God søvn uten sovemedisin

Som ledd i kompetanseprogrammet klinisk stige ved Haukeland universitetssjukehus, har jeg satt søkelys på søvn og søvnproblemer hos eldre pasienter ved en rehabiliteringsavdeling. De fleste pasientene rehabiliteres etter ortopediske inngrep eller amputasjoner. Jeg forutsetter at pasientene er tilstrekkelig smertedekket, og nevner ikke noe om den psykiske belastningen ved å være på sykehus eller kosthold og søvn.

Søvn og søvnproblemer
Søvn er en viktig kilde til livsglede og energi (1). Mangel på søvn har innvirkning på humøret og kvaliteten av trening. Dette kan skyldes morgentretthet på grunn av sovemedisin eller manglende sammenhengende søvn. Treningen, som er hensikten med rehabiliteringsoppholdet, går mye tregere slike morgener. Resultatet kan bli at pasienten blir senere frisk og får et lengre sykehusopphold.
Mange eldre har vanskelig for å sove godt gjennom hele natten når de er på sykehus. Søvnen forandres også hos eldre (2,3). Den blir lettere, med flere oppvåkninger og mange våkner svært tidlig om morgenen. Dette er normale aldersforandringer, og bør ikke behandles med sovemidler (3).
Den totale søvnmengde på et helt døgn er konstant hos den enkelte. Dersom pasienten også sover om dagen, vil dette gå tilsvarende ut over nattesøvnen (2). Det er den dype deltasøvnen som minsker med alderen og resulterer i mindre jevn søvn gjennom hele natten (4). Samtidig har mennesker som gjennomgår operasjon behov for mer dyp søvn, fordi dette er med på å gjøre pasienten fortere frisk (3).

Bruk av sovemedisin
Det er blitt mer vanlig å bruke sovemedisin (2). Årsakene kan være flere og sammensatte; for eksempel at verken primærleger eller leger på sykehus har tid til å snakke med pasientene om søvnproblemene, og velger å ordinere sovemedisin som et generelt tiltak, eller at sykepleiere er for lite kritiske til bruk av sovemedisiner, og ikke snakker med pasienten om bivirkning, hvor lenge medisinen skal brukes og metoder for å fremme naturlig søvn.
Sovemedisin (hypnotica) medfører uheldige bivirkninger som bitter smak, munntørrhet og tretthet om morgenen (5). Morgentretthet er uheldig i forbindelse med rehabilitering, fordi trening krever aktivitet. Sjeldnere bivirkninger er angst, uro og hallusinasjoner (5). Mange pasienter har brukt sovemedisin over lang tid, til tross for at bruk utover to til fire uker gir tilvenningsfare og kan føre til alvorlige bivirkninger (5). En annen viktig grunn til å vise varsomhet, er at søvnløshet forverres ved seponering (5).
I avdelingen tilbød vi Largactil (antipsykotikum) til pasientene som måtte ha sovemedisin, fordi dette medikamentet erfaringsmessig har mindre tilvenningsfare. Largactil har ikke søvn som indikasjon for bruk og kan ha en rekke bivirkninger (5).

Forbedringsprosjekt
Jeg satte i gang et forbedringsprosjekt, og informerte personalet. På bakgrunn av relevant litteratur (1,2,3,5) utarbeidet jeg en søvnfolder, som ble gitt til pasienter med søvnproblemer. Det ble besluttet å flytte kveldsmåltidet fra 17.30 til 18.30. Pasientene ble oppfordret til å spise i dagligstuen framfor på rommet, for å få dem til å legge seg senere, da mange legger seg like etter kveldsmaten. I først omgang ble dette gjort på lørdager, men er senere gjennomført alle dager.
I mange år har vi hatt som rutine at pasienter som trenger å late vannet om natten skal tilbys følge på toalettet eller dostol ved siden av sengen, framfor å tilby bekken eller urinflaske i sengen. I forbindelse med prosjektet økte vi fokus på dette, så pasientene skulle få tømt blæren skikkelig før de la seg.

Søvnregistrering
Det ble utviklet et skjema for å registrere søvn hos pasienter med søvnproblemer. Den første uken fikk frivillige skjema og orientering om utfylling. Registrering av søvn ved hjelp av registreringsskjema eller dagbok ga pasienten oversikt over hvor mye søvn han fikk over tid. En uke seinere ble skjemaene samlet inn. Pasienten og jeg gikk gjennom resultatene i fellesskap. Sykepleier informerte om hvor mye som er «normalt». Med utgangspunkt i søvnfolderen ble det utarbeidet en veiledende pleieplan for søvnproblemer, som ble en faglig standard sykepleierne brukte for å gi pasientene råd og hjelp.

Informasjon
Pasientene ble oppfordret til å ligge minst mulig i sengen på dagtid. Selv om de ikke sover, er det lett å døse av et øyeblikk. Mange er slitne etter trening og det er lett å falle for fristelsen til å legge seg. De fleste av disse sa «jeg skal bare ta meg en liten strekk», men det viste seg ofte at denne «strekken» ble altfor lang. Ofte sovnet de.
Vi oppfordret pasientene til å unngå sovemedisin til søvnregistrering og andre tiltak var prøvd. Dette er spesielt viktig i forhold til bivirkninger og at det generelt brukes for mye sovemedisin (2). Det er viktig at pasienten er godt informert og enig i opplegget. For noen pasienter vil uro og uvante omgivelser føre til at de en kort periode kan trenge medikamentell hjelp. Da er det viktig sammen med pasienten å planlegge nedtrapping og hvor lenge medikamentet skal brukes.

Sosialt samvær
Sosialt samvær kan gi annet å tenke på enn egne problemer. Eldre mennesker er ofte vant til å være alene. De sier gjerne at de gruer seg for å være sammen med andre, og blir sittende på rommet mye av dagen. Sykepleierne oppmuntret pasienten til å komme ut av rommet. Et fast tiltak for å få pasientene ut av soverommet og ut i fellesområdet er en frokostgruppe. Hovedregelen er at alle som helsemessig og forsvarlig kan det, skal spise i dagligstua.

Økt kunnskap
Jeg har forsøkt å se på nytten av tiltakene, men resultatene har kommet så langsomt at det er vanskelig å se effekten. Pasientenes og personalets interesse for søvnfolderen har vært stor, alle med søvnproblemer har fått den og personalet bruker den nye kunnskapen i samarbeid med pasientene.
Sykepleiernes økte kunnskap kommer pasientene til nytte ved at de får hjelp til å kartlegge og forslag til hjelp. Sykepleierens kunnskap om søvnbehov hos eldre og søvndagbok kan hjelpe pasienten til å forstå sitt søvnproblem og kanskje endre noen vaner. Det er ingen krise å ligge våken noen timer om natten, når man vet at man i løpet av hele døgnet har fått nødvendig søvn.
For søvnregistreringen ble det noe dårligere resultat. Ikke flere enn åtte til ti pasienter ble spurt, og ikke alle ønsket å være med. Noen leverte ikke inn skjemaet og andre tillot ikke at skjemaet ble tilført journalen. Det syntes som om noen pasienter virket noe skeptisk til prosjektet. Kanskje de var redd for å miste sovetablettene som var deres trygghet? Det lille materialet jeg mottok, antydet at pasientene sover mer enn de tror. Det stemmer overens med det Fluchaire skriver om at den som opplever å sove for lite, får nok søvn i løpet av døgnet og til og med kan sove «for mye»(1).
Vi har ikke vært så flinke til å ta i bruk søvnregistreringsskjema, og det må vi jobbe mer med. Veiledende pleieplaner gjorde det lettere å dokumentere om, når og hvor mye pasientene sov. Vi fikk også dokumentert om de ble tilbudt, ville prøve eller hadde effekt av alternative løsninger. Slik ble både pasient og sykepleier mer bevisst problemstillingen.

Måltidene
Å servere kveldsmat på stua førte i begynnelsen til en del motstand fra personalet, men så etter hvert ut til å fungere bra. Et problem ble at måltidet kolliderte med nyhetene. Dermed ble kveldsmåltidet flyttet fram 30 minutter. Det er for tidlig å si om selve flyttingen av tidspunktet har hatt innvirkning på nattesøvnen, men flere pasienter sitter i dagligstua etter kveldsmaten for å se nyheter i fjernsyn, og legger seg senere.
Den tiden vi serverte kveldsmat på stua kun på lørdager, var det stor frustrasjon både blant personale og pasienter - sannsynligvis mest på grunn av avvik fra rutiner. Da vi gjennomførte dette hver kveld, ble det etter hvert en del av «hverdagen», og synes nå å gå bra. En så liten endring har ført til økt aktivitet på kvelden og pasientene tilbringer mindre tid i sengen.

Toalettbesøk
Aktivt tilbud om dostol og eventuelt følge på wc om natten istedenfor bekken, gjorde at pasientene sov i lengre intervaller mellom hver gang de skulle late vannet. For kvinnelige pasienter fungerer dette nå i de fleste tilfeller bra. Hos mannlige pasienter har vi fortsatt en tendens til å gi urinflaske.
Til å begynne med virket det som om noe av personalet vegret seg fordi de syntes synd på pasienten. Det var viktig at pasienten ble informert på forhånd om hvorfor vi gjorde dette. Mange pasienter var mer nøye med å ta et toalettbesøk før leggetid.

Mest mulig oppe
Som helsepersonell er vi blitt flinkere til å motivere og hjelpe pasienten til ikke å ligge i sengen om dagen, men være mer oppe. Dette fører til at pasienten sover bedre om natten med påfølgende bedre trening neste dag. Dette er det stor oppslutning om og forståelse for blant personalet.
Den medisinske ledelse har vært åpen for å prøve alternativer til sovemedisin. Sykepleiernes verbale og nonverbale signaler når det gjelder bruken av alternative løsninger er av stor betydning for effekten (6). Dette betyr i praksis at dersom vi gir uttrykk for at vi tror på dette, sover pasienten ofte på det foreslåtte middel. Det er noen ganger nødvendig å gi pasienten en lettere sovemedisin i en kort periode like etter en operasjon.

Redusert forbruk
Vi registrerer ikke forbruk av sovemedisiner hos enkeltpasienter, men innkjøp av medikamenter til avdelingen og pasientbelegg. Ifølge disse dataene har arbeidet ført til lavere forbruk av tradisjonelle sovemidler, noe på bekostning av større bruk av Largactil. Largactil 10 mg ble tatt ut av produksjon mot slutten av 2002, noe som kanskje er med på å forklare økningen av tradisjonelle sovemedisiner i 2003. Det kan synes som om pasientene sover like godt på Largactil, som på den tradisjonelle sovemedisinen. Forbruket av medikamentell hjelp til søvn hos pasienter med søvnproblem er betydelig redusert fra 2000 til 2003.

Endring tar tid
En del resultater er nådd som følge av innsatsvilje og samarbeid mellom pasient, lege og sykepleier. Andre resultater er vanskelig å påvise, muligens fordi endring skjer over tid og pasienten reiser hjem før effekt er oppnådd.
Det er mulig å hjelpe pasienter til bedre søvn uten bruk av sovemedisin, men det krever stor innsats og endringsvilje blant sykepleiere, pasienter og samarbeidende helsepersonell. Den som driver prosjektet må stå på og være klar over at endring tar tid. Mitt ønske er at pasienten ved en seinere anledning har fått beredskap til å takle perioder med søvnvansker.

Litteratur
Fluchaire P. Sov godt, lev bedre, Oslo: Aventura, 1992.
2. Lavery S. Sov godt - veier til god og fornyende søvn. Oslo: Hilt & Hansteen, 1997.
3. Ursin R. SØVN En lærebok om søvnfysiologi og søvnsykdommer. Gjøvik: Cappelen Akademisk Forlag, 1996.
4. Ursin R. SØVN og søvnforstyrrelser. Oslo: Tanum-Norli, 1984.
5. Felleskatalogen. Oslo: Felleskatalogen, 2004.
6. McCaffery M, Beebe A. SMERTER Lærebok for helsepersonell. Gjøvik: Ad Notam Gyldendal, 1999.