fbpx Nye roller i en poliklinikk Hopp til hovedinnhold

Nye roller i en poliklinikk

Fra legens assistent til selvstendig utøver av sykepleie
Omorganiserings- og endringsprosesser er dagligdags i helsevesenet. Målet er å effektivisere tjenesten og gi pasientene et bedre tilbud. En vellykket endringsprosess er avheng av målrettet ledelse, engasjerte medarbeidere, informasjon og ressurser. Her beskrives en omorganisering hvor sykepleiere ble flyttet fra sengepost til poliklinikk for å gi pasienter med alvorlige blodsykdommer et behovstilpasset tilbud.

Bedre tilbud
Dette er en oppfølging av artikkelen «Med fokus på rehabilitering: - Det er ikke jordskjelvet som betyr noe, det er gjenoppbyggingen etterpå» (1). Artikkelen presenterer prosjektet «Oppfølging av allogen stamcelletransplanterte pasienter i deres nærmiljø gjennom ett år - et modellforsøk med ambulant sykepleier» (2), som ble gjennomført ved medisinsk avdeling, seksjon for blodsykdommer på Rikshospitalet i perioden 1999 - 2002. Etter utskrivelse fikk pasientene som deltok jevnlige hjemmebesøk og oppfølging per telefon av en erfaren sykepleier.
Også Stenlings hovedoppgave ved Institutt for sykepleievitenskap synliggjør pasientenes behov for hjelp i rehabiliteringsfasen etter allogen stamcelletransplantasjon (3).
Endringsprosessen i kjølvannet av prosjektet gikk ut på å styrke det sykepleiefaglige tilbudet til de polikliniske pasientene. Det ble gjort ved å omdisponere sykepleieressurser og utarbeide skriftlige planer og retningslinjer for oppfølging av pasientene. I tillegg fikk pasient og pårørende kontaktpersoner på hjemstedet.

Ulike omstillinger
Hensikten med en endring må være tydelig, og prosessen må være målrettet med klart definert tidsramme (4,5,6). Endringer mislykkes ofte fordi informasjonen er for dårlig, eller fordi de ansatte ikke deltar tilstrekkelig i prosessen (6).
Vår prosess var planlagt, og i stor grad gjennomført av de ansatte. Ledelsen hadde en tilbaketrukket rolle som rådgivere, med mulighet til å gripe inn om nødvendig. Lederskapet kan betegnes som «forvandlende», som beskrevet av Holter (7). En forvandlende leder stimulerer de ansatte til å utvikle sine egenskaper, støtter dem i prosessen, har visjoner, skaper motivasjon og tilfører de ansatte makt.

Pasientene
Seksjonen behandler pasienter med ulike blod- og benmargssykdommer, og
har landsfunksjon for pasienter som gjennomgår allogen stamcelletransplantasjon og pasienter med blødersykdom som behandles kirurgisk. Seksjonen har regionfunksjon for pasienter med nyoppdaget leukemi og pasienter med myelomatose, som får høydosebehandling med stamcellestøtte.
Seksjonen disponerer 17 senger, og behandler årlig 1800 pasienter poliklinisk.

Tidligere organisering
Før var det avsatt én sykepleier fra sengeposten tre dager i uken. Det kunne bety forskjellige sykepleiere fra dag til dag. Sykepleieren utførte i stor grad legedelegerte oppgaver.
En transplantasjonskoordinator med merkantil bakgrunn planla utredning før innleggelse og oppfølging etter allogen stamcelletransplantasjon.
I mange år hadde det vært en oppfatning om at virksomheten burde endres. Pasientene opplevde at oppfølgingen stort sett dreide seg om medisinsk kontroll, behandling og fysisk rehabilitering, med
liten vekt på psykisk og sosial rehabilitering (2). Personalet mente det var stor uforutsigbarhet og liten kontinuitet. Listene viste ikke alltid hvilke pasienter som skulle komme, hvilken behandling de skulle ha og hvilket behov de hadde for sykepleie.
I en tiårsperiode var det gjort flere forsøk på å bedre forholdene, uten at det fungerte.
Det er ikke uvanlig å havne i klassiske fallgruver når endringer skal gjennomføres. Manglende forankring, dårlig prosessledelse og mangelfull opplæring er eksempler (8).
Fagutviklingsprosjektet bekreftet og dokumenterte inntrykket; det var store mangler ved organiseringen.

Endringsprosessen
Først ble følgende tema belyst:
- Vurdere resultatene i prosjektet og hvilke konsekvenser de gir for virksomheten.
- Avklare hvilke pasienter som skal få tilbud om oppfølging av sykepleier. Ikke alle ved poliklinikken har behov for sykepleie.
- Skape felles mål for poliklinikkvirksomheten.
- Utarbeide konkret forslag til organisering.

Forslag til omorganisering
På bakgrunn av erfaringer fra hospitering på en hematologisk enhet ved Uppsala universitetssjukhus i Sverige og møter i egen enhet, utarbeidet avdelingssykepleier et skriftlig forslag til omorganisering. Innholdet i sykepleietilbudet til forskjellige pasientgrupper og hvilken skriftlig pasientinformasjon som skulle utarbeides ble konkretisert, og det ble nedfelt følgende mål for sykepleietjenesten:
Pasientene opplever at sykepleietilbudet ved poliklinikken bidrar til at de mestrer sin endrede livssituasjon knyttet til sykdom og behandling.
Alle endringsforslag ble utarbeidet med dette målet for øye.

Allokering
Endringsforslaget gikk ut på å øke 60 prosentstillingen som var betjent av ulike sykepleiere, til tre stillinger på 53 prosent for faste sykepleiere. I de resterende stillingsbrøkene skulle sykepleierne jobbe i sengeposten, hvor de også skulle jobbe hver tredje helg. Sengepostens helgebemanning var marginal, og det var umulig å svekke den ytterligere ved å ta tre sykepleiere bort fra helgevakter.
Ved å fordele stillingene på tre personer, ble fleksibilitet ved sykdom og ferie sikret. Jobb på sengeposten ville også bidra til samarbeid og opprettholde nødvendig kompetanse. Et annet viktig argument var å ivareta arbeidsmiljøet.
Stillingene ble overført fra allerede eksisterende stillinger i sengeposten. I fremtiden vil flere pasienter behandles poliklinisk. Vi antok også at en godt fungerende poliklinikk vil bidra til at flere pasienter som tidligere ble innlagt, nå kan behandles poliklinisk.

Ansettelse
Oversykepleier og avdelingssjef godkjente avdelingssykepleiers utkast, og i desember 2002 ble tre engasjementer utlyst internt på sengeposten. Forutsetninger var inngående kjennskap til medisinsk behandling og sykepleie til pasientgruppene. Tre sykepleiere fikk tilbud om ettårsengasjementer, fordi avdelingsledelsen ville ha mulighet til å avslutte prosjektet etter prøveperioden, hvis det ikke var vellykket.
Prosjektet startet i februar 2003. Ved siden av utkastet til organisering, fikk sykepleierne et mandat, som var utarbeidet av oversykepleier, avdelingssykepleier og seksjonsoverlege, å jobbe etter. Det inneholdt følgende punkter:
- Utarbeide turnus.
- Utarbeide skriftlig forslag til sykepleieoppfølging av pasienter som kommer til poliklinikken og pasienter i ventefasen før allogen stamcelletransplantasjon.
- Utarbeide timeplan for sykepleiere og leger, og lage plan for disponering av tilgjengelige undersøkelses- og behandlingsrom.
- Utarbeide plan for samarbeid med pasientansvarlig sykepleier i sengeposten og i 1.- og 2.-linjetjenesten.
- Lage tentativ fremdriftsplan for dette arbeidet.
Endringer krever forankring i hele organisasjonen. Det anbefales derfor at arbeidet blir en del av de ansattes ordinære oppgaver. Det er sjelden at noen lykkes med endringsprosesser som styres og iverksettes av eksterne konsulenter (4).

Ny organisering
Sykepleierne startet med blanke ark. Det eneste ledelsen hadde gjort på forhånd, var å utarbeide rammer for arbeidet. Sykepleierne startet med å utarbeide egen turnus. Det ble lagt vekt på at de én dag i uken skulle være på jobb samtidig, for å ha planleggingsmøter og faste møter med avdelingssykepleier. For å lykkes, er det viktig med informasjon gjennom hele prosessen. Åpenhet og tydelighet er positivt, og bidrar til at alle er informert (9).
Sykepleierne tok hånd om pasientene fra første dag. I tillegg utviklet og systematiserte de tilbudet
i form av skriftlige retningslinjer innenfor følgende områder:
- Samtale med pasient og pårørende før allogen stamcelletransplantasjon.
- Møte pasient og pårørende ved innleggelse.
- Samtale med pasient og pårørende før utskrivelse fra sengepost.
- Samtaler ved faste kontroller på poliklinikken.
- Assistere legen ved prøver/undersøkelser, herunder administrere legemidler.
- Telefonsamtaler med pasient/pårørende.
- Hjemmebesøk til pasient/pårørende ved behov.
- Informasjons-/samarbeidsmøter med helsepersonell i 1.- og 2.-linjetjenesten.
Retningslinjene ble godkjent av avdelingens sykepleieledelse, og implementert. Materialet var i stor grad en systematisering av «den tause kunnskapen». Skriftlige retningslinjer bidrar til standardiserte arbeidsoppgaver som utføres likt, uavhengig av hvilken person som løser dem (4). For pasientene er det viktig med et standardisert behandlingsopplegg, tilpasset den enkeltes spesielle behov, uansett hvilken sykepleier de møter. Retningslinjer og veiledere er basert på sykepleiernes erfaringer. I neste omgang må de gjøres evidensbaserte.
Mennesker i en endringsprosess har stort informasjonsbehov (4,5,6,8,9,10). Jo mer detaljert informasjonen er, jo større mulighet har de til å forberede og motivere seg for endring.
Alle ansatte i sengeposten var på forhånd informert om endringsprosessen, og hadde dermed forventninger til resultatene. Omorganiseringen fikk konsekvenser for alle yrkesgruppene. Det ble lagt opp til et tettere samarbeid mellom leger, sykepleiere og sekretærer, og arrangert samarbeidsmøter for å avklare nye roller og arbeidsoppgaver. Likevel tok det tid før alle hadde funnet seg til rette med den nye organiseringen.

Ordningen blir permanent
Etter ett år ble organiseringen evaluert og funnet så vellykket at den ble gjort permanent og videreført i sin helhet. I tillegg ble det tilført flere ressurser. I løpet av året hadde antall pasienter økt, og antall estimerte sykepleiestillinger viste seg å være for lavt. Det ble derfor økt fra 1,6 til 2,2. Sykepleierne har fortsatt en liten stillingsbrøk på sengeposten.

Resultater
Pasientenes time på poliklinikken er planlagt, og sykepleierne er forberedt. Ved hver konsultasjon blir pasientene møtt av sykepleier, med mulighet for individuell samtale. Sykepleierne har kunnskap om rehabilitering, og kan hjelpe pasientene med å mestre denne fasen i behandlingsforløpet. En viktig del av sykepleiernes arbeid er å sørge for at pasientene får kontaktpersoner på hjemstedet, og å formidle kontakt med andre hjelpeinstanser på Rikshospitalet. Videre blir transplantasjonspasienter fulgt opp i den vanskelige ventetiden før allogen stamcelletransplantasjon. Utskrivelse fra sengeposten er også planlagt og forberedt.

Konklusjon
Kvalitet og fremdrift ble sikret ved systematisk planlegging og oppfølging gjennom hele prosessen. Sykepleierne som gjennomførte den hadde stor grad av frihet og mulighet til å foreta selvstendige beslutninger. Ledere og andre sentrale fagpersoner stilte kvalitetskrav og var veiledere og støttepersoner. Åpen dialog og gjensidig avklarte forventninger, bidro til en vellykket prosess.
Omorganiseringen førte til en kvalitetsforbedring, som har gitt positive endringer for alle parter. Pasientene får et mer helhetlig tilbud, og personalet har fått tydeligere rammer for arbeidet. Både sykepleiere og leger i sengeposten opplever økt forutsigbarhet, fordi alle tilfeldige dagpasienter som tidligere ble tatt hånd om i sengeposten, er overført til poliklinikken. Oppfølgingen av pasientene etter utskrivelse er dermed sikret høy kvalitet.
Prosessen viser at det er mulig å drive endrings- og forbedringsarbeid uten å opprette nye stillinger, og uten for store kostnader. Nøkkelen ligger i å utnytte ressursene man har på en best mulig måte.
En svakhet ved vårt arbeid er at det ikke er blitt evaluert fra pasientenes ståsted. Systematiserte undersøkelser av pasientenes tilfredshet er innført som måleinstrument ved Rikshospitalet. Vår seksjon er inkludert i registreringene, men foreløpig foreligger ingen resultater. Pasientenes muntlige tilbakemeldinger så langt entydige; de er fornøyde.

Litteratur
1. Varre P, Wærriø G, Brandvold EB, Brinch L. Med fokus på rehabilitering: - Det er ikke jordskjelvet som betyr noe, det er gjenoppbyggingen etterpå. Tidsskr Sykepl 2003;11:32-34.
2. Varre P, Wærriø G, Brandvold EB, Brinch L. Det er ikke jordskjelvet som betyr noe, det er gjenoppbyggingen etterpå. Oppfølging av allogen stamcelletransplanterte pasienter i deres nærmiljø gjennom ett år - et modellforsøk med ambulant sykepleier. Prosjekt ved medisinsk avdeling, Rikshospitalet, 2002. Upublisert.
3. Stenling EM. Å oppleve seg selv som forandret. En kvalitativ intervjustudie av allogen stamcelletransplanterte pasienters opplevelse av endring i selvoppfatning ett år etter transplantasjon. Universitetet i Oslo: Institutt for sykepleievitenskap, 2003. Upublisert.
4. Øgar P, Hovland T. Mellom kaos og kontroll, ledelse og kvalitetsutvikling i kommunehelsetjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2004.
5. Nylehn B. Organisasjon og ledelse, en innføring. Oslo: Kolle forlag, 1999.
6. Johannesen JA, Olaisen J. Prosjekt - Hvordan planlegge, gjennomføre og presentere prosjektoppgaver, utredninger og forskning. Bergen: Fagbokforlaget, 1995.
7. Holter IM. Forvandlende lederskap. Sykepleien 1994; 3: 3-7.
8. Berg ME. Organisasjonsutvikling, Metoder og teknikker. Cappelen Akademisk, 1995.
9. Andersen E, Schwenke E. Prosjektarbeid, en veiledning for studenter. NKI Forlaget, 2001.
10. Sæther M. Endringsprosesser i lukkede rom. Sykepleien 2000;2:56-58.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel