Kommunikasjonen på tvers i eldreomsorga må setjast i system

Etter innføringa av samhandlingsreforma i 2012 har ein større del av ansvaret for pasientbehandlinga blitt flytta frå sjukehuset til kommunane (1).

Dette har medført at fleire eldre, ofte med samansette og komplekse sjukdomsbilete, har fått behov for korttidsopphald i institusjon. I tidsrommet 2011 til 2016 var opphald i korttidsavdelingar det som genererte flest overgangar mellom ulike tilbod i kommunen (2). Korttidsavdelingar er difor ein viktig samhandlingsarena i dei kommunale helse- og omsorgstenestene.

Døgnbehandling, avlastning, palliativ omsorg og rehabilitering er dei vanlegaste kortvarige spesialavdelingane i sjukeheim (3). Korttidsavdelingar kan også vere lokalisert i helsehus og i behandlingssenter med akutte døgneiningar. Eit korttidsopphald er tidsavgrensa og kan vare i alt frå ein dag til fleire veker.

Dersom opphaldet er innvilga fordi brukaren har behov for det av helsemessige grunnar, lyt ein betale eigenandel, medan det er gratis om opphaldet primært er innvilga for å avlaste pårørande (4). Det er heller ikkje krav til eigenandel ved opphald i kommunale døgnplassar for akutt helsehjelp.

Overføring av pasientar mellom heim og korttidsopphald krev samhandling som involverer kommunikasjon mellom mange aktørar (figur 1).

Utvikling av heilskaplege pasientforløp (se faktaboks) har vore eit av dei viktigaste måla i samhandlingsreforma (1). For å nå dette målet, og for å sikre kvalitet på tenestene, er kommunikasjon og god samhandling avgjerande. Kommunikasjon kan ein forklare med at ein gjer noko felles som involverer éin eller fleire andre personar (5). Kommunikasjon i kommunal helseteneste går føre seg både elektronisk, per telefon og i fysiske møter.

Overflytting av sårbare pasientar inneber risiko for at det kan skje uønskte hendingar (6). Døme på svikt kan vere feilmedisinering, manglande oppfølging og utilstrekkeleg informasjon. Trass i gode intensjonar har samhandlingsreforma i for liten grad ført til betre og tryggare helsetenester (7).

Uønskte handlingar kan oppstå fordi ansvaret blir pulverisert, eller grunna manglande samhandling og kommunikasjon mellom helsepersonell og ulike nivå i helsetenesta. Vi har lite sikker kunnskap om pasientsikkerheit i norske kommunar, då det manglar data om pasientskader. Tal frå internasjonale studiar viser at mellom 25 og 50 prosent av alle pasientskader og uønskte hendingar oppstår i kommunane (8).

Det er grunn til å tru at resultata er overførbare til norske forhold. Dette er eit område det er viktig å få meir kunnskap om, særleg for sjukepleiarar, som har ei nøkkelrolle når det gjeld å ivareta sårbare eldre med samansette omsorgsbehov gjennom pasientforløpet (3).

På bakgrunn av dette valde vi å gjennomføre ein litteraturgjennomgang for å undersøke eksisterande forsking på kommunikasjonen mellom helsepersonell i samband med overflytting av pasientar mellom heim og korttidsopphald i kommunen.

Vi gjorde eit systematisk litteratursøk

Vi gjennomførte eit systematisk litteratursøk (9) i samarbeid med bibliotekar hausten 2022 (tabell 1 og 2). Vi søkte i databasane CINAHL, PubMed og SveMed samt i Idunn og Omsorgsbiblioteket sine publikasjonar. Det systematiske søket er ikkje uttømmande, noko som betyr at det kan finnast relevante publiserte studiar vi ikkje har klart å fanga opp.

Eit inklusjonskriterium var at studiane var publiserte etter 2012. Vi inkluderte kvalitative design som undersøkte erfaringar med kommunikasjon, samhandling og samarbeid ved å bruke individuelle intervju eller fokusgruppeintervju. I tillegg valde vi å ta med tverrsnittstudiar, då dette designet blir mykje brukt til å kartlegge brukarerfaringar ved hjelp av spørjeskjema. Vi inkluderte berre norske studiar. Personar under 65 år samt observasjons- og effektstudiar blei ekskluderte.

Søk i databasane ga totalt 874 treff (figur 2). Litteraturgjennomgangen viste at kommunikasjon ved overføring av eldre pasientar i samband med korttidsopphald er lite utforska. Ingen av studiane oppfylte alle krav til inklusjon.

Det var likevel fleire artiklar (10–14) som hadde relevans i høve til temaet. I det vidare presenterer vi difor funn frå desse artiklane. Vi diskuterer også tematikk knytt til erfaringar sjukepleiarar har gjort seg med kommunikasjon med eiga yrkesgruppe i heimetenesta og ved korttidsavdelingar, samt med fastlegar og institusjonslegar.

Samarbeidet med fastlegen var utfordrande

I ein studie som undersøkte tverrfagleg samarbeid (10), fann forfattarane at sjukepleiarar i heimetenesta opplevde utfordringar med å koma i kontakt med pasienten sin fastlege. Det var særleg utfordrande der heimetenesta var lokalisert langt unna legesenteret og legen hadde mange pasientar på lista si.

Noko tilsvarande kom Skinner og medarbeidarar (3) fram til gjennom ei kartlegging av over 3700 sjukepleiarar sine vurderingar av samarbeid på tvers i kommunale helse- og omsorgstenester. Resultata viste at sjukepleiarar erfarte samarbeidet med andre sjukepleiarar som positivt, medan samarbeidet med fastlegane blei vurdert meir negativt. Særleg gjaldt dette sjukepleiarar i korttidsavdelingar.

Tilsvarande funn viste ein studie av Eika og Hvalvik (10), som undersøkte tverrfagleg samarbeid i samband med overføringar av pasientar mellom kommunale helsetenester. Forfattarane hevdar årsakene til utfordringar med det tverrfaglege samarbeidet kan vere forskjellar i utdanning, sosioøkonomisk status, faglege plikter, privileger og ansvar.

Informasjon om medisinsk behandling dominerte innhaldet

Å skape felles forståing og kompetanse på tvers av fag- og etatsgrenser krev tett kommunikasjon mellom ulike personalgrupper (15). I praksis kan dette vere utfordrande å få til.

Ein kvalitativ studie av Johannesen og Steihaug (11) som undersøkte betydinga av profesjonelle roller i samarbeid om pasientar i ei intermediær eining, viste eit gap mellom dei ulike profesjonane når det gjaldt synet på kva pasientane hadde behov for. Observasjonar av tverrfaglege møter viste at den medisinske behandlinga dominerte, medan problemstillingar relatert til fysisk funksjon og opptrening sjeldan blei tatt opp (11).

Ein studie som inkluderte svar frå 1612 sjukepleiarar i heimetenesta om kommunikasjon med fastlegar og forvaltingskontoret (12), viste noko tilsvarande. Informasjon frå fastlege om psykososiale behov og framtidig oppfølging blei oppfatta som mindre tilgjengeleg, i motsetning til informasjon om medisinske forhold, som i dei fleste tilfelle var tilgjengeleg (12).

Sjukepleie er sett saman av humanistiske, naturvitskapelege og samfunnsvitskapelege fagområde, der det humanistiske kunnskapssynet er det dominerande (16).

Naturvitskapen si definisjonsmakt har bidratt til å skape eit hierarki innanfor dei ulike vitskapane der humanistisk vitskap har måtta kjempe for eksistensen som vitskap. Kva som er «sann» kunnskap i situasjonen, er ifylgje Fredriksen og medarbeidarar (16) ofte eit spørsmål om kven som blir høyrt og får gjennomslag for si kunnskapsforståing, og på den måten har definisjonsmakta.

Godt tverrfagleg samarbeid aukar jobbtilfredsheita

Helsedirektoratet (15) vektlegg at det vert brukt tid på å utvikle den tverrfaglege felleskompetansen gjennom refleksjon, evaluering og metodeutvikling, og at roller og forventningar er tydeleg avklart internt i teamet. Nokre korttidsavdelingar ser ut til å få dette til.

I ein studie av Brodtkorp og medarbeidarar (14) som undersøkte faktorar som fremmar gode pasientforløp i korttidsavdelingar, ga dei tilsette uttrykk for at samarbeidet fungerte godt. Observasjon i desse sjukeheimane viste at tverrfaglege møter bar preg av å vere aktive, lyttande, saklege og konstruktive.

Dei to sjukeheimane, som er kjende for innovasjon og god kvalitet, deltok i forskingsprosjektet «Sosial innovasjon i sykehjem» finansiert av Forskningsrådet. Eit godt tverrfagleg samarbeid er positivt assosiert med jobbtilfredsheit blant sjukepleiarar (17). Sjølv om denne studien er frå Beijing og grunna kulturforskjellar mogelegvis ikkje kan overførast til norske forhold, samsvarar funna deira likevel godt med våre eigne erfaringar.

Kommunikasjonen var både formell og uformell

Overføring av pasientar til riktig tid, utveksling av tilstrekkeleg informasjon og kommunikasjon med nøkkelpersonar på tvers av helseinstitusjonar er avgjerande for å etablere ein god relasjon til pasienten (10).

Eika og Hvalvik viser her at helsepersonell i heimetenesta og ved avdeling for korttidsopphald delte informasjon og samarbeidde ansikt til ansikt både i planlagde samtaler og møter, og elles ved behov. Til dømes vart uformelle telefonsamtaler i tillegg til skriftleg informasjon vurdert som betydingsfulle i samband med overføring av pasientar (10).

Heimetenesta blei informert når ein pasient vart flytta frå korttidsopphald til heim. Personell frå heimetenesta deltok også på tverrfaglege møter medan pasienten var på korttidsopphald. Dette bidrog til deling av kunnskap og erfaringar på tvers av tenestene innan kommunen. Ifylgje forskarane bidrog dette til sikrare overføringar av den eldre pasienten (10).

Mangel på rutinar utfordra samarbeidet

Samarbeidet på tvers av organisasjonsnivå vart likevel peika på som ein kritisk faktor med forbetringspotensial. Eit døme på dette gjaldt utfordringar i samband med overflytting av pasient frå korttidsavdeling til langtidsavdeling. Avdelingane heldt til i same bygg, og helsepersonellet kjende kvarandre. Her var det ikkje etablert rutinar for korleis overføringa skulle skje, og mangelen på gode rutinar blei oppgitt som ei viktig årsak til kommunikasjonsutfordringane (10).

Det er eit leiaransvar å sørge for gode system for samhandling – særleg gjeld dette ved overflytting av pasientar med komplekse sjukdomsbilete. Uønskte hendingar i helsetenesta er ofte forårsaka av manglande kommunikasjon og samhandling (7).

Handlingane til helsepersonell kan difor vere den direkte årsaka til uønskte hendingar, medan djupare bakanforliggande faktorar kan vere knytt til systemforhold (7, 18). Dette samsvarer med vår erfaring frå klinisk praksis, og som vi har opplevd har påverka arbeidsmiljøet negativt.

Dårleg arbeidsmiljø kan påverke pasientsikkerheita

Sjukepleiar og forskar Kirsten Brubakk, som undersøkte samanhengen mellom arbeidsmiljø og pasientsikkerheit, fann ein sterk samanheng mellom arbeidsbelastning for sjukepleiarar og pasientdødelegheit (13).

Sjølv om studien til Brubakk og medarbeidarar blei gjennomført i sjukehus, har resultata truleg overføringsverdi til kommunal sektor, kor høgt arbeidspress og sjukepleiarmangel er hyppig omtalt i media. Det er mykje å vinne på å ha eit godt arbeidsmiljø som har god organisering og leiing. Brubakk set likevel spørsmålsteikn ved om systemet, slik det fungerer i dag, set dei tilsette i stand til å gjere jobben så godt som dei ynskjer (19).

Tematikken som er belyst av Brubakk og medarbeidarar, viser betydinga av at kommunikasjon mellom heimetenesta og korttidsavdelinga i kommunen er sett i system. Dette samsvarer med vår erfaring, og at formell tovegskommunikasjon ansikt til ansikt, enten fysisk eller digitalt, bidrar til at mottakaren oppfattar bodskapet. På den måten kan ein redusere risiko for at viktig informasjon går tapt, og det opnar opp for oppklarande tilleggsinformasjon ved at mottakaren kan stille spørsmål.

Oppsummering

Etter innføring av samhandlingsreforma har kommunane fått større ansvar for behandling av eldre pasientar med komplekse sjukdomsbilete. Pasientane som blir flytta mellom ulike omsorgsnivå, er ofte skrøpelege og avhengige av kompetent helsepersonell. Forskinga har i hovudsak vore konsentrert rundt overføring mellom spesialist og kommunehelsetenesta.

Overflytting av eldre mellom heim og korttidsopphald i institusjon er den mest hyppige overføringa innan kommunesektoren, og det var derfor av interesse å sjå nærare på forsking på dette området.

Gjennomgang av litteratur på området viser at det manglar forsking som spesifikt undersøker erfaringar med kommunikasjon mellom helsepersonell ved korttidsavdelingar i institusjon, heimeteneste og fastlege. Det er likevel fleire interessante studiar som peiker på sentrale aspekt for samhandling, og som vi har valt å løfte fram og diskutere i denne artikkelen. 

Sjukepleiarar erfarer at det kan vere vanskeleg å få kontakt med fastlege, og vidare at det i informasjonen frå fastlege og/eller institusjonslege manglar informasjon om psykososiale forhold. Mangel på system blir trekt fram som ei utfordring når det gjeld kommunikasjon med andre sjukepleiarar.

Kommunikasjon på tvers av den kommunale helsetenesta er avgjerande for å ivareta pasientsikkerheit i samband med overflytting av pasientar mellom ulike omsorgsnivå. Det er derfor behov for forsking på innhald, kvalitet og hyppigheit av kommunikasjon mellom helsepersonell i samband med overføring av pasientar mellom heim og korttidsopphald.

Forfattarane oppgir ingen interessekonfliktar.