Faglige verdier som grunnlag for ledelse

SAMMENDRAG: Artikkelen retter søkelyset mot faglige verdier som grunnlag for ledelse i sykehjem. Med «faglige verdier» menes her verdier knyttet til sykepleiefaget. Det blir argumentert for den betydning disse verdiene antas å ha for en moralsk praksis, og for betydningen av sykepleiefaglig bakgrunn hos ledere i sykehjem. Oppmerksomheten rettes mot den enkelte avdelings operative ledelse, selv om forfatteren mener at sykepleiefaglig bakgrunn hos lederen har stor betydning for kvalitet også på høyere nivåer i ledelseshierarkiet. Artikkelen diskuterer lederens ansvarsområder og hvilke kvalifikasjoner som kreves.

Ifølge St.meld. nr.31 er de store og komplekse pleie- og omsorgstjenestene blant de største utfordringer i offentlig sektor når det gjelder organisasjon og ledelse (1). Ledere og ansatte sliter med store belastninger, og sektoren er ikke godt nok rustet til å møte fremtidens utfordringer. Mange kommuner har problemer knyttet til personellmangel, dårlig arbeidsmiljø, særorganisering av tjenestene og svak ledelse på alle nivåer. Mye tyder derfor på at kvaliteten på ledelse, organisering og arbeidsmiljø kan bli betydelig bedre (2).

Ifølge Rapport om sykehjemmets rolle og funksjon i fremtidens omsorgstjeneste er hovedutfordringen for sykehjemmene de syke eldre. Økt utbygging av hjemmesykepleie og omsorgsboliger gjør at sykehjemmene vil bli brukt til de sykeste pasientene (3). Dette støttes av Sintefs studie av sykepleietjenesten i sykehjem og hjemmesykepleie. Pasientene beskrives som eldre med multifunksjonstap og sammensatte diagnoser som krever medisinsk behandling og/eller stort behov for kontinuerlig tilsyn og pleie (4).

Pleie- og omsorgssektoren forvalter store menneskelige og finansielle ressurser. Med over 90000 årsverk er de kommunale pleie- og omsorgstjenestene bemanningsmessig større enn sykehussektoren, og utgjør nesten halvparten av landets samlede helse og sosialtjeneste. Gjennom handlingsplan for eldreomsorgen i perioden 1998 til 2001 har øremerkede tilskudd til drift av omsorgstjenesten økt fra 500 millioner kroner i 1997 til 3,7 milliarder kroner i 2001 (1).

I St.meld.nr.31 påpekes det at lederne rekrutteres fra fagfeltet og ofte mangler formell lederkompetanse. Det vises også til regjeringens arbeide med modernisering og effektivisering av offentlig sektor der spesielt ledelses- og organisasjonsutvikling står sentralt (1). I den forbindelse er det rimelig å stille seg spørrende til om myndighetene heretter vil satse på ledere med formell lederkompetanse og at den sykepleiefaglige kompetansen hos ledere i liten grad vil bli vektlagt?

Denne artikkelen retter søkelyset mot faglige verdier som grunnlag for ledelse i sykehjem. Med faglige verdier menes her verdier knyttet til sykepleiefaget. Det blir argumentert for den betydning disse verdier kan antas å ha for å fremme en moralsk praksis. Artikkelen vil derfor nettopp argumentere for betydningen av sykepleiefaglig bakgrunn hos ledere i sykehjem. Oppmerksomheten rettes mot den enkelte avdelings operative ledelse, selv om forfatteren av denne artikkel mener at sykepleiefaglig bakgrunn hos lederen har stor betydning for kvalitet også på høyere nivåer i ledelseshierarkiet.

Artikkelen diskuterer lederens ansvarsområder i forhold til klargjøring av verdier og mål, pasientfokusert sykehjemskultur, pasientansvar, opplæringsansvar, økonomisk ansvar, personal ansvar og moralsk ansvar. Videre vil lederens kvalifikasjoner som en konsekvens av disse ansvarsområdene bli diskutert.

Verdier og mål
Det er viktig at en leder har et bevisst og reflektert syn på egne verdier og de verdier lederen ønsker å formidle til personalet. Å fremme bevissthet hos pleiepersonalet omkring verdier er et lederansvar og det kan i den forbindelse være nødvendig at lederen tar initiativ til samtaler og diskusjon rundt blant annet synet på mennesket og synet på sykepleie. Dette vil kunne bidra til å danne et felles verdigrunnlag for alle som arbeider i avdelingen.

Lederes innsikt i mulige konfliktsituasjoner mellom faglige og økonomiske verdier vil i en slik sammenheng være en hjelp i klargjøring av verdier. I offentlige dokumenter fremheves betydningen av at de prioriteringer som gjøres skal være i samsvar med hensynet til menneskeverdet og ikke være motivert ut fra ønske om profitt. St. meld. Nr.26 påpeker at i møtet med dem som er sårbare og svake kan helsetjenesten stå i fare for å krenke menneskeverdet. Det er derfor nødvendig at helsetjenesten gir pasienten vern om å få lov å være i pasientrollen når det er nødvendig (5). Slike offentlige føringer gir implikasjoner for ledere som er forpliktet til å ivareta både pasientenes omsorgsbehov og arbeidsgivers forventninger om effektiv og rasjonell drift. Sykepleiefaglige verdier er knyttet opp mot altruistiske verdier som omsorg, nestekjærlighet, barmhjertighet og medfølelse. Ansvar for, og solidaritet med dem som er svake og hjelpeløse står sentralt. Ifølge Rammeplan for grunnutdanning i sykepleie (6) skal sykepleiere etter endt utdannelse være i stand til å utøve sykepleie ut fra et menneskesyn som bygger på respekt, likeverd og ansvar for svake grupper. Fagplanen for grunnutdanning i sykepleie ved Høgskolen i Oslo hevder derfor at sykepleiens kjerneverdi er barmhjertighet, som uttrykkes gjennom respekt, empati, omsorg og medmenneskelighet (7). Altruistiske verdier er uegennyttige. De er rettet mot en annen med ønske om å hjelpe, uten å forvente noe tilbake.

Økonomiske verdier er knyttet til profitt og markedsideologien er bærende for disse verdier. Her står ønske om effektiv drift og synlige resultater sentralt. Markedsverdiene står derfor i motsetning til sykepleiefagets altruistiske verdier som pleiepersonalet er lært opp i. Hvis lederen ensidig formidler verdier som effektivitet og produktivitet til pleiepersonalet vil disse verdiene sannsynligvis bli overført til pasientene gjennom personalets holdninger og handlinger. En leder som i stor grad formidler økonomiske verdier overfor personalet vil også kunne bidra til at pleiepersonalet ikke opplever å bli støttet i sin faglige verdiforankring. Det er derfor naturlig å stille seg spørrende til om opplevelse av fremmedgjøring vil kunne bli et resultat av dette.

Det er av vesentlig betydning at lederen trekker personalet med i diskusjoner rundt avdelingens verdigrunnlag. Vinje har gjennom sin undersøkelse av ledelse i undervisningssykehjem funnet at det i stor grad er en sentraliseringstendens ved utarbeidelse av handlingsplan og verdier slik at dette ikke involverer alle i en felles refleksjons og beslutningsprosess. Hun fremhever dialogens betydning for å fremme opplevelsen av felles verdier og felles hensikt (8).

Pasientfokusert sykehjemskultur
Lederens synlige engasjement i kulturendringer blir stadig presisert i litteratur om ledelse fordi det lederen fokuserer på er kulturskapende (9). Slik sett vil det være av avgjørende betydning at lederen i et sykehjem har fokus på pasientene i sitt ledelsesperspektiv da dette i så fall vil være kulturskapende. Hvis lederen snakker om pasientene og viser at han/hun har disse i fokus vil dette kunne skape føringer for hva som er viktigst for personalet. Dette kan ses i sammenheng med Holters tanker om det forvandlende lederskap. Hun fremhever betydningen av at sykepleietjenesten må komme sterkere frem med sykepleiens særegne funksjon og bidra i dagens helsetjeneste, for å fremme et mer pasientfokusert helsevesen (10). I den forbindelse synes det rimelig å stille seg spørrende til om ikke ledere med sykepleiefaglig bakgrunn har større forutsetninger for å sette pasienten i fokus enn ledere som kun har sin bakgrunn innenfor for eksempel ledelse og organisasjonsteori?

Generell kunnskap om bedriftskultur vil antakelig heller ikke være tilstrekkelig da det her også vil ligge store utfordringer for lederen i å forstå pleiekulturen i det aktuelle sykehjemmet. Ifølge Thorsen og Wærness (11) viser institusjonskultur til fellesskap og er et produkt av samhandling i fellesskapet. Schein (12) mener at den virkelige kulturen er de grunnleggende antagelsene som er usynlige og som tas for gitt. Han hevder det er vanskelig å få tak i denne delen av kulturen, og at det er denne delen som må endres for å skape holdningsendring hos personalet. Et eksempel på grunnleggende antagelser i et sykehjem kan være at personalet hevder at "her legger vi vekt på respekt for den enkelte pasient", men gjeldende praksis er at alle pasienter blir lagt til sengs kl.18 hver kveld uten at man spør hva pasienten ønsker. For at en leder skal kunne arbeide med pleiekulturen vil det derfor være en forutsetning å ha grunnleggende kjennskap til hva som rører seg i kulturen. Spørsmålet er da om lederen ikke må være til stede i kulturen og kjenne både pasienter og personalet på avdelingen? Epstein hevder at ledere i sykehjem må ha direkte kontakt med pasienter og pårørende, og engasjere seg i pasientenes livskvalitet (13). Det er vel også nettopp pasientenes livskvalitet som er viktig i et sykehjem hvor pasientene sannsynligvis skal tilbringe resten av sitt liv.

Lederens pasientansvar
Det er rimelig å rette oppmerksomheten mot lederens faglige ansvar og om det er nødvendig at lederen har forståelse for hva som er god kvalitet i sykepleien til pasientene. Fly og Hounsgaard mener at faglig ledelse har stor betydning for kvaliteten i en avdeling. De hevder at ledere i helsevesenet må ha kunnskap om hva som kjennetegner god kvalitet i helsevesenet for å kunne forbedre eksisterende kvalitet. Samme forfattere mener at lederen kontinuerlig må undersøke eksisterende kvalitet gjennom de involverte parter i konkrete situasjoner. Slik sett kan lederen kunne definere hvilke kvaliteter som skal vedlikeholdes og hvilke som bør forbedres (14). En slik tilnærming til ledelse har stor betydning for kvalitetsutvikling i et sykehjem. Det vil imidlertid innebære stor grad av tilstedeværelse hos lederen.
Man kan også undres om ikke den store andel av ufaglært personell i sykehjem fremmer behov for god sykepleiefaglig kompetanse hos den operative lederen? Sykepleiefaglig kompetanse er knyttet til kunnskap og forståelse for pasienten, og denne kompetansen kan synes påkrevet da pasienter i sykehjem er sykere nå enn tidligere. Offentlige myndigheter påpeker at oppgaver som tidligere ble utført på sykehus, vil nå i større grad bli overført til primærhelsetjenesten. Dette vil være oppgaver innenfor spesialisthelsetjeneste i forhold til geriatri, alderspsykiatri og rehabilitering (3). Dette medfører konsekvenser for ledelse i sykehjem, fordi det vil være mangel på personell med tilstrekkelig faglig kompetanse til å ivareta nødvendige pleie og omsorg på en forsvarlig måte. Mediene har gjentatte ganger fokusert på at de eldre i sykehjem ikke får dekket grunnleggende behov. Offentlige myndigheter har også i sine dokumenter understreket behovet for å kvalitetssikre at pasientene får ivaretatt grunnleggende behov (15). Når majoriteten av personalet i et sykehjem har liten faglig kompetanse, vil kvalitetsforskriften stille store krav til ledelsen. Bør det ikke nettopp av den grunn være en forutsetning at lederen har kjennskap til pasientenes grunnleggende behov, og hvilke konsekvenser det kan føre til når ikke disse blir tilfredsstilt?

Lederens opplæringsansvar
Lov om Helsepersonell påpeker betydningen av krav til faglig forsvarlighet (16), og St.meld.nr.31 påpeker at pleie- og omsorgstjenesten er en døgnbasert tjeneste med oppgaver som vokser både i omfang og blir stadig mer faglig krevende i tillegg til at en stor del av de ansatte fortsatt har lite utdanning (1). Sintefs undersøkelse støtter dette, og viser at sykehjemmenes organisering svekker kvaliteten på tjenestene. Dette er forhold som tidspress, lav grunnbemanning, for stor andel ufaglærte og for lav sykepleierbemanning samt for liten opplæring av ufaglærte (4). Ut fra dette kan det synes som ledere i sykehjem har store utfordringer når det gjelder ansvaret for opplæring og kompetanseheving av personalet.

Fly og Hounsgaard argumenterer for faglig ledelse fordi de mener at lederen selv må kunne forstå og tyde kvalitetsnivået i avdelingen, slik at dette kan danne utgangspunkt for utvikling og utdannelse av personalet både på kort og lang sikt (14).

I dag er mange ledere rekruttert fra fagfeltet, og i den forbindelse kan man stille seg spørrende til om det er fagkompetanse den direkte arbeidsleder i et sykehjem trenger for å være en god leder? Alpert og Conroy mener at det har betydning for en leder å være klinisk oppdatert slik at lederen kan være i stand til å svare på kliniske spørsmål fra personalet, eller i det minste vite hvem personalet kan henvende seg til. Dette er en forutsetning for å oppnå personalets tillit og respekt (17). Epstein mener at ledere i sykehjem er faglige veiledere for personalet når det gjelder den direkte pleien av pasientene. Lederne har også direkte kontakt med både pasienter og pårørende, og må rette fokus på både kvalitet i pleien og livskvalitet for pasientene (13). Dette støttes av Molloy som fremhever betydningen av lederens ansvar for å heve kvaliteten ved kontinuerlig veiledning og oppfølging av personalet (18). Eksempler på slik oppfølging og stimulering av personalet kan være at lederen deltar på rapporter og at lederen setter av tid til faglige diskusjoner med personalet. Lederen kan også legge frem et tema til diskusjon eller be en av personalet om å legge frem et faglig tema som personalet kan diskutere i fellesskap. Refleksjon rundt konkrete etiske dilemmaer er også sentralt i et sykehjem hvor fare for misbruk av makt kan anses å være et problem.

Lederens økonomiansvar
Det er nødvendig at ledere i sykehjem kan forvalte ressurser på en slik måte at flest mulig får best mulig pleie. Mange ledere på operativt nivå har budsjettansvar og derfor vil arbeid knyttet til budsjett og regnskap kreve en god del av lederens tid og oppmerksomhet. Men kanskje gis disse oppgavene for høy prioritet?
Hvis lederen har det meste av sin oppmerksomhet rettet mot økonomi vil dette kunne vise seg ved et teknologisk fokus i institusjonens handlingsplan. Effektivitet, rasjonalitet og resultatorientering kan bli perspektivet for lederens oppmerksomhet og dermed legges det opp til styrings- og ledelsesprinsipper fra det private næringsliv. Dette er i seg selv ikke betenkelig, men kan bli det hvis effektivitets- og rasjonalitetshensyn fører til at helsevesenets egentlige mål - helbredelse og pleie - kommer i bakgrunnen. I helsevesenet kan effektivitet aldri være et mål i seg selv, men kun gi mening hvis det fremmer det egentlige målet: et godt liv for pasientene i form av behandling og pleie (19).

Lederens personalansvar
Ledelseslitteratur som i den senere tid har vunnet innpass i helsevesenet omhandler bl.a. ledere som kulturbærere, lærende organisasjoner, kvalitetsledelse og verdibasert ledelse. Et generelt kjennetegn ved denne litteraturen er at den beskjeftiger seg med ledelse uavhengig av fagligheten (14). Organisasjons og ledelsesteorier kan betraktes som redskap eller verktøy fordi de nyttes i den hensikt å sikre pleiens kvalitet, og å oppnå resultater som for eksempel godt arbeidsmiljø og hensiktsmessig utnyttelse av ressurser. Slik sett kan dette betraktes som en type teknologi.

Ifølge Martinsen har troen på teknologien sitt utspring i helt andre verdier enn omsorgsverdier. Teknologien er basert på en teknisk-instrumentell livsforståelse, som ifølge henne er i ferd med å ødelegge vårt liv og vårt fag fordi den bygger på et individualistisk menneskesyn hvor vi kun kretser om oss selv og våre prestasjoner (20). En slik tankegang vil kunne gi føringer for ledelse i sykehjem da det forutsetter at lederen problematiserer dilemmaet som kan oppstå mellom faglige og teknologiske verdier. Det er viktig at lederen forstår teknologiens instrumentelle betydning, og stiller seg kritisk når dette anvendes. Forfatteren av denne artikkel mener at god sykepleiefaglig kompetanse er av stor betydning for å kunne anvende teknologi med klokskap i et sykehjem. Først da kan teknologien bli et hjelpemiddel for å oppnå god kvalitet på pleien gjennom hensiktsmessig personalledelse.
Det er også naturlig å stille seg undrende til om det ikke kan være fare for en målforskyvning hvis lederen i hovedsak har sin oppmerksomhet rettet mot ledelse som teknologi. I Handlingsplan for helse og sosialpersonell påpekes det at det kan oppstå en interessekonflikt mellom ønsket om en mer meningsfull arbeidsdag for personalet og ønsket om et bedre tilbud for pasientene. Det hevdes at dette er en vanskelig balansegang, men at ved god ledelse og organisering kan det synliggjøres at pasientene og personalet har felles interesser (21). Det kan vel være rimelig å stille seg spørrende til om ikke sykepleiefaglig kompetanse også er et nøkkelord i denne sammenheng. Dette fordi det er pasientenes behov som i første rekke skal tilfredsstilles i et sykehjem.

Enkelte forfattere hevder at for å forbedre kvaliteten på pleie og omsorg til pasienter i sykehjem må ledere også ha faglig autoritet. Dale (22) hevder at faglig autoritet skal knyttes til kunnskap og ikke til sosial makt. Dale viser til forholdet mellom student og lærer, og fremhever at læring forutsetter at studenten har tillit til at læreren har kunnskap. Dette kan sammenliknes med det forholdet ledere har til sine ansatte. En leder med god faglig forankring har forutsetninger for å bruke sin autoritet og makt til å skape nødvendige endringer. Molloy hevder at man ikke trenger flere administratorer, men heller ledere som kan lede gjennom å være eksempler (18). Dette behøver ikke å stå i motsetning til verdier som vektlegger myndiggjorte medarbeidere og tilretteleggende ledelse. Lederen kan delegere ansvar og makt til dem som har tilstrekkelig kompetanse. Kanskje vil utfordringene først ligge i grunnleggende opplæring, undervisning og veiledning av personalet før man kommer dit hen at læring kan skje i en kultur med myndiggjorte og reflekterte medarbeidere?

Lederens moralske ansvar
Omsorg har vært en sentral verdi gjennom hele sykepleiens historie. Fagermoen hevder at omsorg er grunnleggende for sykepleie som moralsk praksis, og begrunner dette med pasientenes sårbarhet og avhengighet av sykepleieren (23). Gjennom sin omsorgsteori har også Martinsen fremhevet sykepleiens moralske aspekt og prinsippet om ansvar for den svake som et overordnet verdiprinsipp (24). Dette kan knyttes til ledelse og det ansvaret en leder har for å forsvare pasienter og omsorgsverdier. For en leder kan dette synes vanskelig da ønsket om rasjonell og effektiv drift av sykehjemmet kan stå i konflikt med grunnleggende omsorgsverdier. Martinsen mener etikken stiller etiske utfordringer til oss om å være både en barmhjertig og en politisk samaritan. Den barmhjertige samaritanen fremmer den andres livsmot, mens den politiske samaritanen er kritisk til det i vårt samfunn som gjør mennesker maktesløse og samfunnet umenneskelig i all sin produktivitet (24). Det kan antas å kreve stort mot og faglig tyngde hos en leder for å forsvare omsorgsverdier overfor politikere og offentlige myndigheter. På den annen side må vel dette vurderes som et sentralt ansvarsområde for en leder i et sykehjem?
Denne problematikken kan også relateres til Offstad som fremhever sammenhengen mellom ansvar og handling i et etisk perspektiv. Han knytter ansvar til handling og mener at årsaken til unnlatelse av handling kan bero på at man vet for lite om hvordan andre har det, og at man derfor ikke klarer eller ønsker å sette seg inn i andres situasjon (25). Dette kan ses i sammenheng med ledelse i sykehjem der det slik sett kan synes nødvendig at lederen kjenner både pasienter og personalet. En slik grunnleggende forståelse for både pasienter og personalet kan antas å fremme et engasjement hos lederen når det gjelder å forsvare faglige verdier. I så fall vil dette kunne ha betydning når det gjelder å fremme en moralsk praksis.
En leder i sykehjem kan også fremme moralsk praksis ved å tillate personalet å forsvare pasienter og faglige verdier. I stedet for å betrakte dette som illojalitet kan dette verdsettes av lederen og vurderes som en form for kvalitetssikring. Slik sett vil personalets solidaritet og lojalitet med pasientene også være lojalitet overfor lederen.

Lederens ansvarsområde og kvalifikasjoner
Det kan synes som om ledere i sykehjem har et omfattende ansvarsområde som byr på mange krevende utfordringer. Det kan synes så krevende at man kan anta at ledere på det operative nivået vil ha et stort behov for både faglig og personlig støtte og veiledning fra sine overordnede. Spørsmålet er bare i hvor stor grad de får det?
Det er også rimelig å stille seg spørrende til hvilke kvalifikasjoner som skal til for å mestre slike krevende utfordringer?

Organisatorisk kjennetegnes helsevesenet av tre dimensjoner med hvert sitt fag eller profesjonsområde:
- den økonomiske dimensjonen
- den behandlingsmessige dimensjonen
- den pleiemessige dimensjonen (14).

Ledere i sykehjem må forholde seg til alle tre dimensjoner. Det er rimelig å anta at det som står mest sentralt i organisasjonen vil bestemme hvilken faglig bakgrunn man vektlegger hos lederen. Hvis den pleiemessige dimensjonen har fokus er det rimelig å forvente at lederen har sykepleiefaglig bakgrunn.

På bakgrunn av ansvarsområder som tidligere er nevnt mener forfatteren av denne artikkel at ledere i sykehjem bør ha sykepleiefaglig kompetanse for å sikre kvaliteten på tjenesten. Dette er spesielt viktig fordi pasientenes sykdomsbilder er så sammensatte. Ifølge Hofseth og Norvoll vil flere samtidige sykdommer ofte forsterke hverandres symptomer og komplisere behandlingen. Sammensatte sykdomsbilder vil derfor oftere medføre et større behov for oppfølging fra helsepersonell med en viss medisinsk kompetanse (4). I den forbindelse påpeker offentlige myndigheter at sykehjemmets rolle og funksjon som aktivt behandlingssted bør styrkes. Sentrale oppgaver bør ifølge rapporten være et medisinsk behandlingssted for korttidsopphold, dagopphold, og for pleie og omsorg ved livets slutt. Således vil sykehjemmet være en medisinsk og sykepleiefaglig base og ressurs for pleie- og omsorgstjenesten (3).

Formell lederutdanning med fokus på organisasjonsteori og ledelse er også
nødvendige kvalifikasjoner for en leder i pleie- og omsorgssektoren. Dette vil kunne bidra til at lederen kan fremme et godt arbeidsmiljø og effektiv utnyttelse av personellressursene. Bruk av økonomiske teorier og modeller ved utforming av konkrete tiltak i helsetjenesten er også påkrevet for å sikre best mulig utnyttelse av ressursene. Ifølge St.meld. nr. 26 er formålet med økt bruk av økonomisk inspirerte styringsmodeller dypest sett forankret i ønsket om å ivareta forvalteransvaret gjennom ansvarlig ressursforvaltning, og således unngå å sløse med ressurser samtidig som man sørger for at flest mulig pasienter får nødvendig hjelp (5). Det er lederens ansvar å sørge for hensiktsmessig bruk av ressurser. Sykepleiefaglig bakgrunn hos lederen kan antas å motvirke at markedsorientert tenkning får grobunn i pleiekulturen. Ifølge St. meld. Nr.26 kan språkbruken knyttet til bruk av økonomiske virkemidler i helsetjenesten virke fremmedgjørende og lett lede tankene over på industriell produksjon. Det er derfor viktig at en prøver å unngå et teknokratisk preget språk fordi språkbruken lett kan smitte over på måten vi til sist behandler enkeltmennesket på (5). Slik sett vil det være en utfordring for ledere å fremme et fagspråk og en pleiekultur som formidler faglige verdier og ikke markedsverdier.

Det kan synes som utfordringen for avdelingsleder i sykehjem ligger i å finne en balanse mellom å tilfredsstille arbeidsgivers krav om rasjonell drift og sykepleiefagets krav til omsorgsfull sykepleie. I dagens samfunn med krav om høy kvalitet og stor effektivitet i tjenestene kan det derfor synes som man har behov for at ledere har kompetanse både innenfor sykepleiefaget og organisasjonsteori. Antrobus og Kitson fremhever betydningen av at sykepleieledere må kunne ivareta og forstå betydningen av sykepleiefagets verdier og etikk samtidig som de må forstå det politiske språk og interesser. En slik forståelse vil kunne bidra til å integrere sykepleiefagets verdier i en kontekstuell sammenheng (26). Slik sett vil dette kunne gi føringer for ledere i sykehjem ved at de legger vekt på å tydeliggjøre faget overfor offentlige instanser. Kunsten ligger i å gjøre sykepleie til et synlig fag slik at verdier innenfor faget ikke går tapt. Dette vil på sikt kunne gi ledere i sykehjem økt innflytelse og makt til det beste for pasientene (26).

Konklusjon
Ifølge Holter må dagens sykepleieledere ikke bare ha gode kunnskaper i økonomi og administrasjon, men også i sykepleiefaget. Hun hevder det må være lov å sette spørsmålstegn ved de sterke signaler som sendes ut, når det ikke kreves videreutdanning i sykepleie for å være leder innenfor sykepleietjenesten (10). Når det gjelder ledelse i sykehjem kan dette sies å være av spesielt stor betydning da pasientene i stor grad har et sammensatt sykdomsbilde. Kompetanse innenfor organisasjonsteori og ledelse er også viktig for å sikre god kvalitet i tjenesten. Målet vil imidlertid alltid være knyttet til pasienten. Derfor vil altruistiske verdier som omsorg, nestekjærlighet, barmhjertighet og solidaritet med svake stå sentralt. Dette er grunnleggende verdier som sykepleiefaget er tuftet på. I et sykehjem har disse verdiene stor betydning da arbeidet har avgjørende moralsk karakter. Derfor vil sykepleiefaglig bakgrunn hos lederen være viktig.

Litteratur
1. Stortingsmelding nr. 31 (2001-2002). Avslutning av handlingsplan for eldreomsorgen. "Fra hus til hender".

2. Stortingsmelding nr. 34 (1999-2000). Handlingsplan for eldreomsorgen etter 2 år

3. Sosial- og helsedepartementet, rapport I - 0971 B (1999). Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens omsorgstjeneste - analyse av alders- og sykehjemsfunksjoner.

4. Hofseth C, Norvoll R. Kommunehelsetjenesten - gamle og nye utfordringer. En studie av sykepleietjenesten i sykehjem og hjemmesykepleien. SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning. Oslo, 2003.

5. Stortingsmelding nr. 26 (1999-2000). Om verdiar for den norske helsetjenesta.

6. Rammeplan og forskrift for 3-årig sykepleierutdanning. Godkjent av kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet 7.jan. 2000.

7. Fagplan for grunnutdanning i sykepleie Høgskolen i Oslo. Studiehåndbok, 2003 - 2004.

8. Vinje HF. "Det ytre er et speilbilde av det indre...." En analytisk, beskrivende og normativ studie om lederkompetanse i undervisningssykehjem. Institutt for Sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, 2000.

9. Holter E. Ledelse og ledere i sykehus. Administrasjon av sengeposter. Oslo: Tano A.S., 1995.

10. Holter IM. "Forvandlende lederskap". Sykepleien fag 1994; 3: 3-7.

11. Thorsen K, Wærness K. Blir omsorgen borte? Eldreomsorgens hverdag i den senmoderne velferdsstaten. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999.

12. Schein EH. Organisasjonskultur og ledelse. Er kulturendring mulig? Oslo: Mercuri Media Forlag, 1985.

13. Epstein SP. Long-term care administration: From occupation to profession. Nursing Homes Long Term Care Management 1995; 44 (3): 10-15.

14. Fly M, Hounsgaard L. Hvorfor faglig ledelse - et perspektiv på personalutvikling. I: Fly M, Hounsgaard L. (red.). Faglig ledelse i sundhetsvæsenet. København: Nordisk Forlag A/S, 2000.

15. Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten (2003). www. Lovdata.no

16. Lov om helsepersonell m.v. Oslo: J.W. Cappelens Forlag A.S., 2002.

17. Alpert H, Conroy C. Nursing management at the unit level: Integrating clinical and managerial roles. I: Clifford JC, Horvath KJ. (red.). Advancing professional nursing practice, Innovations at Boston`s Beth Israel Hospital. New York: Springer Publishing Company, 1990: 77-87.

18. Molloy GE. Quality is the administrators job. Nursing Homes Long Term Care Management 1994; 43 (8): 36-40.

19. Andersen S. Etikk, menneske og teknologi. I: Fly M, Hounsgaard L. (red). Faglig ledelse i sundhetsvæset. København: Nordisk Forlag A/S, 2000: 149-158.

20. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano A.S., 1993.

21. Handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Rett person på rett sted. Sosial- og helsedepartementet (1998-2001).

22. Dale EL. Pedagogisk profesjonalitet. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 1989.

23. Fagermoen MS. Humanism in nursing theory: A focus on caring. I: Kim HS, Kollak I. (red.). Humanism and caring as the philosophical focus. New York: Springer, 1999; 135-159.

24. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin, Historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano A.S., 1989.

25. Ofstad H. Ansvar och handling, innledning till moralfilosofiska problem. Stockholm: Bokforlaget Prisma, 1982.

26. Antrobus S, Kitson A. Nursing leadership: influencing and shaping health policy and nursing practice. Journal of Advanced Nursing 1999; 29 (3): 746-753.