fbpx Ernæring nedprioriteres ofte Hopp til hovedinnhold

Ernæring nedprioriteres ofte

Sykepleierstudenter har satt søkelys på pasientens ernæringstilstand.
Underernæring er et problem ved somatiske sykehus, sykehjem og hjemmebaserte tjenester i Norge (1,2). Kan vi ved hjelp av en enkel metode fange opp pasienter som er i faresonen eller allerede er underernærte? 420 sykepleiestudenter ved ni ulike høyskoler har prøvd ut en ernæringsjournal på sin primærpasient.

Kostens betydning
Å satse store ressurser på medisinsk teknologi, spesialisering og medisiner kan synes inkonsekvent dersom man glemmer bort en av de viktigste faktorene for å bli frisk, nemlig kosten. Men ernæring nedprioriteres lett i en hektisk arbeidssituasjon. Beregninger fra Danmark viser at komplikasjoner i forbindelse med underernæring koster sykehusvesenet to milliarder kroner årlig, og at man kan spare 500 millioner ved en målrettet ernæringsinnsats
(3). Har sykepleierne kunnskap om betydningen av ernæring og tar det på alvor, kan de bidra til å unngå unødig forlengelse av sykehusopphold.

Forekomst
I en studie ved to bo- og servicesentre ble det regnet ut kroppsmasseindeks (KMI) for 102 pasienter. 24 prosent hadde KMI under 20 (4). Underernæring i helseinstitusjoner er kjent fra en rekke europeiske land. Det er dokumentert at inntil 30 prosent av pasienter i sykehus er underernærte og antall underernærte pasienter er ikke redusert de siste ti årene (5-10). På tross av at underernæring åpenbart fortsatt er et problem, mangler det ofte data om ernæringstilstanden i pasientjournalen (11), og underernæring er fremdeles en diagnose som sjelden forekommer (12).

Årsak og risiko
Årsakene til underernæring er ofte en blanding av medisinske, psykologiske og sosioøkonomiske faktorer (7). Det kan være sykdom, men også behandling som fører til vekttap og fare for underernæring. Andre faktorer kan være manglende engasjement fra institusjonsledelsens side, manglende pasientinnflytelse, manglende kunnskaper om ernæring blant alle yrkesgrupper, uklare ansvarsforhold i planlegging og ledelse av forhold som angår ernæring og mangel på samarbeid over profesjonsgrensene (5).

Utsatte pasientgrupper er blant andre:
pasienter/beboere med dårlig allmenntilstand
pasienter/beboere med langvarige eller alvorlige sykdommer
pasienter/beboere som spiser lite
pasienter/beboere med tygge-/svelgeproblemer
pasienter/beboere som trenger hjelp til å spise
eldre pasienter/beboere som er i lite fysisk aktivitet
pasienter/beboere med rusmisbruk
pasienter/beboere som er demente
pasienter/beboere med sykdommer som påvirker oppsuging av maten


Best effekt oppnås når behandling settes inn tidlig. Gode rutiner og metoder er viktig for allerede ved innleggelse å identifisere pasienter som er underernærte eller står i fare for å bli det. Ernæringsjournalen er til hjelp i dette arbeidet.

Konsekvenser
Sykdom med stor endokrin påvirkning kan føre til at både underernærte og velernærte pasienter utvikler negativ energi- og proteinbalanse under sykehusopphold (13). En slik stressmetabolisme ses ofte ved for eksempel store traumer, større operasjoner og store infeksjoner (14). Redusert ernæringsstatus kan også gi nedsatt immunforsvar. Ved underernæring og manglende proteininntak må kroppen bruke av proteininnholdet i kroppens egen cellemasse. Reduksjonen skjer ikke bare i ekstremitetenes muskler, men også i intercostal-, diafragma- og hjertemuskulatur. Reduksjon av proteinholdig cellemasse kan føre til at pasienten fortere blir trett i rekonvalesensperioden, og dermed vanskeligere å mobilisere (15). Hos eldre kan dårlig ernæringsstatus påvirke fysiske funksjonsevne slik at de blir mer pleietrengende. Hos hjemmeboende eldre kan underernæring også føre til problemer med innkjøp og tilbereding av måltider. I tillegg kan livslyst og livskvalitet påvirkes. Konsekvenser kan også være av psykologisk karakter, som konsentrasjonsvansker, apati, irritabilitet, lite initiativ og depresjon. Nedsatt psykisk velbefinnende kan redusere motivasjonen for å delta i rehabilitering etter sykdom. Risikoen for å komme inn i en ond sirkel øker og medfører
ytterligere reduksjon av næringsinntak og forlenget sykdomsperiode (16).

Ernæringsjournalen
Hvordan kan man ved hjelp av en enkel metode fange opp signaler om at pasienter står i fare for å utvikle underernæring eller allerede er underernært? Det finnes ingen absolutte kriterier, men noen indikatorer kan benyttes. Det er publisert eksmpler på gode metoder, som «subjective global assessment» (17) og «nutritional risk screening» (16).
En metode som benyttes av helsepersonell i hverdagen bør være enkel og kreve lite ressurser. Høyde, vekt og KMI er de vanligste og viktigste mål for å vurdere ernæringsstatus (18).
Videre er det viktig å følge med vekten for å observere vektutviklingen.


For å bedømme vekt må man kjenne høyde. Et enkelt mål for ernæringstilstand er å regne ut kroppsmasseindeks, som kan si noe om forandringer i fettmasse, muskelmasse og kroppsvann (19). Men høye verdier kan ikke fastslå om årsaken er overskudd på væske, fett eller muskelmasse. Derfor kan ødem på grunn av for eksempel hjertesvikt gi høyere KMI.
Andre ulemper er at KMI ikke fanger opp små forandringer i kroppsvekt (20).


Vi kan regne ut kroppsmasse indeks (KMI) slik:
KMI= Kroppsvekten (kg) dividert med kroppslengden i kvadrat (m2).


WHO's referanseverdier for KMI hos voksne (15 - 65 år)
Undervekt Normalvekt 18,5 - 24,9
Overvekt 25,0 - 29,9
Fedme >30



For personer over 65 år, har vi i Norge benyttet samme referanseverdier som for yngre. Studier viser at KMI for eldre bør være høyere (19-21). Reduksjon i høyde hos eldre kan føre til en høyere KMI, på tross av vektreduksjon. Hos eldre endres kroppssammensetningen slik at mengde kroppsvæske og kroppscellemasse minsker. Eldre vil derfor ha et høyere fettinnhold enn yngre med tilsvarende KMI.

Det er foreslått at eldre over 65 år ideelt bør ha en KMI på 24-29 (19-21). KMI under 22 anses som tegn på undervekt hos denne aldersgruppen (20).

Å benytte samme referanseverdier på yngre som på eldre kan føre til at eldre i risikosonen oppdages for sent.

Indikatorer
I ernæringsjournalen er følgende indikatorer valgt ut:

  • Høyde
  • Vekt
  • Vektutvikling
  • KMI


    Vektutvikling skal registreres ved tidligere vekt, vekt ved innleggelse og vekt ved utfylling av ernæringsjournal/registreringstidspunkt. Endringer skal regnes ut i prosent.
    Andre ernæringsrelaterte data som registreres er: nedsatt matlyst, tannproblemer, tygge/svelgeproblemer, munnsårhet/munntørrhet, kvalme/oppkast, forstoppelse/diaré, ødemer, gripe-/bevegelsesproblemer, trenger hjelp til å spise, synsproblemer. Det kan også påføres andre tilleggsopplysninger som kan ha innvirkning på ernæringstilstanden.

    Utprøvingen
    420 studenter ved ni sykepleieutdanninger prøvde i studieåret 2002/2003 ut ernæringsjournalen overfor sin primærpasient. Det er sannsynligvis første gang det er blitt benyttet sykepleiestudenter ved ulike høgskoler i ett felles prosjekt.
    De fleste studentene var i praksisstudier i sykehjem, en fjerdedel var i sykehus og rundt fem prosent i hjemmebaserte tjenester.
    Resultatene viste at veiing ikke alltid var rutine. I 85 av de 102 ernæringsjournalene fra sykehus var vekt fylt ut ved innleggelse. Ved sykehjem var bare 137 av 298 (46 prosent) fylt ut med vekt ved innleggelse. Hos over halvparten (55 prosent) var heller ikke tidligere vekt registrert. Når verken tidligere vekt eller vekt ved innleggelse er registrert, kan ikke vektutviklingen følges. Hos 278 av primærpasientene på sykehjem ble vekten først registrert når studenten skulle fylle ut ernæringsjournal. Dette skyldtes flere faktorer som at praksisstedet manglet vekt eller forhold knyttet til den enkelte pasient.
    Mange av primærpasientene var eldre med lav kroppsmasseindeks og problemer med
    betydning for ernæringsstatus.
    Omtrent en fjerdedel hadde KMI under 20. Utvalget er ikke representativt, men omfatter pasientene studentene valgte som primærpasienter. Likevel stemmer det godt med funn i andre undersøkelser. Dette kan styrke argumentet for å utvikle et kartleggingsverktøy for å fange opp pasienter med nedsatt ernæringsstatus. Utprøvingen avdekker også at flere helseinstitusjoner og kommuner mangler utstyr som vekt, høydemåler og målbånd, som er viktige for å vurdere ernæringstilstand og burde være tilgjengelig på lik linje med annet medisinsk utstyr.
    Studentenes kommentarer tyder samlet sett på at ernæringsjournal fører til økt oppmerksomhet på å samle data om ernæringsstatus. I USA er ernæringsarbeid et viktig element ved bedømmelse/godkjenning av kvalitetstilstand ved sykehus, og ett av punktene er at alle pasienter skal få vurdert sin ernæringstilstand ved innleggelsen (22).
    Å innføre ernæringsjournal for alle pasienter kan øke oppmerksomheten på å registrere vekt og vektendringer, som er viktige indikatorer for å vurdere ernæringsstatus.

    Litteratur
    1. Mowé M, Kindt E, Bøhmer T. Reduced nutritional status in an elderly population is proable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr 1994; 59: 317-24.

    2. Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K (1999) Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nuitritional support and documentation. Clin Nutr 1999; 18: 141-7.

    3. Kondrup J, Ovesen LF. Ernæring på sykehuset. Ugeskrift for læger 1997; 59(4): 3755-9.

    4. Rugås L, Martinsen K. Underernæring er vanlig på sykehjem. Tidsskr Sykepl 2003; 6: 34-37.

    5. Europarådet (2002) Food and Nutritional Care in Hospitals: How to prevent undernutrition. Report and recommendations of the Committee of Experts on Nutrition, Food Safety and Consumer Protection, Europarådet.

    6. Elmståhl S. (2000) Underernäring - prevalens och incidens, I: Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling, SoS-rapport, Socialstyrelsen, s. 110-117.

    7. Mossberg T. Rapport fra Socialstyrelsen: Nutritionsbehandling måste likställas med annan medisinsk behandling. Läkartidningen; 2001: nr. 43, vol 98: 4724-5.

    8. Persson, M (2002) Aspects of nutrition in geriatric patients - Especially dietary assessment, intake and requirements. Lund University, Department of Community Medicine, Malmö.

    9. Beck AM, Rasmussen AW, Ovesen L. Ernæringstilstanden hos eldre og yngre patienter inlagt på hospital. Ugeskrift for læger 2000; 162(22): 3193-6.

    10. Rasmussen HH, Kondrup J, Ladefoged K, Staun M. (2000) Klinisk ernæring på danske hospitaler. Ugeskrift for læger 2000; 162(27): 3855-60.

    11. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308: 945-48.

    12. Flodin L, Svensson S, Cederholm T. Body mass index as a predictor of one-year mortality in geriatric patients. Clin Nutr 2000; 19: 121-5.

    13. Kondrup J, Ovesen LF. Ernæring på sykehuset. Ugeskrift for læger 1997; 59 (4): 3755-9.

    14. Kondrup J. Immunforsvaret ved metabolsk stress og underernæring: farmakologisk ernæringsbehandling. I: Hessov I. Klinisk ernæring. 4.utg. København: Munksgaard, 2003.

    15. Hyldstrup L, Beck AM, Bjørnsbo KS, Hessov I, Ingerslev JK, Pedersen AN. Ernæring og aldring. Ugeskrift for læger 2002; vol 164, no 49: 5757-9.

    16. Hessov IB. Klinisk ernæring. 4. utg. København: Munksgaard, 2003.

    17. Detsky AS, Smalley PS, Chang J. Is this patient malnourished? JAMA; 1994; 271: 54-8.

    18. Rothenberg E, Johansson I. Äldres matvanor i ett socialt, medicinskt och odontologiskt perspektiv. Den Norske tannlegeforenings tidende 2001; 111(3) 118-124.

    19. Mowé M. Behandling av underernæring hos eldre pasienter. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 8: 815-8.

    20. Unosson og Rothenberg, (2000) Bedømming av pasientens näringstilstand, I: Näringsproblem i värd og omsorg, SoS-rapport, s. 18-35.

    21. Beck AM, Ovesen LF (1999) Vurdering av eldre indlagte patenters ernæringsmæssige risiko. Ugeskrift for læger 1999; 161 (47): 6477-9.

    22. Rasmussen HH, Kondrup J, Ladefoged K, Staun M. (2000) Klinisk ernæring på danske hospitaler. Ugeskrift for læger 2000; 162(27): 3855-60.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel