Forskning i bruk

Ved å delta i kliniske fagringer får sykepleiere i praksis arbeide kunnskapsbasert med fagutvikling.

Sykepleiere og sykepleiestudenter har prøvd ut en modell for fagutvikling hvor de har tatt i bruk tilgjengelig kunnskap fra forskning sammen med erfaringsbasert kunnskap og kunnskap om den enkelte pasientgruppen. Prosjektet har vært et samarbeidsprosjekt mellom Nevrokinikken og Kreftavdeligen ved Haukeland Universitetssjukehus, sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Bergen og Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen. Prosjektet har gått over et år og er nå inne i en evalueringsfase. Det er allerede klart at både Kreftavdelingen og Nevroklinikken ønsker å videreføre kliniske fagringer i samarbeid med Høgskolen i Bergen.

Hva er kunnskapsbasert praksis?
Et mål med kunnskapsbasert praksis er å støtte fagpersoner i å ta beslutninger, slik at de kan utvikle praksis og unngå uhensiktsmessig, kostbar og potensielt skadelig praksis (1,2). På denne måten vil ikke sykepleierens handlinger i praksis være vilkårlige eller bygge på gamle rutiner, men være et resultat av bevisste valg.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (NAKS) har stått sentralt i oversettelsen av begrepet evidence praksis (EBP) til kunnskapsbasert praksis. Begrepet kunnskapsbasert praksis er den norske oversettelsen av evidence based practice og de to skal brukes synonymt (3).
I NAKS' modell plasseres kunnskapsbasert praksis i skjæringspunktene mellom forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap/brukermedvirkning. (4).

Bakgrunn og hensikt
Lov om helsepersonell forplikter alle helsearbeidere til forsvarlig yrkesutøvelse og kontinuerlig oppdatering (5). Overordnet strategiplan for Helse Vest og forsknings- og utviklingsstrategi for sykepleietjenesten i Helse Bergen 2006-2008 vektlegger kunnskapsbasert praksis og fokuserer på samarbeid med universitet og høgskoler om et systematisk forsknings- og utviklingsarbeid (6,7).
Det er ofte begrensete muligheter for faglig fordypning i en travel klinisk hverdag og mange kilder dokumenterer at de fleste praktiserende sykepleiere ikke leser forskning (8). De avdelingene som deltok i dette prosjektet la til rette for at sykepleierne skulle få arbeide kunnskapsbasert med fagutviklingsoppgaver.
Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen har som en av sine intensjoner å være brobygger mellom høgskole og praksisfelt ved å bygge opp kompetanse, undervise og veilede (1).

Kunnskap alene ikke nok
Forskning gjort på undervisning i kunnskapsbasert praksis til medisinerstudenter viser at tradisjonelle forelesninger øker kunnskapsnivået, men at det ikke påvirker ferdigheter, holdninger og atferd. Derimot viser det seg at undervisning i kunnskapsbasert praksis i klinikken gir en mer helhetlig kompetanse, noe som gjør at det anbefales at undervisningen flyttes fra klasserom til klinisk praksis (9). Fagringene har jobbet med relevante og praksisnære problemstillinger, men systematisk etter kunnskapsbaserte prinsipper. Meningen har vært å gi sykepleierne et verktøy for å søke etter forskningsbasert kunnskap og kritisk vurdere denne opp mot egen erfaring, samtidig som de har arbeidet med fagutvikling på egen arbeidsplass.

Praktisk gjennomføring
Det ble i alt opprettet sju fagringer - tre ved Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk, tre ved Nevroklinikken og en fagring med deltakere fra begge avdelingene (10). I to av fagringene har også studenter fra tredje året ved sykepleierutdanningen ved Høgskolen i Bergen deltatt.
Alle deltakerne i fagringene har fått avsatt tid i arbeidsplanen, seks timer en gang i måneden. En av deltakerne i hver fagring har hatt lederansvar i ringen. Denne ringlederen har hatt et koordineringsansvar for at det praktiske ved fagringmøtene har fungert, som å sette av rom og gi beskjed om hvor og når møtet skal være. De har også hatt ansvar for å dokumentere det arbeidet som er gjort. Videre har ringlederen hatt ett rapporteringsansvar inn mot prosjektet og har samarbeidet med ledelsen i egen avdeling om det faglige innholdet i fagringarbeidet. Studentene som deltok ble rekruttert på bakgrunn av at de tidligere hadde hatt praksis på de to avdelingene.

Opplæring og veiledning
Til sammen har det vært avholdt fem undervisningsdager i prosjektperioden. Tidlig i prosjektet avholdt Senter for kunnskapsbasert praksis et todagers seminar. Tema første dag var; Hva er kunnskapsbasert praksis? Her fikk deltakerne en innføring i hva kunnskapsbasert praksis er og hvilken trinnvis prosess som ligger til grunn for denne arbeidsmåten. Den andre dagen ble det avholt et søkeverksted med bibliotekar. Med utgangspunkt i Helsebiblioteket og kjernespørsmål, ble deltakerne guidet rundt i aktuelle databaser på leting etter relevant litteratur.
Ytterligere tre undervisningsdager ble arrangert. Tema disse dagene ble valgt ut ifra behov i fagringene. Alle kursdagene er godkjent av Norsk Sykepleierforbund og teller som en del av kompetansen man må ha for å bli klinisk spesialist. Ringlederne har i tillegg møttes månedlig for veiledning fra Senter for kunnskapsbasert praksis. Et stykke ut i prosjektperioden ble det avdekket et behov for veiledning i den enkelte fagring også, noe som ble etterkommet.

Arbeidet i fagringene
Modellen for kunnskapsbasert praksis har vært sentral og førende for arbeidet i fagringene. Denne modellen er bygget opp trinnvis, hvor en suksessivt arbeider seg gjennom trinnene med den kliniske problemstillingen (11).

1. Reflektere over egen praksis - erkjenne informasjonsbehov

Ved oppstart av fagringene fikk de enkelte gruppene tildelt aktuelle tema fra sin avdeling. Kreftavdelingen valgte tema knyttet til ernæring, stell av stråleskadet hud og mottak av pasient. På Nevroklinikken var problemstillingene knyttet til observasjoner ved subarachnoidalblødning, preoprative forberedelser og smerte. Fagringen med deltakere fra alle avdelingene så på rutiner ved administrering av et medikament som brukes i alle avdelingene.

2. Formulere et presist spørsmål
Det var opp til fagringen å presisere problemstillingen innen de rammene som var gitt av temaet. På dette trinnet i prosessen står PICO-modellen og kjernespørsmål sentralt. PICO representerer et rammeverk for å rydde opp i spørsmålsstillingen, og identifisere viktige elementer for å presisere spørsmålet (12).

PICO

P opulation (pasient/problem)
I ntervention (tiltak)
C omparison(sammenlikning/kontrollgruppe)
O utcome (utfall)

3. Finne forskningsbasert kunnskap
Fagringene arbeidet mye med å søke i aktuelle helsefaglige databaser etter relevant forskningslitteratur. En del av dette arbeidet ble gjort sammen med bibliotekar. Artikler ble fordelt i fagringen til gjennomlesing.

4. Kritisk vurdere kunnskapen
Forskningslitteraturen ble vurdert ut fra sjekkister utarbeidet av NAKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten). Relevant og aktuell litteratur ble diskutert i fagringene i lys av egen erfaring og den konteksten man arbeider under.

5, 6. Integrere gyldig og anvendbar kunnskap med erfaring og brukerens preferanser og overføre dette til praksis. Evaluere egen praksis
Ved prosjektslutt har hver fagring levert en skriftlig rapport som beskriver problemstillingen de har arbeidet med, hvilke spørsmål de har stilt, hvilken litteratur de har funnet og deres vurdering av denne. Underveis har de enkelte fagringene undervist om sine temaer på egen avdeling. I høst har fagringdeltakerne fått tilbud om å delta på skrivekurs på Senter for kunnskapsbasert praksis. Formålet med kurset er å skrive for å publisere.

Erfaringer fra fagringene
En formell evaluering av prosjektet pågår. Det har likevel kommet tilbakemeldinger i form av rapporter inn til prosjektleder. Disse viser blant annet at deltakerne i fagringene har fått erfaring i å søke etter og vurdere fagartikler. De har drøftet litteraturen opp mot egen erfaring og praksis i avdelingen. Som det står i en av rapportene: «vi har lært viktigheten av å stille spørsmål ved måten ting gjøres på.»
Å sette av tid på turnus sammen med veiledning fra Senter for kunnskapsbasert praksis, har vært avgjørende for gjennomføringen av prosjektet.
Det kommer også fram at det har vært en tidkrevende prosess. Flere av deltakerne hadde liten erfaring i å lese engelske fagartikler. Et frustrasjonsmoment har vært at lesingen av fagartikler ofte har generert flere spørsmål etter hvert som man har gjort seg kjent med emnet og at det ikke alltid er et helt klart svar å finne.

Konklusjon
Et av målene for dette prosjektet har vært at sykepleiere i klinisk praksis skulle få arbeide kunnskapsbasert med fagutvikling. Gjennom prosjektet har deltakerne fått prøve ut en modell hvor de har jobbet med å stille gode spørsmål, de har aktivt måttet finne relevant forskning og vurdert denne kritisk i forhold til egen erfaring og praksis. Så langt tyder det på at sykepleierne i fagringene har opplevd prosjektperioden som krevende men lærerik og nyttig. Avdelingene har også funnet denne modellen for fagutvikling hensiktsmessig og ønsker å fortsette med kliniske fagringer.
Evalueringsrapporten som er ventet ferdigstilt i høst, vil avdekke flere forhold omkring erfaringene med prosjektet og om «kliniske fagringer for kunnskapsbasert praksis» er en anvendbar modell for å drive fagutvikling i praksis.

Litteratur
1. Nortvedt M. Kunnskapsbasert brobygger. Tidsskr Sykepl 2007;1: 33.
2. Nortvedt M, Hanssen TA, Lygren H, Wahl A. Metodisk mangfold. Kritikken mot evidensbasert sykepleie - debatt eller akademisk øvelse. Tidsskr Sykepl 2004; 15: 62-63.
3. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hva er kunnskapsbasert praksis? http://www.kunnskapssenteret.no/filer/399,2, Vi bruker begrepet
4. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hva er kunnskapsbasert praksis?
http://www.kunnskapssenteret.no/filer/376,5Lysbilde5
5. Lov 1999-07-02 nr.64: lov om helsepersonell
6. Strateigplan for Helse Bergen 2004 - 2008 http://innsiden.helse-bergen.no/Dokumenter/
7. Forsknings- og utviklingsstrategi for sykepleietjenesten i Helse- Bergen 2006 - 2008
8. Reinar L. Det starter med et spørsmål. Sykepleien Forskning 2006;1(1):62-4.
9. Comarasamay A. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review BMJ 2004; 329:1017.
10.Isaksen AS. Prosjektplan: «Kliniske fagringer for kunnskapsbasert praksis» http://www.helse-bergen.no/avd/nevro/kliniske_fagringer/modell/
11. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Hva er kunnskapsbasert praksis?
http://www.kunnskapssenteret.no/filer389,7Lysbilde7
12. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi, Metoder og arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003.