Når noe går alvorlig galt i helse- og omsorgstjenesten, er det lett å lete etter feil hos enkeltpersoner. Men ifølge en ny rapport fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er det nettopp dette som hindrer systematisk læring og bedre pasientsikkerhet.

Må finne årsakene bak

Rapporten viser at mange gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser stopper ved det som skjedde der og da. Dermed risikerer tjenesten å foreslå tiltak som ikke treffer årsakene bak hendelsen – for eksempel organisering, rammer, teknologi eller samhandling.

Ukom peker på tre hovedutfordringer:

• Ledelse av gjennomganger: Arbeidet er tidkrevende, kompetansen varierer, og støtte er ikke alltid lett å få tak i.
• Involvering: Helsepersonell, pasienter og pårørende deltar ikke alltid, og mange opplever både usikkerhet og belastning knyttet til prosessen.
• Bruk av rapporter: Læringen når ofte ikke ut, og rapportene blir i større grad brukt overfor tilsyn enn til forbedring i organisasjonen.

Systemperspektiv

Rapporten forklarer hva et systemperspektiv innebærer: å se hendelser i lys av helheten, ikke bare rutiner og prosedyrer. Det handler om å utforske hvordan mennesker, teknologi, organisering og rammebetingelser virker sammen. Målet er ikke å finne en «skyldig», men å forstå hvorfor hendelsen kunne skje.

Ukom anbefaler blant annet at Helsedirektoratet oppdaterer dagens håndbok for hendelsesanalyse og supplerer den med bedre verktøy og rammeverk. I tillegg bør både tjenestene og statsforvalterne styrke kompetansen på systemtenkning, slik at gjennomganger gir reell læring.

Ny meldeordning i 2026

Ifølge rapporten blir behovet for dette blir enda tydeligere når ny meldeordning trer i kraft i 2026. Da skal alle alvorlige hendelser beskrives, analyseres og følges opp innen tre måneder. Målet er klart: Hver hendelse skal ikke bare bli forklart, men faktisk føre til endring.

Flere funn fra rapporten

• Utarbeidelse av rapporter etter gjennomgang av en alvorlig uønsket hendelse blir beskrevet som ressurskrevende, tidkrevende og belastende.
• Flere forteller at læringspunkter fra rapporten etter gjennomganger i liten grad blir delt, verken internt eller eksternt. Noen opplever at rapporten først og fremst blir utarbeidet for tilsynsmyndigheter og i mindre grad blir brukt til organisatorisk læring.
• Når statsforvalteren avslutter et tilsyn etter å ha mottatt rapport, kan tjenesten tolke dette som en godkjenning – til tross for at gjennomgangen ikke har et tilstrekkelig systemperspektiv. På denne måten kan statsforvalter få en utilsiktet normerende funksjon.
• Ledelsen involverer seg i ulik grad i gjennomgangene.
• De som leder gjennomganger, har varierende kunnskap om undersøkelsesmetodikk.
• Personer med viktig innsikt i det som skjedde, eller forståelse for systemet der hendelsen skjedde, blir ikke alltid involvert i gjennomganger. Dette gjelder både helsepersonell, pasienter, brukere og pårørende.
• Helsepersonell er usikre på hvilken informasjon det er forventet at de gir i en gjennomgang. Noen uttrykker bekymring for å si noe feil eller for å bli holdt personlig ansvarlig.