Da NIC og NANDA kom til Alderspsykiatrisk post

I begynnelsen av 2005 skulle pleiepersonalet ved Spesialpsykiatrisk Avdeling ved Universitetssjukehuset i Nord-Norge (UNN) inn i datateknologiens verden. Man nedsatte en prosjektgruppe som arbeidet 2 dager i uka over en 10 måneders periode. Prosjektgruppa skulle gjennom å gi opplæring og retningslinjer påvirke hvordan sjukepleiedokumentasjonen ble nedtegnet i avdelingas 4 sengeposter. Avdelingsledelsens hensikt var ikke bare at prosjektgruppa skulle lære kollegene "data", men også å legge til rette for at sjukepleiedokumentasjonen kunne bli mer presis og i større grad være faglig retta og ført i henhold til lovverk og journalforskriften (1,2). Det er et ønske at sjukepleiedokumentasjonen i større grad skal være grunnlag for fagutvikling og forskning.

Må bruke koder
Vi har nå gjennomført innføring av dataverktøy og programvaren DIPS på posten. Dette har medført en del endringer for sjukepleiedokumentasjonen. I innføringsfasen savnet vi å kunne lese om andres (norske) erfaringer om innføring av dataverktøy og erfaringer med å nytte standardbegreper fra klassifikasjonene NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)(3) og NIC (Nursing Intervention Classification) (4). Disse begrepene representerer en helt ny mulighet i arbeidet med pleieplanskriving. Bruk av koder og klassifikasjoner i helsevesenet er et krav som vil komme til pleiegruppa før eller seinere. ( www.KITH.no/kok)

Ved oppstart
De fleste pasientene hadde pleieplan før innføring av dataverktøy. Mange av papirpleieplanene var ikke redigert under oppholdet, og i varierende grad signert og datert. Pleieplaner ble skrevet, men ikke endret etter hvert som pasientens tilstand endret seg.
Vaktrapportene var et meget fritt format hvor det var opp til hver enkelt pleier å avgjøre hvordan den skulle føres. Det var et vell av ulik informasjon - alt fra observasjoner av pasienten, pleieplanliknende nedtegnelser til beskjeder mellom personalet eller dokumentasjon gjort på samarbeidende yrkesgruppers vegne. Vi fant også nedtegnelser som ikke hører hjemme i pasientens journal; dagbokliknende utsagn og historier som ikke har betydning for den pleien vi utfører eller det vi vurderer.
For å rette sjukepleiedokumentasjonen i faglig retning mente prosjektgruppa at det var viktig å ha hovedfokus på pleieplanen. Ved å skrive vaktrapporter hovedsakelig i forhold til pleieplanens tema, ville sjukepleiedokumentasjon bli faglig reflektert og møte helsepersonelloven og journalforskriftens krav (1,2).
Vaktrapportdokumentet ble endret fra å være et åpent ark i papirversjonen til i dataversjonen å få en struktur med nummererte begreper for grunnleggende funksjonsområder. Disse skulle henvise/kople rapporten til pleieplanen, der pleieplanelementene blir gruppert etter de samme funksjonsområdene. DIPS har valgt funksjonsområder fra den svenske VIPS-modellen (5).
Prosjektgruppa besto av to sjukepleiere og en kontorfagarbeider. Gruppa organiserte og satte mål for opplæring etter oppdrag fra avdelingsledelsen. Mye arbeid har vært brukt til å sette seg inn i DIPS og fagområdet IKT og sjukepleiedokumentasjon.
6 pleiere i posten ble opplært som superbrukere. Gjennom en innføringsuke i begynnelsen av februar 2005, lærte alle pleierne grunnleggende ferdigheter i DIPS. All opplæring på datamaskinen har vært i en-til-en situasjon og etter prinsippet "learning by doing". Hovedmålet for innføringsuka var at alle skulle klare å skrive vaktrapporter i DIPS. Opplæring i forhold til pleieplaner ble gitt etter innføringsuka.
Det ble også gitt individuell opplæring i grunnleggende ferdigheter på data.
Prosjektgruppa holdt forelesninger på posten om DIPS, endringsprosjektet og om NANDA og NIC og de nye retningslinjer for sjukepleiedokumentasjonen.

NANDA og NIC
Etter innføringsprosjektet har det vært et stadig fokus på sjukepleiedokumentasjonen. Det er ikke uvanlig at man nå diskuterer dokumentasjonen og føringene for hvordan pleieplaner og vaktrapporter utformes.
Vi ser at oppstart med nytt dokumentasjonsverktøy har gjort at flere kommer sammen om å utarbeide pleieplaner og daglige rapporter.
De seks superbrukerne er i fortsatt tilgjengelig på nesten alle vaktskift for råd og hjelp, hvis man står fast både teknisk og faglig. Prosjektgruppa har repetert forelesningene om NANDA og NIC og pleieplanskriving.
Begrepene NANDA og NIC forutsettes kjent, men kort sagt er dette listebaserte begreper for sjukepleiediagnoser og sjukepleietiltak.
Det har vært usikkerhet om hvorvidt det er tilstrekkelig antall og kvalitet på standardbegrepene. Det har vært diskusjoner om reduksjonisme og forflating av meningsinnhold for sjukepleiedokumentasjonen ved bruk av standardbegreper. Hvis det ikke finnes standardbegreper for en pasients situasjon, er det da slik at problemet ikke eksisterer? Det har vært motstand mot å bruke NANDA og NIC. Samtidig har dette også bidratt til et mer balansert syn på bruken av fritekst, som ved gransking heller ikke framstår som klar og entydig.

DIPS
Programvaren DIPS har vært til både glede og frustrasjon på posten. Jeg ser dataverktøyets redigeringsmulighet som en viktig bidragsyter til at pleieplanene nå i større grad kan være oppdaterte og i samsvar med pasientens tilstand. Lesbarheten har økt, fordi man slipper uleselig håndskrift. Datering og signering er alltid på plass. Dette er medvirkende faktorer som kan være årsak til de registrerte positive endringene.
Programvaren har et brukergrensesnitt som fremdeles er en utfordring for mange av pleierne. Det vanskeliggjør oppdatering av pleieplanen fordi flere pleiere sliter med å komme seg gjennom mange dialogbokser og uoversiktlige bilder. Oppsettet for pleieplanen er også uoversiktlig og med lite pedagogiske løsninger. For å beherske teknikken kreves gjentatte opplæringssekvenser overfor personalgruppa både gruppevis og individuelt. Prosjektgruppa utarbeidet 9 veiledende pleieplaner for å lette pleiernes i utforming av pleieplaner. Jeg mener brukergrensesnittet vanskeliggjør det videre arbeidet mot enda bedre sjukepleiedokumentasjon.
Heldigvis er programvaren fleksibel på at man kan velge å hente inn ferdige begreper eller bruke fritekst, og også kombinere disse to.

Store endringer
Ved sammenlikning av pleieplaner og vaktrapporter en tilfeldig valgt dag før og etter innføring av dataverktøy, så vi store endringer.
Etter innføring av data hadde alle pasientene pleieplan, og alle var redigert og endret underveis, samt signert og datert.
I papirplanene var det ikke uvanlig å føre opp tiltak, uten å gjøre rede for bakgrunnen til hjelpebehovet. Man kunne for eksempel i stedet for sjukepleiediagnose skrive funksjonsområdet.
I datapleieplanene har nesten alle pasientens pleieplaner nedtegnet årsaken (sjukepleiediagnose) for tiltaket, (36 av 38), det er nesten hundre prosent forhold mellom sjukepleiediagnose og tiltak. Til sammenlikning var mer enn halvparten av tiltakene uten sjukepleiediagnose i papirpleieplanene (43 av 71). Vi mener dette er en stor endring og en positiv forbedring. Pleieplanene er mer utfylte med sjukepleiediagnoser og har bedre begrunnelse og mer informasjon om pasienten i forhold til papirplanene.
NANDA og NIC er brukt ca 90 prosent i datapleieplanen. Pleierne ble oppfordret til å bruke standardbegreper. En annen forklaring på det høye antallet kan være at pleierne finner det mer lettvint med ferdige begreper. Å formulere seg presist om det vi observerer og vurderer for pasientene kan være en vanskelig oppgave å løse i tidsnød og stress.

Vaktrapporter
Ved undersøkelse av datapleieplaner ser vi at nesten halvparten av NANDA sjukepleiediagnosene (ikke undersøkt dette for NIC) har fritekst koblet til seg. Det kan bety at standardbegrepene er for upresise eller det kan bety at man ønsker å individualisere sjukepleiediagnosene for å bedre informasjonen. Dahl, Heggdal og Standal (6) hevder at man skal gjøre tillegg av fritekst til en sjukepleiediagnose for å lage det de kaller "aktuell todelt diagnose".
Vi har også talt antall ord i vaktrapportene før og etter dataalderen for å se om det er mer effektivt og ordbesparende å ha en aktiv pleieplan. Ved å telle antall ord i alle pasientenes natt-, dag- og aftenrapporter en tilfeldig valgt dato og sammenlikne dette i papirversjonen mot datautgaven, fant vi at antall ord var gått ned med mellom 40 og 50 prosent for dag- og aftenrapportene, men uendret for nattrapportene. En mulig forklaring på at nattrapportene er uendret, kan være at nattpersonalet i stor grad ikke jobber i forhold til pleieplanen, pasientene sover for det meste.

Arbeidet videre
På Alderspsykiatrisk post ved UNN har vi planlagt å fortsette arbeidet for en faglig god sjukepleiedokumentasjon. Vi tenker at hvis vi gjør dokumentasjonsarbeidet til gjenstand for debatt og kritisk gransking, vil det komme pasientene til gode. En god dokumentasjon vil speile en god praksis. Ressurser til å drive dokumentasjonsarbeid er avgjørende.
For å kvalitetssikre dokumentasjonsarbeidet burde det være 2 pleiere per post som til enhver tid har ansvar for å følge opp sjukepleiedokumentasjonen som produseres (5). På vår post er det fagutviklingssjukepleieren og en superbruker som tar dette ansvaret.
På Alderspsykiatrisk post ønsker vi å sette i gang et endringsprosjekt der vi vil legge til rette for at pleieplanen er utgangspunkt for vaktskifterapport og å se på muligheten for å endre til stille rapport (7).
For interesserte vil det være mulig å lese prosjektrapporten for nærmere informasjon http://www.unn.no/category11302.html

Litteratur:
1. Helsedepartementet. Lov 1999-07-02 nr. 64 Lov om helsepersonell  (helsepersonelloven), 1999. Fra internett: http://www.lovdata.no/all/tl-19990702-064-005.html

2. Sosial- og helsedepartementet. Forskrifter for pasientjournal (forskrift 2000-12-21 nr. 1358) Oslo. Lest fra internett: http://www.lovdata.no/for/sf/ho/to-20001221-1385-0.html

3. NANDA  Sykepleiediagnoser. Definisjoner & klassifikasjon 2001-2002. Oslo: Akribe, 2003.

4. Dochterman JM.,  Bulechek GM. Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth Edition. Carlefornia: Mosby, 2004.

5. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS - boken: om en forskningsbaserad modell for dokumentation av omvårdnadi patientjournalen. Stockholm: Vårdførbundet, 2000.

6. Dahl K, Heggdal K,  Standal S. Sykepleiedokumentasjon. I: Kristoffersen AJ, Nortvedt F,  Skaug EA Grunnleggende Sykepleie bind 4. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2005.

7. Solvang A. Stille rapport. Tidsskr Sykepl 2005; 19: 58-60.