Alvorlige senvirkninger hos barn med forstoppelse

Funksjonell forstoppelse er den vanligste form for forstoppelse hos barn (1).
Tilstanden forekommer hyppig, og representerer som regel sammensatte problemstillinger hvor ofte psykiske faktorer, forhold ved mat- og væskeinntak og foreldreforventninger er av betydning.
Vellykket behandling betinger at organisk årsak kan utelukkes, en tidlig diagnose og et engasjert behandlingsteam (2,3). Behandlingen er flytende laxantia i miksturform, klyster, kostholdsveiledning, adferdsterapi og oppfølgning (1,4). Behandlingen innebærer ofte et nært samarbeid mellom barn, foreldre og helsepersonell. Behandlingen er ofte langvarig og forutsetter et kvalifisert helsepersonell som kan følge barnet og foreldre over tid (1).
Kronisk forstoppelse hos barn medfører betydelig redusert livskvalitet både hos barnet og dets foreldre (5). Vellykket initial behandling er viktig, ettersom barn som ikke får løst avføringsproblemet sitt, synes å fortsette å ha alvorlig problem med forstoppelse ut over puberteten og inn i voksenalder

Utbredelse
Funksjonell forstoppelse er årsak til 3 prosent av pediatriske polikliniske konsultasjoner og 25 prosent av konsultasjonene hos en pediatrisk gastroenterolog (1,6,7). Forstoppelse kan berøre opp til 3 prosent av førskolebarn, mens utbredelsen er 1-2 prosent av skolebarn (6). Det kan se ut som det er mer vanlig hos gutter enn hos jenter (8). Vanligvis oppstår forstoppelsesproblematikken i det barnet begynner toaletttrening, eller når hun/han begynner på skolen (6,7). Urininkontinens kan også forekomme samtidig, fordi avføringsmassen presser på urinblæren.Urinveisinfeksjon sekundært til lekkasjen er også vanlig (7). Mindre enn 5 prosent av barna har en bakenforliggende organisk eller anatomisk årsak til sin forstoppelse. For eksempel er Hirschsprungs sykdom funnet hos mindre enn 1 prosent av barn med forstoppelse (1).

Hva er funksjonell forstoppelse?
Forstoppelse er et symptom, og ikke en sykdom (1,4). Diagnosen krever eksklusjon av eventuell bakenforliggende organisk og metabolsk årsak (2,3). Studier viser at det tar fra 1-5 år, eller lengre å få stilt diagnose (1). Barn under 10 år kan ha problemer med å forstå og forklare seg om sitt avføringsmønster og hvordan avføringen ser ut (2). Det kan være ulike oppfatninger rundt definisjonen på forstoppelse (1).

Forstoppelse kan defineres på følgende måte:
* Avføring sjeldnere enn hvert 3.døgn betraktes som en forstoppelse, om pasienten samtidig har ubehag av sin tarm (9).
* Typisk for et barn som er forstoppet, er at avføringen er hard, tørr og liten med varighet over 2 uker (1).
* Forstoppelsen medfører ofte rumling i magen forbundet med smerte, eller retensjon av avføring med eller uten encoprese eller soiling, selv om avføringshyppigheten er mer enn 3 ganger per uke (1,6,7,9).
* Soiling er definert som ufrivillig lekkasje av små mengder avføring, som flekker undertøyet (7).
* Encoprese er en frivilling eller ufrivillig tarmtømning over tid på et annet sted enn toalettet, etter fylte 4 år, uten organisk forklaring (7).

Med funksjonell forstoppelse generelt menes forstoppelse uten bakenforliggende organisk årsak / misdannelse eller medikamentbruk (1,6,7,9). Funksjonell forstoppelse er den vanligste formen for forstoppelse, som er årsak til at tarmpassasjen blir langsommere gjennom kolon og at defekasjonsrefleksen ikke utløses normalt. Man skiller mellom to typer forstoppelse, rektumobstipasjon og kolonobstipasjon. Det kan være vanskelig
å skille disse to typene fra hverandre, og en kombinasjon kan forekomme (10). Funksjonell forstoppelse, også kjent som ikke organisk eller idiopatisk obstipasjon, er årsak til 90-95 prosent av alle avføringsproblemene hos barn (4). 
Normalt avføringsmønster hos barn:
Barn > 3 år har vanligvis en avføring om dagen (6). Dette er gjennomsnittet, og det er variasjoner som ikke nødvendigvis kalles for obstipasjon (6). Avføringsfrekvensen varierer fra tre ganger per dag til en gang hver tredje dag (6,7,9).

Årsaker til funksjonell forstoppelse
De to mest vanlige årsaker til forstoppelse hos barn er tømningsvansker og at avføringen på grunn av for lite væske blir uttørket i kolon (1). Et barn som opplever smertefull defekasjon av en stor, hard avføring, vil som oftest senere holde tilbake avføringen ved å kontrollere analsphincter og glutealmusklene. Opphopning av avføring i kolon oppstår ofte som et resultat av væskeabsorpsjon, og det blir større og hardere avføringer. Over tid vil rektum bli tilpasset store mengder med avføring, og trangen til defekasjon forminskes (1,6). Resultatet blir anal-sphincter svekkes (1). En vond sirkel hvor store, harde avføringer fører til mer smerte og ytterligere redsel hos barnet, fører til at barnet holder tilbake avføringen. Dermed fører det også til at barnet får vegring mot å gå på toalettet (1,6).

Diagnose
En riktig og tidlig diagnose er avgjørende for en vellykket behandling (1,2).

Anamnese er viktig
• Ved hvilken alder startet obstipasjon (viktig å utelukke Mb Hirschsprung)
• Blødning
• Encoprese
• Kostanamnese
• Familieanamnese (malabsorpsjonssykdommer i familie) (4)

Klinisk undersøkelse og status
• Full undersøkelse, ikke bare anamnese
• Høyde/vekt/percentilskjema (4)
• Inspeksjon av anogenitalområdet (hemorrhoider, fissurer, abscesser er sjelden hos barn) (1)
• Eksplorasjon/palpasjon av abdomen (4)

Supplerende undersøkelser
• Laboratoriestatus
• Røntgen oversikt abdomen
• Røntgen kolon
• Rektoskopi
• Koloskopi
• Anorektal manometri

• Defekografi m/videoregistrering
• Intstinal transitt- tid (10)
• Elektromyografi (EMG) av analsphinkter (veldig sjelden) (4)
  
Best før 2 års alder
Generelt sett er behandling vanskeligere, jo lengre tid det tar før diagnosen blir stilt (2).
Studier i USA viser at det er viktig å behandle forstoppelse så tidlig som mulig, fordi barn under 2 år responderer bedre på behandling enn de over 2 år (2). En adekvat og vellykket behandling må planlegges for den enkelte pasient (4) og vil som regel innebære tiltak som:

• Klyster- og laxantiabruk
• Endring av kosthold
• Mer fysisk aktivitet
• Dotrening (endre adferdsmønster)

Behandlingsplanen bør inneholde opplæring av foreldre og barn, klystergivning, hvor ved siden av bruk av laxantia over lang tid, informasjon om obstipasjon (ofte langvarig problem over måneder til år), kostholdsveiledning, oppfølging og betoning av gunstig effekt av fysisk aktivitet og dotrening er de viktigste elementer (1,2,4). Godkjente stomisykepleiere får under utdanningen en kompetanse som er velegnet til å behandle og følge opp slike barn og deres foreldre (11). Stomisykepleiers funksjon kan deles inn i fire hovedområder:
• Klinikk
• Undervisning, veiledning, rådgivning, informasjon
• Fagutvikling, forskning
• Koordinering, administrasjon
Formålet med en slik stilling er at stomisykepleieren skal bidra til at pasienten i møte med en ny livssituasjon, ved egne og pårørendes ressurser skal oppnå optimalt nivå av:
• Mestring
• Egenomsorg
• Livskvalitet
Disse tre begrepene er viktige områder å ivareta hos et barn med funksjonell forstoppelse og deres foreldre. Ett av kvalifikasjonskravene hos stomisykepleieren er å ivareta, det vil si å gi støtte og veiledning til pasienter med avføringsproblematikk, inkontinens og obstipasjon (11). Funksjonell forstoppelse hos barn er som tidligere nevnt et langvarig problem som varer fra måneder til år. Barna og dets foreldre trenger således oppfølging over lengre tid, og stomisykepleieren med sin faglige kunnskap bør her få en sentral rolle. Den didaktiske relasjonsmodell kan være et redskap i forhold til opplæring av barn og foreldre, for å komme til et felles mål. Modellen har vist seg nyttig for så vel pedagogisk refleksjon, som for praktisk-pedagogisk handling. Den fanger opp hvilke faktorer som bør stå sentralt i opplæringen (12,13, figur).
For eksempel er det viktig som modellen viser, at stomisykepleier vet hvilke læreforutsetninger barnet har. Hvor gammelt er barnet? Har det forutsetning for å forstå informasjonen?
Et annet viktig punkt som den didaktiske modellen sier noe om, er det å ha et mål med informasjonen/opplæringa. Vurdering underveis er et annet viktig punkt. Rammefaktorer, det vil si et uforstyrret rom og tid nok til informasjon, er nødvendig for å lykkes med opplæring av barn og foreldre slik modellen viser. Stomisykepleier vil kunne legge til rette for en individuell oppfølging, og følge barnet både inneliggende og poliklinisk.

:
Figur. Didaktisk relasjonsmodell (12)

I praksis bør forslagsvis stomisykepleier følge barna tett i begynnelsen, og med lengre tidsintervaller mellom konsultasjonene etter hvert. Ved første gangs konsultasjon bør en sette av god tid for å gjøre seg godt kjent med barnet og foreldrene, og for å få en god plan på behandlingen. Tidsintervallene er to-tre uker mellom første og andre konsultasjon, deretter 1 måned, 3 måneder og etter 6 måneder. Hvor hyppig og hvor lenge barnet følges er naturligvis individuelt, alt etter hvor lang tid det tar før problemet blir løst. Det er selvfølgelig viktig at lege og stomisykepleier har et godt samarbeid, og at legen henviser barnet til stomisykepleier etter at diagnosen er stilt. I enkelte vanskelige tilfeller hadde det vært ønskelig med et tverrfaglig team, bestående av lege, stomisykepleier, pleier på post, ernæringsfysiolog, fysioterapeut og psykolog.

Positivt fokus
I behandlingen er det viktig å bygge på styrke og ikke svakhet, slik at foreldrene ikke får dårlig samvittighet og nederlagsfølelse. For eksempel er det mange foreldre som får dårlig samvittighet, for at de ikke har skjønt at barnet er forstoppet. Tillitsforhold mellom helsepersonell og barn/foreldre kan lett brytes dersom barn/foreldre får følelsen av at de ikke har gjort nok for barnet sitt. De krav samfunnet stiller til det å være normal, kan kaste skygge over vårt daglige samvær med andre mennesker. Foreldre synes det er skjemmende med en 5-6 åring som bæsjer i buksa. Det blir da i behandlingen viktig å fokusere på positive ting som barnet mestrer, slik at det ikke mister selvtilliten (13).
Rundt skolealder er evnen til bevisst å søke etter, ordne og systematisere informasjon utviklet. De fleste barna har opparbeidet evnen til å fokusere oppmerksomheten rundt det de holder på med (8). Det blir da viktig å ta barnet med på opplæringa/informasjonen. Mindre barn kan leke, mens man snakker med foreldrene.

Langvarig behandling
Det er viktig at foreldrene i starten får informasjon om  varigheten av behandlingen, da den som før nevnt er langvarig og i gjennomsnitt varer fra 6 til 12 måneder. En unngår da å skape urealistiske forhåpninger om en rask behandling.
Behandlingen starter med klystergivning for å få tømt tarmen, samt per os laxantia som vedlikehold. I vår praksis har vi til nå hatt god erfaring med lactulose som standard eventuelt renset parafin. Nylige rapporter, også i tråd med vår egne erfaringer,  anfører også utmerkede resultater med polyetylen glykoler (14). Prinsippet består i å starte med lav dose, for så å øke dosen til effekt. Ofte må man gjennom en opp- og nedtrappings periode for å finne den rette dosen. Nedtrapping til vedlikeholdsdose må skje gradvis, og vedlikeholdsdosen bør gis daglig for å hindre residiv. Tømningen kan enten skje inneliggende eller poliklinisk. Kostveiledning og informasjon om dorutiner, praktiske ting som riktige sittestillinger skjer også ved oppstartingen av behandlingen (1). Betydningen av at barnet får sitte uforstyrret uten masing på toalettet understrekes. Dersom belønningssystem innføres, må dette gradvis taes vekk, når forstoppelsesproblematikken er over (1).

Viktig fiber
Betydningen av fiberrikt kosthold bør understrekes.Barn med obstipasjon har vanligvis for lavt inntak av fiber. Anbefalt daglig dose med fiber i gram for barn eldre enn 2 år er alder pluss 5 inntil 20 år: Alder + 5 = antall gram i fiber/døgn (1).
Økt fiberinntak fører til mykere, løsere avføringsmasse som går hurtigere gjennom tarmkanalen. Allsidig kosthold er viktig. Grovt brød, fersk frukt og grønnsaker er viktige fiberkilder (1). Fordi økt fiberinntak øker væske-retensjon i avføringen, som fører til mykere avføring, må også væskeinntaket økes (1). Brosjyrer som inneholder tabeller som viser fiberinnhold i en del matvarer kan her brukes som effektive verktøy for å øke foreldres kunnskap om fiberinnhold i ulike matvarer (Tabell) (15).

Kompleks tilstand
Funksjonell forstoppelse hos barn gir betydelig sykelighet og påvirket livskvalitet hos barnet og dets foreldre (2). Ikke desto mindre tar det ofte lang tid før man stiller diagnosen (1). Nylige oppfølgingsstudier viser at mange barn som ikke får løst sitt problem initalt, forstetter å ha alvorlig problem med forstoppelse ut over puberteten og inn i voksenalder (2,16). Tilstandens komplekse natur krever en ofte langvarig planmessig oppfølging og behandling av barnet og dets foreldre av kvalifisert helsepersonell (1,2). De avgjørende elementene i en slik behandling vil være initial bruk av klyster med påfølgende vedlikeholdsdosering av laxantia per os, opplæring og informasjon, kostveiledning og innarbeiding av dorutiner (1). De viktigste ressurspersonene når det gjelder motivering i hverdagen og barnas evne til mestring, er støttende og motiverte foreldre. Det oppnås best når foreldre har fått god innsikt i tilstanden gjennom hensiktsmessig opplæring av kvalifisert helsepersonell. Stomisykepleier med sin bakgrunn, erfaring og krav til kvalifikasjoner vil kunne formidle en slik opplæring og behandling (11).

  :

Tabell. Fiberinnhold i en del matvarer (15) 

Litteratur

1. Matson D, Tobias N, Lutkenhoff M, Stoops M, Ferguson D. The APN`s guide to pediateric constipation Management. The nurse Practitioner 2004; 7 : 13-23.
2.  Benninga MA. Children with constipation: What happens to them when they grow up ?. Scand J Gastroenterol 2004; 39 : 23-36.
3. Fabbro MA, DÀgostina S, Romanini MV, Cracco A, Musi L, Pigato E., Constantini A. The pediatric bowel management clinic in children with severe chronic constipation. Personal experience. Ped Med Chir ( MedSurg) 2001; 23 : 175-178.
4. Lindquist B. Constipation in children. Pediatrics food allergy, gastroenterology and nutrition. The Mead Johnson Nutrional Journal of Pediatrics 2001; 4: 2-6.
5. Youssef NN, Langseder AL, Verga BJ, Mones RL, Rosh JR. Cronic  childhood
 constipation is associated with impaired quality o life: a case- controlled study.
6. Bell EA Wall GC. Pediatric constipation therapy using guidelines and polyethylene glycol 3350. Ann Pharmacother 2004; 38: 86-93
7. Lorenzo CD, Benninga MA. Pathophysiology of pediatric fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126: 33-40.
8. Grønseth R. Pediatri og pediatrisk sykepleie. Bergen: Fagbokforlaget, 1998.
9. Ôhlen K . Effekten av polyetylenglykol vid kronisk fôrstoppningotillräkligt utvärderad. Läkartidningen 2004 ; 34: 2568-2572.
10. Benninga Ma, Büller HA, Heymans HSA, Tytgat GNJ, Taminiau JAJM. Is encopresisalways the result of constipation. Archiv Dis Child 1994; 71: 186-193.
11. Stange M. Funksjonsbeskrivelse for stomisykepleier. Rikshospitalet, Oslo,1998.
12. Hiim H, Hippe E. En studiebok i didaktikk. Olso. Universitetsforlaget. 1998.56-72.
13. Dalland O. Pedagogiske utfordringer. For helse- og sosialarbeidere. Oslo. Gyldendal Norske Forlag AS. 2001.57-155.
14. Dupont C, Leluyer B, Amar F, Kalach N, Benhamou PH, Mouterde O, Vannerom
  PY; and a Multicenter Group. A dose determination study of polyetylen glycol 4000
       in constipated children : Factors influencing the maintenance dose.J Pediatr
      Gastroenterol Nutr 2006; 42 (2):178-185
15. Spinalenheten. Fordøyelse og tarmfunksjoner ved ryggmarksbrokk. Helse Bergen. Haukeland Universitetssykehus. Hustrykkeriet HUS. 15 th september, 2004.
16. Lamers CBHW. 18th highlights in gastroenterology and hepatology. Scand J Gastroenterol 2004 ( Suppl 241): 1-3.