fbpx I løpet av to år døde 27 pasienter og 177 ble alvorlig skadet på sykehus på grunn av legemiddelfeil Hopp til hovedinnhold

I løpet av to år døde 27 pasienter og 177 ble alvorlig skadet på sykehus på grunn av legemiddelfeil

Alma Mulac
FEILMEDISINERING: – Flertallet av dem som melder fra om feil, er sykepleiere, sier Alma Mulac. Foto: Privat

Mange av de 3500 meldingen om feil i legemiddelhåndtering ved sykehus gjaldt utregning av doser, tilbereding av intravenøse legemidler og forveksling av legemidler, viser Alma Mulacs forskning.

Alma Mulacs forskning viser at det i 2016 og 2017 ble det meldt inn nesten 3500 tilfeller av feilmedisinering ved norske sykehus. 70 prosent av legemiddelfeilene skjer i administrasjonsfasen hvor sykepleierne er involvert.

Mulac er stipendiat ved Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo (UiO) og skriver doktorgrad om hvordan legemiddelhåndteringen i norsk helsevesen kan bedres.

Sammen med sine veiledere og medforfattere har hun fått publisert den første forskningsartikkelen om feilmedisinering i Norge, som er basert på nasjonale tall. Forskningsartikkelen er publisert i tidsskriftet European Journal of Hospital Pharmacy.

Det var Bergens Tidende som først omtalte Mulacs forskning i norske medier.

Hvorfor skjer det feil?

– Hvorfor ønsket du å forske på dette?

– Jeg er farmasøyt og er levende opptatt av legemidler og hvordan de brukes for å gjøre folk friske, sier hun.

I mediene har det vært mange innslag om feilmedisinering i norske sykehus.

– Jeg ønsket derfor å finne ut hvorfor disse feilene skjer og hvordan jeg som forsker kan bidra til sikrere legemiddelhåndtering, sier Mulac.

Har gått igjennom 3500 avviksmeldinger

– Dataene vi samlet inn, handler om legemiddelfeil som har funnet sted i norske sykehus i Norge i 2016 og 2017, sier hun.

Materialet omfatte rundt 3500 avviksmeldinger fra Meldeordningen og som er meldt inn av helsepersonell.

– Flertallet av dem som melder fra om feil, er sykepleiere, sier Mulac.

Inntil våren 2019 var helsepersonell pålagt å melde inn feil som har ført til skade, eller feil som kunne ha ført til pasientskade. Nå er ordningen lagt ned.

– Vi har lest alle avviksmeldingene nøye og studert hvilke feil som skjer oftest, hvor i legemiddelhåndteringsprosessen feil skjer, samt hvilke legemidler som oftest er involvert i feil, sier Mulac.

Mulac har så skaffet seg oversikt over hvilke helsepersonell som rapporterer feilene, aldersfordeling på pasientene og skadegraden.

27 døde, 177 alvorlig skadet

Resultatene av Mulacs forskning viser at det i løpet av de to årene hun hentet inn data for, døde 27 pasienter og 177 pasienter ble alvorlig skadet etter legemiddelfeil.

– Totalt ble det meldt inn nesten 3500 tilfeller av feilmedisinering, sier Mulac.

Med andre ord er det bortimot fem tilfeller av feilmedisinering hver eneste dag. Hvor mange tilfeller som ikke blir meldt, sier forskningen til Mulac ingenting om.

– Hva er den viktigste årsaken til feilmedisinering?

– I forskningsartikkelen vår ser vi særlig på alvorlige og fatale feil, siden slike feil får størst konsekvenser for pasientene. Feilene får naturlig nok mest oppmerksomhet fordi de rammer pasientene. Årsakene til at disse skjer, er imidlertid sammensatt, sier hun og utdyper:

– Feil skjer ved tilberedning, at man plukker feil legemiddel, trekker opp feil mengde eller styrke eller gir medisin til feil pasient. Men det blir også gjort feil som at pasientene ikke får legemiddelet som er forordnet av lege. Det har ført til flere alvorlige feil, ifølge våre data, sier hun.

Mulac mener det ligger et stort læringspotensialet i feil som har skjedd, men som ikke har ført til skade.

– Her tenker jeg at sykepleierens kan gjøre mye for å hindre at slike feil skjer, sier hun.

– Ingen gjør feil med vilje

– Hvilket ansvar har sykepleiere?

– Sykepleiere er de som håndterer legemidler i utdelingsfasen, så de har et stort ansvar, sier hun.

Mulac har i sin doktorgrad gjort dybdeobservasjoner av hvordan sykepleiere håndterer legemidler når de tilbereder og deler ut medisiner til pasientene.

– La meg først si at som farmasøyt er jeg er slått av hvor omsorgsfulle sykepleierne er overfor pasientene, og hvor dedikerte der er til yrket sitt.

– Alt helsepersonell er lovpålagte å yte forsvarlig helsehjelp, og står ansvarlig for det, men ingen gjør feil med vilje, sier hun.

Mulac mener feilene ikke handler så mye om det enkelte helsepersonell. Heller ikke om én bestemt yrkesgruppe.

– Det er snakk om å tenke sikkerhet i ethvert aspekt i helsevesenet. Mine funn viser at det mangler vi i dag.

Flest feil ved utlevering

Dataene Mulac hentet fra Meldeordningen viser at 70 prosent av legemiddelfeilene, skjer i administrasjonsfasen.

– Altså når pasienten får selve legemiddelet, sier hun.

Videre viser tallene at 38 prosent av pasientene (1354 pasienter i løpet av de to årene), har fått feil dose av legemiddelet. 

– Mesteparten av feilene skjer i utdelingsfasen. Det betyr imidlertid ikke at de som deler ut medisinene er alene om ansvaret for at feil skjer, mener Mulac. 

– Har sykepleierne for lite kunnskap om legemidler?

– Jeg fant en del mønster i feilene som handler om at utregningen av doser gjøres feil. Videre var det også mange feil under tilberedning av intravenøse legemidler og forvekslingsfeil med medisiner som har liknende navn. Dette er oppgaver som sykepleiere har et hovedansvar for, sier hun.

Sammenliknet med andre land har sykepleiere i Norge et større ansvar for legemiddelhåndtering, ifølge Mulac.

– Det vil si at det kun er sykepleiere som håndterer legemidler ute på avdelingene. De både tilbereder, klargjør, administrerer, og overvåker medisineringen. Det skjer også mange feil ved tilberedning og istandgjøring av legemidler. Her tenker jeg sykepleiere kan avlastes. For eksempel at disse oppgavene kan utføres av sykehusapoteket, slik det gjøres i mange andre land, foreslår Mulac.

Må få bedre systemer

– Hva kan gjøres for å hindre at legemiddelfeil skjer?

– Kort sagt er våre anbefalinger at vi må få på plass bedre systemer og overvåkning av sikkerhet i legemiddelhåndteringen, sier Mulac.

Hun mener det er urimelig at sykepleierne skal utfører alle legemiddeloppgavene de gjør i dag.

– Legemiddelfeil kan for eksempel forebygges ved at farmasøyter og apotekteknikere brukes mye mer i tilberedning og dispensering av legemidler, slik det gjøres i andre land. Jeg har selv vært i USA og sett hvordan sykehusapoteket leverer ferdigopptrukket og ferdigpakket legemidler til pasient. Da er de sjekket i fire ledd før legemiddelet gis til pasienten, sier hun

Et viktig tiltak for å hindre legemiddelfeil, spesielt fra leger, mener Mulac er å kontrollere forordninger.

– 40 prosent av alvorlige og fatale feil, var forskrivningsfeil. I norske sykehus mangler vi et sikkerhetsnett mellom legens forordning, og frem til at pasienten får legemiddelet.

Gode eksempler

Mulac sier det finnes mange gode eksempler fra andre land om hvordan vi kan hindre at legemiddelfeil skjer. Hun trekker frem to eksempler:

– Noen sykehus i USA har en helt annen tilnærming til sikkerhet – mer på linje med andre risikokritiske virksomheter som fly og oljeindustri.

– Naboene våre i Danmark jobber målrettet med pasientsikkerhet, og er en del av WHO's globale bevegelse «Medication Without Harm». De jobber aktivt med å analysere og å lære av feilmedisinering.

Ifølge Mulac går man nå bort fra «blame and shame»-prinsippet og analyserer istedenfor feil på tvers av hele organisasjonen.

– De leter etter systemiske årsaker og organisatoriske svakheter som for eksempel manglende rutiner, utydelige prosedyrer eller utelatt overvåkning og oppfølgning av utført arbeid.

Vil forske videre for å finne løsninger

Mulacs neste forskningsprosjekt blir å studere teknologiske løsninger.

– Jeg vil se på ting som for eksempel elektronisk kurve, strekkode og assistert legemiddeladministrasjon hvor helsepersonell skanner medisinene og pasientens armbånd for å bekrefte at riktig pasient har fått riktig legemiddel. Målet er å finne ut om slike løsninger har effekt på sikkerheten ved legemiddelhåndteringen på sykehus, sier hun.

Du kan lese Alma Mulacs forskningsartikler i forskningsartikkel itidsskriftet European Journal of Hospital Pharmacy her: Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System

Få bukt med feil­medisinering

Bildet viser forskjellige brett med medisin
STORT ANSVAR: Feilmedisinering kan i ytterste konsekvens medføre alvorlig skade eller død. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Til tross for gode tiltak og systemer for legemiddelhåndtering får mange pasienter fremdeles for mye eller feil medisin.

Feilmedisinering er høyaktuelt både i media, offentlige utredninger og forskningslitteraturen. Dessverre har vi sett at feilmedisinering i ytterste konsekvens kan medføre alvorlig skade eller død. Som eksempel kan vi nevne at pasienter får for mye eller feil medisin, eller de går glipp av livsviktig medisin. Det angår samfunnet og mest av alt deg og meg.

De fleste av oss må på et eller annet tidspunkt i livet innom helsevesenet. Da er vi ofte avhengige av helsepersonell som gir oss medisiner på riktig måte. De som deler ut medisiner, er igjen avhengige av et system som legger til rette for at de kan føle seg trygge i denne viktige rollen.

Alvorlige konsekvenser

Samhandlingsreformen har ført til endringer i kommunehelsetjenesten. Pasientene skrives ut tidligere fra sykehus og har et mer komplekst sykdomsbilde enn tidligere. Dermed får helsepersonellet større ansvarsutfordringer. Da samhandlingsreformen ble innført i kommunene, ble det ikke tatt stort nok hensyn til disse utfordringene. Mangelfull kompetanse kan få alvorlige konsekvenser for pasientene.

Mangelfull kompetanse kan få alvorlige konsekvenser for pasientene.

I kommunehelsetjenesten står helsepersonell ofte alene med ansvaret. Man har ikke det samme støtteapparatet som i spesialisthelsetjenesten, der man har leger, sykepleiere og annet fagpersonell i ryggen. Vi vet det skjer feil, og vi vet at feilene ofte får alvorlige konsekvenser for den det gjelder. Konsekvensen gjelder ikke bare pasienten, men også den som av ulike årsaker var uheldig å bidra til at det ble gjort feil med medisiner.

Høres enkelt ut

Rett medisinering innebærer at helsepersonell gir medisiner til pasienten etter følgende prinsipp: rett pasient, riktig legemiddel, korrekt dose, rett mengde, riktig legemiddelform, rett informasjon, på rett måte og til rett tid. Dette høres enkelt og greit ut, men det krever konsentrasjon, et godt utviklet system og nødvendig kunnskap. I tillegg kan hverdagen være hektisk, og man skal forholde seg til mange forskjellige personer og arbeidsoppgaver. Da kan det skje feil – noe som faktisk er helt menneskelig.

Lykkes best med støtte

Gjennom tre kull med videreutdanningen «Trygg legemiddelhåndtering» har vi sett at kommunehelsetjenesten har engasjerte og ansvarsbevisste ansatte. De tynges imidlertid av redselen for å gjøre feil. Disse sykepleierne og vernepleierne har også vist seg å være gode forbedringsagenter. De trenger imidlertid tid, rom og kompetanse til å utføre forbedringsarbeid. Vi ser at de som har god støtte fra ledelsen, lykkes best. I videreutdanningen har de fått kjennskap til metoder for kvalitetsforbedring. Det legges vekt på brukermedvirkning, pasientsikkerhet og kultur for forbedring.

Vi ser at de som har god støtte fra ledelsen, lykkes best.

Å fjerne det råtne eplet

Ordet «feil» knyttes ofte til skyld, skam, udugelighet, utilstrekkelighet og mislykkethet. Når helsepersonell stemples som syndebukker som gjør feil, kan dette være ødeleggende både faglig og personlig. Man plasserer skyld på enkeltpersoner, og det kan føre til at feil dekkes over og skjules. Teorien om å fjerne det råtne eplet, «the Bad Apple Theory», innebærer å finne en syndebukk ved feil, og det hører fortiden til.

Vi kjenner til helsepersonell som har blitt syke på grunn av en alvorlig feil de har gjort med medisiner. De fleste som jobber i helsetjenesten, vil det beste for pasientene sine. Da blir det en katastrofe når det motsatte skjer, og man skader den personen man egentlig vil hjelpe. Det er ikke så enkelt at vi bare tar ut den personen som gjør feil, fjerner «det råtne eplet», og så er alt bra.

Hvem er systemet?

Alle kan gjøre feil, men problemet vedvarer hvis systemet ikke tar ansvar. Gjennom forbedringsarbeid kan vi forebygge at feil skjer på nytt. Vi trenger da et sikkerhetsnett som fanger opp nestenulykker og uheldige hendelser. Ledelse, reglement og utdanningsinstitusjoner må ta ansvar for å bygge opp slike sikkerhetsnett. Dette krever god faglig ledelse der alle som blir berørt av problemet, involveres. Systemet er vi, ikke enkeltpersoner. Derfor må alle være med når systemet skal forbedres.

Gjennom forbedringsarbeid kan vi forebygge at feil skjer på nytt.

Pasientsikkerhetskultur

Pasientsikkerhet kom som ny helsedisiplin på 1990-tallet. Målsettingen er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helse -og omsorgstjenesten. Dette gjør vi ved å rapportere, analysere og forhindre feil som ofte fører til negative konsekvenser for pasientene. Åpenhet om feil er helt sentralt innen pasientsikkerhetsarbeidet.

Vi kan ikke stikke under en stol at det finnes virkelige «råtne epler». Personer som av ulike årsaker ikke kan ta ansvar for medisinhåndtering. Det nevnte sikkerhetsnettet må også kunne fange opp disse. Det individuelle ansvaret er tydeliggjort i lovverket. Vi mener at det er mest å hente på å etablere en åpenhetskultur. I en slik kultur betrakter man feil som utgangspunkt for læring i stedet for å lete etter syndebukker. Vi må lage rom for å diskutere store og små hendelser som kunne ha ført til alvorlige feil. En slik åpenhetskultur vil bidra til å redusere feilmedisinering i kommunehelsetjenesten.