På oppdrag fra Helsedirektoratet har seks forskere ved Senter for omsorgsforskning undersøkt utelatt helse- og omsorgshjelp, avvik og pasientsikkerhet i kommunene. 

Prosjektet bygger på spørreundersøkelser blant 250 ansatte i hjemmetjenesten og intervjuer med 10 ledere og 23 ansatte på sykehjem og i hjemmetjenesten.

– Resultatene fra spørreundersøkelsen viser at utelatt helse- og omsorgshjelp er vanlig i hjemmetjenesten, sier professor Rose Mari Olsen ved Senter for omsorgsforskning (SOF) i en pressemelding. Hun har ledet prosjektet i 2024 og 2025, 

Noen oppgaver utelates oftere

Første del av rapporten handler om utelatte oppgaver. Lenger ned i saken kan du lese mer om avviksmeldingene.

De oppgavene som oftest ble rapportert som «noen ganger» eller «ofte» utelatt, var å unnlate å la brukeren gjøre tiltak om vedkommende egentlig kan klare selv.

– Dette kan vi beskrive som en mer skjult form for utelatt helse- og omsorgshjelp, sier Olsen. 

– Det handler ikke om at de synlige pleieoppgavene uteblir, men om at brukeren mister muligheten til å bevare funksjon og selvstendighet.

Deretter fulgte oppdatering av tiltaksplaner og å tilrettelegge for at brukere opplever fellesskap og mestring i hverdagen.

Olsen peker på at enkelte utelatelser sjelden eller aldri ble rapportert, særlig knyttet til grunnleggende fysiske behov:

• Forlate bruker slik at vedkommende blir liggende eller sittende urin eller avføring.
• Sørge for at bruker får mat når vedkommende er sulten.
• Kunne gi bistand til å spise og drikke.

I grafen under kan du se alt som ble målt i undersøkelsen.

Færre rapporterer fra langvakter

Forskerne fant også forskjeller mellom grupper ansatte.

– Omfanget av utelatte oppgaver varierte mellom ulike grupper ansatte. Ansatte som ikke har videreutdanning eller som ikke har helsefaglig grunnutdanning, rapporterte i gjennomsnitt færre utelatte oppgaver enn de som har videreutdanning. 

– Vi fant også at ansatte som jobber langvakter, i gjennomsnitt rapporterte færre utelatte oppgaver enn de som ikke jobber slike vakter, sier Olsen. 

Forskerne fant en tydelig sammenheng mellom utelatte oppgaver og pasientsikkerhetskultur.

– Vi fant en statistisk signifikant sammenheng mellom utelatte oppgaver og sikkerhetsklima, der lavere skår på sikkerhetsklima var knyttet til høyere grad av utelatt hjelp. 

Med andre ord: jo mer positivt de ansatte opplever sikkerhetsklimaet, desto færre oppgaver utelater de. 

– Dette samsvarer med funnene vi gjorde i studien vår i sykehjem, men der så vi også at teamarbeidsklima hadde betydning for om oppgaver ble utelatt, sier Olsen.

«Komplisert» og «tungvint» meldesystem 

Den andre delen av rapporten handler om rapportering og håndtering av avvik i sykehjem og hjemmetjenester. Forskerne intervjuet 10 ledere og 23 ansatte i fem kommuner.

Alle fem kommunene brukte Compilo som system for registrering og oppfølging. Compilo benyttes av 84 prosent av norske kommuner i 2025. 400 000 ansatte benytter systemet.

– Mange av de ansatte omtalte imidlertid dette digitale meldesystemet som komplisert og utfordrende å bruke.

Det sier professor Terje Fredwall fra Senter for omsorgsforskning ved Universitetet i Agder, i samme pressemelding. 

Han er også professor på Institutt for helse- og sykepleievitenskap ved NTNU. 

I intervjuene trakk flere ansatte frem manglende opplæring i Compilo – men også at systemet kunne være krevende selv etter opplæring.

– Noen begrunnet dette med at de ikke hadde fått opplæring, men det var også mange som erfarte Compilo som et utfordrende system å navigere og melde fra i, selv etter slik opplæring, sier Fredwall.

Sju grunner til ikke å melde avvik

Både ledere og ansatte opplevde det som vanskelig å vite hva som faktisk er et avvik, og utelatte tjenester ble håndtert ulikt.

Forskerne fant store variasjoner i hvor ofte ansatte meldte avvik.

– Noen av de ansatte sa at de skrev avvik ukentlig. Andre én eller flere ganger i måneden. Men vi intervjuet også ansatte som sa at de aldri hadde meldt inn avvik, selv om de hadde vært i jobben i mange år, forteller Fredwall.

Basert på intervjuene peker forskerne på sju hovedgrunner til at avvik ikke meldes:

1. Usikkerhet om hva et avvik er.
2. Mangelfull opplæring i rapportering og avvikshåndtering.
3. Komplisert meldesystem.
4. Manglende eller utilstrekkelig oppfølging fra nærmeste leder etter avviksrapportering.
5. Mangel på tid.
6. Ubehag med å melde avvik på hendelser som involverer kolleger.
7. Manglende tro på kvalitetsforbedring, økt pasientsikkerhet eller læring.

Rapporten i sin helhet kan du lese her.