Helsetilsynet: Nyresyk fikk ikke forsvarlig helsehjelp

En alvorlig nyresyk pasient ble ikke kalt inn til poliklinisk kontroll som planlagt, og flere oppfølgingstimer ble flyttet på eller avlyst. Utsettelsene førte til at pasients tilstand ble alvorlig. Nå har Statens helsetilsyn ført tilsyn.

Konklusjonen er at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. I tilsynet ble det også klart at dette ikke var et isolert tilfelle, men hadde skjedd flere andre pasienter.

Pasientens tilstand ble kraftig forverret

Pasienten opplevde at planlagt poliklinisk kontrolltime ble utsatt to påfølgende ganger, uten at det samtidig ble vurdert om slik utsettelse av timen var forsvarlig ut fra pasientens helsetilstand. 

– Det viste seg at pasientens nyresykdom utviklet seg i svært negativ retning i påvente av kontrolltimen, skriver Helsetilsynet i tilsynsrapporten.

Helsetilsynets gjennomgang av saken viste at sykehuset hadde gode systemer for oversikt over ventelistene, men at informasjonen ikke ble benyttet i risikohåndteringen i klinikken.

Ledelsens ansvar å sørge for nok personell på jobb

Svært mange pasienter står på venteliste og får ikke time innen fastsatt frist. 

– Flere andre pasienter enn pasienten i denne saken ble i samme tidsrom også satt på «venteliste uten dato», og uten at lege vurderte om det var medisinskfaglig forsvarlig å utsette timen, skriver Helsetilsynet.

Årsaker til etterslep på ventelister er sammensatt. Det aktuelle sykehuset opplyser at det i stor grad henger sammen med manglende tilgang på legespesialister og helsepersonell. Helsetilsynet skriver at mangel på kompetanse og høy arbeidsbelastning i sykehusene er et kjent nasjonalt problem. 

–Sykehusene står i en skvis med bemanningssituasjonen og hensynet til de ansatte på den ene siden, og pasientsikkerheten på den andre. Det er like fullt ledelsen i sykehuset sitt ansvar å vurdere mulige kompenserende tiltak, slik at disse risikofaktorene i minst mulig grad går ut over kvaliteten på tjenestene og pasientsikkerheten, skriver Helsetilsynet.

Det ble ikke gjort medisinsk vurdering

Helsetilsynet mener sykehusets organisering er en hovedårsak til hendelsen. Sykehuset opererer med delt ansvar for utsettelse av timer og uklare oppgave- og ansvarsforhold i arbeidsflyten. 

Helsetilsynet er heller ikke imponert over sykehusets informasjonsrutiner.

– Om en ikke fikk kontakt med pasienten for informasjon om utsettelse av kontrolltime, ble det lagt igjen talemelding på telefonen. Vi vurderer at en slik praksis ikke er tilfredsstillende for å sikre seg at informasjonen kommer frem og blir forstått, skriver Helsetilsynet.

Standardbrevet sykehuset sender ut når en undersøkelsestime utsettes, forklarte heller ikke på en god måte hvordan pasienten skal forholde seg dersom de får en forverring av helsetilstanden.

Andre kan lære

Helsetilsynet mener denne saken kan bidra til at også andre kan lære og sørge for at pasientsikkerheten ivaretas.

– Det gjenstår imidlertid å konkludere med hvilke tiltak sykehuset skal iverksette, gjennomføre og implementere tiltakene i praksis, og å evaluere om tiltakene har ønsket effekt for pasientene, skriver Helsetilsynet.

Du kan lese hele rapporten her.