene gjennomgår organisatoriske endringer. Vi ønsket å se på
- sykepleieres arbeidsoppgaver og arbeidssituasjon
- sykepleieres kompetanse i sykehus
- sykepleieres yrkesidentitet i sykehus
- om det er samsvar mellom sykepleiernes forventninger til arbeidsoppgavene og oppgavenes faktiske innhold.


Metode
For å belyse problemstillingene gjennomførte vi en undersøkelse ved fire medisinske og kirurgiske sengeavdelinger ved fire sykehus. Det ble benyttet både kvantitative og kvalitative metoder gjennom tre delstudier.

Den første delstudien var en tids- og oppgaveregistrering av sykepleiernes arbeidsoppgaver gjennom 763 vakter. Her registrerte sykepleierne selv tidsbruken på sine forskjellige oppgaver gjennom vakten etter et utarbeidet skjema. Det ble også brukt noe observasjon gjennom fotfølging av sykepleierne.
I den andre delstudien deltok 104 sykepleiere i en spørreskjemaundersøkelse.
Den tredje delstudien utdypet problemstillingene ved å intervjue 20 sykepleiere med ulik sykepleiererfaring fra ulike poster på sykehusene.


Funn
Når det gjelder spørsmålet om sykepleieres kompetanse, framkom det at sykepleierne generelt var opptatt av kunnskap og av å utvikle sin kompetanse. Faglig dyktighet er en viktig del av sykepleiernes yrkes-identitet. Sykepleierne hadde lik forståelse av kompetanse og yrkesverdier, og dette gir grunnlag for en felles yrkesidentitet på tvers av ulike former for spesialisering.

Bortsett fra noen få erfarne sykepleiere, opplevde de fleste at de i stor grad får brukt sin kompetanse i sykehuset. Det synes dermed som om de bare savner å få brukt deler av sin kompetanse. Både i spørreskjemaundersøkelsen og i intervjuene oppga en stor andel av sykepleierne at de spesielt savnet å få brukt sin kommunikasjons- og relasjonskompetanse i form av samtaler og opplæring/informasjon til pasienter og pårørende. Dette savnet er naturlig, fordi de ikke synes de har tid nok til å ivareta pasientenes og pårørendes psykososiale behov.

Det største skillet mellom teori og praksis er misforholdet mellom utdanningens fokus på helhetlig og psykososial sykepleie som legger vekt på den enkelte pasients eksistensielle behov, og innholdet i sykepleiernes faktiske arbeid innenfor et medisinsk og spesialisert helsevesen. Å legge vekt på helhetlig og psykososial sykepleie synes å være verdier som studentene tar opp i seg og betrakter som sentrale i sin yrkesfaglige identitet. Flere av de nyutdannede sykepleierne var overrasket over hvor begrensede muligheter de hadde til å utføre psykososial sykepleie, samtidig som den ble opplevd som sykepleiens kjerne.

Både i spørreundersøkelsen og i intervjuene mente sykepleierne at de stort sett har nok kompetanse til å utføre sitt arbeid. Nyutdannede sykepleierne opplevde også at utdanningen har gitt dem stor kunnskap. Både nyutdannede og erfarne sykepleiere mente imidlertid at nyutdannede sykepleiere har for lite praksis. De trenger mer medisinsk kunnskap og praktiske ferdigheter i kliniske prosedyrer og administrasjon. Mange av de nyutdannedes utfordringer hadde forbindele med sykehusets organisatoriske oppgaver og organisering. Dette samsvarer med andre undersøkelser om nyutdannede sykepleiere i sykehus (2). Som nyutdannet på posten brukte de mye tid til å lære seg praktiske, kliniske og administrative ferdigheter. En annen vesentlig overgang for nyutdannede sykepleiere, var å ta ansvar for svært syke pasienter. Både erfarne og mer uerfarne sykepleierne var mindre bekymret for ikke å beherske de kliniske prosedyrene, da disse læres naturlig gjennom erfaring. Det ble oftere understreket at det relasjonelle arbeidet var krevende. Etter en tid som sykepleiere ved posten savnet de ytterligere relasjons- og kommunikasjonskompetanse - både teoretisk og praktisk. Flere sykepleiere mente at skolen burde ha forberedt dem bedre til det arbeidet de skulle ut i, og at gapet mellom skolens sykepleieidealer og arbeidslivets realiteter var for stort.

Alle avdelingene i undersøkelsen ga sykepleierne opplæring og mulighet for fagutvikling. Postene hadde forskjellige muligheter for kompetanseutvikling i tillegg til muligheter for videreutdanning. Mange sykepleiere var fornøyde med mulighetene for kurs eller internundervisning. Andre fortalte at det er vanskelig å få tid til egen fagutvikling, og at det er liten tradisjon for selvstendig faglig fordypning i arbeidstiden. Den manglende muligheten til fordypning ble opplevd som utilfredstillende. De erfarne sykepleierne var minst fornøyd med tilbudet om videreutvikling. Den største utfordringen for avdelingene er derfor å skape en organisasjonsstruktur som sikrer at de som har vært i sykehuset over lengre tid, blir fulgt opp. Dette gjelder etterutdanning, men også at de erfarne sykepleierne etter hvert får mer krevende oppgaver, også utenfor posten.


Forholdet mellom utdanning og yrkesutøvelse
De dilemmaer som gjenspeiles i undersøkelsen blir her knyttet til spørsmålet om hvilken type teori utdanningen bør inneholde, og hvilke perspektiver den bør gi studentene. Spørsmålet om utdanningens innhold vært debattert i lang tid. Spesielt på 1980-tallet ble spriket mellom utdanning og arbeid debattert i forbindelse med det realitetssjokket som nyutdannede sykepleiere kunne oppleve, og faren for utbrenthet på grunn av avstanden mellom profesjonelle idealer og yrkets realiteter (3, 4). I tillegg har debatten om sykepleierutdanningen vært preget av en langvarig diskusjon om forholdet mellom teori og praksis. Sykepleieteoriene er ofte blitt kritisert for å stå for fjernt fra sykepleiernes virkelighet. Slik sett har sykepleierkulturen hatt et ambivalent forhold til teori.

Utdanningen skal dyktiggjøre sykepleiere til den yrkesfunksjon de har i helsetjenesten, og bidra til å gi dem en yrkesidentitet som profesjonelle sykepleiere. Gapet mellom utdanning og yrke er et normalt fenomen, som kjennetegner alle profesjonelle yrkesutdanninger. Videre er teori en helt nødvendig del av en slik utdanning. Teorien er basis for å kunne tilpasse seg og tilegne seg ny kunnskap i et stadig mer kunnskapsbasert og endringsorientert helsevesen. En akademisering av utdanningen synes dermed nødvendig, og kan komme både sykepleierne og helsevesenet til gode. Å legge ensidig vekt på at det er for mye teori i utdanningen kan derfor synes uheldig.

Sykepleierne i undersøkelsen framholdt mangelen på tilstrekkelig praksis i utdanningen. Samtidig var de ikke så ensidig kritiske til teori som mediedebatten kan gi inntrykk av. Selv om de ønsket mer praksis, førte ikke dette nødvendigvis til kritikk av teorien. Undersøkelsen viste også at manglende muligheter til å benytte teoretisk kunnskap eller til faglig fordypning, kunne føre til dårligere arbeidsmotivasjon. Mange sykepleiere hadde glede av å fordype seg i faglige problemstillinger, og ønsket seg fagutvikling og etterutdanning. Man skal derfor ikke overdrive motstanden mot teori. For å rekruttere og beholde sykepleiere, bør man i større grad legge til rette for teoretisk videreutvikling i samspill med yrkesutøvelsen. Debatten bør derfor i større grad gjelde hvilken type teori som er nødvendig for å dyktiggjøre sykepleiere til å møte den virkeligheten de skal arbeide i.

Undersøkelsen viste at sykepleiere i sykehus utfører en mengde arbeidsoppgaver som krever mange ulike former for kompetanse. Utdanningen bør derfor dekke og integrere mange ulike kunnskapsområder som er tilpasset sykepleiernes funksjoner i et stadig mer komplekst og spesialisert helsevesen. Behovet for et mangfoldig kunnskapsgrunnlag er en stor utfordring når det gjelder valg av innhold innenfor sykepleieutdanningens stramme rammer, og er i dag et reelt dilemma. Funnene i undersøkelsen aktualiserer også spørsmålet om teorien i dagens utdanning har for stor avstand til innholdet i den senere yrkesutøvelsen.


Hvorfor er avstanden mellom teori og praksis så stor?
Forklaringen på hvorfor avstanden mellom teori og praksis er så stor kan knyttes til sykepleieryrkets utvikling. Som Svensson (5) påpeker, har kunnskapsgrunnlaget og teoriutviklingen i faget vært sterkt knyttet til sykepleiens streben etter å bli et profesjonelt yrke. Det har derfor vært en sterkere kobling mellom profesjonskamp og vitenskap enn i andre disipliner som for eksempel samfunnsvitenskap og filosofi. Når man beskriver sykepleie, er det ofte idealene om hva sykepleie bør være som blir beskrevet. De overordnede sykepleieteoriene er ofte blitt utviklet i tilknytning til idealet om sykepleie, og er derfor i mindre grad basert på empiriske studier av sykepleiernes faktiske arbeid i helsevesenet. De senere årene har dette imidlertid endret seg til fordel for en mer empirisk orientert sykepleievitenskap. I min hovedoppgave om sykepleieres arbeidsforhold fant jeg også tendensen til å legge mer vekt på sykepleieidealer enn på faktiske forhold. Sykepleiernes beskrivelser av vanskelige arbeidsforhold ble ikke alltid tatt alvorlig på grunn av motsetningsforholdet til idealet om den profesjonelle sykepleie. Den skulle ideelt sett hatt bedre arbeidsvilkår enn det sykepleierne faktisk hadde (6). Dette kan være et stort problem for den normativt orienterte sykepleien, hvis det fører til at den forskanser seg mot den faktiske virkeligheten.

En annen årsak til at spriket mellom teori og praksis blir så konfliktfylt, kan skyldes at idealene fører til dårlig samvittighet hos de profesjonelle utøverne som ikke makter å leve opp til de idealene utdanningen har lært dem (7). Undersøkelsen viste at avstanden mellom idealer, yrkesidentitet og realiteter i størst grad var knyttet til idealet om helhetlig sykepleie og psykososial omsorg. Idealer er imidlertid en viktig del av utdanningen, som ikke bør undervurderes. De definerer faglige standarder og viktige mål som man må strebe mot. Hvis sykepleiere lærer seg idealer som ikke kan etterleves innenfor det systemet de arbeider i, kan det føre til en stadig spenning mellom tanken på hva sykepleie er og skal være, og hva man faktisk får gjort. Problemet forsterkes hvis studentenes diskusjoner om spriket mellom praksiserfaringene og det de lærer på skolen knebles i utdanningen. Dette kan skje hvis lærerne i sin iver etter å forsvare idealene ikke klarer å lytte til studentenes erfaringer. Det kan undergrave en fruktbar debatt om hvilke faglige tiltak som kan settes inn for å motvirke dårlig kvalitet på sykepleietjenesten.

Utdanningens idealer og deres betydning for dårlig samvittighet, bør likevel ikke overdrives. Sykepleierne opplever lidelsens alvor i møtet med den enkelte pasient eller pårørende. Dersom de skal beholde sin menneskelighet, må de gis muligheter til å avhjelpe lidelsen. Uten slike muligheter, kan det føre til en følelsesmessig forflatning som går ut over kvaliteten på tjenestene. Sykepleierne kan forsøke å bøte på manglene i systemet ved å tøye sine personlige grenser for å gi mest mulig omsorg, men dette gir ofte store omkostninger som tretthet og utbrenthet (8). Som vi så en tendens til i denne undersøkelsen, kan sykepleierne også nedjustere kravene til psykososial omsorg. De kan skyve systemets problemer over på pasienter og pårørende ved å gjøre dem «vanskelige», eller ved å kreve større egeninnsats av dem enn det som er rimelig å forvente (9). Dette gjør tjenestene dårligere, og viser behovet for en organisatorisk tilrettelegging så sykepleierne får mulighet til å gi omsorg.

Undersøkelsens mest paradoksale funn var at sykepleierne oppga at det var størst arbeidspress og manglende mulighet for å ivareta de psykososiale behovene på de medisinske og kirurgiske sengeavdelingene. Her er behovet for psykososial omsorg størst, fordi disse avdelingene har et stort antall alvorlig syke og døende.

Selv om sykepleierne opplevde et gap mellom utdanning og praksis i vektleggingen av psykososial omsorg, ønsket de også mer psykososial kompetanse etter utdanningen fordi de ofte møter krevende pasientsituasjoner. Sykepleiernes klager over manglende mulighet til å følge opp pasientene på en god måte, samsvarer med pasientenes klager over mangelfull behandling og pleie i sykehus. Problemet skyldes ikke bare utdanningen, det er også knyttet til organiseringen av sykehuset og helsevesenet. I rapporten diskuterte vi derfor avslutningsvis hvordan gapet mellom utdanning og yrkesutøvelse kan reduseres gjennom å samordne utdanning og praksis.


Hvor finnes gapet mellom utdanningsteori og yrkesutøvelse?
Selv om sykepleierne i stor grad opplevde å ha tilstrekkelig kompetanse, er det et problem at deler av utdanningens teoretiske innhold ikke treffer deres yrkesfunksjon. Det bør understrekes at vi ikke har tilstrekkelige data til å gi noen entydige konklusjoner, men undersøkelsen antyder noen spenninger mellom utdanning og kompetanse i sykehuset som vil bli diskutert videre i artikkelen.

Et eksisterende problem er behovet for nye perspektiver i sykepleieteorien. De bør knyttes nærmere til den empiriske virkeligheten og den praksis sykepleiere møter. Her ligger det en stor utfordring når det gjelder å utvikle framtidens sykepleieteorier.

Ønsket om større kompetanse kan også tyde på et behov for mer klinisk sykepleie rettet mot ulike sykdomstilstander, medisiner og prosedyrer. I avisdebatten og den nye rammeplanen knyttes dette opp mot at de naturvitenskapelige fagene, som for eksempel anatomi og fysiologi, bør få flere vekttall. Man kan imidlertid spørre om dette er den rette veien å gå. Det synes som om problemet i større grad knytter seg til utformingen av selve sykepleiefaget, hvor vekttallene i større grad skulle vært benyttet til klinisk sykepleie - både teoretisk og praktisk - slik at sykepleie ikke bare blir psykososial omsorg. Hvis en lege underviser noe mer om anatomi, vil det sannsynligvis ikke føre til mer klinisk kompetente sykepleiere. Medisinsk kunnskap, særlig sykdomslære og klinisk kompetanse, må derfor integreres både i teori og praksis i større grad enn tilfellet er i dag. En viktig utfordring framover er hvordan dette skal gjøres i en sykepleie som i stor grad har forsøkt å avgrense seg fra en biomedisinsk sykdomsmodell til fordel for et mer holistisk ståsted.

Et annet problem ved den teoretiske utdanningen synes å være forholdet mellom kontekstuell og individuell kunnskap. Dette kom særlig til uttrykk i spørsmålet om sykepleierens oppgaver når det gjelder psykososial omsorg. Sykepleierutdanningen har i de senere årene vært opptatt av et holistisk omsorgsperspektiv som i stor grad er filosofisk og psykologisk basert. Det helhetlige og psykososiale blir ofte knyttet til ontologiske og eksistensielle perspektiver, og i mindre grad til de institusjonelle og organisatoriske rammene for sykepleiernes arbeid. Sykepleiernes streben etter å avgrense forventningene til helhetlig og psykososial sykepleie, kan forklares med at utdanningen gir for liten hjelp til å konkretisere og avgrense deres oppgaver på disse områdene. Dette kan gjøre nyutdannede sykepleiere for lite forberedt på hvordan de skal ivareta de psykososiale behovene innenfor en organisatorisk ramme, eller hvordan de skal tilrettelegge psykososiale tiltak innenfor sykehusorganisasjonen. Den helhetlige sykepleien og den psykososiale omsorgen må i større grad knyttes opp mot den faktiske utformingen av et medisinsk dominert og spesialisert helsevesen.

Undersøkelsen viste også et behov for kontekstuell og organisatorisk kompetanse, fordi omfanget av sykepleiernes administrative og koordinerende oppgaver i systemet utgjorde et av de største gapene mellom utdanning og yrke. Sykepleierne opplevde ofte at de hadde for lite praktisk kunnskap om dette. Dette ble forsterket av deres studentrolle i praksis, som avviker fra yrkesrollens krav om ansvar for pasienter. Det var samtidig interessant å observere at sykepleierne ikke nevnte muligheten for å øke sin teoretiske kunnskap om organisasjonsforståelse. Dette kan gjenspeile at organisasjonskompetanse er en grunnleggende mangel i dagens sykepleierutdanning.
I den nye rammeplanen er utdanningens innhold i stor grad rettet mot kunnskap om helsepolitikk på et overordnet nivå, eller på naturvitenskap, etikk og sykepleieteori, som ofte er individbasert og lite kontekstuell. Det synes som om utdanningen gir liten kunnskap om sykepleie i organisatorisk sammenheng. Nyutdannede sykepleiere har dermed både liten teoretisk kompetanse og få perspektiver om betydningen av organisatoriske forhold. De har heller ikke stor kunnskap om hvordan man bør gå fram for å forsøke å endre de organisatoriske forholdene, og derved også endre rammebetingelsene for sykepleien. Dette gjør dem sårbare i arbeidet for kvalitetsutvikling av sykepleien på organisatorisk nivå, og også når det gjelder å forbedre egne arbeidsvilkår (8, 10).

Den organisatoriske kompetansen bør derfor styrkes i utdanningen. Dette kan gjøres ved å innføre mer kunnskap om administrasjon og organisering, selv om det er et problem at studentene har lite praksis og derfor ofte nok med å tilegne seg grunnleggende sykepleieferdigheter. Man bør i større grad utnytte de mulighetene som ligger i samfunnsfaget. Der er det mye å hente på dette området, hvis man knytter dette faget tettere opp mot organisering av helsevesen, sykepleie og utviklingsarbeid. Det er derfor beklagelig at rammeplanen nedjusterer betydningen av samfunnskunnskap, for slik kunnskap kan bidra til organisatorisk kompetanse.

Kontekstuell og organisatorisk kunnskap i sykepleierutdanningen kan gi sykepleierne økt slagkraft for et mer holistisk helsevesen, og redusere konfliktene i sykepleierrollen. Gjennom å konkretisere og avgrense hvordan psykososiale behov bør ivaretas hos pasientene på posten, og hvilke utfordringer dette gir, kan man få mer konkrete kvalitetskriterier for omsorgen. Dette kan styrke sykepleiernes trygghet når det gjelder å vurdere den psykososiale omsorgens kvalitetsnivå. Videre vil en slik avgrensning kunne bidra til å dempe unødig skyldfølelse. Den kan også være et hjelpemiddel til å påpeke områder hvor det foreligger behov for kvalitetsutvikling, og derved hjelpe sykepleierne til å formidle behov for bedre tilrettelegging av sykepleien oppover i systemet.


Konklusjon
I denne artikkelen har jeg diskutert noen av funnene i undersøkelsen om sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i sykehus i forhold til innholdet i utdanningen. Det synes som om utdanningens teoretiske del i større grad må gi kunnskap som forbereder studentene til den virkelighet de møter i praksis. Sykepleiernes frustrasjon i praksis trenger heller ikke bare å skyldes forhold ved utdanningen, men kan også knyttes til forhold i helsetjenesten. Teori og praksis skal være ulike størrelser som står i et gjensidig og berikende forhold til hverandre. I dag synes imidlertid gapet mellom teori og praksis å være for stort og uhensiktsmessig for et godt samspill. Dette krever videreutvikling og samordning av både utdanning og praksis. For å finne en vei ut av dette, har jeg i denne artikkelen argumentert for at sykepleierutdanningen i større grad må forberede studentene på den kliniske virkelig de skal ut i, særlig innenfor spesialisthelsetjenesten. Samtidig må helsevesenet tilrettelegge for fagfordypning etter endt utdanning, for å gi sykepleierne organisatoriske muligheter til utføre det arbeidet de er satt til på en god måte, som også omfatter psykososial omsorg.


Litteratur
1. Vareide PK, Hofseth C, Norvoll R. Stykkevis og helt - Sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i sykehus. SINTEF rapport STF78 A013406. Trondheim: Sintef Unimed Helsetjenesteforskning, 2001.
2. Havn V, Vedi C. På dypt vann - om nyutdannede sykepleieres kompetanse i møtet med en somatisk sengepost. SINTEF rapport STF 38 A97516, 1997.
3. Fagermoen MS. Realitetsjokket. Tidsskr Sykepl 1984;12:4-9.
4. Denstad B. Terum LI. Omsorgsyrkene. Dilemma i utdanning og arbeid. INAS. Oslo, 1985.
5. Svensson R. Samfunn, medisin, sykepleie - en introduksjon til medisinsk sosiologi. Ad Notam Gyldendal. Oslo, 1998.
6. Norvoll R. Sykepleierkulturen - en barriere for bedre arbeidsforhold? Hovedoppgave i sosiologi. Institutt for sosiologi, Universitetet i Oslo. Oslo, 1994.
7. Hvinden B. Utbrenthet i velferdsstaten - et nødrop med ære? Denstad B, Terum LI. Omsorgsyrkene. Dilemma i utdanning og arbeid. INAS Oslo, 1985.
8. Norvoll R, Olsvold N. Sykepleierne trenger samfunnsfaget! Tidsskr Sykepl 1999;1:55-57.
9. Hernæs N. Å kjempe for verdighet. Tidsskr Sykepl 2001;9:42-43.
10. Norvoll R. Sykepleiens rammer. Bjørk, Helseth og Nortvedt (red.) Møte mellom pasient og sykepleier. Gyldendal Akademiske forlag. Oslo, 2002.