SKUV: Undersøker pasientene på klassisk vis

– Over luftveiene forventer jeg en hul lyd, ikke demping.

Jarl Robert Wexhall gir et eksempel på hvordan han bruker SKUV, systematisk klinisk undersøkelse og vurdering.

Pasienten han beskriver, var nylig operert. Han hadde god oksygenmetning, men høy respirasjonsfrekvens og økt respirasjonsarbeid. Dette hadde vart i flere dager. Wexhall lurte på hvorfor. Kunne det være at pasienten kompenserte for en forstyrrelse?

Bygger hypoteser

Han snakket med pasienten og stilte spørsmål for å innhente mest mulig informasjon om respirasjons- og sirkulasjonssystemet. Opplysningene, sammen med annen informasjon om pasienten, la grunnlag for hypoteser om hva som var årsak til de avvikende verdiene og hvilke undersøkelser han burde gjøre.

Pasienten anførte at han ikke var voldsomt besværet, men Wexhall observerte at han måtte ta pause under samtalen, såkalt taledyspné. Han var ikke cyanotisk.

Undersøker klinisk

Wexhall begynte den kliniske undersøkelsen med å inspisere pasientens brystkasse. Han noterte seg at pasienten brukte hjelpemuskulatur for å puste, selv når han lå i sengen. Så begynte han å banke, eller perkutere.

Han holder den ene hånden flatt for å demonstrere. Så bruker han to fingre på den andre hånden for å lage bankelyder. Når han gjør det på kroppens overflate, vil lyden endre seg, avhengig av om han banker over organer som er massive, eller fylt av luft eller væske.

Klinisk resonnement

– Lungene er normalt fylt med luft, og derfor forventer man en hul lyd, forklarer han.

Hos denne pasienten var lyden hard og dempet. Det tydet på at det ikke bare var luft i lungene. I tillegg var lungegrensene forskjøvet. De var ikke like på begge sider, slik de normalt skal være.

«Hva kan dette være?», undret Wexhall.

Han gjorde det han kaller et klinisk resonnement og utøvet kritisk tenkning.

Pleuravæske var ikke helt usannsynlig, siden pasienten var hjerteoperert. Han lyttet på pasienten med stetoskop. Fra øvre del av lungene hørte han normale respirasjonslyder uten fremmedlyder. Fra midtre del og ned var respirasjonslydene reduserte.

Ut fra funnene mente han det var nødvendig å foreta ultralydundersøkelse, noe han gjorde selv.

Undersøkelsen viste pleuravæske på begge sider av lungene. Han tok funnene han hadde gjort med til legevisitten, der det ble besluttet å tappe pasienten for pleuravæske. Etter det sank respirasjonsfrekvensen, og pasienten brukte i mindre grad hjelpemuskulatur når han pustet.

– Vil avdekke endringer raskt

– Dette eksempelet viser hvor viktig det er at sykepleiere kan undersøke pasienter, sier Jarl Robert Wexhall.

– Det handler om å ikke gå glipp av viktig informasjon.

Han får støtte av avdelingssykepleier Gunn Frydenberg på medisinsk avdeling på Ringerike sykehus i Vestre Viken.

– Pasientene er mye dårligere enn før, påpeker hun.

– De kan bli akutt syke fort, og vi vil avdekke endringer raskt, for så å sette inn tiltak. SKUV er en systematisk metode og et godt verktøy for å avdekke endringer i pasientens tilstand.

– Blir bedre til å vurdere

Det var Jarl Robert Wexhall som først tok i bruk SKUV på avdelingen.

– Jeg mener denne metodikken øker sykepleiernes vurderingskompetanse, sier han.

– De blir bedre til å fatte beslutninger og til å iverksette og evaluere tiltak. Klinisk dyktige sykepleiere ved sengen gir bedre pasientsikkerhet.

Hans erfaring er at det er informasjon innhentet gjennom SKUV som oftest bekrefter forverring i pasientenes tilstand, og som fører til for eksempel spesialundersøkelser eller ekstra legetilsyn.

Kjente verktøy

Men hva er SKUV, egentlig?

– Et overordnet begrep. En paraply.

Slik beskriver Ulrika Eriksson SKUV. Hun leder enhet for helsefaglig simulering på NTNU i Trondheim, og har lang erfaring som sykepleier i akuttmottak og AMK, blant annet som traumekoordinator.

– SKUV bygger på ABCDE og andre verktøy sykepleiere bruker, forklarer hun.

– Det er et verktøy for å gjøre en systematisk datainnsamling, uavhengig av situasjon og tilstand. SKUV kan både brukes i møte med den akutte pasienten på legevakt og med pasienten som har bodd lenge på sykehjem.

– Og, understreker Ulrika Eriksson:

– SKUV er ikke noe nytt.

Her er en kort forklaring på hva SKUV er (artikkelen fortsetter under):

Bruker sansene

Solveig Breivik, førstelektor ved fakultet for sykepleie og helsevitenskap ved Universitetet i Nordland, trekker linjer til Florence Nightingale.

Nightingale var opptatt av at sykepleiere skulle observere pasientene kontinuerlig og gi presise pasientbeskrivelser. De skulle bruke alle sanser og flette sammen kunnskap og observasjon.

– Se etter i stedet for å se på, understreker Breivik.

– Mens det å samle data alltid har vært viktig i sykepleien har ikke fysiske undersøkelser alltid vært utført systematisk. For eksempel er det ikke tradisjon for at norske sykepleiere lytter på pasientenes lunger og hjerte, sier hun.

Men det kan være i endring.

Å beskrive så presist som mulig

Selv lærte Breivik å perkutere urinblæren, for å sjekke om den var full, da hun studerte sykepleie.

– Jeg tror mye av denne kunnskapen er gått tapt, fordi vi bare ser på måleapparatene, sier hun.

– Og da går vi glipp av mye informasjon. Ta for eksempel puls. Måleapparatet fanger opp frekvensen, men sier ingen ting om den er regelmessig. Den sier heller ikke noe om den er bløt eller hard, som kan være viktig klinisk informasjon.

Hun sier SKUV handler om å beskrive pasientens tilstand så presist som mulig. Vondt i magen holder ikke.

– Hva betyr det? Er pasienten trykkøm? Slippøm? Hvor sitter smerten? Har pasienten feber? Klarer vi å formidle det presist, blir det mye lettere for legen å vurdere om det haster med tilsyn og tiltak.

En mer forskende rolle

Breivik mener studenter må oppøve både observasjons- og vurderingskompetanse.

Med SKUV opplever hun at de inntar en mer forskende rolle overfor pasienten.

Hun øver dem til å gjøre ti observasjoner fra øyeblikket de går inn døren til pasientrommet og frem til de tar pasienten i hånden. Hun ramser opp:

– Hvordan er huden, er pasienten blå på leppene, er pasienten tynn, er pasienten stelt, klarer pasienten å ta deg i hånden? Studentene klarer fint å gjøre ti observasjoner, kanskje flere.

Stiller ikke diagnoser

– Noen mener kanskje jeg beveger meg litt ut av sykepleien, sier Jarl Robert Wexhall på Ringerike sykehus.

– Men kjernen i sykepleie er jo nettopp å være nær pasienten, undersøke og vurdere problemer, symptomer og tegn. Gjøre gode datasamlinger, både om grunnleggende behov og medisinske problemstillinger.

Han understreker at hensikten med SKUV ikke er å stille diagnoser, men å skille det normale fra det unormale.

– Samtidig må sykepleiere kunne tenke differensialdiagnoser, sier han.

– Det er viktig for å kunne vurdere behovet for ytterligere kliniske undersøkelser og hvor alvorlig det man finner, er. Det vil igjen påvirke hvor raskt det er påkrevet med intervensjoner eller å tilkalle høyere kompetanse.

Både medisin og sykepleie

Wexhall peker på at sykepleiere på en måte står med beina i to leire. Det medisinske og det sykepleiefaglige. Det er legens oppgave å stille diagnoser, men sykepleierne kan gjøre observasjoner som er viktige som ledd i å finne diagnosen og evaluere behandling og tiltak.

Målrettet intervju

Han begynner å tenke SKUV før han går inn til pasienten.

Han leser seg opp og lager en plan. Bestemmer seg for hva han må undersøke nærmere og hvilke problemer han vil evaluere. Han snakker med pasienten. Får hans eller hennes subjektive fortelling. Så undersøker han.

I praksis kan det foregå sånn: En eldre mann med alvorlig hjertesvikt er tilbake på posten etter opphold ved et annet sykehus. I journalen fra akuttmottaket er det beskrevet at han er plaget med gulping og kvalme. Han er satt på kvalmestillende og lakserende.

– Dette må jeg følge opp, sier Wexhall.

– Pasienten har hjertesvikt, som er et medisinsk problem. I tillegg har han kvalme og gulping, som er plagsomme symptomer med ukjent årsak. Jeg må evaluere hvordan dette utvikler seg.

Inne hos pasienten gjør han et målrettet intervju. Han setter seg ned, holder blikkontakt og spør vennlig hvordan pasienten har det. Allerede nå har han vurdert blant annet hudfarge og hvordan pasienten er i pusten. Så går han spesifikt til verks og stiller spørsmål om respirasjon, sirkulasjon, kvalmen og gulpingen.

Han spør om det har tilkommet magesmerter, om pasienten har kastet opp, når pasienten sist hadde avføring og hvordan den så ut. Han spør blant annet om hvordan pasienten opplever pusten, om han er plaget av svimmelhet og om han klarer å ligge flatt i sengen. Wexhall lurer på om pasienten har noe han vil ta opp og spør vennlig om hvordan han mestrer denne situasjonen.

Han ber pasienten legge seg på sengen og inspiserer abdomen. Undersøker om høyre og venstre side er symmetriske. Tar frem stetoskopet og lytter etter tarmlyder. Så bruker han hender. Med to fingre kaller han frem lyder fra kroppens indre, før han avslutter med å palpere abdomen for blant annet å vurdere smerter, hardhet og oppfyllinger.

Fokusert klinisk undersøkelse

Fordi pasienten har hjertesvikt, vurdere han også sirkulasjon og respirasjon. Tar oksygenmetning, teller respirasjonsfrekvens, kjenner på pulsen og tar blodtrykk, lytter på hjertet. Vurderer ødemer og om det foreligger halsvenestuvning.

– Det viktige i SKUV er å vite hvorfor jeg gjør som jeg gjør, forklarer han.

– Hva vil jeg avdekke? Og hva vil jeg gjøre med det jeg avdekker? Jeg gjør det som kalles en fokusert klinisk undersøkelse.

I dette tilfellet har han avdekket stabile forhold sirkulatorisk og respiratorisk. Pasienten sier han ikke er kvalm. Han klarer å spise. Magen fungerer. Undersøkelsen viste ikke noe unormalt. De allerede igangsatte tiltakene ser ut til å fungere.

Jarl Robert Wexhall går ut på vaktrommet og dokumenterer i journalnotat og oppfølgingsplan hva han har gjort og anbefaler videre oppfølging. I dette tilfellet å fortsatt vurdere og lindre symptomene.

En del av det kliniske blikket

Ulrika Eriksson ved NTNU tilbyr eksterne kurs i SKUV, for sykepleiere både i spesialist- og kommunehelsetjenesten. De fylles opp få timer etter at de er lagt ut.

– Det er som å melde seg på til Birken, sier hun og ler litt.

– Hvorfor er dette kurset så tiltrekkende?

– Vi gir sykepleierne en verktøykasse, og lar dem øve på å bruke den. De får et systematisk verktøy som de kan bruke i møte med pasienter, uavhengig av tilstand og hvor de jobber.

Hun sier de ferske sykepleierne snakker mye om det kliniske blikket.

– For de unge og uerfarne er det nokså diffust. Men å bruke SKUV er en del av det kliniske blikket.

– Må være mer profesjonelle

Også Eriksson opplever at mange sykepleiere bruker et uklart språk når de beskriver pasienters tilstand.

– Som at pasienten er «pjusk», «ikke som han pleier». Alle har hørt disse beskrivelsene. Men å bruke dem gagner ikke pasienten. Vi må være mye mer profesjonelle når vi beskriver deres tilstand og opplevelser.

– Men er det ikke rom for å bruke noen sånne beskrivelser?

– Noen ganger handler det om erfaring. Det er ikke alltid vi kan sette ord på følelsen. Men ved å bruke verktøy som SKUV blir det lettere å sette ord på ting og beskrive symptombildet objektivt og presist. Vi får et annet språk. Jeg tror vi blir bedre og mer profesjonelle sykepleiere med sånne verktøy.

121 undersøkelser

Jarl Robert Wexhall lærte SKUV da han tok et masteremne i metodikken. Der var det mye ferdighetstrening. Pensumboken var på 900 sider. Med undersøkelser av alt fra føflekker til mental og kognitiv status.

Ifølge Solveig Breivik fins det 121 undersøkelsesferdigheter i SKUV. Men forskning viser at bare noen av dem er i daglig bruk.

– Jeg lærte alt fra nevrologiske undersøkelser til å undersøke lunger, munn, svelg og øre, sier Jarl Robert Wexhall.

Noen av undersøkelsene har han ikke benyttet i etterkant.

– Hva man har bruk for, avhenger av hvor man jobber, sier han.

– Her på hjerteavdelingen er det viktig å ha kontroll på hjerte, lunger og nyrer. Det blir flest undersøkelser av respirasjon og sirkulasjon.

Samtidig er det viktig å ikke bli for fiksert på eget fagområde til at man glemmer helheten.

– Pasientene har ofte andre sykdommer, problemer og behov som ikke omfatter respirasjons- eller sirkulasjonssystemet. Derfor må jeg mestre å undersøke alle organsystemer med SKUV.

Det er sjelden han undersøker pasienter fra topp til tå, til det er tiden for knapp. Å gjenta undersøkelser lege i for eksempel mottak allerede har gjort, er ikke nødvendig dersom pasientens tilstand ikke forverres ved ankomst til avdelingen. Mens andre undersøkelser må gjentas kanskje flere ganger hver dag for å følge utviklingen og evaluere iverksatt behandling og tiltak.

Er tryggere som sykepleier

Stetoskopet er et vanlig verktøy for Jarl Robert Wexhall. Avdelingen har hatt undervisning i å undersøke blant annet respirasjonssystemet med SKUV. Flere av sykepleierne har kjøpt seg eget stetoskop.

Solveig Breivik i Nordland sier de stiller krav om at studentene har stetoskop.

 – Å bruke det er ikke noe hokus pokus, sier hun.

– Men de må øve.

Det har Jarl Robert Wexhall gjort. Han har undersøkt både familie og venner. Hørt på et bredt spekter av normale variasjoner av lyder fra hjerte, lunger og mage. Det har tatt tid, men han ser gevinsten i møte med pasientene.

– Jeg føler meg tryggere som sykepleier, jeg gjør bedre vurderinger og jeg konfererer på en bedre måte, sier han.

– Men aldri på en måte som går utover min faglige kompetanse. Jeg avdekker det normale. Når det avviker fra det normale, er det legen som har kompetansen.