fbpx Pårørende reagerer: Fikk ingen informasjon før tilstanden var kritisk Hopp til hovedinnhold

Pårørende reagerer: Fikk ingen informasjon før tilstanden var kritisk

Bildet viser en telefon som ligger med røret av.
VENTET PÅ TELEFON: Pasientens pårørende sier de fikk beskjed om at sykepleier skulle ringe dem, men at de ventet i mange timer. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

På telefon til døtrene skal pasienten ha uttrykt store smerter, og at det ikke var noen å fortelle om dem til.

Pasienten hadde falt og ble fraktet til sykehus i Tønsberg.

Det var Tønsbergs Blad som først skrev om denne saken, som nå er blitt en tilsynssak mot Sykehuset i Vestfold.

Spørsmålet er om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Sykepleier skulle ringe tilbake

Til NRK sier pasientens to døtre at de er fortvilet, fordi de mener moren ikke fikk den hjelpen hun trengte.

Begge er helsepersonell.

De forteller at de ikke fikk være med moren i ambulansen på grunn av koronarestriksjoner, men at de fikk beskjed om at de skulle vente i halvannen time, og så ringe sykehuset for å få informasjon om tilstanden.

Ambulansen skal ha ankommet sykehuset mellom klokken 19 og 20.

Døtrene sier de tok kontakt slik de var blitt informert om, og fikk beskjed om at sykepleier skulle ringe tilbake. Det skjedde ikke. De prøvde igjen flere ganger utover kvelden og natten, men det samme skal ha gjentatt seg.

Rundt klokken 20 ringte moren til dem, for å spørre om hva som hadde skjedd. For selv kunne hun ikke huske det.

Ved 22-tiden ringte døtrene tilbake til moren, som da skal ha klaget over voldsomt vondt i hodet. Da de ba henne si fra om dette, svarte hun at det ikke var noen der hun kunne fortelle det til. Moren sa hun lå alene.

Fremdeles ventet døtrene på at sykepleier skulle ringe dem.

Først 01.30 fikk de samtale med sykepleier.

Døtrene sier de da uttrykte bekymring for at det var alvorlig med moren. Men at sykepleier svarte at i så tilfelle ville de ha fått beskjed.

En time senere fikk pårørende telefon om at situasjonen var kritisk, og at det hastet at de kom til sykehuset. Moren hadde fått påvist alvorlig hjerneblødning, og det var ikke sikkert hun ville overleve natten.

Da de ankom sykehuset, var moren ikke lenger våken. Hun døde dagen etter.

Opplysninger fra journal

Døtrene opplyser at moren gikk på warfarin, som virker blodfortynnende, og at hun derfor hadde økt blødningsrisiko. De sier de opplyste ambulansepersonellet om at moren gikk på denne typen medisin.

I ettertid tok de kontakt med Pasient- og brukerombudet, som igjen ba Fylkesmannen vurdere om det var gitt forsvarlig helsehjelp.

Ombudet skriver at journalen indikerer at det ikke var gjort tilsyn med pasienten, verken av lege eller sykepleier, i tidsrommet 21.51 til 01.40. Det stiller også spørsmål ved om CT ble tatt raskt nok ved innkomst og da tilstanden forverret seg, og om de pårørende ble ivaretatt.

Ombudet viser også til at pårørende, som selv er helsepersonell, påpeker mangelfull oppfølging av overvåkningsverktøyet NEWS (New Early Warning Score).

Fylkesmannen i Vestfold og Telemark har nå opprettet tilsynssak mot sykehuset, men assisterende fylkeslege Freddy Normann Dahl sier han ikke har noen kommentarer utover dette.

Holder på å svare

Sykehuset i Vestfold har mottatt varsel om at det er opprettet tilsynssak og er i ferd med å utarbeide sitt svar, som vil bli oversendt Fylkesmannen.

Det opplyser fagdirektør Jon Anders Takvam. 

– I perioden frem til det foreligger en avgjørelse fra Fylkesmannen, uttaler vi oss ikke i saken, sier han.

– Men vi vil vise til at Fylkesmannen skal medvirke til at våre tjenester blir drevet på en forsvarlig måte, og at svikt i tjenesteytingen forebygges. 

Takvam sier at sykehuset vil ta Fylkesmannens avgjørelse til etterretning når den foreligger, og vil følge opp som vanlig i henhold til sykehusets prosedyrer når det gjelder tilsynssaker.

Les også:

Barn med sepsis fikk mangelfull oppfølging

Bildet viser bena til en baby som har pulsmetningsmåler på.
FANGET IKKE OPP SVIKT: Barnet ble oppfattet å ha roet seg, men utviklet sepsis. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Behandling, overvåkning og oppfølging var ikke forsvarlig, og det var ikke tilrettelagt for at rutiner var kjent, forstått og etterlevd, mener Statens helsetilsyn.

Barnet ble forløst i 26. svangerskapsuke og var svært prematurt. Ved fødsel var hun i god form, og pusten stabiliserte seg på CPAP og etter tilførsel av surfaktant. Etter hvert trengte hun lite oksygen. På grunn av lave hemoglobinverdier fikk hun erytrocytter. Hun fikk økende apnéer og pusteproblemer og tegn på infeksjon med stigning i CRP. Det ble startet antibiotikabehandling og påvist hvite stafylokokker i blodkultur. Hun ble overført til annet sykehus med anbefaling om å fortsette antibiotikabehandling.

Hele hendelsesforløpet er gjengitt i en  tilsynsrapport fra Statens helsetilsyn.

Følte seg usikre

Ved ankomst ble hun undersøkt av lege og sykepleier, og i journalen er det beskrevet normale funn. Før overføringen synes hun å ha vært i god allmenntilstand med lite behov for oksygen på CPAP.

I journalen anførte sykepleierne at foreldrene var tydelige på at de ikke ønsket overføringen, og at de følte seg usikre på de ansatte.

Ble dårligere

Antibiotikabehandling ble avsluttet som planlagt og venekanyle fjernet. Barnet syntes å være i god allmenntilstand, men ble så dårligere i pusten. På dagen hendelsen beskrives fra, anses allmenntilstanden å være god, men hun blir dårligere på ettermiddagen og hadde flere tilsyn av leger utover kvelden. Det ble startet opp antibiotikabehandling. Barnet kom seg litt, og det ble derfor ikke vurdert som nødvendig å kontrollere syre/baseprøve. Hun sov rolig frem til tidlig morgen. Da ble hun kritisk syk og døde senere på morgenen.

Mangler målinger

Obduksjonen viste hjerneblødning. Ifølge Helsetilsynets rapport døde hun i et bilde av lunge- og sirkulasjonssvikt, septisk sjokk og hjerneblødning. Helsetilsynet mener det er overveiende sannsynlig at hjerneblødningen er sekundær til lunge- og sirkulasjonssvikt og sepsis som utviklet seg gjennom kvelden og natten.

Det foreligger ikke blodgass, laktatmålinger, blodtrykk og opplysninger om urinproduksjon og klinisk status gjennom natten. Det foreligger opplysninger om oksygenmetning og oksygenbehov.

Mente sykepleierne hadde for mange å passe på

Statens helsetilsyn opprettet stedlig tilsyn i denne saken.

I møte med foreldrene uttrykte de at de hadde motsatt seg overføring fordi barnet nettopp var behandlet for en infeksjon. De følte fra starten at det kom til å gå galt, og at barnet fikk dårlig oppfølging. De oppfattet at det var generelt dårlig styring og oversikt ved avdeling for nyfødt. Blant annet sa de at det virket som om sykepleierne hadde altfor mange barn å følge opp og at det var for lite ressurser.

Brudd på loven

Statens helsetilsyn konkluderte med at barnet ikke fikk forsvarlig oppfølging, overvåkning og behandling etter at det var satt i gang antibiotikabehandling mot sepsis. Virksomheten hadde heller ikke sikret at rutiner og retningslinjer som skulle sikre forsvarlig oppfølging av barn ved nyoppstått sepsis var kjent, forstått og etterlevd på en måte som sikrer at det blir gjort fortløpende observasjon og behandling av barn med nyoppstått sepsis.