Innsatt tok sitt eget liv: Alvorlige systemsvikt, konkluderer Helsetilsynet

Før fengslingen hadde hen fått tildelt en time ved psykiatrisk poliklinikk, men fengselshelsetjenesten ble aldri informert om dette, ifølge Helsetilsynets rapport.

Pårørende forsøkte å varsle både spesialisthelsetjenesten og fengselet, men informasjonen nådde ikke frem til riktig instans.

Svikt i informasjonsflyten

Helsetilsynet har avdekket alvorlige systemsvikt både i spesialisthelsetjenesten og fengselshelsetjenesten. Blant de viktigste funnene er manglende rutiner for informasjonsflyt mellom helsetjenesten i fengselet og spesialisthelsetjenesten. Det førte til at innsattes behov for behandling ikke ble fanget opp. 

– Fengselshelsetjenesten gjennomførte ikke en grundig kartlegging av helsetilstanden ved innsettelsen, og kriminalomsorgens vurdering av at innsatte hadde økt selvmordsrisiko ble ikke fulgt opp med en plan for forebygging eller behandling, skriver Helsetilsynet.

Helsetilsynet fant også ut at det ikke eksisterte tydelige retningslinjer for hvordan fengselet, kommunale helsemyndigheter og spesialisthelsetjenesten skulle samarbeide i slike tilfeller. Dette førte til at ansvaret for å sikre innsattes rett til helsehjelp ble uklart, og at ingen instans tok tilstrekkelig grep for å sikre at han fikk behandling.

Pårørende informerte fengselet

Pårørende tok selv kontakt med fengselet for å informere om den oppsatte timen, men informasjonen ble mottatt av vakthavende og aldri videreformidlet til fengselshelsetjenesten. 

Helsetilsynet konkluderer med at det ikke var gode nok systemer for å sikre at slike varsler fra pårørende ble behandlet korrekt. Etter selvmordet fikk de etterlatte heller ikke den oppfølgingen de hadde krav på fra kommunen.

Har tatt grep

Helsetilsynet skriver til slutt at både den aktuelle psykiatriske poliklinikken og fengselshelsetjenesten har innført flere forbedringstiltak for å hindre liknende hendelser i fremtiden. 

– Blant annet er det planlagt bedre rutiner for informasjonsutveksling mellom kriminalomsorgen og helsetjenesten, samt klarere prosedyrer for hvordan innsatte med psykiske lidelser skal få tilgang til spesialisthelsetjenesten.

Helsetilsynet vil følge opp saken videre for å sikre at tiltakene faktisk fører til bedre pasientsikkerhet og forebygging av selvmord i fengsel.