fbpx Den problematiske sykepleiedokumentasjonen Hopp til hovedinnhold

Den problematiske sykepleiedokumentasjonen

Artikkelen presenterer noen av funnene fra en kvalitativ studie av sykepleieres opplevelser og erfaringer med sykepleiedokumentasjon i en medisinsk avdeling. Den tar også for seg hvordan en kan evaluere dagens sykepleiedokument, slik at forslag til endring blir til.
Krav til sykepleiedokumentasjon har vært gjenstand for debatt i flere tiår nå. Pleieplanskriving, eller kardexskriving som det også blir kalt, ble innført på de ulike sykehusene på 70- og 80-tallet og skulle erstatte den fortløpende rapporten.

Sykepleieplanene har hatt ulike utforminger, men den teoretiske forankringen er sykepleieprosessen. Den ideologiske debatten omkring sykepleieprosessen som «sannheten» i sykepleie var særlig aktuell på 80-tallet og dukker opp med jevne mellomrom, sist aktualisert gjennom den elektroniske journal, og sykepleiers plikt til å dokumentere sine handlinger, jamfør ny helsepersonellov.

Forskning viser blant annet til at sykepleiedokumentasjon sjelden holder mål, at kun en del av pasientens opplevde problem blir dokumentert, at sykepleierne har mer kunnskap enn det som dokumenteres o.s.v. (1,2). Jeg har arbeidet med sykepleiedokumentasjon som student, som sykepleier og som lærer, i praksis på sykehus og sykehjem og gjennom fagutvikling i nærmere 20 år og sykepleiedokumentasjon synes etter min erfaring problematisk. Mitt spørsmål er i første omgang: Hvorfor er det slik at det er så problematisk?

Med bakgrunn i dette ønsket jeg å se nærmere på hva sykepleierne opplevde som problematisk, og hvordan de ønsket sykepleiedokumentet skulle se ut. Jeg satt derfor i gang et prosjekt i samarbeid med Fylkessjukehuset i Molde høsten 1998.


Problemstilling
1: Hva - og eventuelt hvorfor - synes det å være problematisk å skrive sykepleiedokumentasjon?
2: Hvordan utarbeide et sykepleiedokument som sykepleierne ved en medisinsk avdeling er tilfreds med ?
3: Hvordan og hva dokumenterer sykepleiere i forslag til nytt dokument?
4: Hvilke faglige, personlige, organisatoriske og samarbeidsmessige forutsetninger må være tilstede for at sykepleiedokumentasjon skal lykkes?

Denne artikkelen vil se på de to første problemstillingene.
Prosjektet har medført at vi rent konkret har utarbeidet forslag til et redigert sykepleiedokument som i dag følger prinsippene nedfelt i Helsetilsynets anbefalinger av 1994.

Dette sykepleiedokumentet prøves fortiden ut som et pilotprosjekt. Forslaget sykepleierne kom med, er tilpasset den såkalte Vips-modellen. Vips er en forskningsbasert modell for dokumentasjon av sykepleie i pasientjournalen., og står for velbefinnende, integritet, prevensjon (eller forebygging) og sikkerhet. (3)


Metode
Jeg har brukt ulike metoder i mitt prosjekt, men den overordnede metoden er aksjonsforskning. Videre har jeg brukt elementer fra andre metoder som fokusgruppe og åpen spørreundersøkelse.
«Ved aksjonsforskning forstås en form for vitenskap, der utføres i samarbeide med bestemte brukergrupper, og hvor handlingen/aksjonen indgår som en del af forskningen.»(4)
Ideologien rundt aksjonsforskning er opptatt av å se på forholdet mellom teori og praksis og hovedhensikten er å skape forandringer i praksis samt utvikle eller forbedre eksisterende teorier.

Karakteristika ved aksjonsforskning er:
- Samarbeid mellom forsker og utøver
- Løsning av et praktisk problem
- Forandring i praksis
- Utvikling av teori (5)

Metoden jeg valgte for å finne ut av det praktiske problem var fokusgrupper og et åpent spørreskjema. Fokusgruppe er en kvalitativ metode som tidligere ble brukt innen markedsføring og samfunnsforskning, men er i det seineste tiår også blitt mer brukt innen sykepleie og medisin (6,7)

Metoden er effektiv i forhold til å innhente mye informasjon på kort tid noe som er viktig i en den travle hverdagen til sykepleierne.

«Det fokuserende gruppeintervju er en nøye planlagt gruppesamtale med det formål å få avdekket viktige dimensjoner i en bestemt problemstilling, som forskeren ønsker belyst.»(8)


Utvalg
I første del av prosjektet besto utvalget av 10 sykepleiere. Disse ble tilfeldig fordelt på to fokusgrupper.

På det første informasjonsmøtet, ønsket jeg at alle deltakerne skulle svare skriftlig på følgende spørsmål:

1: Skriv ned hva du opplever/erfarer som positivt ved sykepleiedokumentet (pleieplanen).
2: Skriv ned hva du opplever/erfarer som negativt ved sykepleiedokumentet (pleieplanen).

Resultatet av denne lille undersøkelsen delte jeg inn i fire kategorier som igjen dannet utgangspunkt og fokus for diskusjon i gruppene. Disse kategoriene så jeg først som problemområder mens det i senere tid blir mer og mer tydelig at dette er forutsetninger:

  • Organisatoriske forutsetninger
  • Faglige forutsetninger
  • Samarbeidsmessige forutsetninger
  • Personlige forutsetninger


Framgangsmåte
Diskusjonene i de to fokusgruppene tok utgangspunkt i disse problemområdene og samtalene ble tatt opp på bånd. Hver fokusgruppe hadde to møter.
Vi hadde først fokus på de organisatoriske problemområdene. Her var blant annet tid til sykepleiedokumentasjon og oversikt sentralt.
Det neste møte tok utgangspunkt i en konkret pleieplan på avdelingen hvor det faglige, samarbeidsmessige og personlige ble diskutert og synliggjort.

Funnene vil i det følgende formuleres som utsagn hentet fra gruppediskusjonene.
Utsagnene blir etterfulgt av litt av diskusjoner fra gruppemøtene samt egne refleksjoner og spørsmål som ønskes problematisert.


Organisatoriske problemområder for sykepleiedokumentasjon
Flere sykepleiere hevdet:
«Tiden strekker ikke til, vi har flere arbeidsoppgaver og mindre tid til rådighet.»

Dette er vel det vanligste argumentet som høres og det er kjent. Sykepleierne opplevde dette som svært frustrerende, og sier at kravet til mer skriftlighet går på bekostning av tid til pasientene, for som enkelte hevder:
«Sykepleiedokumentasjon går på bekostning av tiden brukt til pasientene.»

Videre at det brukes mye tid til å skrive, den som har det administrative ansvar bruker kanskje én til to timer på hver vakt til å skrive.

De ønsker selvfølgelig som mange andre å øke bemanningen, være flinkere til å rekruttere sykepleiere, være mer hos pasientene, skrive mindre og være mer effektive. Forhold som kan være vanskelig å forene og hvor det finnes interessemotsetninger.

Viktige spørsmål er :
Hvordan bruker vi tiden og hvor bevisst er man bruk av tid? Hvordan styrer rutinene oss? De evige spørsmål om møter og visitter? Kan det gjøres annerledes enn i dag?

Bruk av tid er problematisk, og her ligger mang en utfordring. Jeg tror vi må begrunne og dermed bevisstgjøre oss bruk av tid og begrunnelsen bør ligge i det faglige, ikke bare i det økonomiske.


Faglig problemområder for sykepleiedokumentasjon
Jeg valgte å dele disse inn i strukturelle og innholdsmessige forhold:

- Struktur
En sykepleier sier om dette :
«Dagens sykepleiedokument er uoversiktlig og for stort i omfang, vi skriver ting flere plasser.»I dag er sykepleiedokumentet på 14 sider. Men alle sidene er ikke alltid ment brukt til alle, det er avhengig av pasientens lidelse. Mange sykepleiere i mitt utvalg mener det er uoversiktlig. Ofte skrives ting flere steder. Det hersket også usikkerhet om hvor ting skulle stå.

Sykepleierne ønsket at dokumentet skulle være mindre i omfang, mer oversiktlig og ønsket å bevisstgjøre seg ytterligere på hva sykepleiekunnskap er.

Er det mulig å endre noe på strukturen på sykepleiedokumentet samtidig som det følger forskrifter for sykepleiedokumentasjon?
Jeg har hørt flere hevde at de ønsker å utarbeide dokumentasjon som er mindre i omfang.

Min erfaring er at når spesialister skal lage strukturer vil behovet for omfang øke, fordi alle skal ha med det de synes er viktig. Dette er også problematisk ogbringer oss videre til innholdet i sykepleiedokumentet, som selvfølgelig er den største biten.


- Innhold
«Vi er usikre på hvordan sykepleiediagnoser skal skrives.»
Her starter debatten om hva en sykepleiediagnose er, skal det utformes som problem, behov, ressurs eller sykepleiediagnose? Om dette er det mange oppfatninger og skrevet mye. Denne diskusjonen bør etter min mening fortsette.

En sykepleier sier:
«Det skrives mye pjatt og unødvendigheter.»
Dette er i tråd med hva forskere fra blant annet Irland har funnet (9). Hva er det som oppleves som pjatt og unødvendigheter? Er det nødvendig å skrive hvor mye pasienten spiser til hvert måltid, hvor detaljert skal en være? Dette er også viktige spørsmål å ta på alvor.

Flere sier at «Vi skriver ofte dobbelt- mye er medisinsk kunnskap.»
Data som legen skriver på kurven, skriver sykepleierne inn i sykepleiedokumentet. For eksempel blir blodverdier, temperatur, puls, blodtrykk skrevet i rapporten selv om det står i kurven.

Og hva med den medisinske diagnosen? Kunnskap om medisinske diagnoser må sykepleieren ha, men hvor er det praktisk lurt å skrive det? Og hvordan skal dette følge juridiske forskrifter om å signere? Mitt overordnede spørsmål blir: Hva er nødvendig å skrive, og hvor skal det skrives?

Andre viktige spørsmål er:
Har legen og sykepleieren noen felles kunnskapsområder som de skal dokumentere ett sted eller skal disse holdes atskilt? Hvem skal dokumentere hva? Det er problematisk når så mange profesjoner griper inn i hverandre og hvor fagene går over i hverandre.

Dette er etter min mening noe av den viktigste utfordringen profesjonen bør gripe fatt i.

Den nye helselovens forskrifter vil forhåpentligvis tvinge fram denne diskusjonen på avdelingsnivå. Forslag til forskrifter sier i kapittel 41 om dokumentasjonsansvar:
«Ny lov om helsepersonell § 39 knytter ansvaret for journalføring til den helsehjelp som gis, ikke som tidligere til enkelte profesjonsgrupper. Alt helsepersonell som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag har plikt til å dokumentere sin virksomhet ved å føre journal. Plikten inntrer når det utføres pasientrettede tiltak, og nedtegnelse er nødvendige og relevante for den framtidige behandling, pleie og oppfølging av pasienten, og for å vurdere tiltakene retrospektivt...»(10)

Det er ingen tvil om at sykepleieren skal skrive, men hva? Hva er sykepleierens selvstendige grunnlag i praksis? Hvor bevisst er sykepleieren denne selvstendige funksjon og hvordan kan teorifeltet (les høgskoler og universitet) og praksisfelt ytterligere gjensidig dra nytte av hverandre?

En sykepleier sier:
«Vi bør bevisstgjøre oss hensikten med de ulike arkene.»
Her ser vi igjen behovet for å bevisstgjøre seg sykepleiekunnskap. Sykepleierne ønsket mer undervisning om sykepleiedokumentasjon. Videre ønsket de støtte på å være mindre opptatt av formuleringer. (Flere kjenner sikkert til tredelte formuleringer som skal være i presens - innholdet kan bli noe akademisk og kanskje lite praksisrelevant?)

Endelig er det en som sier: «Kanskje bør en ha differensierte pleieplaner, hvor en knytter det til pasientens tilstand og hvor lenge han er inneliggende.»
Mange av utsagnene viser etter min mening usikkerhet om hva sykepleiekunnskap er. Hva skal vi skrive?


Samarbeidsforhold og problemområder innen dette
«Jeg opplever at ansvarsforholdet er uklart.»
Mange avdelinger innførte tilnærmet lik primærsykepleie på 80-tallet. Etter min mening ser denne filosofien ut til å vannes ut i en ellers travel virkelighet. Ansvarsforholdet i forhold til den enkelte pasient; er den klar i dag? Skal debatten om primærsykepleie kanskje tas opp igjen?

En må bli flinkere til å skrive ned ansvarshavende i sykepleiedokumentet. Flere hevder at: «Jeg er usikker på hvem som skal skrive og er redd for å endre det andre har skrevet.»
Hvem skal ta ansvar for å seponere problemer?


Personlige problemområder
innen sykepleiedokumentasjon
«Det er så lenge siden jeg ble utdannet og har liten selvtillit på å skrive.»
«Jeg mangler mot og er redd for å skrive feil.»
Slike og liknende meninger er det flere av sykepleierne som gir uttrykk for, og de personlige forholdene påvirker selvfølgelig den faglige biten.

Utfordringene ligger i hvordan sykepleierne skal bli trygge på seg selv. Personlig tror jeg mye bunner i den enorme utviklingen, på godt og vondt, som sykepleie har vært inne i de siste tiårene. Akademiseringen innen sykepleien har, etter min oppfatning og erfaring, til tider ikke fulgt den virkelighet sykepleien har vært opptatt av. Vice versa har ikke sykepleierne i praksis alltid oppdatert seg på faget.


For eksempel vil teoretikere som kritiserer arbeid som gjøres i forhold til sykepleiedokumentasjon i praksisfeltet kunne påvirke i negativ retning. Samtidig har praksisfeltet kanskje heller ikke alltid sett nytten av det sykepleieteorien og skolene har vært opptatt av. Dette kan føre til det Kristin Heggen kaller «Den gjensidige devalueringen». (11)
Nok en utfordring å gripe fatt i.


Endringsprosessen
Så litt om hva som konkret skjedde i denne medisinske avdelingen:
Med bakgrunn i diskusjonene, begynte endringsprosessen i de tre primærgruppene i avdelingen. Hele personalet ble invitert til å diskutere seg fram til endring av sykepleiedokumentasjon med utgangspunkt i det eksisterende dokument, slik at det altså ble en evaluering av det eksisterende. Hver primærgruppe hadde to møter og til sammen har 19 av personalet (to hjelpepleiere og resten sykepleiere) vært med på å fremme forslaget. Det var på disse møtene faget ble diskutert ytterligere.

Tre forslag lå på bordet januar 2000. En sykepleier fra hver gruppe, avdelingssykepleier og undertegnede hadde møte hvor vi ble enige om et forslag som vi ønsket å utprøve som et pilotprosjekt.

Da forslaget lå på bordet, startet debatten om Vips-modellen på sykehuset og vi så ingen store problemer med å tilpasse det vi allerede hadde skrevet inn i Vips-modellen. Da regionsykehusene har bestemt å prøve ut dette (12), var det naturlig og spennende for oss å prøve denne tilpasset. Det er ikke store endringer som må gjøres da det allerede eksisterende sykepleiedokument har den samme tenkning ut fra sykepleieprosessen.

Kan denne modellen gjøre noe med det sykepleierne opplevde som problematisk? Kan modellen bevisstgjøre hva sykepleiekunnskap er?
Dette vil jeg komme tilbake til etter at vi har gjennomført pilotprosjektet.

Hvordan vet vi om endringen fører til bedre sykepleiedokumentasjon?
Tendenser håper jeg vil vise seg gjennom den forestående evaluering av prosjektet.
Men noe kan sies om de fire områdene som etter all sannsynlighet kan sies å være forutsetninger for at sykepleiedokumentasjon skal være vellykket. Her har lederne har et klart ansvar.


Avslutning
Jeg vil avslutningsvis oppsummere noen spørsmål som jeg håper kan føre til ettertanke.
Her trekker jeg inn pasienten noe mer eksplisitt, for om det kan virke som en selvfølge, tror jeg at vi ofte glemmer dem i vår streben etter faglig ståsted og formelle krav til god dokumentasjon.

I forhold til det faglige: Hvordan bevisstgjøre ytterligere på faglig ståsted? Hva er sykepleiedokumentasjon, i forhold til annen dokumentasjon? Hvordan få fram pasientens situasjon i dokumentet? Hvordan få til et oversiktlig sykepleiedokument? Vil Vips-modellen kunne bidra til en bedre kvalitet?

I forhold til det organisatoriske: Hvordan brukes tiden? Hvordan er ressurstilgang av faglige ansatte? Hva er til beste for pasienten?

I forhold til det personlige: Personlig trygghet er også en forutsetning for å yte omsorg, dette henger nok nøye sammen med det faglige. Hvordan legge til rette for personlig utvikling av personalet, til beste for pasientene?

I forhold til samarbeid: Hvordan kan en legge til rette for at de ulike helseprofesjoner, lege, sykepleier, fysio- og ergoterapeut m.fl., samarbeider om dokumentasjon til beste for pasientene?

Noen av disse spørsmålene håper jeg å finne noen svar på gjennom utprøving av det nye dokumentet.


LITTERATUR:
1. Aarvaag T. Sykepleiedokumentasjon holder sjelden mål. Tidsskriftet Sykepleien, 1999:10.
2. Adamsen and Tewes. Discrepancy between Patients' Perspective, Staff's Documentation and Refelection on Basic Nursing Care. Scand J Caring Sci 2000;14:120-129:
3. Ehnfors, Ehrenberg, Thorell-Ekstrand. VIPS - boken. Vårdförbundet - forskning og utveckling 1998.
4. Lorensen(red.) Spørsmålet bestemmer metoden. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
5. Holter og Schwartz-Baarcott. Action Research: what it is? How has it been used and how can it be used in nursing?
Journal of Advanced Nursing 1993:18:298-304.
6. Kjølstad, Høverstad Fokusgrupper - presentasjon av en kvalitativ forskningsmetode. Tidsskrift Nor Lægeforening 1991: 26: 3194-6.
7. Dilorio m.fl. Focus Group:An Interview Method for nursing research. Journal of Neuroscience Nursing, June 1994: vol 26, no 3.
8. Kreuger RA. Focus groups. A practical guide for applied research. Sage Publication, 1994
9. Mason C. Guide to practice or «load of rubbish?» The influence of care plans on nursing practice in five clinical areas in northern Ireland. Journal of Advanced Nursing 1999: 29: 380-387
10. Det kongelige sosial- og helsedepartement. Forskrift av 2.juli 1999 nr. 64 Om helsepersonell (helsepersonelloven). Høringsnotat 6. Forskrift om dokumentasjonsplikt og behandling av pasientjournal.
11. Heggen K. Sykehuset som klasserom. Oslo: Universitetsforlaget, 1995.
12. Hellesø R. Elektronisk sykepleiedokumentasjon - visjon eller realitet. Tidsskriftet Sykepleien 2000:10.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel