fbpx Tidligere intensivpasienter deler erfaringer fra oppholdet Hopp til hovedinnhold

Tidligere intensivpasienter deler erfaringer fra oppholdet

En sykepleier og en intensivpasient
SETTE ORD PÅ TRAUMER: Overlevende etter alvorlig og kritisk sykdom risikerer psykiske, fysiske og kognitive senfølger, blant annet Post-Intensive Care Syndrom (PICS). I oppfølgingsprogrammet får pasientene hjelp til å forstå det de husker fra oppholdet. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Oppfølging av tidligere intensivpasienter har blitt en del av den daglige driften ved St. Olavs hospital. Pasientenes erfaringer gir nyttig kompetanse for intensivpersonalet.

Hovedbudskap

I en av Norges største intensivavdelinger har vi innført et prosjekt med oppfølgingsprogram for tidligere intensivpasienter. Gjennom to år har vi høstet erfaringer og kunnskap om pasienters opplevelser fra intensivopphold. Vi har økt kunnskapen om og oppmerksomheten på pasienters rekonvalesens og Post-Intensive Care Syndrom (PICS).

Intensivmedisinsk behandling og kompetanse er i stadig utvikling. Et økende antall pasienter behandles i intensivavdelinger. Samtidig ser vi en synkende dødelighet og mer sykelighet knyttet til intensivopphold (1–5).

Overlevende etter alvorlig og kritisk sykdom har en varierende rekonvalesens og risikerer psykiske, fysiske og kognitive senfølger (3, 6–8). Post-Intensive Care Syndrom (PICS) kan opptre hos opptil to tredjedeler av alle som har mottatt intensivbehandling (3, 6).

Society of Critical Care Medicine (SCCM) definerer PICS slik: «Ny eller forverring av fysisk, kognitiv og/eller psykisk tilstand etter kritisk sykdom vedvarende etter utskrivelse fra sykehus» (1).

Det er mange identifiserte faktorer som øker risikoen for PICS. Delirium, smerter, uro, dyp sedasjon og dårlig glykemikontroll er kjente risikofaktorer (1, 8, 9).

En stor studie av Gensee og medarbeidere (10) fant også sammenheng mellom pre-intensiv helsestatus (fysisk, psykisk og kognitiv) og forekomst av PICS. Tid på respirator, kjønn og en tidligere negativ opplevelse fra et intensivopphold var andre signifikante risikofaktorer for PICS (10).

Oppfølgingen gjør minnene lettere å takle

PICS, posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og generell depresjon hos tidligere intensivpasienter er forbundet med nedsatt livskvalitet sammenliknet med den generelle befolkningen.

Delirium, sedasjon og muskelrelakserende medisiner kan være årsaker til at noen pasienter sitter igjen med misoppfattede minner eller flashbacks fra tiden i intensivavdelingen som ikke er forankret i reelle situasjoner (11).

Forekomst av PTSD øker hos pasienter som ikke husker noe fra intensivoppholdet, men kun har sterke vrangforestillinger eller flashbacks (12, 13). Studier viser at tidligere pasienter føler seg isolert med sine minner og opplevelser fra intensivoppholdet (2).

En viktig jobb for en oppfølgingsklinikk er å rekonstruere dagene fra oppholdet slik at disse minnene gir mening.

En viktig jobb for en oppfølgingsklinikk er å rekonstruere dagene fra oppholdet slik at disse minnene gir mening. Når pasienter forstår at ikke alle de grusomme minnene er virkelige, eller når de forstår årsaken, for eksempel at opplevelsen av å drukne kan relateres til å være intubert, er minnene lettere å takle (11).

Oppfølgingsklinikker for pasienter som har vært kritisk syke, er utbredt i Europa, spesielt i Storbritannia (6). Da PICS de siste årene er blitt et mer anerkjent begrep i intensivmiljøet, er også oppfølging av intensivpasienter blitt aktuelt. Oppfølgingsklinikker muliggjør en kontinuitet av pleie, bekreftelse og informasjon om intensivoppholdet for tidligere intensivpasienter (1, 8).

En individuell tilnærming er best

I tiden etter intensivoppholdet har pasienter et stort informasjonsbehov om det de har vært igjennom (14). Oppfølging skaper også en mulighet til å forstå hvordan pasientene har det i etterkant av et intensivopphold. Ved å gi tilbakemeldinger kan intensivpersonalet dele kunnskap slik at de kan forbedre pleien og tilnærmingen til kritisk syke pasienter (1, 14).

Oppfølging har bidratt til tydeligere dokumentasjon i journaler, endret klinikeres forståelse av pasienters opplevelser og forbedret arbeidsmoralen og motivasjonen. Tilbakemeldinger fra pasienter som har overlevd, kan gjøre en krevende hverdag lettere å stå i for intensivpersonalet (15).

Det er gjort mange forsøk på å standardisere oppfølgingsprogram, men til nå er det enda ikke en felles konsensus om hva som er den beste metoden for å følge opp pasientene (2, 8, 16).

Siden intensivpasienter utgjør en svært heterogen gruppe pasienter, mener mange at en individuell tilnærming er det beste (2, 13, 16, 17). Oppfølging varierer også ut ifra om den er sykepleiestyrt eller tverrfaglig drevet, med ulike tidsintervaller for oppfølgingssamtaler og hvorvidt samtalene er utført fysisk eller per telefon (16).

Oppfølgingsprogrammet inkluderer to samtaler

I 2019 etablerte Hovedintensiv ved St. Olavs hospital et oppfølgingsprogram for intensivpasienter etter opphold ved avdelingen. Samtidig lagde vi en informasjonsbrosjyre, «Intensivavdelingen – Informasjon til pasienter og pårørende». I kombinasjon skulle disse to tiltakene bidra til økt informasjon og støtte for intensivpasienter etter endt opphold.

Siden 2020 har vi fulgt opp over 100 pasienter som har mottatt intensivbehandling i ti døgn eller mer. Oppfølgingsprogrammet følger modell 1 til Egerod (8), se figur 1, som er en sykepleiestyrt oppfølging med dagbok som hjelpemiddel. I avdelingen har fire intensivsykepleiere en delt 20 prosent stilling for å arbeide med oppfølgingsprogrammet.

Figur 1. Grunnleggende modell for oppfølging av intensivpasienter

Oppfølgingsprogrammet inkluderer hovedsakelig to samtaler mellom pasienten og intensivsykepleieren. Den første samtalen gjennomføres på sengeposten før pasienten skrives ut fra sykehuset. I denne samtalen vil pasienten få overlevert informasjonsbrosjyren samt dagboken dersom det er skrevet.

I samtalen introduserer vi oppfølgingsprogrammet for pasienten og forklarer om bakgrunnen for programmet. Hvis pasientene ønsker det, snakker vi litt om oppholdet og tiden på intensivavdelingen.

Samtalene baseres på individuelle behov

Vi avtaler den andre samtalen to–fire måneder etter intensivoppholdet. Om mulig prøver vi å kombinere samtalen med andre polikliniske avtaler pasienten har på sykehuset for å minimere belastningen.

Ved den andre samtalen får pasienten også tilbud om å besøke avdelingen og få en omvisning i et intensivrom. De fleste pasientene ønsker ikke å besøke avdelingen, og hovedtyngden av den andre samtalen gjøres per telefon. Det er heller ikke mulig å følge opp pasienter som har alvorlig kognitiv svekkelse, eller som ikke snakker eller forstår norsk eller engelsk.

Samtalene baseres på individuelle behov. Det er også utarbeidet en mal til andregangssamtalen, som fungerer som en veileder for sykepleierne i møte med pasientene, se figur 2. Malen er utarbeidet i avdelingen som et hjelpemiddel ved oppfølgingssamtalene.

Figur 2. Mal for andre gangs oppfølgingssamtale

I malen i figur 2 er det plass til fritekst hvor vi noterer pasientens erfaringer og opplevelser.

Pasientene har samtykket til at vi kan bruke avidentifiserbare data fra oppfølgingssamtalen til kvalitetsforbedrende arbeid i avdelingen. Et eksempel å dele pasientenes erfaringer og opplevelser på avdelingens fagdager og i månedsaviser.

Pasientene forteller om opplevelser fra oppholdet

Pasientene utgjorde en heterogen gruppe. De fikk individuelle behandlingsregimer og rapporterte om svært ulike opplevelser og minner fra intensivoppholdet. Pasientene hadde vært i intensivavdelingen i lengre tid og mottatt langvarig behandling med sedativa og analgetika.

I all hovedsak kan vi dele inn pasientenes opplevelser i tre kategorier: positive tanker om intensivoppholdet, negative tanker om oppholdet og de helt uten minner eller erindringer fra oppholdet.

Felles for alle pasientene som husker noe, er opplevelsen av å bli fratatt sin autonomi. I etterkant kan de forstå hvorfor tiltak ble gjennomført, men der og da opplevde de det som ubehagelig.

Positive opplevelser

De fleste pasientene som satt igjen med gode opplevelser fra intensivoppholdet, husket lite fra tiden på respirator. Minnene kom fra tiden etter ekstubering, i hovedsak ansikter eller stemmene til pleierne rundt seg.

Pasientene husket en del rare drømmer og fantasier.

Pasientene husket en del rare drømmer og fantasier, men disse var av en behagelig karakter eller så besynderlige at de skjønte at det ikke var virkelig. Samtidig oppga mange av pasientene at disse drømmene var så reelle at det er vanskelig å tro at de ikke er sanne.

De husket lukter, lyder, farger og innhold like godt ved intervjutidspunktet som de gjorde for noen måneder siden. Både dagboken og bildene i dagboken var til stor hjelp i etterkant.

To–fire måneder senere

Pasienter med positive opplevelser kjente ikke på negative tanker om intensivoppholdet i ettertid. Flere oppga at de trente regelmessig, var i godt humør og takknemlig for livet. Mange av dem strevde med å finne gode søvnrutiner i tiden etter intensivoppholdet.

Negative opplevelser

Pasientene som satt igjen med negative opplevelser etter intensivoppholdet, trengte ikke nødvendigvis å huske mer fra oppholdet enn de med positive opplevelser.

Det som skiller seg ut, er at drømmene artet seg som mareritt, og fantasiene var svært skremmende. Disse pasientene har i motsetning til andre ikke klart å skille marerittene og fantasiene fra virkeligheten.

Marerittene omhandlet ofte en opplevelse av at sykehuset eller pasientrommet var beleiret, at det var krig og at noen skulle drepe dem, eller at personalet konspirerte mot pasientene. Opplevelser av å føle seg innestengt i sin egen kropp, «locked-in», drukne og bli senket ned under jorden var også beskrivelser disse pasientene ofte gjenga.

En del av pasientene fortalte om flashbacks i etterkant av intensivoppholdet.

En del av pasientene fortalte om flashbacks i etterkant av intensivoppholdet. Det var spesielt fra tiden i delir. De beskrev det som ekstra skremmende, da de fikk glimtvise minner av at de oppførte seg svært ulikt slik de normalt gjør. Pasientene brukte mye tid etter utskrivelse på å bekymre seg for at de både fysisk og psykisk hadde vært utagerende mot pleiepersonalet.

Tre måneder senere

Etter tre måneder strevde mange av pasientene fortsatt med å sove. Flere oppga at de hadde behov for medikamentell hjelp for å sove. Søvnen var preget av livlige drømmer og lyd fra alarmer til overvåkningsutstyr. De hadde fortsatt flashbacks fra tiden i intensivavdelingen.

I oppfølgingssamtalene ga disse pasientene uttrykk for takknemlighet for å ha satt ord på minnene sine. Mange hadde ikke turt å fortelle familie og venner om verken marerittene eller tiden i delir. Da de hadde sett intensivrommet, truffet personalet og beklaget utagering og stygge ord som de sa under oppholdet, fortalte flere av disse pasientene at de var klar til å gå videre.

Ingen minner

Mange pasienter har ikke noen minner eller erindringer fra intensivoppholdet. Det er ofte de pasientene som er overflyttet til andre intensivavdelinger før sedasjonslette.

Tre måneder senere

I denne pasientgruppen er det flest pasienter som oppgir at de har det bra, og har kommet seg videre i livet. De setter stor pris på å bli oppringt, men har ikke noe behov for å få gjenfortalt tiden på intensiv og ønsker ikke å komme på besøk i avdelingen.

Sykepleiernes erfaringer presenteres for personalet

Et oppfølgingsprogram med standardiserte tidsintervaller for oppfølging har gitt en forutsigbarhet for både personell og pasienter. At en intensivsykepleier er tilgjengelig én dag i uken, har gitt gode rutiner for å få til besøk på sengeposten før pasientene skrives ut.

Vi har erfart at det er et godt tidspunkt å ha den andre samtalen to–fire måneder etter utskrivelse. De fleste pasientene er da ferdig med rehabilitering og har kommet hjem. Selv om oppfølgingsprogrammet er standardisert med flytskjema og mal for samtaler, må oppfølgingen individualiseres innenfor de rammene som er satt.

Noen pasienter, hovedsakelig i gruppen ‘negative opplevelser’, vil ha behov for tettere oppfølging.

Noen pasienter, hovedsakelig i gruppen «negative opplevelser», vil ha behov for tettere oppfølging, og det er ikke uvanlig med en tredje samtale. Disse pasientene strever med å legge traumene fra intensivoppholdet bak seg og finner det nyttig å snakke med noen de er trygge på.

Intensivsykepleiernes erfaringer fra oppfølgingssamtalene og pasientenes opplevelser har blitt presentert til resten av intensivpersonalet i ulike fora. Disse tilbakemeldingene har de siste årene blitt brukt til å forbedre og heve kvaliteten på arbeidet vårt på intensivavdelingen.

Videreformidling av pasienters erfaringer har også bidratt til en økt bevissthet og kompetanse om PICS og viktigheten av å skrive dagbok for intensivpasientene.

Pasientene setter pris på oppfølgingssamtalene

I tillegg til de generelle og anonymiserte tilbakemeldingene har det også vært mulig for pasientene å gi direkte tilbakemeldinger til den behandlende gruppen intensivpersonell. Intensivpasientene er kritisk syke når de får behandling hos oss.

Disse pasientene blir overflyttet til andre sykehus, intermediære poster eller sengeposter etter den kritiske fasen. Det å få tilbakemeldinger om hvordan pasientene har klart seg i ettertid, gir intensivpersonalet en motivasjon til å stå i det krevende arbeidet i avdelingen.

Pasientene har følt på manglende oppfølging fra sykehuset, spesielt under pandemien. Majoriteten av pasientene setter stor pris på oppfølgingssamtalene. De føler seg ikke glemt, og de får anerkjent en fase i livet som er så ulikt alt annet de har opplevd tidligere. Vår erfaring er at oppfølging av pasienter etter intensivopphold er nyttig for både pasientene og intensivpersonalet.

Konklusjon

Etter en vellykket innføring er nå oppfølgingsprogrammet en del av den daglige driften. Tidligere intensivpasienter sitter med mye viktig informasjon om opplevelser under intensivbehandlingen.

Gjennom oppfølgingsprogrammet får vi også en unik forståelse av og kunnskap om pasientenes tilstand i etterkant av oppholdet. Det kan videre omdannes til kompetanse for intensivpersonalet. Et oppfølgingsprogram gir også pasientene mulighet til å forstå det de husker, sette ord på traumer og fylle minnehull.

Referanser

1.       Fernandes A, Jaeger MS, Chudow M. Post-intensive care syndrome: a review of preventive strategies and follow-up care. Am J Health Syst Pharm. 2019;76(2):119–22. DOI: 10.1093/ajhp/zxy009

2.       Svenningsen H, Langhorn L, Ågård AS, Dreyer P. Post‐ICU symptoms, consequences, and follow‐up: an integrative review. Nurs Crit Care. 2017;22(4):212–20. DOI: 10.1111/nicc.12165

3.       Sevin CM, Bloom SL, Jackson JC, Wang L, Ely EW, Stollings JL. Comprehensive care of ICU survivors: development and implementation of an ICU recovery center. J Crit Care. 2018;46:141–8. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.02.011

4.       Kosilek R, Schmidt K, Baumeister SE, Gensichen J, Group SS. Frequency and risk factors of post-intensive care syndrome components in a multicenter randomized controlled trial of German sepsis survivors. J Crit Care. 2021;65:268–73. DOI: 10.1016/j.jcrc.2021.07.006

5.       Stollings JL, Caylor MM. Postintensive care syndrome and the role of a follow-up clinic. Am J Health Syst Pharm. 2015;72(15):1315–23. DOI: 10.2146/ajhp140533

6.       Hatch R, Young D, Barber V, Griffiths J, Harrison DA, Watkinson P. Anxiety, depression and post-traumatic stress disorder after critical illness: a UK-wide prospective cohort study. Crit Care. 2018;22(1):1–13. DOI: 1186/s13054-018-2223-6

7.       McPeake J, Iwashyna TJ, Henderson P, Leyland AH, Mackay D, Quasim T, et al. Long-term outcomes following critical care hospital admission: a prospective cohort study of UK biobank participants. The Lancet Regional Health-Europe. 2021;6:100121. DOI: 10.1016/j.lanepe.2021.100121

8.       Egerod I, Risom SS, Thomsen T, Storli SL, Eskerud RS, Holme AN, et al. ICU-recovery in Scandinavia: a comparative study of intensive care follow-up in Denmark, Norway and Sweden. Intensive Crit Care Nurs. 2013;29(2):103–11. DOI: 10.1016/j.iccn.2012.10.005

9.       Langerud AK, Rustøen T, Småstuen MC, Kongsgaard U, Stubhaug A. Intensive care survivor‐reported symptoms: a longitudinal study of survivors' symptoms. Nurs Critical Care. 2018;23(1):48–54. DOI: 10.1111/nicc.12330

10.     Geense WW, Zegers M, Peters MA, Ewalds E, Simons KS, Vermeulen H, et al. New physical, mental, and cognitive problems 1-year post-ICU: a prospective multicenter study. Am J Resp Crit Care Med. 2021;203(12):1512–21. DOI: 10.1164/rccm.202009-3381OC

11.     Burki TK. Post-traumatic stress in the intensive care unit. Lancet Respir Med. 2019;7(10):843–4. DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30203-6

12.     Sayde GE, Stefanescu A, Conrad E, Nielsen N, Hammer R. Implementing an intensive care unit (ICU) diary program at a large academic medical center: results from a randomized control trial evaluating psychological morbidity associated with critical illness. Gen Hosp Psychiatry. 2020;66:96–102. DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2020.06.017

13.     Rousseau A-F, Prescott HC, Brett SJ, Weiss B, Azoulay E, Creteur J, et al. Long-term outcomes after critical illness: recent insights. Criti Care. 2021;25(1):108. DOI: 10.1186/s13054-021-03535-3

14.     Haraldsson L, Christensson L, Conlon L, Henricson M. The experiences of ICU patients during follow-up sessions: a qualitative study. Intensive Crit Care Nurs. 2015;31(4):223–31. DOI: 10.1016/j.iccn.2015.01.002

15.     Haines KJ, Sevin CM, Hibbert E, Boehm LM, Aparanji K, Bakhru RN, et al. Key mechanisms by which post-ICU activities can improve in-ICU care: results of the international THRIVE collaboratives. Intensive Care Med. 2019;45(7):939–47. DOI: 10.1007/s00134-019-05647-5

16.     Schofield‐Robinson OJ, Lewis SR, Smith AF, McPeake J, Alderson P. Follow‐up services for improving long‐term outcomes in intensive care unit (ICU) survivors. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(11):CD012701. DOI: 10.1002/14651858.CD012701.pub2

17.     Josepha op’t SAJ, Eskes AM, van Mersbergen-de MPJ, Pelgrim T, van der Hoeven H, Vermeulen H, et al. The effects of intensive care unit-initiated transitional care interventions on elements of post-intensive care syndrome: a systematic review and meta-analysis. Aust Crit Care. 2021;S1036731421000679. DOI: 10.1016/j.aucc.2021.04.010

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Samarbeid gir bedre praksisstudier i intensivsykepleie

To sykepleiere på en intensivavdeling
LÆRINGSUTBYTTE: Praksisstudier er avgjørende for å utvikle handlingskompetanse i intensivsykepleie. Illustrasjonsfoto: Science Photo Library / NTB

Et prosjekt førte til bedre samarbeid mellom master- og videreutdanningen i intensivsykepleie ved Oslomet og Hjertemedisinsk intensiv og overvåking ved Ullevål sykehus.

Artikkelen beskriver et samarbeidsprosjekt mellom master- og videreutdanningen i intensivsykepleie ved Oslomet – storbyuniversitetet og Hjertemedisinsk intensiv og overvåking (HIO) ved Oslo universitetssykehus, Ullevål.

Målet med prosjektet var å kvalitetssikre studentenes læringsutbytte i praksisstudiene ved HIO. Praksisveiledningen for studentene har blitt styrket ved å innføre et kompetanseutviklingsprogram for deres praksisstudier.

I henhold til Meld. St. 10 (2012–2013) er kompetanseutvikling en viktig faktor for kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten (1). Pasienter med hjertesykdom er en omfattende målgruppe for intensivsykepleiere.

Hjertesykdom er en av de hyppigste dødsårsakene for både kvinner og menn i Norge (2). At studentene får strukturert veiledning i helsehjelp til denne pasientgruppen, kan bidra til økt pasientsikkerhet (1, 3).

Bakgrunnen for studien

Praksisstudiene ved master- og videreutdanningen i intensivsykepleie omfatter 45 studiepoeng, totalt 30 uker (3). Studentene ved Oslomet har praksisstudier ved ulike intensiv- og overvåkningsavdelinger ved flere sykehus i Oslo og Viken. Praksisstudiene fordeles over tre semestre i utdanningen.

Praksisstudier i spesialisthelsetjenesten er en avgjørende kvalifikasjonsarena for å utvikle handlingskompetanse i intensivsykepleie og utøve kunnskapsbasert praksis. Det vil si at helsehjelpen pasienten tilbys, baseres på forskningskunnskap, erfaringskunnskap og pasientkunnskap (4).

Relevante praksisstudier er viktig for å øke arbeidslivsrelevansen i høyere utdanning.

Å utøve faglig forsvarlig intensivsykepleie må læres i direkte samhandling med pasienter og pårørende. Bare på den måten kan studentene få erfaringer og utfordringer som er komplekse nok til at læringsutbyttet for utdanningen kan nås.

I sykepleie til akutt og/eller kritisk syke pasienter må beslutninger ofte fattes raskt. Gjennom praksisstudiene tilegner studentene seg praktisk erfaring slik at de kan utvikle en umiddelbar forståelse av pasientsituasjoner og hvilken kunnskap og handling situasjonen krever. Relevante praksisstudier er viktig for å øke arbeidslivsrelevansen i høyere utdanning (3, 5–8).

HIO er en viktig samarbeidspartner for universitetet

HIO er en kombinert hjerteintensiv- og overvåkningsavdeling med 13 sengeplasser, hvorav tre er respiratorplasser. Avdelingen behandler akutt og kritisk syke pasienter med hjertesykdom, men også pasienter med andre alvorlige medisinske diagnoser.

HIO har regionansvar for å behandle pasienter med ST-elevasjons hjerteinfarkt (STEMI), pasienter med hjertestans med sannsynlig kardial årsak samt andre kritisk syke hjertepasienter fra store deler av østlandsområdet.

Avdelingen er en viktig samarbeidspartner for universitetets master- og videreutdanning i intensivsykepleie og har til enhver tid tre–fire studenter fra Oslomet. Studentene har fem–sju ukers praksisstudier i avdelingen.

Prosjektet omfattet kompetanseutvikling for praksisstudier

Prosjektet var et kvalitetsforbedringsarbeid og gikk ut på å utvikle og implementere et kompetanseutviklingsprogram for praksisstudier i hjertemedisinsk intensivsykepleie, som er beskrevet i tabell 1 og figur 1.

Programmet omfattet helsehjelp ved akutte kardiovaskulære tilstander og problemstillinger som er typisk for avdelingen, som akutt koronarsyndrom (AKS), akutt hjertesvikt og hjertearytmier. Prosjektperioden varte fra august 2019 til mars 2021.

AKS er den vanligste tilstanden som behandles i avdelingen, med over 1000 pasienter årlig. Pasienter med AKS utgjør omtrent halvparten av innleggelsene ved HIO, og flesteparten av disse har STEMI. I tillegg behandles mange pasienter med akutt hjertesvikt.

En del av disse har behov for ikke-invasiv overtrykksventilering (CPAP/BiPAP) (150–200 pasienter per år) og mekanisk sirkulasjonsstøtte (aortaballongpumpe og Impella) (30–40 pasienter per år). HIO overvåker også pasienter med hjertearytmier.

I tillegg til innlagte pasienter ved HIO overvåkes omtrent 3500 pasienter årlig med trådløs hjerterytmeovervåkning (telemetri) fordelt på sju medisinske sengeposter. Avdelingen behandler også hjertestanspasienter som har behov for respiratorbehandling og målrettet temperaturkontroll.

Metode

På makronivå i arbeidsprosessen fulgte vi Konsmo og medarbeideres (2015) modell for kvalitetsforbedring (se figur 2) (10). Modellen beskriver arbeidsprosessen ved kvalitetsforbedring som en femtrinnsprosess: forberede, planlegge, utføre, evaluere og følge opp.

Modellen er en videreutvikling av Demings sirkel, en mye brukt modell for kvalitetsforbedring. På mikronivå i arbeidsprosessen brukte vi den didaktiske relasjonsmodellen for å utvikle selve programmet (se figur 3).

Didaktikk kan beskrives som praktisk-teoretisk planlegging, gjennomføring og kritisk analyse av undervisning og læring. Den didaktiske relasjonsmodellen omfatter ulike aspekter det er vanlig å ta hensyn til ved undervisning og veiledning (11).

Avdelingen trengte mer struktur i veiledningen

Avdelingen erkjente et behov for å forbedre praksisveiledningen som studentene fikk tilbud om. Veiledningen var preget av manglende struktur. Praksisstudienes innhold var tilfeldig og i stor grad personavhengig ut ifra hvilke praksisveiledere studentene ble tildelt.

For å bevisstgjøre studentene om pasientens fysiske og psykiske sårbarhet ved akutt og kritisk hjertesykdom erfarte også utdanningsinstitusjonen at det var behov for mer strukturert innhold i praksisveiledningen.

I samarbeid med master- og videreutdanningen i intensivsykepleie fikk HIO økonomiske midler fra universitetets samarbeidsmidler. Avdelingen brukte midlene til å frikjøpe prosjektgruppen i ulike stillingsprosenter under prosjektperioden. Prosjektgruppen omfattet tre personer: praksiskoordinatoren ved avdelingen, en fagsykepleier fra avdelingen og en førstelektor fra utdanningen.

Studentene skulle oppfylle læringsutbyttebeskrivelsen

Målet med prosjektet var å kvalitetssikre at studentene oppfylte læringsutbyttebeskrivelsen for praksisstudiene ved HIO (se tabell 2). Læringsutbyttebeskrivelsen for praksisstudiene ved HIO la grunnlaget for innholdet i programmet (se tabell 1).

Læringsutbyttebeskrivelsen for praksisstudiene ved HIO la grunnlaget for innholdet i programmet.

Med læringsutbytte mener vi det som en person vet, kan og er i stand til å gjøre, som et resultat av en læringsprosess. Læringsutbytte uttrykkes i form av kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse (8, s. 16).

Nivået på læringsutbyttet for både master- og videreutdanningen i intensivsykepleie er på nivå 7: master (2. syklus), jamfør Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring (NKR). NKR beskriver læringsutbytte for norske utdanninger og hvilket kvalifikasjonsnivå studentene skal ha etter fullført utdanning (12).

Etter systematiske kunnskapssøk utarbeidet prosjektgruppen kompetanseutviklingsprogrammet høsten 2019. For å bestemme læreprosessen tok arbeidsgruppen utgangspunkt i det didaktiske redskapet MAKVIS, som står for motivasjon, aktivisering, konkretisering, variasjon, individualisering og samarbeid (14).

MAKVIS kan brukes som overordnede prinsipper ved undervisning og veiledning, men man trenger ikke å følge alle prinsippene slavisk (15).

Studentene fikk også e-læringskurs

For å skape variasjon i læreprosessen og motivere og aktivisere studentene valgte prosjektgruppen å bruke ulike didaktiske metoder som til sammen kunne bidra til studentenes læring. Én-til-én-veiledning i pasientsituasjoner var den tradisjonelle måten praksisveiledningen ble gjennomført på i avdelingen.

Det vil si at hver student ble tildelt en praksisveileder som veiledet «bedside» i pasientsituasjoner. Denne formen for veiledning ble nå styrket med e-læringskurs, veiledning av studentene i refleksjonsgrupper og en undervisningsdag om systematisk hjerterytmeanalyse.

Det er ulike meninger om hvilken effekt e-læringskurs har for å utvikle helsepersonells kompetanse (16–18). Prosjektgruppen valgte allikevel å bruke e-læringskurs som en av flere didaktiske metoder.

Det er ulike meninger om hvilken effekt e-læringskurs har for å utvikle helsepersonells kompetanse.

Hensikten med e-læringskursene var å konkretisere innholdet ved å gi studentene en rask oversikt over pasientforløpene og behandlingsprinsippene ved AKS og akutt hjertesvikt. Vi ønsket også å dra nytte av andre fordeler med å bruke e-læringskurs, som at kursinnholdet er standardisert, slik at studentene får like læringsmuligheter.

E-læringskursene kan også bidra til å aktivisere studentene ved at kursene alltid er tilgjengelige og kan gjennomføres i rolige perioder i avdelingen. I samarbeid med sykehusets kompetanseutviklingsavdeling utviklet prosjektgruppen kursene, som omfattet informasjonsfilmer og tekstsider.

Refleksjonsgrupper var positivt for studentene

Refleksjon beskrives som et viktig element i praksisstudier (19). Men det er ikke alltid mulig å få tid til refleksjon ved én-til-én-veiledning i pasientsituasjoner. Pasientens fysiske og psykiske tilstand ved akutt og kritisk sykdom kan begrense denne muligheten.

Prosjektgruppen valgte derfor å sette av hele dager til refleksjon med studentene. Refleksjonsgruppene omfattet tre–fire studenter, og praksiskoordinatoren fra avdelingen og kontaktlæreren fra universitetet ledet veiledningen.

Refleksjonsgrupper med få studenter som ledes av en lærer og/eller praksisveileder, synes studentene er positivt. Det kan gi dem arenaer for faglig refleksjon underveis i praksisstudiene. Denne formen for veiledning kan aktivisere studentene og kan også bidra til å knytte teori og praksis sammen (5, 20).

At kontaktlæreren er med på å lede veiledningen, bidrar til at vedkommende må holde seg oppdatert i praksisfeltets problemstillinger. Slik oppdatering beskrives som en av kvalitetsindikatorene for å fremme kvalitet i praksisstudiene (8, s. 7).

Veiledningen tok utgangspunkt i pasientcaser

Veiledningen i refleksjonsgruppene omfattet en systematisk gjennomgang av intensivsykepleierens funksjon og ansvar ved helsehjelp til pasienter med STEMI og akutt hjertesvikt. Veiledningen tok utgangspunkt i reelle pasientcaser og fokuserte på å ivareta ABCDE-prinsippene i helsehjelpen pasienten trenger. Pasientens psykososiale behov ble også vektlagt.

Undervisningen om systematisk hjerterytmeanalyse omfattet å gå igjennom hjertets ledningssystem, forklare hva bølgene i EKG-et representerer, utregne hjertefrekvens, måle de ulike intervallene (PQ, QRS, QT) og vurdere ST-segmentet.

Videre i undervisningen ble de vanligste hjerterytmeforstyrrelsene presentert og forklart av ressurspersoner i avdelingen. Innholdet ble konkretisert ved at det ble vist aktuelle EKG-eksempler underveis i undervisningen. For å aktivisere studentene fikk de utlevert flere EKG-utskrifter som de selv skulle forsøke å analysere.

Praksisveilederne må få kunnskap om programmet

Gjennomføringen av programmet startet 3. februar 2020. I løpet av perioden februar 2020–mars 2021 hadde 14 studenter vært igjennom programmet.

For å kunne støtte studentene i deres læring og utvikling må praksisveiledere kjenne til utdanningens læringsutbyttebeskrivelser, innhold, arbeidsmåter, vurderingsformer og øvrige rammebetingelser (8, s. 51).

For å være forberedt skulle studentene arbeide med e-læringsprogrammene før de hadde veiledning i refleksjonsgruppene.

I starten av hver praksisperiode fikk derfor praksisveilederne informasjon om hensikten med programmet, programmets innhold og forventet læringsutbytte. Veilederne fikk også utdelt lommekort med råd for én-til-én-veiledningen med studentene.

For å være forberedt skulle studentene arbeide med e-læringsprogrammene før de hadde veiledning i refleksjonsgruppene. Veiledningen i refleksjonsgruppene ble gjennomført to ganger à fem timer i løpet av perioden studentene var i avdelingen.

Det vil si at hver student var med på to gruppeveiledninger: én dag om helsehjelp ved STEMI og én dag om helsehjelp ved akutt hjertesvikt. På grunn av smittevernregler under covid-19-pandemien ble gruppeveiledningen gjennomført digitalt på Microsoft Teams.

Prosjektet førte til bedre samarbeid

Kvaliteten i praksisstudier kan som nevnt knyttes til struktur, samarbeid og veiledning. Prosjektet førte til et bedre samarbeid mellom avdelingen og utdanningen. Avdelingen fikk mer kunnskap om utdanningen, og utdanningen fikk mer kunnskap om avdelingen og helsehjelpen pasienten trenger ved akutt og kritisk hjertesykdom.

Tilbakemeldingen fra studenter var at programmet fremmet struktur og forutsigbarhet i veiledningen. De uttalte at programmet bidro til

  • å gjøre praksisstudiene i avdelingen meningsfulle
  • at de i større grad så helheten i pasientsituasjonen ved STEMI og akutt hjertesvikt
  • at de fikk økt handlingsberedskap og -kompetanse, og i større grad var forberedt i ulike pasientsituasjoner

Vi erfarte at aktiviteten fra studentene og samarbeidet mellom dem varierte i veiledningen. Det var lett for studentene å «gjemme» seg bak en svart skjerm. Den sosiokulturelle læringsprosessen der studentene deltar og bidrar i et læringsfellesskap med medstudenter, ble derfor muligens redusert.

Kvalitetsforbedringsarbeid må endre praksis

Hensikten med kvalitetsforbedringsarbeid er å endre praksis og skape vedvarende forbedringer (10, 21). Det vil si at forbedringen ikke lenger oppleves som en ekstra arbeidsprosess, men er en integrert og fast del av virksomheten (22).

Programmet vil derfor fortsette ut over prosjektperioden. HIO ønsker også å utvikle programmet med innhold om etterbehandling ved hjertestans. Personer som har hatt hjertestans, utgjør den største andelen av avdelingens pasienter som trenger respiratorbehandling. HIO har derfor spesiell kompetanse på denne behandlingsmetoden.

Referanser                                                

1.       Meld. St. 10 (2012–2013). God kvalitet – trygge tjenester: kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2012.

2.       Folkehelseinstituttet (FHI). Helsetilstanden i Norge 2018. Folkehelserapporten – kortversjon. Oslo: FHI; 2018.

3.       Kunnskapsdepartementet. Forskrift om nasjonal rammeplan for videreutdanning i intensivsykepleie. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2005.

4.       Meld. St. 13 (2011–2012). Utdanning for velferd. Samspill i praksis. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2013.

5.       Billett S, Cain, M, Le AH. Augmenting higher education students' work experiences: preferred purposes and processes. Studies in Higher Education, 2018;43(7):1279–94.

6.       Fetcher E, Kantardjiev K, Skeidsvoll KJ. Hva sier forskning, rapporter og evalueringer om kvalitet i praksis? Del av prosjektet Operasjon praksis 2018–2020. Oslo: NOKUT; 2019.

7.       Meld. St. 16 (2016–2017). Kultur for kvalitet i høyere utdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2016.

8.       Universitets- og høgskolerådet (UHR). Kvalitet i praksisstudiene i helse- og sosialfaglig høyere utdanning: praksisprosjektet. Oslo: UHR; 2016.

9.       Oslo universitetssykehus (OUS). Hjertemedisinsk intensiv og overvåkning. Kompetanseutviklingsmodell i hjertemedisinsk intensivsykepleie. Oslo: OUS; 2021. Tilgjengelig fra: https://ehandboken.ous-hf.no/document/136320 (hentet 08.12.2021).

10.     Konsmo T, de Vibe M, Bakke T, Udness E, Eggesvik S, Norheim G, et al. Modell for kvalitetsforbedring: utvikling og bruk av modellen i praktisk forbedringsarbeid. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2015.

11.     Hiim H, Hippe E. Praksisveiledning i lærerutdanningen: en didaktisk veiledningsstrategi. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2006.

12.     Kunnskapsdepartementet. Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring (NKR). Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2011.

13.     Oslomet. Videreutdanning i intensivsykepleie. Programplan. Oslo: Oslomet; 2018. Tilgjengelig fra: https://student.oslomet.no/studier/-/studieinfo/programplan/VUINTEN/2018/HØST (nedlastet 08.12.2021).

14.     Sylte AL. Profesjonspedagogikk: profesjonsretting/yrkesretting av pedagogikk og didaktikk. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2013.

15.     Lyngsnes K, Rismark M. Didaktisk arbeid. 4. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2020.

16.     Vaona A, Banzi R, Kwag KH, Rigon G, Cereda D, Pecoraro V, et al. E-learning for health professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1(1):CD011736.

17.     Voutilainen A, Saaranen T, Sormunen M. Conventional vs. e-learning in nursing education: a systematic review and meta-analysis. Nurse Educ Today. 2017;50:97–103.

18.     Warriner DR, Bayley M, Shi Y, Lawford PV, Narracott A, Fenner J. Computer model for the cardiovascular system: development of an e-learning tool for teaching medical students. BMC Medical Education. 2017;17:220.

19.     Kantardjiev K, Wiggen KS, Kristiansen E. Praksis sett fra studieprogramleders perspektiv. Del av prosjektet Operasjon praksis 2018–2020. Oslo: NOKUT; 2019.

20.     Helseth IA, Fetscher E, Wiggen KS. Praksis i høyere utdanning – gode eksempler. Del av prosjektet Operasjon praksis 2018–2020. Oslo: NOKUT; 2019.

21.     Maher L, Gustafson D, Evans A. Guide til implementering og fastholdelse af ny praksis. 4. utg. Århus: Defactum; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.defactum.dk/ (nedlastet 01.11.2021).

22.     Stubberud D-G. Kvalitet og pasientsikkerhet. Sykepleierens funksjon og ansvar for kvalitetsarbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2018.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.