fbpx Sykepleier klargjorde ti ganger for høy dose – annen sykepleier avverget at den ble gitt Hopp til hovedinnhold

Sykepleier klargjorde ti ganger for høy dose – annen sykepleier avverget at den ble gitt

Bildet viser ulike flasker med legemidler, et brett med piller og et medisinbeger med piller.
I ULIK STYRKE: I skapet sto OxyNorm mikstur i både 1 mg/ml og 10 mg/ml. Illustrasjonsfoto: Science Photo Library/NTBScanpix

Pasienten skulle ha 5 mg av opioidet OxyNorm. Sykepleieren gjorde i stand en dose med 50 milligram.

Sykepleieren gikk inn på medisinrommet, tok frem en flaske mikstur fra morfinskapet, helte noe av innholdet over i et medisinbeger og satte flasken tilbake. En annen sykepleier, som allerede var på medisinrommet, begynte å stille spørsmål.

Dette kommer frem i en tilsynsrapport fra Statens helsetilsyn.

Fantes i to styrker

Sykepleieren som skulle kontrollere, observerte at miksturen var oransjefarget og spurte hvilket legemiddel pasienten skulle ha. I medisinskapet sto nemlig to flasker OxyNorm mikstur, i to forskjellige styrker. Den ene i styrken 1 mg/ml med blank eller klar farge, den andre i styrken 10 mg/ml og oransjefarget væske.

«5 ml OxyNorm», var svaret. kontrollsykepleieren spurte da i hvilken styrke.

Sykepleieren som hadde gjort i stand miksturen, spurte om det fantes flere styrker, og bekreftet så at 10 mg/ml var riktig.

Kontrollsykepleieren spurte da hvilken pasient det dreide seg om. Nå kom det frem at dosen som var forskrevet, var 5 mg OxyNorm.

Men ved å velge en mikstur med styrke 10 mg/ml ville pasienten fått 50 mg OxyNorm, hele ti ganger forskrevet dose.

Erkjente å ha gjort feil

I tilsynssaken som ble opprettet, viste avdelingslederen til at sykepleieren var relativt ny i jobben, og at det kunne gi høyt stressnivå og dermed øke risikoen for å gjøre feil. Det ble også avdekket mangler i dokumentasjon av restbeholdning av OxyNorm og generelt mangelfull dobbeltkontroll.

Medisinene skal også ha stått så tett at det var vanskelig å få oversikt, og det var planlagt å rydde opp.

Sykepleieren selv vurderte at svikt i rutiner og det å være ny på arbeidsplassen førte til feildoseringen.

Sykepleieren erkjente å ha gjort feil og beklaget dette sterkt.

Det var også spørsmål om dette var en gjentakende feil, siden sykepleieren allerede hadde gitt pasienten dette legemiddelet flere ganger tidligere. Om dosen hadde vært for høy også disse gangene, svarte sykepleieren nei gjentatte ganger.

Dette var heller ikke mulig å finne ut av, siden morfinregnskapet var mangelfullt.

Krever årvåkenhet

Helsetilsynet peker på at legemiddelhåndtering krever stor grad av nøyaktighet og årvåkenhet. Særlig gjelder det potente legemidler som OxyNorm. Tilsynet mener sykepleieren ikke i tilstrekkelig grad forsikret seg om at dosen var rett, og derfor handlet faglig uforsvarlig.

Likevel får sykepleieren, etter en samlet vurdering, ikke noen reaksjon i form av en advarsel.

I sin vurdering legger Helsetilsynet vekt på at det er snakk om en enkeltstående hendelse, og at arbeidsgiver ikke i tilstrekkelig grad hadde sørget for forsvarlig håndtering av denne typen legemidler. Ifølge tilsynet var det mangler både i implementering av prosedyren og opplæring i hvordan disse legemidlene skal håndteres.

Slike typer legemidler skal dobbeltkontrolleres, viser tilsynet til.

– Ikke en uvanlig feil

En feil som å gi ti ganger for høy dose kan ha alvorlige konsekvenser for pasienten. Men ifølge Alma Mulac, som er stipendiat ved Farmasøytisk Institutt ved Universitetet i Oslo, er slike feil ikke uvanlige.

Hun har undersøkt legemiddelfeil som er meldt inn via meldesystemet for behandlingsfeil ved norske sykehus. Der er det flere eksempler på at pasienter ikke bare har fått ti ganger for høy dose, men også hundre ganger for høy.

Mulac sier at feil gjerne skjer i utdelingsfasen, og at Norge her skiller seg fra mange andre land.

– Norske sykepleiere har et stort ansvar for å gjøre i stand medisindoser, påpeker hun.

– Men i mange andre land er det apotekteknikere og farmasøyter som har ansvar for dette.

Bildet viser Alma Mulac.
FORSKER PÅ FEIL: Alma Mulac ser blant annet på vanlige regnefeil som sykepleiere gjør når de håndterer medisiner. Foto: Privat

Til og med vitaminer

Hun har blant annet besøkt et sykehus i USA, der alle medisindoser trekkes opp og kontrolleres av apotekpersonell.

– Det er flere ledd av kontroll, og det reduserer risikoen for feil, sier hun.

– Er det apoteket som doserer miksturer også?

– Ja. På noen sykehus blir det meste, til og med vitamintilskudd, trukket opp på apotek i enkle doser som blir gitt av sykepleiere.

Skal sykepleiere istandgjøre legemidler, mener Alma Mulac det må lages bedre systemer.

– Når det gjelder miksturer, tenker jeg også at avdelinger ikke burde hatt potente legemidler i store mengder, sier hun.

– Og de må ha bedre dobbeltkontroll.

Les også: I løpet av to år døde 27 pasienter og 177 ble alvorlig skadet på sykehus på grunn av legemiddelfeil

MERK: I den første versjonen av denne artikkelen sto det at sykepleieren som allerede var på medisinrommet tilbød seg å utføre dobbeltkontroll. Dette er ikke helt korrekt, fordi det var ikke snakk om en dobbeltkontroll slik en slik kontroll skal utføres. Feilen ble oppdaget fordi en annen sykepleier enn den som doserte, begynte å stille spørsmål om hvilket legemiddel det var snakk om, i hvilken styrke det skulle gis i og hvilken pasient det skulle gis til.

OxyNorm
  • Et hurtigvirkende smertestillende opioid
  • Er i legemiddelgruppe A, klassifisert som et sterkt narkotisk stoff
  • For høye doser kan gi alvorlige bivirkninger, som respirasjonsproblemer
Les også:

Obs! Tåler medisinene du gir, lys?

Bildet viser et dryppkammer med intravenøs væske.
KAN PÅVIRKES AV LYS: Legemidler som gis parenteralt kan i verste fall bli ødelagt. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Er legemidlene oppløst i glukose, kan lyset gjøre dem til små, tikkende bomber.

Lys får fargerike klær til å falme, fotografier til å gulne og papir til å bli sprøtt. Men hva gjør det med legemidler?

Det har interessert Hanne Hjorth Tønnesen i snart 40 år. Hun er professor i farmasi og aktuell med en ny håndbok om legemidler og lys.

Lys ødela

I boken beskriver hun en hendelse fra virkeligheten: En pasient fikk medisin intravenøst, men sykepleierne observerte at virkningen avtok over tid. Infusjonen ble gitt over 24 timer, og da den gitt mot slutten, ble innholdet i posen analysert. Analysen viste at bare ti prosent av legemiddelet var intakt.

Gitt i et sørvendt rom, med store vinduer uten gardiner, hadde lyset nesten helt ødelagt medisinen.

Dette eksempelet, mener Hanne Hjorth Tønnesen, illustrerer godt hvorfor sykepleiere må tenke på lys når de gir legemidler. Det gjelder alle typer legemidler, men i håndboken tar hun for seg parenterale væsker.

Illustrasjonen viser et sykehusrom.
LYS GJENNOM VINDU: Hvor sengen er plassert i forhold til vinduet, og om det går an å trekke for gardiner eller ned persienner, kan ha betydning for at pasienten får legemidler som forskrevet. Illustrasjon: Mostphotos

Lys er energi

Men hva er det lyset gjør? I håndboken forklarer hun at lys inneholder energi. Og når legemidler utsettes for lys, overføres energi. Denne energien kan påvirke både virkestoffet og andre ingredienser. Det er komplekse prosesser, som kan ha som mulig resultat at lyset får molekylene til å oppføre seg annerledes enn om de ikke var påvirket av lys. Noen blir ødelagt, andre blir omdannet så de blir giftige. 

Potensielt kan det utsette pasienter for stor fare.

Men Hanne Hjorth Tønnesen opplever at det både er lite kunnskap og interesse for problemstillingen.

Som ung farmasøyt opplevde hun kvalitetssikringen som foregikk, som useriøs.

– Den kunne bestå i at legemidler ble lagt i en kurv og hengt ut av vinduet over sommeren, og så undersøkt, forteller hun.

– Da jeg begynte å grave i dette, ble jeg veldig sjokkert. Men dette er tatt tak ifra myndighetenes side, og er blitt enormt forbedret siden slutten av 1980-tallet.

Hun sier dette tas på det største alvor både ved utvikling og godkjenning av legemidler.

– Men ute i praksis, der legemidlene håndteres, er dette noe som neglisjeres.

Primært tror hun det skyldes mangel på kunnskap.

Illustrasjonen viser en sykehuskorridor.
ULIKE TYPER LYS: På sykehus er det gjerne fluoriserende lys. Men også dette lyset inneholder energi. Illustrasjon: Mostphotos

Sykepleiere har ansvar

Håndboken, Medicine and light – ensuring patient safety: Photostability of parenteral procedures, er finansiert av legemiddelselskapet Becton Dickinson, som produserer medisinsk utstyr.

– Tenker du det kan være problematisk?

– Nei. Selskapet har gitt et stipend til Universitetet i Oslo, og som jeg har søkt om og fått. Stipendet har i sin helhet gått til å finansiere grafisk design og trykking av boken. Jeg har ikke hatt noen kontakt med selskapet utover det. De har ikke gitt noen penger til meg personlig, og jeg har ikke brukt dem eller deres produkter i arbeidet. Det er heller ingen faglige bindinger mellom meg og dem.

– Hvorfor vil de finansiere en slik bok, tror du?

– Jeg tror det er en ren frustrasjon i miljøet, sier hun.

– Jeg opplever at de vil gjøre det for å hjelpe kundene til å velge riktig kvalitet på infusjonsutstyr, som å kjenne til i hvilke tilfeller det er nødvendig å velge et lysbeskyttende infusjonssett fremfor et vanlig sett.

Hun minner om at legemiddelselskapene har ansvar for sine produkter frem til de er anbrutt, for eksempel ved at ytteremballasjen er fjernet eller produktet er fortynnet eller tilsatt legemidler. Da flyttes ansvaret over på den som administrerer det. I praksis er det ofte sykepleiere.

Håndboken skal deles ut gratis, og Tønnesen sier hun ikke får et øre i fortjeneste. Det har gått med mange timer fritid.

– Noen kolleger synes nok jeg har vært utrolig dum, sier hun og ler litt.

– Hvis den blir etterspurt, og trykket opp i et stort antall eksemplarer, har det ingen økonomisk betydning for meg.

Det som er viktig for henne, er at boken blir tilgjengelig for flest mulig, og at den kan bidra til å øke forståelsen av hvorfor mange legemidler må beskyttes mot lys.

Bildet viser Hanne Hjorth Tønnesen.
VIL GI KUNNSKAP TIL SYKEPLEIERE: Hanne Hjorth Tønnesen peker på at sykepleiere har ansvar for å håndtere legemidler på riktig måte. Foto: Universitet i Oslo

Har laget lister

Å skrive håndbok er noe hun har tenkt på lenge.

– Da jeg først ble opptatt av dette, ville jeg opplyse hele Helse-Norge, men det ble litt i overkant.

Hun dro ut til et Oslo-sykehus og underviste. Det kom noen og hørte på, så gikk de av vakt, og på vakt kom nye som ikke hadde hørt budskapet.

Men å utvikle håndbok er dyrt. Hun sier ingen har sett nytten, før nå, og håper norske sykepleiere vil be om boken.

– En utfordring er at det er få ja- og nei-svar, sier hun.

– Legemidler er forskjellige, derfor må hver enkelt vurderes individuelt.

Men i boken har hun listet opp lyssensitive legemidler som blir gitt i kjemoterapi og i akutte situasjoner. Som for eksempel adrenalin.

– Listen er ikke utfyllende, men ved håndtering av alle legemidlene som står på disse listene, bør varsellampene blinke, sier hun.

– Det er mye å passe på?

– Ja. Jeg skulle ønske jeg hadde en ferdig liste, men dette er komplekse spørsmål, sier Hanne Hjorth Tønnesen.

– Jeg tror ikke man vil klare å lage en liste som dekker over alle mulige infusjonsblandinger. Men jeg ønsker meg finansiering, så jeg kan se på for eksempel de mest vanlige blandingene.

– Dekk til legemidler i glukose

– Har du ett råd sykepleiere må huske på?

– Alle legemidler som er fortynnet i glukose må alltid dekkes til. De er som små, tikkende bomber.

Grunnen til det, er at glukose ved sterilisering ved varme, såkalt autoklavering, brytes ned til et molekyl, som i nærvær av lys kan påvirke legemiddelet og ødelegge det.

En annen ting Hanne Hjorth Tønnesen trekker frem, er at det ikke bare er posen med parenteral væske som er utsatt, men også infusjonssettet, og særlig slangen. Der er væsken enda mer utsatt for lys, fordi en større del av overflaten blir eksponert, der den renner i et tynt lag som får lys på seg fra alle kanter.

Hun trekker særlig frem nyfødte i lysbehandling.

– De er særlig sårbare for dosejusteringer, og ligger ofte med mange infusjoner, påpeker hun.

– Behandlingen gir optimale forhold for nedbryting av stoffer som er sensitive for lys.

Illustrasjonen viser en strålende sol.
DIREKTE SOLLYS: En generell anbefaling er å dekke til alle parenterale væsker som skal ut i solen, med mindre det er ren natriumklorid. Og ikke bare posen, men også infusjonssettet må dekkes til, ifølge Hanne Hjorth Tønnesen. Illustrasjon: Mostphotos

Dekk alltid til i sollys

– Men lys er ikke bare lys?

– Nei. Det er stor forskjell på direkte sollys, lys filtrert gjennom glass og fluoriserende lys fra lamper. Men alle kan påvirke medikamenter som ikke er lysstabile.

Hun kjenner hun grøsser ved tanken på pasienter med parenterale væsker som blir trillet ut i solskinnet.

– Min absolutte anbefaling er å dekke til alt som må ut i sollys, med mindre det er ren natriumklorid.

– Hva med inne på sykehus eller sykehjem?

– Først må man sjekke om det pasienten skal ha, tåler lys. Er legemiddelet merket med at det ikke tåler lys, må det beskyttes. Man må også huske at hvis én komponent er lyssensitivt, er hele produktet det også.

Ellers må man tenke over situasjonen: Som hvor lang tid infusjonen skal gå over, er det 20 minutter eller 24 timer, og hvor pasienten ligger. Er det rett ved et stort vindu, eller langt unna? Går det an å trekke for gardinene?

Fikk for mye legemiddel

At lys kan føre til at medisiner mister effekt, er en fare for pasientsikkerheten. Men pasienten som fikk infusjon der bare ti prosent av legemiddelet var intakt, ble utsatt for enda en risiko.

Da det ble oppdaget at medisinen ikke ga ønsket effekt, og før svaret på analysen forelå, ble det ordinert en ny infusjon med høyere dosering. Da denne gikk inn, fikk pasienten legemiddel med hundre prosent av virkestoffet intakt, i tillegg til at dosen var økt. Det førte til alvorlige bivirkninger.

– Det var en situasjon ingen kunne klandres for, sier Hanne Hjorth Tønnesen.

– Men den viser hvor viktig det er å ta hensyn til lys når man gir legemidler.

Les mer om håndboken og hvor den kan bestilles her: Etterlengta handbok om legemiddel som ikkje toler dagens lys

Lys
  • En form for elektromagnetisk stråling
  • Inneholder energi
  • Naturlig sollys og kunstig lys er de viktigste lyskildene