Doserer metotreksat feil, pasienter dør

En pasient var innlagt på sykehjem, men skulle vurderes for hjemflytting. Så ble pasienten dårlig. Til tross for to legebesøk, oppstart med antibiotika og telefonkonsultasjon med legevakt, forverret tilstanden seg. Til slutt ble pasienten innlagt på sykehus, der det ble gitt intensiv behandling, men livet sto ikke til å redde.

Da medisinliste og dokumentasjon ble gjennomgått, viste det seg at pasienten hadde fått legemiddelet metotreksat hver dag, i stedet for én gang i uken.

Det er Oppland Arbeiderblad [krever innlogging] som omtaler hendelsen.

Den er dessverre ikke unik.

– En stikk motsatt regel

For snart ti år siden, i 2011, var farmasøyt Erlend Aa med å skrive artikkelen Metotreksat doseres ofte feil.

– Det er dessverre en like aktuell problemstilling i dag, sier han på telefon fra Trondheim.

– Da vi skrev artikkelen, tenkte vi at den like gjerne kunne vært skrevet ti år før det igjen. Utfordringen med å dosere metotreksat har vært der så lenge legemiddelet har vært i bruk.

Han omtaler dosering av metotreksat som en høyrisikosituasjon.

Men hvorfor er det så problematisk å dosere akkurat denne medisinen riktig?

I artikkelen fra 2011 forklarer Aa og kollega Olav Spigset det slik: 
Ved lavdosebehandling med metotreksat er reglene stikk motsatt av hva som gjelder for de fleste andre legemidler: Dosen for hele uken, som ofte er tre til åtte tabletter, skal som oftest tas på én gang på en fast ukedag.

Det høres ikke logisk ut, men er farmakologisk riktig: Dersom dosen fordeles over flere dager, øker risikoen for alvorlige bivirkninger betraktelig.

Ifølge Aa er det sett dødsfall ved så lave doser som to tabletter hver dag i seks dager.

Vanlig med 3–10 tabletter

Metotreksat er en type cellegift, som brukes på to måter: Enten i høye doser til kreftbehandling, eller i lave doser til behandling av blant annet revmatisme.

Det er ved lavdosebehandling doseringsfeilen med å gi ukentlig dose daglig, oppstår.

Vanlig dose er 3–10 tabletter. Ikke sjelden skal pasienten ha 7 tabletter i én dose.

– Hvorfor må man ta så mange tabletter på én gang?

– Fordi de bare fins i én styrke på 2,5 milligram, og de doseres ulikt, forklarer Aa.

– Det er enklere å justere seg frem til riktig dose med tabletter på 2,5 milligram, enn om man måtte bytte mellom tabletter i ulike styrker. Kanskje gjør også antallet tabletter at man kontrollerer dosen ekstra nøye, undrer han.

– Slik at risikoen for å gi metotreksat flere dager på rad kunne vært enda større, dersom det bare var én tablett? spør farmasøyten seg selv.

Symptomer kan være vanskelige å oppdage

Et annet aspekt ved metotreksat, er at det er giftigere i daglige deldoser enn én ukentlig totaldose.

Aa forklarer det ved måten medikamentet virker på: Man gir én ukentlig dose, og så får pasienten gjennom uken folsyre, som virker som en slags motgift. Hvordan folsyren doseres, varierer. Noen pasienter får en samlet ukedose en til to dager etter metotreksat, mens andre får folsyre fem, seks eller sju dager i uken.

Fordi metotreksat legger en demper på celledelingen, vil de første symptomene komme fra organsystemer med hyppig celledeling, som for eksempel benmarg, hud og slimhinner.

– Men symptomene er snikende, og kan være vanskelige å oppdage før det er gått noen dager, sier han.

Da kan det begynne å bli for sent, selv om risikoen for fatal utgang påvirkes av pasientens alder og øvrige allmenntilstand.

Symptomer kan være nedsatt allmenntilstand, uforklarlige magesmerter eller utslett.

– Sykepleiere bør være ekstra oppmerksomme på uforklarlige symptomer hos pasienter som får metotreksat, understreker han.

– Og om pasienten er overdosert, holder det ikke å gi folsyre som motgift. Da må det vurderes om pasienten skal ha kalsiumfolinat.

Obs på bytte av omsorgsnivå

I januar 2020 oppfordret farmasøyt Hanne Stenberg-Nilsen i RELIS (som gir produsentuavhengig legemiddelinformasjon til helsepersonell), sykepleiere og andre til å være oppmerksomme ved bytte av omsorgsnivå.

Les artikkel her: Dosering av metotreksat – pass på ved skifte av omsorgsnivå

Hun viste til et eksempel der en pasient var flyttet fra sykehus til sykehjem, og det var gitt muntlig beskjed om hvordan metotreksat skulle doseres. Sykehjemmet, som ikke var vant med å gi denne medisinen, oppfattet at medisinen skulle gis en gang om dagen. Pasienten døde.

Det fins også eksempler på at misforståelsen har gått motsatt vei: At en pasient som ble innlagt på sykehus, fikk metotreksat daglig, fordi personalet der ikke var vant til å håndtere denne medisinen.

– Helsepersonell må vite at pasienter som skal ha lavdosebehandling med metotreksat, skal ha det en gang i uken, sier hun.

– Den som sender pasienten fra seg, må spesifisere veldig nøye hvordan medikamentet skal gis. Ofte skrives det som 1 tablett x 1, og i de aller fleste tilfeller oppfattes det som en tablett om dagen. Men altså ikke i tilfeller med metotreksat.

Hanne Stenberg-Nilsen sier mange pasienter kjenner sin egen dosering når de er friske.

– Men ved innleggelse på helseinstitusjon, eller ved skifte av omsorgsnivå, er de gjerne i en tilstand hvor de ikke greier å passe på egen medisinering, påpeker hun.

– Og det er heller ikke pasientens, eller pårørendes, ansvar at det blir riktig.

– Gis alltid ukentlig

Steinar Madsen, medisinsk fagdirektør i Legemiddelverket, sier dette er noe myndighetene prøver å prente inn:

– Lavdose metotreksat skal alltid gis ukentlig, understreker han.

– Det må alle som gir denne medisinen, sjekke. Og når man krysser av i kurven for at den er gitt, la oss si den er gitt en tirsdag, er det viktig å sette en strek i seks dager fremover, slik at ingen misforstår og tror den skal gis daglig. Eller om man seponerer medisinen når den er gitt én gang og ordinerer på nytt. Det viktige er å bruke en terminologi som ikke kan misforstås.

I 2018 gransket de europeiske legemiddelmyndighetene (EMA) risikoen for å feildosere metotreksat. De satte i verk flere tiltak, blant annet er pakningene nå tydelig merket med «må ikke gis daglig».

Likevel skjer det altså fremdeles feil.

Hvor ofte det skjer, fins det ikke norske tall på. Men Steinar Madsen har inntrykk av at antallet tilfeller er på vei ned. 

– Det viktige er at dette er en type feil, som noen ganger har en fatal utgang, og som kan unngås, sier han.