Ammepress og dårlig samvittighet

Undersøkelsen «Amming – en problematisk selvfølge» beskjeftiger seg med hvordan kvinner opplever mislykkete ammeforsøk, og det å måtte gi opp ammingen. Dataanalysen av fem fokusgrupper i Bergen viser at opplevelsen av høy ammemotivasjon, stort ammepress, dårlig samvittighet, nederlagfølelse, sosial stigmatisering og det å måtte forklare seg er temaer mødre som slutter å amme tidlig er opptatt av.
I Norge har vi opplevd en kollektiv holdningsendring for amming og morsmelk. Bevegelsen har sprunget ut fra ulike kilder som helsevesenet, fagforeninger, frivillige organisasjoner, kvinnebevegelsen og vanlige kvinner (1). I dag ammer 80 prosent av norske mødre etter tre måneder, og om lag 60 prosent etter seks måneder (2). Det finnes imidlertid lokale variasjoner. Tilsvarende tall for Finnmark er henholdsvis 75 prosent og 34 prosent (3). Det er bred internasjonal enighet om at spedbarn, hvis mulig, bør få morsmelk som eneste næring de første fire til seks måneder, og sammen med annen mat hele det første leveåret (4). Ett års amming er den offisielle anbefalingen i Norge (5). Det gjøres mye forskning på morsmelkens fordeler for barnet, mens mors perspektiver har fått minimal oppmerksomhet. Maher hevder at det legges mange restriksjoner på kvinners reproduktive atferd, men her hos oss er det ikke like lett å se det (6). Norske kvinner kan gjerne amme offentlig – ifølge mine informanter oppfordes de til det! Likevel finnes det uskrevne regler for hvordan ammende barselkvinner skal oppføre seg. En kvinne kan amme et spedbarn offentlig ved å lette opp genseren forsiktig, uten å vise for mye av brystet. Trekker hun opp genseren over begge brystene, har hun åpenbart gått for langt. I USA er det beskrevet et sosialt press mot mødre som velger å amme ut over ett år. Mange av dem er «skap-ammere» fordi de ikke orker presset de opplever ved å amme offentlig (7).

Diskuterte ammeproblemene i fokusgrupper
Høsten 1995 ble til sammen 24 kvinner med problematisk ammeerfaring invitert til å snakke om sine ammeerfaringer i fokusgrupper (8). Barnas alder var fra seks uker til seks måneder.
Et fokusgruppe-intervju er en kvalitativ datainnsamlingsmetode med en gitt problemstilling, hvor man samler deltakere med like karakteristika til en emnerettet diskusjon. Deltakerne er vanligvis ukjente for hverandre. Fokusgruppen inngår i en serie av flere lignende intervjuer. I likhet med andre typer grupper har medlemmene noe felles, men gruppen skal ikke bli enige om noe eller ta beslutninger (9).
Undersøkelsen setter fokus på barselskvinner som gir opp ammingen på et tidligere tidspunkt enn det de på forhånd selv hadde planlagt. Hensikten med undersøkelsen var å få innsikt og forståelse av ammeproblemer, og hvordan det oppleves å gi opp.
Kriteriene for deltagelse var at mødrene hadde egnefødte, friske spedbarn i alderen null til seks måneder, som de ikke ammet. Ammende mødre som ga barna to flasker melketillegg à 300 ml eller mer i døgnet, kunne også delta. Kvinnene måtte være friske og norsktalende. Mødrene ble rekruttert fra alle helsestasjoner i 12 bydeler i Bergen kommune.
Data ble samlet fra fem emnefokuserte gruppeintervjuer à to timer, i perioden september til november 1995. Hver kvinne var med på intervjuet kun én gang. Deltakerantallet i gruppene varierte fra fire til seks mødre. En spørremal på om lag 20 hovedspørsmål, med et eller flere hjelpespørsmål, ble utarbeidet på forhånd og bearbeidet underveis. Gruppemedlemmene diskuterte i hovedsak på nokså fritt grunnlag med utgangspunkt i åpne spørsmål.
Fokusgruppe-intervjuene ble tatt opp på lydbånd og skrevet av i sin helhet, ord for ord uten redigering. Analysen ble utført ved hjelp av vanlig skriveprogram og «klipp og lim» funksjonen på datamaskinen. Fiktive navn er brukt i beskrivelsene. Konsesjon ble gitt av Datatilsynet gjennom Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste.

Motivert til å amme
Før jeg begynte på denne undersøkelsen, da jeg arbeidet som helsesøster, trodde jeg at for tidlig ammeslutt blant annet hadde noe med kvinnenes motivasjon å gjøre. Derfor ble jeg overrasket over å oppleve den høye motivasjonen og viljen til å amme mine informanter ga uttrykk for. «Jeg hadde ikke drømt om at det skulle bli noe problem i det hele tatt. Joda du skal amme til de er ett år og alt mulig, sant. Alt skulle bare være så perfekt og så fint.» Charlotte 27 år
«Jeg hadde aldri tenkt på at det skulle bli noen problemer. Jeg har tatt det som en selvfølge å kunne amme – aldri tenkt på dette som et problem.» Sidsel 26 år
Høy ammemotivasjon og skuffelse over hvor vanskelig de opplevde ammingen, er noe som går igjen i alle gruppene. Kvinner som opplever problematisk amming får mange negative tilbakemeldinger både fra barnet, fra egen kropp og fra nærmiljøet.

Et enormt press
I alle de fem gruppene snakker kvinnene spontant om det presset de føler seg utsatt for når det gjelder amming. Presset kommer fra alle kanter – fra naboer, personalet på kvinneklinikken, helsesøstre, leger, egne mødre og svigermødre. De føler seg bombardert av velmenende oppfordringer, råd og generell hensynsfullhet. Alle er opptatt av deres amming, og om babyen får nok mat! I butikker blir de tilbudt sitteplass og oppfordret til å amme. Det virker som om spedbarnsmødre blir møtt med mye omsorg overalt hvor de ferdes – selv fra fremmede, fortrinnsvis kvinner. De ikke-ammende mødrene opplever denne allmenne oppmerksomheten mer som anklager og kritikk, enn oppmuntringer og positive tilbakemeldinger:
«Men jeg synes det er et stort press utenfra, sånn som du sier med helsesøstrene at du må amme, fordi de (barna) holder seg så mye friskere. Jeg synes ikke det er helt riktig heller altså at det skal… altså jeg følte meg ikke som en dårligere mor av den grunn altså, men jeg synes det var litt sårt. Så går jeg på helsestasjonen i gruppe da, og så sitter alle de andre og ammer, og da synes jeg det var veldig sårt å sitte der.» Trude 38 år
Alle deltakerne synes å være enige om at de opplevde et enormt press på å klare og amme. Selv tolker de det slik: Det er noe i veien med kvinner som ikke klarer å amme. For dem er amming det normale, og ikke-amming noe unormalt. Kvinner som ikke ammer sine barn strekker ikke til som ordentlige kvinner, slik det er ment fra naturens side. Mødrene i fokusgruppene opplevde ammepresset sterkest da de var innlagt på fødeklinikken:
«Eg var voksen og reflektert og hadde mine egne meninger, men de på sykehuset tok jo helt luven fra meg. Tenk å være 17 år og få det presset der – det må være veldig vanskelig.» Rita 33 år
Tåteflaskemødrene handler annerledes enn det som er allment akseptert i samfunnet. Uten å nødvendigvis ville det, bryter de dermed med sosiale normer og forventninger om hvordan mødre skal oppføre seg. Det kommer klart fram av diskusjonene i gruppene, at mødrene opplever at de går i mot reglene og de alminnelige ammetradisjonene ved å slutte og amme tidlig.
«Eg synes at de (på sykehuset) legger altfor mye press på det der (med ammingen) altså. Eg synes at det derre er noe vi ikkje skal bli tvunget til, altså rett og slett. Eg følte at eg ble det – altså du fikk ikkje valget. Amm, eller… ! Det var ikkje noe alternativ i det hele tatt, synes eg.» Mille 21 år
Konsekvensene kan være at utslitte barselskvinner opplever helsepersonalets iver etter å hjelpe og veilede, som utidig mas og press. Etter min mening bør gravide kvinner bli konfrontert med valget, og ta en skikkelig beslutning lenge før fødselen. På den måten vil de være mer mentalt forberedt på å holde på ammebeslutningen, selv om de opplever ammeproblemer. Vanskelig ammestart hos mor eller barn, problematiske fødsler og uventede smerter, gir mor negative tilbakemeldinger på vage beslutninger om å amme. Mye tyder på at noen kvinner ikke får anledning til å ta et skikkelig valg for eller imot amming, fordi det ikke tas opp ved de anledningene som byr seg.

Dårlig samvittighet
Kvinnene i denne undersøkelsen klarer ikke å amme så lenge som de selv hadde forventet, og de er plaget med dårlig samvittighet. Tanken på at de har sviktet sine barn bekymrer dem. De arbeider med å finne rasjonelle forklaringer overfor seg selv og omverdenen. De er redde for å bli oppfattet som egoistiske – mødre som kun tenker på sitt eget velbehag. Diskusjonene handler mye om hvor såret og skuffet de er over å mislykkes med ammingen. Amming er et sårt punkt for dem.
«Så eg var jo… som du sier et nederlag å ikke få det til også. Så lurer du på hva er det for noe. Er det henne eller er det meg, eller er det nussene (puppene) eller melken, eller er det… ?» Charlotte 27 år
Interessant er det å merke seg hvordan de alle sammen leter etter gode forklaringer på hvorfor de sluttet. For lite melk er for eksempel en grunn de kan få aksept for blant venner og familie, men ikke hos helsepersonell. Likeledes sammenligner de sine spedbarn med andre diebarn: Er de tynnere eller tykkere? Har de vært mer eller mindre forkjølet? Er de andre barna friskere og kvikkere enn egne barn? Hva med utviklingen? Holder egne barn tritt med de andre?

Flasken kjennes som et nederlag
Informantene snakker mye om nederlag og skyldfølelse i forbindelse med sine ammeerfaringer. I en gruppe dvelte de lenge ved spørsmålet om hvordan det var å ikke amme når de aller fleste andre i samme situasjon ammet.
«Det virket litt sånn: «Å har du sluttet å amme?» (folks kommentarer). Det føltes som et nederlag når du begynte med flaske.» Benedichte 22 år
«Nå er jo han begynt å bli så stor – han ser veldig stor ut for alderen, og så nå plager det meg ikke lenger. Det ikke noe problem.» Kari 24 år
Mødrenes dårlige samvittighet minsker etter som barna vokser. Jo yngre spedbarnet er, dess verre har tåteflaskemødrene det. Alle er innforstått med at morsmelk er den beste ernæring for barna det første leveåret, og spesielt viktig for de yngste barna. Budskapet fra helsemyndighetene om anbefalt morsmelksperiode har nådd fram.

«Gode mødre ammer»
Det kan virke som de fleste av kvinnene i denne undersøkelsen har en positiv ammeholdning som er dypt internalisert. De sier også at de gjerne vil amme framtidige barn. Holdningen til amming har med verdinormer å gjøre – gode mødre ammer.
«Eg kjenner en jente som sluttet å amme fordi hun syntes det var noe herk. Hun hadde regelrett ikke lyst. Det er jo hennes valg da. Den første tanken… altså sånn som vi er oppdradd – du fordømmer det liksom og sier: herregud du må jo tåle såpass for ungen sin skyld, for amming er jo så bra. Men eg synes jo det er merkelig, i og med at jeg hadde så lyst selv og ikke kan. Da er det veldig rart å se folk som liksom har full mulighet, og som regelrett bare ikke vil. Men så lenge ikke ungen… ungen lider jo ikkje akkurat unødig fordi den får morsmelkerstatning istedenfor.» Tone 27 år
Denne moren hadde problemer med for mye melk, og ga opp etter tre brystbetennelser i barnets første levemåned. Til slutt i sitatet vurderer hun barnets sårbarhet og motstand overfor sykdom. Barnet lider ikke unødig av å få morsmelkstillegg. Det er også mye å lære av hvordan disse kvinnene tenker eller snakker om andre i tilsvarende situasjon. Ofte er det lettere å snakke om hva andre mener, enn å snakke om seg selv.

Kvinnene må forklare seg
Kvinnene i fokusgruppene føler at de må forklare seg. Dette er noe som går igjen i alle gruppene. Her følger to innlegg i diskusjonen i en gruppe:
«Nå er det helt greit egentlig, men då var det liksom en selvfølge at når barnet er så lite så skal du ha melk. Det er akkurat som om du skal forklare hvorfor du gir flaske, skjønner du hva jeg mener? Det var liksom ikke bare opp med flasken, altså. Jeg har en grunn for det, altså.» Kari 24 år
«Spesielt når du sitter på ammerommet på et eller annet sted når du er ute eller sånn, og tar frem flasken, så var det sånn at du følte du måtte forklare det. I hvert fall når du har en knøttliten unge. Det er mye mer akseptert jo større ungen er, det har i hvert fall jeg inntrykk av.» Tone 27 år
Ammerom i byens varesentre er disse mødrenes skrekk. Det er et sted som oppsøkes bare hvis det er helt nødvendig. Det oppleves som et sted der må en forklare seg. Hvordan de mestrer dette er forskjellig. Det å gi flaske offentlig er problematisk – mødrene føler seg stigmatiserte:
«Jeg har opplevd faktisk at samme person har spurt meg tre ganger om jeg ammer, selv om jeg har sagt at jeg ikke gjør det. Og det stikker liksom med en gang du høre ordet amming liksom, for du føler: Gud jeg ammer ikke. Så jeg synes det blir for mye altså. Men det er jo synd at jeg ikke klarte det selvfølgelig. Det er rart det der hvor mangen som interesserer seg for det, for du treffer naboer i oppgangen, du treffer andre og de sier alltid… «– Har du mat til henne selv da?» «– Ja, men hun vil ikkje.» Men det er ingen som tror på det, sant.» (Mor ler…) Charlotte 27 år Charlotte kommer aldri skikkelig i gang med ammingen, heller ikke etter at hun kommer hjem fra sykehuset, og bruker lang tid på beslutningen om å slutte eller fortsette å amme. Interessant er hennes utsagn om at ingen tror henne når hun unnskylder seg med at barnet ikke vil. På klinikken hylskrek barnet hver gang det ble lagt til brystet. Barnet fikk derfor tillegg, og ble fort vant til flaske.
Utsagn som at «alle barn vil jo ha morsmelk» og «alle kvinner har nok melk», har blitt «sannheter» som ingen lenger reflekterer over. Da blir det videre logisk å slutte at det er noe galt med mor om hun ikke får det til – det er noe galt med morens innstilling, hun er en dårlig mor og kanskje hun rett og slett ikke vil!

«– Det er kanskje ikke hennes unge»
«Jeg fikk en sånn fiks ide mens jeg satt ute på en kafé og ga hon flaske, og tenkte: «– de tror ikke det er min unge… at jeg har adoptert henne». Jeg fikk helt sånn (grimase), fordi jeg ikke ammet. (En annen sier: «– Fordi du ga flaske altså»). Jeg må vise at det er min unge. (En annen skyter inn: «– Men nå er min så stor at det er flere som har sluttet å amme»). Stakkars, det er spedbarn, hun kan kanskje ikke amme. Kanskje jeg hadde tenkt slik selv også, hvis jeg hadde sett andre: «– Stakkars hun kan ikke amme. Det er kanskje ikke hennes unge». Mulig jeg hadde tenkt slik selv også, hvis jeg hadde vært litt obs på dette. Eldre damer er veldig til å spørre synes jeg. Men i sin helhet så brydde jeg meg ikke egentlig.» Ingvild 27 år
Dette utsagnet bekrefter hva denne moren tror andre tenker om henne, og hvilken holdning hun selv har til amming. Sannsynligvis tenker ikke andre folk at tåteflaskemødre er adoptivmødre. Det handler nok like mye om denne kvinnens egne holdninger, og hva hun tror er samfunnsnormene vedrørende morsmelk. En selvmotsigelse er at hun sier hun egentlig ikke bryr seg så mye om hva andre tenker.
«Folk ser jo helt rart på deg når du tar fram den der flasken. Så liten, og så ser de på meg akkurat som… og tenker: hon derre må jo være helt dum eller et eller annet.» Janike 24 år
Mitt inntrykk etter å ha hatt disse fokusgruppene er at ammingen er blitt et svart kapittel for disse kvinnene, ettersom de aller fleste gjerne ville ha mestret ammingen. Alle har på forhånd en svært ammevennlig innstilling – selv mødre med tidligere negative ammeerfaringer. For enkelte, muligens de yngste, har beslutningen om å amme vært preget av automatikk, mens det for de aller fleste har vært et sterkt og gjennomtenkt ønske.

Mange av oss blander kortene
Kvinnene i denne undersøkelsen har til tross for negative ammeerfaringer og en for tidlig ammeslutt, internaliserte ammevennlige holdinger. Det er kanskje derfor de opplever et enormt ammepress fra omgivelsene. Litteraturgjennomgang ga ingen tilsvarende beskrivelser. Sosialt press for amming kan i så fall være et norsk eller skandinavisk fenomen, med historiske røtter fra ammebølgen og den tause revolusjonen som Helsing skriver om (1).
Kanskje er pendelen i ferd med å svinge for langt? Muligens kan disse resultatene fortelle oss noe om utilsiktete sidevirkninger av den ammefremmende bevegelsen? Vi bør ta opp til debatt hvordan vi som helsepersonell og medmennesker forøvrig, behandler ikke-lakterende barselkvinner. Dessuten kan vi arbeide videre med kunnskapsbasert og bedre ammeveiledning i svangerskapet, på fødeklinikkene og på helsestasjonene.
Det nederlaget disse mødrene opplever i forbindelse med sine ammeerfaringer, kan henge sammen med de holdninger som finnes i vårt samfunn om det å være en god mor. I en krysskulturell undersøkelse fra Sverige, Italia og USA ble kvinnene spurt om hva de mente kjennetegner «den gode mor». De svenske mødrene nevnte morsmelken, fordi amming gir barnet kroppslig nærhet og riktig ernæring (10). God helse var også knyttet til å gå turer med barnet i frisk luft. Konklusjonen i denne undersøkelsen var at det er universelt at kvinner føder barn, men måten de er mødre på er svært ulik avhengig av den kulturen de bor i. Det vil si at vi må skille mellom en kvinnes biologiske funksjoner som mor, og hennes sosiale morsfunksjon.
Her tror jeg vi blander kortene noen hver. Amming er forbundet med varme, omsorg og kjærlighet, men det kan selvfølgelig også et spedbarn som får mat på flaske oppleve. Når amming i vårt samfunn anses som det eneste riktige for våre nyfødte og for alle barselkvinner, vil de kvinner som ikke ammer nærmest bli sett på som dårlige mødre. Gjennom dette arbeidet er jeg blitt klar over at mye av litteraturen om amming innen medisin, epidemiologi og ernæring, omtaler ammingen som et rent fysiologisk og biologisk fenomen. Å forholde seg til amming som til et utelukkende biologisk fenomen, må ses på som en grov forenkling. En slik tilnærming forleder oss til å tro at siden det er så biologisk og naturlig, så vil det hele gå av seg selv. Det synet fratar mange kvinner anledningen til selv å ta kontroll over situasjonen ved å gjøre bevisste valg.
Kvinnene i dette utvalget argumenterte for at morsmelken er den beste maten for spedbarnet. De bekymret seg samtidig over om barna deres ville bli syke og svakelige som et resultat av tillegget. Foreløpig er det ikke påvist noen store forskjeller i hyppigheten av infeksjoner hos brysternærte og tilleggsernærte barn i vestlige land, hvis de ellers vokser opp under sammenlignbare hygieniske forhold (11).
At tilleggsernærte barn legger mer på seg enn morsmelksernærte kan noen ganger være en fordel. Kvinnene trekker også dette fram som en absolutt fordel. Det er ennå ikke empirisk påvist at alle kvinner er i stand til å produsere nok melk til avkommet. Likevel bruker vi hypotesen «alle har nok melk til barnet sitt bare de ammer med riktig teknikk».
Mange av mødrene i denne undersøkelsen har gjort alt etter boka, og de konkluderer med at de produserer for lite melk – en rasjonell forklaring når alt er prøvd og hele familien er på sammenbruddets rand. Helsepersonell er ikke helt «stuerene» her. Vi bruker sjelden eller aldri denne forklaringen, enda vi vet den har eksistert fra tidenes morgen. Hvorfor skulle det ikke være genetiske forskjeller i den kvantiative melkeproduksjonen som i alt annet som har med reproduksjon å gjøre? Sannsynligvis er det slik at de aller fleste kvinner har nok melk hvis de ammer riktig, men vi må finne plass til unntakene og unngå å gi offeret skylden.

For idylliserende
Det er tankevekkende at vi ikke har viet de ikke-lakterende barselkvinnene mer oppmerksomhet. Det finnes svært lite forskning om amming som fokuserer på kvinnenes rolle i ammeprosessen. Resultatene i denne undersøkelsen vitner om at ammehjelpere og helsepersonell må ta kvinner som oppgir å amme på et tidlig tidspunkt i barnets liv, på alvor. Den idylliske ammebølgen kan skape «ulykkelige tapere» blant mødre som ammefremmerne ikke så lett får øye på.
Ett års amming er den offisielle anbefalingen i Norge. Dermed er for tidlig ammeslutt en utfordring og et anliggende for helsearbeidere, fordi de sammen med nærmiljøet er hovedaktører i ammeveiledningen. Høyst sannsynlig kan vi med systematisk og kunnskapsbasert ammeveiledning hjelpe de aller fleste norske kvinner til en vellykket ammeperiode. Etter min mening har ammeveiledningen hittil vært for idylliserende og problemfri i sin tilnærming.
Mødrene etterlyser praktiske ferdigheter på hvordan de skal møte ammeproblemer. Likeledes synes de at de vet for lite om vanlige problemer som de møter som mormelksprodusenter. De mottar mye positiv oppmerksomhet fra nærmiljøet, men det skorter på praktisk hjelp og støtte på hjemmebane. Manglende nettverk, sviktende kvinnesamhold, kortere liggetid på sykehuset og så videre, er noen av årsakene til at barselkvinner ofte blir overlatt til seg selv i «ingenmannslandet». Vi kan ennå ikke med sikkerhet fastslå at alle mødre biologisk er i stand til å fullamme barna sine. Derfor skal vi etter min mening være forsiktige med å ta for gitt at alle kvinner har nok melk. Sannsynligvis vil noen mødre mislykkes i sine forsøk på å amme, selv om de ønsker det. Disse har også rett på støtte og anerkjennelse for sin mødregjerning.

LITTERATUR:
1. Helsing E. Boken om amming. Oslo: Gyldendal, 1995.
2. Statens helsetilsyns veiledningsserie. Spe og småbarns-ernæring. Prinsipper. Fakta. Råd. Statens helsetilsyn, 1995.
3. Bærug A, Solberg LK, Kjærnes U. Amming i Finnmark. Fylkeslegens skriftserie 1991: Nr. 2.
4. World Health Organization. Infant feeding – the physiological basis. Bulletin 1989.
5. Statens ernæringsråds anbefalinger for spedbarnsernæring. Statens ernæringsråd, 1993.
6. Maher V. The Anthropology of Breast-Feeding. Oxford/Providence: Berg, 1995.
7. Wrigley EA, Hutchinson SA. Long-term breastfeeding. The Secret Bond. J Nurse Midwifery 1990; 35 (1): 35-41.
8. Tønjum L. Amming – en problematisk selvfølge. Kvinners perspektiver på vanskelig amming. Masteroppgave i forebyggende helsearbeid. Hemil-senter, UiB, 1996.
9. Krueger RA. Focus Groups. A Practical Guide for Applied Research. USA: Sage Publications, 1994.
10. Welles-Nyström B, New R, Richman A. The «Good Mother». A Comparative Study of Swedish, Italian and American Maternal Behavior and Goals. Scand J Caring Sci 1994; 8: 81-6.
11. Blomhoff R, Botten G, Bærug A, Saugstad OL, Bjørneboe GE. Statens ernæringsråds anbefalinger for spedbarnsernæring. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 27 (113): 3368-73.