– Roald Dahl hadde skjønt det, han var vel egentlig flyger, sier pensjonert overlege og professor emeritus Jens Ivar Brox.

– Når Charlie finner gullbilletten i sjokoladen, spretter den ene bestefaren i taket.

I boken Charlie og sjokoladefabrikken har bestefar Joe vært sengeliggende i årevis. Plutselig er han i stand til å danse og bevege seg rundt.

– Det er dette med håpet … Altså, dopamin og opiater og alt som er av signalmolekyler. De bare … «boff»! smiler Brox.

Ikke tilfeldig

Dahls fiksjon er ikke tilfeldig, mener Brox. Barnebokforfatteren var selv sengeliggende, etter at flyet hans krasjlandet i andre verdenskrig.

For den indre kraften som kan si «boff» i bøker, er ikke bare en fantasi. Den virker i hjernen og hjelper pasienter hver eneste dag. Ifølge professoren er det på tide å akseptere den fullt ut.

– Å snakke om placebo i dag er litt som å banne i kirka. Det er som om behandlere og pasienter ikke vil vite om det. Hjernen er det flotteste av alt, men har på en måte kommet nederst i hierarkiet. Det er bedre at sykdommen sitter i kneet enn at det har noe med vår sykdomsforståelse å gjøre.

Noe han selv erfarte da han gjennomførte en oppsiktsvekkende studie i 2017.

Når narrekirurgi er like bra

– Vi var ganske overrasket da vi så resultatene, smiler han. Oslofjorden speiler en hvit himmel gjennom vinduene bak ham. På bordet står laptopen åpen, der han fullfører boken sin, «Placebo – er det lurt å bli lurt?».

Svaret på spørsmålet er sammensatt, men resultatene fra studien var entydige. Tre pasientgrupper fikk tre forskjellige kirurgiske behandlinger for en bestemt skulderskade. Den ene såkalt narrekirurgi, der pasientene trodde de ble operert, men kun fikk et snitt i huden.

– Vi trodde at det kanskje ikke ville være så stor forskjell, men ikke at det skulle komme likt ut.

For det handlet ikke om diffuse lidelser, men fullt ut målbare skader.

– Diagnosen var så konkret som den kunne være. En løs leddleppe, som en menisk i skulderen. Etter seks måneder var resultatet ok, men etter to år var det veldig godt, med over 80 prosent som var bra.

Også for gruppen som fikk narrekirurgi. De møtte både motbør og skepsis, men dataene vant frem.

– Jeg er helt sikker på at de opererer veldig lite i forhold til før, sier han om metoden, som var utbredt før studien.

Unødvendige inngrep?

Siden en tilsvarende studie i 1993 har han mistenkt at det utføres mange unødvendige inngrep. Og en bestemt folkelidelse peker seg ut.

– Det er fortsatt en god del pasienter med vanlige, langvarige ryggsmerter hvor man setter inn skruer og stag. Operasjoner som koster masse penger og kan gi komplikasjoner. Det finnes ingen dokumentasjon på at operasjonene har bedre effekt enn placebo. Der burde det gjøres narrekirurgiske studier, mener Brox.

For forskning på placebo utføres oftest i andre deler av vitenskapen, og «stort sett av psykologer», sier Brox. Han har selv pratet en del med en av disse, Harvard-forskeren Irving Kirsch. Han ble berømt på slutten av 90-tallet for sine studier på antidepressiver.

– Han gjorde en metaanalyse av alle randomiserte studier på depresjon, med over 70 000 pasienter.

Der sammenliknet han effekten hos pasienter som fikk antidepressiver med de som fikk sukkerpiller.

Frosset ut

– Han konkluderte med at det ikke var noen forskjell av klinisk betydning, og at kanskje 10–15 prosent av de som får antidepressiver trenger det. Det er ikke lov å gi placebo-tabletter, men her kan man skrive ut så mye man bare orker. Og det er ingen tvil om at samtaler og trening har bedre effekt i lengden enn tabletter.

– Irving Kirsch har jo møtt hard motstand i flere tiår. Er det spesielt for psykiatrifeltet?

– Nei, internasjonalt så er det sånn. Professor i ortopedi Teppo Järvinen i Helsinki ble frosset ut i flere år, sier han.

Studiene hans viste at inngrep var unødvendig både ved menisk og en av de vanligste skulderplagene, og at vanlig fysioterapi er vel så effektivt.

– Men alle vil vel spare penger og tilby best mulig behandling? Hvorfor denne skepsisen?

– Det er veldig rart, for det skulle jo ha ført til akademisk diskusjon. Men hvis du har brukt mange år på å lære deg operasjonsteknikkene, så kommer noen og forteller deg dette … De som tror på disse behandlingene kan være vanskelige å overbevise. Om det er på grunn av selvbildet eller pengene er vanskelig å si. Det kan synes som om pasienter, fagfolk og politikere liker å bli lurt, sier Brox.

Ritualer og strømper

Det ikke-fysiske aspektet kan være en av disse tingene. For det har rådet en oppfatning av at placebo kun er et psykologisk fenomen, mener Brox.

– Noen har trodd at placebo ikke er noe. Men så har man vist at placebo har en biologisk effekt, kall det gjerne psykobiologisk. Og hvis placebo skal virke på smerte, må det på en eller annen måte gjøre noe med signalmolekyler.

For når placebo i enkelte tilfeller tilsvarer normal behandling, hva er det som egentlig inntreffer?

– Man spør seg jo hvor mye som ligger i forventning og ritualer. Det påvirker signalmolekylene, som gjør at vi opplever en forskjell. Man har sett at virkningen av placebo på smerte er via endorfiner, og da blir likheten mellom placebo og opioider ved ryggsmerter forståelig.

Han ser paralleller med friidretten, der han jobbet som landslagslege i en årrekke.

– Det er kanskje ingen steder placebo har så stor virkning som i idrett. For hvis du har tro på den treneren, den metoden eller må bruke de strømpene, den lua eller tyggegummien … Altså, de aller fleste er så overtroiske for å prestere at det nesten ikke er til å tro.

– Og det er noe av det samme som ved placebo?

– Det er noe av de samme ritualene, fordi det gir trygghet. Hvis du spør om de virkelig tror på det, vil de kanskje svare nei. Men de vil ikke la være, sier Brox.

Smerte er både konkret og målbar

Trygghet gjennom ritualer sammenfaller med resultatene til en annen norsk ledende placeboforsker. Magne Arve Flaten har studert effekten av stress og smerte, og mener nettopp stressreduksjon er en viktig mekanisme bak placebo.

– Det som skjer ved placebo er at hjernen aktiverer sitt eget smertedempende system, sier Flaten, instituttleder og professor i biologisk psykologi ved NTNU.

– Akkurat hvordan vet vi ikke helt, men det skapes forventning om at du nå får en effektiv behandling. Vi kan måle effekter i dette systemet, som hemmer eller demper smertene.

Et system som organiseres i hjernen.

– Smertesystemet er relativt enkelt. Nevroner går fra indre organer eller huden til ryggmarg og hjerne. Så videreføres impulsen til et smerteområde i hjernen som reagerer på trykk, temperatur og smerte.

Noe som gjør at nettopp smerte er både konkret og målbar.

Stressreduksjon og smerteopplevelse

– Placebo kan virke på mange ulike måter, men hovedelementet er en positiv forventning om at behandlingen virker. Et av funnene våre er at når pasienter blir mindre stressa eller anspente, vil også smerteopplevelsen reduseres. Det er veldokumentert sammenheng mellom stressreduksjon og at smerten synker.

– Kan reduksjon i stress forutsi størrelsen på placeboeffekten?

– Ja. Smerte er først og fremst en subjektiv opplevelse. Det vi ofte gjør i forskning for å standardisere, er å gi en smertestimulus og så spørre hvor vondt det er på en skala fra en til ti.

Dette kan for eksempel foregå ved en oppvarmet metallplate som legges på armen.

– Så kan en også måle hjerneaktivitet. Stress blir på mange måter målt på samme måte. En kan spørre hvor høyt stresset er, og så måle kortisol eller adrenalin i blodet.

Så har vi det som kalles åpen placebo, der personene selv vet at de mottar narremedisin. Det forklares med såkalt klassisk betinging.

– Det betyr rett og slett at en har hatt positive erfaringer med legemidler fra tidligere. Erfaringen sitter i ikke-bevisste deler av hjernen, så selv om en vet at det er placebo, så er det signaler – ritualet, fargen eller smaken – som har gitt positive effekter før, forklarer Flaten.

Metakunnskap og «hele pakken»

På stuebordet har Jens Ivar Brox hentet frem en plansje på laptopen. Den viser et eksempel på hvordan innbilt smertelindring kan fungere like godt som medisiner.

– Det handler mye om situasjonen, det er der du skaper placeboeffekten. I forventningen, ritualene, klassisk betinging og hypnose. Når pasienten kommer på sykehuset og møter behandlerne: kirurgen, legene, sykepleieren, fysioterapeuten. Det er en magi rundt operasjonen.

– Men hvorfor kan vi ikke benytte placebo direkte som behandling?

– Jeg var på en konferanse der noen hadde bokser med placebo-tabletter som de hadde tenkt å markedsføre. Men det blir sjarlataneri, etter min mening. Det er ikke sukkerpillen eller narreoperasjonen i seg selv som har effekt, det er situasjonen og relasjonen, mellom sykepleieren, legen, kirurgen og pasienten.

– Det er altså avhengig av sammenhengen det brukes i?

– Ja, det er kontekst. I den forstand man kan «bruke» det, så handler det om forventning, ritualer, håp og omsorg. Om behandlerrollen og kommunikasjon.

Sykepleiere spesielt godt egnet

Og få grupper er mer egnet enn sykepleiere, mener han.

– Å være empatisk overfor pasienten betyr noe. Ikke bare fagkunnskap, men hvordan du formidler. Hva du sier og ikke sier. At du er hyggelig og ser pasienten bidrar til at de får tiltro til deg. Det er noe helt annet enn en som sitter og ser på skjermen og fyller ut papirer.

Noe han hevder skjer for ofte blant legene.

– På den måten tror jeg mange sykepleiere er veldig flinke. De har selvsagt også fagkunnskap, men så har de en annen rolle enn legen, og en metakunnskap de må ta vare på. For eksempel håp.

Som har betydning i alle sykdomstilfeller.

– Det å skape trygghet i situasjonen er veldig viktig, noe sykepleieren må ofte bidra til det. Jeg tror det er en del av placebo. Vi skal jo aldri si at det sitter i hodet, men hvis pasienten kan få en forståelse av at det er noe de selv kan gjøre …

– Det er kanskje ikke alle som har disse egenskapene?

– Noen er intuitivt flinke, men jeg tror alle kan lære å bli mer bevisste. Du må ha tid og vise interesse. For det viktigste er ofte hele behandlingssituasjonen, forteller Brox.

– Se i øynene

– Nøkkelordene er entusiastisk, vennlig og kompetent, sier professor Magne Arve Flaten, som forteller at behandlerens holdninger har konkret effekt.

– Det er vanskelig å forske på nonverbal kommunikasjon, men studier finner at det gir bedre resultater å være vennlig enn fjern. Det å vise interesse for pasienten, se i øynene og ha et positivt kroppsspråk kan forbedre behandlingsresultatene. Og det koster jo veldig lite.

Han har også studert forskjeller mellom menn og kvinners tilbøyelighet for placeboeffekt.

– Vi har funnet at menn reagerer bedre på placebo enn kvinner. Vi ser jo at kvinner ofte har et høyere stressnivå, og dermed rapporterer høyere smerte. Det kan være en forklaring, men vi vet egentlig ikke hvorfor.

Han har også forsket på betydningen av kjønnet til den som utfører eksperimenter.

– Vi har påført smerter på friske frivillige, og på menn utgjør det veldig stor forskjell.

Om en kvinne utfører eksperimentet på en mann kan det bety så mye som en halvering av opplevd smerte, på en skala fra en til ti.

– Antakelig har det å gjøre med at menn vil fremstå litt tøffe, og at kvinner virker avslappende på menn. Vi ser det samme på dyr også, at for eksempel hannmus reagerer med mer fryktreaksjon i nærværet av hanner enn hunner. Så kontekst er veldig viktig for smerteopplevelse.

Da flyet til Roald Dahl krasjet i Libya i 1940, fikk han omfattende hode- og ryggskader og brukte seks måneder i rehabilitering. To år senere var han tilbake på vingene, og i dag kjenner de fleste bøkene hans. Kanskje var gullbilletten og bestefar Joe mer enn en fantasi?