Fagutvikling
Publisert
Lytt og lær
Gjennom åpne samtaler får pasienter med psykiske lidelser økt innflytelse over egen behandling.
Terapeutene i psykiatrien blir fortsatt oppfattet som
eksperter på psykiske lidelser og har stor innflytelse i forhold
til å definere hvilken virkelighet som skal være gjeldende i
pasientbehandlingen. Er det mulig at terapi ikke ensidig betyr at
terapeuten skal «behandle» pasienten, men også være en streben
etter å utveksle terapeutiske virkeligheter? Ved hjelp av
evalueringssamtaler kan terapeuten innta en ikke-vitende posisjon,
hvor vedkommende ikke lenger definerer seg som ekspert på
pasientens liv og problemer. Pasienten får økt innflytelse på egen
behandling gjennom dialog med terapeuten om hva slags temaer som
skal være i fokus og ved å være aktiv i evalueringen av
samtalebehandlingen.
I forbindelse med at jeg studerte «familieterapi og systemisk praksis» ved Diakonhjemmet Høgskole ble jeg opptatt av hvordan systemiske tanker/verdier kunne integreres i en voksenpsykiatrisk kontekst. I dag er voksenpsykiatrien ofte preget av medisinsk og psykodynamisk tenkning. Gjennom studiet ble jeg opptatt av hvorvidt åpne samtaler kunne benyttes som evaluering av samtalebehandling i voksenpsykiatrien, i tillegg til dagens uttallige spørreskjemaer og anonyme intervjuer.
Evaluering
I klinisk praksis ved voksenpsykiatrisk sengepost, Sykehuset Namsos, valgte jeg åpne samtaler for å evaluere behandlingen av tre av mine pasienter. Samtalene omhandlet vår relasjon, samt gjennomgang og planlegging av videre behandling. De åpne evalueringssamtalene ble gjennomført ved at en kollega som ikke hadde vært involvert i behandlingen, hadde ansvaret for å skape en dialog mellom pasienten og meg som terapeut. Pasientene som deltok har vært i behandling hos meg i minimum to år. I voksenpsykiatrien har de fått diagnosen angst eller depresjon, i tillegg til grunnlidelsen emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse.
Psykiatriske sengeposter og poliklinikker er pliktige til å drive forbedringsarbeid med henhold til innleggelser og polikliniske samtaler. Ved de fleste psykiatriske institusjoner drives ulike former for evaluering av behandlingen. Det finnes uformelle evalueringer som kontinuerlig foregår mellom pasient, miljøterapeut og terapeut/behandler. Man kan også benytte jevnlige brukerundersøkelser hvor pasientene får tildelt et spørreskjema rettet mot pasientens erfaringer ved sengepostopphold eller polikliniske samtaler. Brukerundersøkelsene kan gi oss ny innsikt om behandlingsopplegget. Ved psykiatrisk klinikk, Sykehuset Namsos, har slike undersøkelser gitt oss mulighet til å endre kurs. Tidligere undersøkelser viser at pasientene generelt synes de fikk dårlig informasjon og at de hadde for liten innflytelse på egen behandling og planleggingen av denne.
Pasientens stemme
Ulempen med de uttallige brukerundersøkelsene med spørreskjema, er at den enkelte terapeut ikke får direkte tilbakemelding fra pasientene om hvordan de opplever den aktuelle samtalebehandlingen. Jeg ønsker som terapeut å være i dialog med pasientene om behandlingen, da jeg mener at forutsetningen for en vellykket terapi er at terapeuten finner en arbeidsform som kan bidra til økt sensitivitet overfor pasienten i samtalene. Å lytte til pasientenes stemme kan gi dem en mer aktiv plass i den terapeutiske prosessen, enn det de har i dag.
Noen vil stille spørsmålstegn om det er mulig å gjennomføre bruk av åpne samtaler i psykiatrien. Vil pasientens stemme bli hørt hvis de bare har mulighet til å evaluere ved at terapeuten er tilstede? Samtidig kan en undre seg om evalueringen har noe for seg hvis ikke alle aktive parter deltar. Noen vil nok spørre om det faktisk er mulig å diskutere samtalebehandling med pasientene mens behandlingen fortsatt pågår. Kan pasientene som er syke gi en ærlig og reflektert tilbakemelding samtidig som terapeuten hører på, og omvendt? Kan dette bli en for stor utfordring for begge parter? Kan pasienten forverre sin psykiske tilstand, hvis vedkommende får større innpass i terapeutens tenkning? Jeg tror det må skapes rom for at pasientens stemme blir hørt, før vi avviser åpne samtaler som evalueringsform.
Subjektiv sannhet
Ifølge Bjartveit og Kjærstad (1) vil mennesket hele tiden søke mening i tilværelsen for å unngå kaos. Enhver opplevelse og erfaring settes i en sammenheng, som gir dem mening. Mennesket oppdager sin verden i samhandling med omgivelsene. Ethvert menneske skaper sin egen verden. Mitt kosmos er basert på min individuelle og unike omgang med omgivelsene. Når enhver virkelighetsoppfatning er privat og enestående, er det svært usikkert om min verden som terapeut vil være lik en annen terapeuts eller pasientens verden. Min verden vil bestå av mine konstruksjoner av virkeligheten (2).
En konstruksjon er en hypotese om virkeligheten. Konstruksjonene kan gi en forståelsesramme til våre erfaringer og opplevelser. De kan ikke automatisk bli sett på som et speilbilde av den ytre virkelighet. Ethvert menneskes konstruksjon er skapt i aktiv omgang med virkeligheten. Dette betyr likevel ikke at konstruksjonen er den faktiske virkelighet. Sannheten er subjektiv. Mine konstruksjoner kan sies å være mine hypoteser om verden. Hvis hypotesene ikke lett kan avkreftes, kan de overleve over lang tid (1). Min jobb som terapeut er blant annet å fange opp pasientens konstruksjoner for å få en forståelse av hvordan vedkommende gir verden mening. Terapeuten kan lett komme i en situasjon hvor han/hun mener at pasientens konstruksjon av verden er feil. Likevel er det viktig å tenke at mine konstruksjoner er subjektive og ikke automatisk kan forstås som et speilbilde av den ytre virkelighet (2). Terapien har som mål å skape en dialog om våre konstruksjoner, slik at nye tanker kan dukke opp. Hvis ikke, vil både pasienten og terapeuten være like fastlåst i sin egen konstruksjon. Det vil da være vanskelig å skape en bevegelse for endring av pasientenes situasjon.
Mangfoldige beskrivelser
Språket er sosialt, det er ikke noe som kommer innenfra (3). Under psykiske kriser kan ordene ha en tendens til å forsvinne. Pasienten kan ha vanskeligheter med å gi uttrykk for sine følelser og opplevelser. I slike situasjoner kan terapeuten være behjelpelig med å sette ord på pasientens følelser og opplevelser. Dette kan gi pasienten økt mulighet til å styre eget liv. En viktig drivkraft i det terapeutiske arbeidet er å få fram mangfoldige beskrivelser av en situasjon. Nye beskrivelser av virkeligheten gjør det mulig å finne ord for de vanskelige opplevelsene, slik at ny forståelse oppstår. Ved å ha åpne samtaler kan terapeuten bli bedre til å lytte til det pasientene sier, i stedet for å tolke hva de mener ut fra beskrivelsene de gir.
Virkeligheten er sosialt konstruert. I terapien betyr dette at gammel profesjonell visdom ikke uten videre skal aksepteres. I den terapeutiske samtalen må man ha fokus på pasientens konstruksjoner. Samtidig vil det være hensiktsmessig å skape en felles forståelse av nye og nyttige konstruksjoner. Ut fra en slik tankegang vil terapeuten innta en ikke-vitende posisjon. Det vil si at terapeuten ikke definerer seg selv som ekspert på pasientens liv og problemer (4). På den måten blir pasienten aktør i sitt eget liv, i stedet for å bli en passiv mottaker av terapeutens påvirkning. Eventuelle endringer blir tilskrevet pasientens egeninnsats, og ikke bare terapeutens engasjement (5). Terapeuten kan defineres som en person som gjennom eget blikk kan være delaktig i å skape de fakta som observeres. Denne definisjonen skiller seg fra den tradisjonelle psykoterapien, hvor terapeuten er en objektiv part som diagnostiserer gjennom å kartlegge konturer og mønstre i de observerende psykososiale systemene. Ifølge Anderson og Goolishian (4) bør ikke terapeuten framstå som en ekspert, men heller innta en undrende holdning. Terapeuten vil utvikle en demokratisk og non-hierarkisk tankegang. En holdning som kan åpne opp for å undre seg sammen med den andre.
Åpne samtaler
Tom Andersen (6) sier at inngåelse av relasjoner mellom mennesker innbefatter å sanse, vite og handle. I en terapisituasjon hvor en terapeut og en pasient samhandler kan en si at tre parallelle samtaler foregår; to indre og en ytre dialog. Å snakke til den man er sammen med kan betegnes som en ytre dialog. I de indre dialogene vil personen samtale med seg selv, eller med andre som vedkommende har i tankene der og da, samt bearbeide det den andre sier. Den indre dialogen kan også være en slags forberedende samtale om hva vedkommende skal bringe inn i den ytre dialogen. Ifølge Andersen (6) kan det se ut som om en person til enhver tid snakker med seg selv om hvordan vedkommende skal inngå i den ytre dialogen for å oppnå nye og hensiktsmessige perspektiver, uten at vedkommendes integritet trues. Det å gi tid og rom for å føre indre dialoger er en viktig oppgave terapeuten har i samtalebehandlingen. Vekselvirkninger mellom indre og ytre dialoger gjør det mulig for personene å utvide sine perspektiver, slik at de sammen kan skape nye ideer/forståelse av temaene som diskuteres. Når en terapeutisk samtale tilrettelegges ved å veksle mellom lytte- og taleposisjoner, har deltakerne i samtalen mulighet til å bevege seg fram og tilbake mellom indre og ytre dialoger. På denne måten får den enkelte mulighet til å se samme begivenhet fra ulike synsvinkler. Dette kan være hensiktsmessig for å få flere ulike utgangspunkter når man søker etter beskrivelser og forståelser (6).
Deltakerne i evalueringssamtalen blir delt inn i to grupper; tale- og lyttegrupper. Personen som er i talegruppen forteller sin historie/diskuterer et tema ut fra sin livsverden, mens personen i lyttegruppen lytter. Senere i samtalen blir den som lyttet til taleren utfordret til å si hva vedkommende tenkte, mens han/hun hørte den andre snakke. Etterpå får den andre mulighet til å uttale seg igjen. Personen som befinner seg i en lytteposisjon, deltar kun i den indre dialogen. Dette gir vedkommende mulighet til å stanse opp, betrakte og reflektere over temaet på avstand (6).
Ny kunnskap
Åpne samtaler om behandlingen ga meg overraskende mye informasjon om hva pasienten hadde tenkt på. Den kanskje største overraskelsen var å høre pasientene verbalisere noen av de indre samtalene de hadde hatt med seg selv under behandlingen.
Pasient: «Det var en stund at jeg nesten trodde at terapeuten skulle gjøre jobben. Det var jo ikke slik. Vi skulle jo gjøre jobben sammen. Vet ikke om hun følte det slik?(…)Ja jeg hadde et stort behov. Jeg hadde tryggheten min her (viser til terapeutens kontor). Det var hun som var stolpen i livet mitt. Det var da hun begynte å sette litt grenser. Hun ga meg blant annet en hjemmelekse. Ja, hjemmeleksen – det var nok det ’puffet’ som måtte til, uansett hvor grusomt jeg synes det var!»
Terapeut: «Ja(...)fikk følelsen av at hun ble sittende å vente på at jeg skulle gjøre jobben for henne. Jeg var redd for at det skulle gå i gal retning. Hadde en følelse av at hun tenkte at bare hun kom til samtaletimene så løste alt seg. Det var da jeg sa til henne at hun var eier av sine vanskeligheter.»
Pasient: «I dag, skjønner jeg det.»
Jeg har tenkt mye på ansvarliggjøring av pasientene til å være eiere av sine egne problemer og opplevde det derfor som spennende at pasienten dro fram akkurat denne episoden. Å høre hverandres historier tror jeg er hensiktsmessig for å få fram begges opplevelse av behandlingen. Dette gir mulighet for å skape en dialog.
Felles språk
Det blir viktig å skape et felles språk i terapien. Siden vi lever i språket, er det også i språket endringene oppstår(6). Endringene ligger i at vår evne til å føre indre dialog øker, fordi forståelsen utvikles gjennom dialog med andre mennesker. Hovedmålet for meg som terapeut blir derfor å skape dialog (3). En forutsetning for endring synes å være at terapeuten klarer å føre en dialogisk samtale med pasienten. Det kreves en dialog for å skape forståelse, slik at både taleren og lytteren til enhver tid kan utvide sine perspektiver ved å tilpasse sine utsagn til den andre (3).
Ved at man prøvde å føre en dialog om behandlingen ble terapeuten og pasienten mer likeverdige i evalueringssamtalen. Ettersom ens utsagn er åpen for andres kommentarer innebærer dialogen en risiko for å bli såret (3). Den som går i dialog kan oppleve det nærmest som å kle seg naken og forventningene om at den andre skal gjøre det samme er tilstede. Deltakerne trenger hverandre i behandlingen ved at de skaper et fellesskap gjennom dialogen. Det er derfor i mine øyne naturlig at de involverte parter skal evaluere sammen. Ved å tilstrebe en dialog tror jeg vi, både pasienten og jeg som terapeut, kan føle oss litt avkledd. Dette kan være ubehagelig, særlig hvis den andre ikke engasjerer seg i å skape et felles språk. Hvis pasienten skulle evaluere behandlingen i et spørreskjema ved å besvare ja- og nei-spørsmål, ville det ikke oppstått en dialog om behandlingen. Pasienten ville kanskje føle seg totalt avkledd, ettersom terapeuten i en slik setting ikke gir noe av seg selv.
I dialog
I voksenpsykiatrien blir det ofte til at terapeuten forholder seg til sine pasienter monologisk. Det vil si at terapeuten befinner seg i en posisjon hvor hans egne tanker blir formet til ferdige utsagn, uten at det forventes mer utfyllende kommentarer fra pasienten. Som terapeut ønsker jeg ikke at mine utsagn alene skal gi en utfyllende beskrivelser av pasienten og behandlingen, da en slik situasjon sannsynligvis ikke øker pasientens forståelse. Prosjektet blir vanskelig hvis terapeuten tar avgjørelser eller bestemmelser ut fra pasientens forklaring. Utsagnene kan få en indre betydning for terapeuten, men pasienten får ikke mulighet til å medvirke til økt forståelse av egen situasjon. Ved å skape rom for åpne samtaler kan man oppnå en dialogisk samtale, hvor man sammen skaper en felles forståelse. Hovedpoenget blir ikke lenger å finne et endelig svar, men at pasienten og terapeuten får mulighet til å utvide sine perspektiver ved å tilpasse sitt eget utsagn i forhold til den andre. Ordene kan utvide seg, noe som igjen åpner opp for nye synsvinkler. En felles emosjonell erfaring kan oppstå. Hvis terapeuten stiller spørsmål bare for å få bekreftet eller utelukket sine egne antakelser, vil ikke vedkommende legge merke til hva pasienten sier. Samtalen blir monologisk ved at den bare får en indre betydning for terapeuten. Klientens forståelse øker ikke. Ved å skape åpne samtaler med pasientene får man en dialog hvor pasienten er like delaktig i behandlingen som terapeuten. Sammen med terapeuten har pasienten opparbeidet seg en ny forståelse av problemet, som gjør at det kan betraktes med nye «briller». Pasienten føler seg delaktig i behandlingsprosessen, noe som kan gi større trygghet og selvtillit i forhold til problemløsning.
Økt åpenhet
Felles evalueringssamtaler med pasientene kan gi økt åpenhet om hvordan vi opplever hverandre og behandlingen. Det er spennende å få del i pasientens vurdering av den terapeutiske alliansen, og om behandlingen som blir tilbudt er i samsvar med hans/hennes forventninger, slik at behandlingen både blir mer effektiv og treffsikker. På sikt tror jeg at terapeutene innenfor psykiatrien blir utfordret i enda større grad på å få pasientene mer aktivt med i evalueringen av det terapeutiske arbeidet. Jeg tror absolutt bruken av åpne samtaler kan være mulig som evalueringsform av samtalebehandling i voksenpsykiatrien, selv om dette ikke er en metode som kan benyttes i forhold til alle pasienter.
Litteratur:
1. Bjartveit S, Kjærstad T. Kaos og kosmos. Byggesteiner for individer og organisasjoner. Oslo: Kolle Forlag, 1996.
2. Lundby G. Historier og terapi. Om narrativer, konstruksjonisme og nyskrivning av historier. Otta: Tano Aschehaug, 1998.
3. Seikkula J. Åpne samtaler.Helsingfors: Universitetsforlaget, 2002.
4. Anderson H, Goolishian H. Från påverknan til medverkan. Terapi med språksystemisk synsett. Stocholm: Mareld, 1992.
5. Mosgaard J. Psykoterapeutiske dagsordner. Om respektfuld manipulation og etisk engagement. Fokus på familien 2003; 4: 313-326.
6. Andersen T. Reflekterende processer. Samtaler og samtaler om samtalene.
Roskilde: Dansk psykologisk forlag, 2003.
I forbindelse med at jeg studerte «familieterapi og systemisk praksis» ved Diakonhjemmet Høgskole ble jeg opptatt av hvordan systemiske tanker/verdier kunne integreres i en voksenpsykiatrisk kontekst. I dag er voksenpsykiatrien ofte preget av medisinsk og psykodynamisk tenkning. Gjennom studiet ble jeg opptatt av hvorvidt åpne samtaler kunne benyttes som evaluering av samtalebehandling i voksenpsykiatrien, i tillegg til dagens uttallige spørreskjemaer og anonyme intervjuer.
Evaluering
I klinisk praksis ved voksenpsykiatrisk sengepost, Sykehuset Namsos, valgte jeg åpne samtaler for å evaluere behandlingen av tre av mine pasienter. Samtalene omhandlet vår relasjon, samt gjennomgang og planlegging av videre behandling. De åpne evalueringssamtalene ble gjennomført ved at en kollega som ikke hadde vært involvert i behandlingen, hadde ansvaret for å skape en dialog mellom pasienten og meg som terapeut. Pasientene som deltok har vært i behandling hos meg i minimum to år. I voksenpsykiatrien har de fått diagnosen angst eller depresjon, i tillegg til grunnlidelsen emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse.
Psykiatriske sengeposter og poliklinikker er pliktige til å drive forbedringsarbeid med henhold til innleggelser og polikliniske samtaler. Ved de fleste psykiatriske institusjoner drives ulike former for evaluering av behandlingen. Det finnes uformelle evalueringer som kontinuerlig foregår mellom pasient, miljøterapeut og terapeut/behandler. Man kan også benytte jevnlige brukerundersøkelser hvor pasientene får tildelt et spørreskjema rettet mot pasientens erfaringer ved sengepostopphold eller polikliniske samtaler. Brukerundersøkelsene kan gi oss ny innsikt om behandlingsopplegget. Ved psykiatrisk klinikk, Sykehuset Namsos, har slike undersøkelser gitt oss mulighet til å endre kurs. Tidligere undersøkelser viser at pasientene generelt synes de fikk dårlig informasjon og at de hadde for liten innflytelse på egen behandling og planleggingen av denne.
Pasientens stemme
Ulempen med de uttallige brukerundersøkelsene med spørreskjema, er at den enkelte terapeut ikke får direkte tilbakemelding fra pasientene om hvordan de opplever den aktuelle samtalebehandlingen. Jeg ønsker som terapeut å være i dialog med pasientene om behandlingen, da jeg mener at forutsetningen for en vellykket terapi er at terapeuten finner en arbeidsform som kan bidra til økt sensitivitet overfor pasienten i samtalene. Å lytte til pasientenes stemme kan gi dem en mer aktiv plass i den terapeutiske prosessen, enn det de har i dag.
Noen vil stille spørsmålstegn om det er mulig å gjennomføre bruk av åpne samtaler i psykiatrien. Vil pasientens stemme bli hørt hvis de bare har mulighet til å evaluere ved at terapeuten er tilstede? Samtidig kan en undre seg om evalueringen har noe for seg hvis ikke alle aktive parter deltar. Noen vil nok spørre om det faktisk er mulig å diskutere samtalebehandling med pasientene mens behandlingen fortsatt pågår. Kan pasientene som er syke gi en ærlig og reflektert tilbakemelding samtidig som terapeuten hører på, og omvendt? Kan dette bli en for stor utfordring for begge parter? Kan pasienten forverre sin psykiske tilstand, hvis vedkommende får større innpass i terapeutens tenkning? Jeg tror det må skapes rom for at pasientens stemme blir hørt, før vi avviser åpne samtaler som evalueringsform.
Subjektiv sannhet
Ifølge Bjartveit og Kjærstad (1) vil mennesket hele tiden søke mening i tilværelsen for å unngå kaos. Enhver opplevelse og erfaring settes i en sammenheng, som gir dem mening. Mennesket oppdager sin verden i samhandling med omgivelsene. Ethvert menneske skaper sin egen verden. Mitt kosmos er basert på min individuelle og unike omgang med omgivelsene. Når enhver virkelighetsoppfatning er privat og enestående, er det svært usikkert om min verden som terapeut vil være lik en annen terapeuts eller pasientens verden. Min verden vil bestå av mine konstruksjoner av virkeligheten (2).
En konstruksjon er en hypotese om virkeligheten. Konstruksjonene kan gi en forståelsesramme til våre erfaringer og opplevelser. De kan ikke automatisk bli sett på som et speilbilde av den ytre virkelighet. Ethvert menneskes konstruksjon er skapt i aktiv omgang med virkeligheten. Dette betyr likevel ikke at konstruksjonen er den faktiske virkelighet. Sannheten er subjektiv. Mine konstruksjoner kan sies å være mine hypoteser om verden. Hvis hypotesene ikke lett kan avkreftes, kan de overleve over lang tid (1). Min jobb som terapeut er blant annet å fange opp pasientens konstruksjoner for å få en forståelse av hvordan vedkommende gir verden mening. Terapeuten kan lett komme i en situasjon hvor han/hun mener at pasientens konstruksjon av verden er feil. Likevel er det viktig å tenke at mine konstruksjoner er subjektive og ikke automatisk kan forstås som et speilbilde av den ytre virkelighet (2). Terapien har som mål å skape en dialog om våre konstruksjoner, slik at nye tanker kan dukke opp. Hvis ikke, vil både pasienten og terapeuten være like fastlåst i sin egen konstruksjon. Det vil da være vanskelig å skape en bevegelse for endring av pasientenes situasjon.
Mangfoldige beskrivelser
Språket er sosialt, det er ikke noe som kommer innenfra (3). Under psykiske kriser kan ordene ha en tendens til å forsvinne. Pasienten kan ha vanskeligheter med å gi uttrykk for sine følelser og opplevelser. I slike situasjoner kan terapeuten være behjelpelig med å sette ord på pasientens følelser og opplevelser. Dette kan gi pasienten økt mulighet til å styre eget liv. En viktig drivkraft i det terapeutiske arbeidet er å få fram mangfoldige beskrivelser av en situasjon. Nye beskrivelser av virkeligheten gjør det mulig å finne ord for de vanskelige opplevelsene, slik at ny forståelse oppstår. Ved å ha åpne samtaler kan terapeuten bli bedre til å lytte til det pasientene sier, i stedet for å tolke hva de mener ut fra beskrivelsene de gir.
Virkeligheten er sosialt konstruert. I terapien betyr dette at gammel profesjonell visdom ikke uten videre skal aksepteres. I den terapeutiske samtalen må man ha fokus på pasientens konstruksjoner. Samtidig vil det være hensiktsmessig å skape en felles forståelse av nye og nyttige konstruksjoner. Ut fra en slik tankegang vil terapeuten innta en ikke-vitende posisjon. Det vil si at terapeuten ikke definerer seg selv som ekspert på pasientens liv og problemer (4). På den måten blir pasienten aktør i sitt eget liv, i stedet for å bli en passiv mottaker av terapeutens påvirkning. Eventuelle endringer blir tilskrevet pasientens egeninnsats, og ikke bare terapeutens engasjement (5). Terapeuten kan defineres som en person som gjennom eget blikk kan være delaktig i å skape de fakta som observeres. Denne definisjonen skiller seg fra den tradisjonelle psykoterapien, hvor terapeuten er en objektiv part som diagnostiserer gjennom å kartlegge konturer og mønstre i de observerende psykososiale systemene. Ifølge Anderson og Goolishian (4) bør ikke terapeuten framstå som en ekspert, men heller innta en undrende holdning. Terapeuten vil utvikle en demokratisk og non-hierarkisk tankegang. En holdning som kan åpne opp for å undre seg sammen med den andre.
Åpne samtaler
Tom Andersen (6) sier at inngåelse av relasjoner mellom mennesker innbefatter å sanse, vite og handle. I en terapisituasjon hvor en terapeut og en pasient samhandler kan en si at tre parallelle samtaler foregår; to indre og en ytre dialog. Å snakke til den man er sammen med kan betegnes som en ytre dialog. I de indre dialogene vil personen samtale med seg selv, eller med andre som vedkommende har i tankene der og da, samt bearbeide det den andre sier. Den indre dialogen kan også være en slags forberedende samtale om hva vedkommende skal bringe inn i den ytre dialogen. Ifølge Andersen (6) kan det se ut som om en person til enhver tid snakker med seg selv om hvordan vedkommende skal inngå i den ytre dialogen for å oppnå nye og hensiktsmessige perspektiver, uten at vedkommendes integritet trues. Det å gi tid og rom for å føre indre dialoger er en viktig oppgave terapeuten har i samtalebehandlingen. Vekselvirkninger mellom indre og ytre dialoger gjør det mulig for personene å utvide sine perspektiver, slik at de sammen kan skape nye ideer/forståelse av temaene som diskuteres. Når en terapeutisk samtale tilrettelegges ved å veksle mellom lytte- og taleposisjoner, har deltakerne i samtalen mulighet til å bevege seg fram og tilbake mellom indre og ytre dialoger. På denne måten får den enkelte mulighet til å se samme begivenhet fra ulike synsvinkler. Dette kan være hensiktsmessig for å få flere ulike utgangspunkter når man søker etter beskrivelser og forståelser (6).
Deltakerne i evalueringssamtalen blir delt inn i to grupper; tale- og lyttegrupper. Personen som er i talegruppen forteller sin historie/diskuterer et tema ut fra sin livsverden, mens personen i lyttegruppen lytter. Senere i samtalen blir den som lyttet til taleren utfordret til å si hva vedkommende tenkte, mens han/hun hørte den andre snakke. Etterpå får den andre mulighet til å uttale seg igjen. Personen som befinner seg i en lytteposisjon, deltar kun i den indre dialogen. Dette gir vedkommende mulighet til å stanse opp, betrakte og reflektere over temaet på avstand (6).
Ny kunnskap
Åpne samtaler om behandlingen ga meg overraskende mye informasjon om hva pasienten hadde tenkt på. Den kanskje største overraskelsen var å høre pasientene verbalisere noen av de indre samtalene de hadde hatt med seg selv under behandlingen.
Pasient: «Det var en stund at jeg nesten trodde at terapeuten skulle gjøre jobben. Det var jo ikke slik. Vi skulle jo gjøre jobben sammen. Vet ikke om hun følte det slik?(…)Ja jeg hadde et stort behov. Jeg hadde tryggheten min her (viser til terapeutens kontor). Det var hun som var stolpen i livet mitt. Det var da hun begynte å sette litt grenser. Hun ga meg blant annet en hjemmelekse. Ja, hjemmeleksen – det var nok det ’puffet’ som måtte til, uansett hvor grusomt jeg synes det var!»
Terapeut: «Ja(...)fikk følelsen av at hun ble sittende å vente på at jeg skulle gjøre jobben for henne. Jeg var redd for at det skulle gå i gal retning. Hadde en følelse av at hun tenkte at bare hun kom til samtaletimene så løste alt seg. Det var da jeg sa til henne at hun var eier av sine vanskeligheter.»
Pasient: «I dag, skjønner jeg det.»
Jeg har tenkt mye på ansvarliggjøring av pasientene til å være eiere av sine egne problemer og opplevde det derfor som spennende at pasienten dro fram akkurat denne episoden. Å høre hverandres historier tror jeg er hensiktsmessig for å få fram begges opplevelse av behandlingen. Dette gir mulighet for å skape en dialog.
Felles språk
Det blir viktig å skape et felles språk i terapien. Siden vi lever i språket, er det også i språket endringene oppstår(6). Endringene ligger i at vår evne til å føre indre dialog øker, fordi forståelsen utvikles gjennom dialog med andre mennesker. Hovedmålet for meg som terapeut blir derfor å skape dialog (3). En forutsetning for endring synes å være at terapeuten klarer å føre en dialogisk samtale med pasienten. Det kreves en dialog for å skape forståelse, slik at både taleren og lytteren til enhver tid kan utvide sine perspektiver ved å tilpasse sine utsagn til den andre (3).
Ved at man prøvde å føre en dialog om behandlingen ble terapeuten og pasienten mer likeverdige i evalueringssamtalen. Ettersom ens utsagn er åpen for andres kommentarer innebærer dialogen en risiko for å bli såret (3). Den som går i dialog kan oppleve det nærmest som å kle seg naken og forventningene om at den andre skal gjøre det samme er tilstede. Deltakerne trenger hverandre i behandlingen ved at de skaper et fellesskap gjennom dialogen. Det er derfor i mine øyne naturlig at de involverte parter skal evaluere sammen. Ved å tilstrebe en dialog tror jeg vi, både pasienten og jeg som terapeut, kan føle oss litt avkledd. Dette kan være ubehagelig, særlig hvis den andre ikke engasjerer seg i å skape et felles språk. Hvis pasienten skulle evaluere behandlingen i et spørreskjema ved å besvare ja- og nei-spørsmål, ville det ikke oppstått en dialog om behandlingen. Pasienten ville kanskje føle seg totalt avkledd, ettersom terapeuten i en slik setting ikke gir noe av seg selv.
I dialog
I voksenpsykiatrien blir det ofte til at terapeuten forholder seg til sine pasienter monologisk. Det vil si at terapeuten befinner seg i en posisjon hvor hans egne tanker blir formet til ferdige utsagn, uten at det forventes mer utfyllende kommentarer fra pasienten. Som terapeut ønsker jeg ikke at mine utsagn alene skal gi en utfyllende beskrivelser av pasienten og behandlingen, da en slik situasjon sannsynligvis ikke øker pasientens forståelse. Prosjektet blir vanskelig hvis terapeuten tar avgjørelser eller bestemmelser ut fra pasientens forklaring. Utsagnene kan få en indre betydning for terapeuten, men pasienten får ikke mulighet til å medvirke til økt forståelse av egen situasjon. Ved å skape rom for åpne samtaler kan man oppnå en dialogisk samtale, hvor man sammen skaper en felles forståelse. Hovedpoenget blir ikke lenger å finne et endelig svar, men at pasienten og terapeuten får mulighet til å utvide sine perspektiver ved å tilpasse sitt eget utsagn i forhold til den andre. Ordene kan utvide seg, noe som igjen åpner opp for nye synsvinkler. En felles emosjonell erfaring kan oppstå. Hvis terapeuten stiller spørsmål bare for å få bekreftet eller utelukket sine egne antakelser, vil ikke vedkommende legge merke til hva pasienten sier. Samtalen blir monologisk ved at den bare får en indre betydning for terapeuten. Klientens forståelse øker ikke. Ved å skape åpne samtaler med pasientene får man en dialog hvor pasienten er like delaktig i behandlingen som terapeuten. Sammen med terapeuten har pasienten opparbeidet seg en ny forståelse av problemet, som gjør at det kan betraktes med nye «briller». Pasienten føler seg delaktig i behandlingsprosessen, noe som kan gi større trygghet og selvtillit i forhold til problemløsning.
Økt åpenhet
Felles evalueringssamtaler med pasientene kan gi økt åpenhet om hvordan vi opplever hverandre og behandlingen. Det er spennende å få del i pasientens vurdering av den terapeutiske alliansen, og om behandlingen som blir tilbudt er i samsvar med hans/hennes forventninger, slik at behandlingen både blir mer effektiv og treffsikker. På sikt tror jeg at terapeutene innenfor psykiatrien blir utfordret i enda større grad på å få pasientene mer aktivt med i evalueringen av det terapeutiske arbeidet. Jeg tror absolutt bruken av åpne samtaler kan være mulig som evalueringsform av samtalebehandling i voksenpsykiatrien, selv om dette ikke er en metode som kan benyttes i forhold til alle pasienter.
Litteratur:
1. Bjartveit S, Kjærstad T. Kaos og kosmos. Byggesteiner for individer og organisasjoner. Oslo: Kolle Forlag, 1996.
2. Lundby G. Historier og terapi. Om narrativer, konstruksjonisme og nyskrivning av historier. Otta: Tano Aschehaug, 1998.
3. Seikkula J. Åpne samtaler.Helsingfors: Universitetsforlaget, 2002.
4. Anderson H, Goolishian H. Från påverknan til medverkan. Terapi med språksystemisk synsett. Stocholm: Mareld, 1992.
5. Mosgaard J. Psykoterapeutiske dagsordner. Om respektfuld manipulation og etisk engagement. Fokus på familien 2003; 4: 313-326.
6. Andersen T. Reflekterende processer. Samtaler og samtaler om samtalene.
Roskilde: Dansk psykologisk forlag, 2003.
0 Kommentarer