Prosjekt "effektiv legemiddelforsyning" (ELF) ble etablert våren
2006 som et samarbeidsprosjekt mellom Sykehusapotekene HF, Ullevål
universitetssykehus (UUS) og Ullevål sykehusapotek. Prosjektets mål
var å fremme forslag til mer effektive og rasjonelle løsninger for
legemiddelforsyning til sykehus.
Bakgrunn
Prosjektet satte opp en hypotese om at "forbedring og
effektivisering av de ulike ledd i forsyningskjeden for legemidler
og relaterte produkter, vil gi økt kvalitet og sikkerhet i
legemiddelhåndteringen, økt leveringsdyktighet til sykehuspost
eller -avdeling og bedre legemiddeløkonomi".
Innenfor rammen av en total vurdering av forsyningskjeden for
legemidler til sykehus ble det etablert flere delprosjekter.
Resultatene i denne delen av prosjektet omhandler utprøving av
elektronisk legemiddelkabinett og er i totalprosjektet sammenholdt
med resultater fra andre tiltak for å effektivisere
forsyningskjeden. De øvrige delprosjektene omhandler
standardisering av legemiddellager, elektronisk rekvirering og
direkteleveranse fra grossist.
Både i USA og Europa er elektroniske medikamentskap aksepterte
løsninger som blir brukt i stadig større grad, særlig for lagring
av A- og B-preparater. Prosjektet tok derfor kontakt med aktuelle
leverandører av kabinett for å prøve ut dette konseptet i
Norge.
Hovedmålsettingen var å prøve ut og kartlegge effekter og
konsekvenser av innføring av elektronisk legemiddelkabinett i
mottakelsesavdelingen og sykehusapoteket samt vurdere kostnads- og
nytteeffekter. Som delmål ønsket vi å se på konsekvenser for
forsyningskjeden, prosedyrer knyttet til legemiddelhåndtering,
tidsbruk og kartlegging av prosesser, kapitalbinding, ukurans eller
retur, kassasjon, svinn eller feil på lagerbeholdning, servicegrad,
leveringsdyktighet og resting, produktutvalg, medikamentutvalg,
pasientsikkerhet (hendelser eller avvik) og muligheter for
forbedring.
Prosesser og metode
Mottakelsesavdelingen har ikke et eget sentralt medisinrom, men
medikamenter oppbevares på flere pasientundersøkelsesrom og
lagerrom. På akuttrommene finnes bakker med medikamenter som brukes
ved hjertestans og intubering.
I forkant av utprøvingen ble legemiddelhåndteringsrutinene i
avdelingen gjennomgått og nødvendige prosedyrer, retningslinjer og
delegasjoner for prosjektperioden utarbeidet.
Medikamentutvalgslisten ble revidert og godkjent.
I utprøvingsperioden overtok sykehusapoteket ansvaret for
bestilling og påfylling av legemidler. Lister med hva som var blitt
fylt på kabinettet ble sendt avdelingsoverlegen for
ettergodkjenning.
Kun sykepleiere og hjelpepleiere fikk tilgang til å ta ut
legemidler fra kabinettet. Farmasøyter og teknikere fra
sykehusapoteket fikk nødvendig tilgang til blant annet påfylling av
legemidler.
Innhold i kabinettet
En ny basisliste med alle nødvendige medikamenter (i alt 175
produktnavn) ble utarbeidet i samarbeid med sykehusapoteket.
Medikamentlisten ble supplert med plassering i kabinettet med
ønskelige maksimum og minimumsverdier. Kabinettet ble konfigurert
med såkalte "minidrawers", "cubies", "matrix"-skuffer og
karuseller, som er skuffer som i ulik grad begrenset tilgangen til
å ta ut flere preparater enn det som var angitt.
Minimumsbeholdningen måtte være så stor at den varte i tre døgn
slik at det ikke var behov for etterfylling i løpet av en helg.
Maksimumsbeholdningen ble vurdert ut fra forventet forbruk,
plassforhold i kabinettet, holdbarhet og med den kliniske
erfaringen som et viktig supplement.
Kabinettet vi fikk til utprøving hadde klare begrensninger, og
det optimale hadde vært flere skuffer med høyere sikkerhetsnivå.
Etter en omfattende kartlegging av mål og volum på
medisinforpakningene ble det utarbeidet en konfigurasjon av
kabinettet. A-preparater ble lagt i miniskuffer med en ampulle i
hver, slik at sykepleierne kun fikk tilgang til det antallet
ampuller som de ønsket å ta ut. Alle varer på
medisinbestillingslisten ble plassert i kabinettet og et tilhørende
kjøleskap for medisiner som trenger kald lagring. Låsen til
kjøleskapet ble styrt gjennom kabinettet.
Akuttmedisiner måtte være tilgjengelig på akuttrommene og de
samme medikamentene ble beholdt utenfor kabinettet i egne bakker
til intubering og hjertestans som tidligere. Dessuten ble det laget
ytterligere en akuttkoffert med samme innhold som i bakkene.
It-utfordringer
Kabinettet ble forsøkt integrert med sykehusets
pasientadministrative system, men dette viste seg å være
problematisk. Da overføringen av pasientdata ikke fungerte
optimalt, måtte man legge inn pasientdata manuelt og dette var
tidkrevende. Noe av problemet var knyttet til at sykehusapoteket og
sykehuset har atskilte it-systemer. Tilgangen på tvers av
it-systemene var viktig for at sykehusapoteket kunne ha kontroll
over medikamenter, bestillingslister, brukere og så videre. Med en
permanent installasjon vil kommunikasjon mellom it-systemene løses,
noe som vil gi sikrere sporbarhet til pasient, og redusert
tidsbruk.
Påfylling
Sykehusapoteket hadde direkte tilgang til innholdet i kabinettet
og skrev ut påfyllingslister for legemidler når disse kom under
anbefalt minimumsnivå. Kabinettet ble fylt opp av apotektekniker.
Farmasøyt kontrollerte det som ble bestilt på vanlig måte. Vi
forsøkte å fylle opp kabinettet i en periode på dagen med forventet
lav pasientaktivitet, men det var umulig å unngå
samtidighetsproblem når kabinettet var plassert i et pasientrom og
dette virket forstyrrende på apotekteknikerne.
Påfyllingsleddet i kabinettet ble tidlig identifisert som et
svakt punkt når det gjelder sikkerhet og kontroll. Her måtte
apotektekniker plukke frem riktig legemiddel og legge det på rett
plass i kabinettet, noe som krever stor konsentrasjon og
nøyaktighet. Det var heller ikke dobbeltkontroll for påfylling av
narkotika.
Sykehusapoteket overtok kontrollen med narkotikaregnskapet i
kabinettet i prøveperioden. Kabinettet krever vitne når
A-preparater skal kontrolltelles. Ved alle slags avvik vil
meldinger vise hvem som har logget seg inn, hvilken pasient det er
tatt ut medisiner til og hvilke medikamenter, med angivelse av
antall og konsentrasjon, som er tatt ut.
Hver gang man fylte på et legemiddel måtte man bekrefte det
antallet enheter som lå der fra før. Dette førte til at saldo i
kabinettet ble oppdatert kontinuerlig. Det var overraskende mange
avvik i saldo ved påfylling. Etter at antall påfylte enheter var
bekreftet ble man bedt om å skrive inn den eldste
holdbarhetsdatoen. Dermed fikk sykehusapoteket en god oversikt over
hvilke medisiner som gikk ut på dato og dette gjorde
holdbarhetskontrollen lettere.
Måleparametere
Før utprøving av kabinettet målte vi den tiden sykepleiere i
mottakelsesavdelingen brukte på legemiddelhåndteringen fordelt på
telling av A-preparater og narkotikaregnskap, medisinbestilling og
på plassetting av medisiner. Under utprøvingen av kabinettet brukte
vi ikke tid på månedlig regnskap for A-preparater, da uttak ble
loggført elektronisk.
Det ble gjort casestudier over hvor lang tid man brukte på å ta
ut medikamenter til noen av de hyppigste pasient- og
diagnosegruppene, som for eksempel hjerteinfarkt til akutt
stentbehandling (PCI), fractura colli femoris (FCF), hjertestans og
KOLS med pneumoni.
Før utprøvingen hadde vi en brukertilfredshetsundersøkelse om
samarbeidet med sykehusapoteket om legemiddelhåndteringen i
avdelingen. Undersøkelsen besto av spørsmål og utsagn med seks
mulige avkryssingsalternativer på hver. Etter utprøvingen ble det
gjennomført en ny brukertilfredshetsundersøkelse. De fleste
spørsmålene fra det forrige skjemaet var like aktuelle, men det ble
lagt til nye spørsmål som omhandlet utprøvingen av kabinettet. Det
ble også foretatt tidsmålinger i forhold til bestilling og
ekspedisjon på sykehusapoteket. Tiden ble målt fra man skrev ut
bestillingsforslaget til apotektekniker var tilbake på apoteket
etter påfylling av kabinettet.
Legemiddellageret i mottakelsesavdelingen ble telt før
kabinettet ble tatt i bruk og ved avslutning av prosjektet. Disse
tellingene dannet grunnlag for beregning av kapitalbinding.
Forbruket i utprøvingsperioden ble også sammenlignet med
tilsvarende periode foregående år.
Resultater
Tidsstudier
Før utprøvingsperioden brukte to sykepleiere i gjennomsnitt fire
minutter hvert døgn på å telle A-preparatbeholdningen.
Medisinbestilling tok gjennomsnittlig 25 minutter hver gang. Å
sette på plass medisinene tok gjennomsnittlig 15 minutter for en
sykepleier hver gang. Sykepleierne med spesielt ansvar for
medikamentbeholdningen brukte 30 minutter på å kontrolltelle
A-preparatene og 60 minutter på å gjennomgå A-preparatuttakene og
gjøre ferdig regnskapet. Under utprøvingen telte to av
prosjektsykepleierne A-preparatene første dag i hver måned og dette
tok fem til ti minutter. Daglig telling av Oxynorm tok ett til to
minutter.
To caser for akutt PCI viste at tidsbruken til medikamentuttak
økte i utprøvingsperioden og at det var mindre variasjon i
tidsbruken om pasienten lå på resusciteringsrommet i forhold til et
vanlig undersøkelsesrom. I case A lå pasienten på rom 6 (lengst
unna medikamentkabinettet) som ikke har medikamenter på rommet,
mens pasienten i case B lå på resusciteringsrommet hvor det er
medisiner. Gjennomsnittlig tok det 40 sekunder mer å hente
medisiner i case A i forhold til case B før utprøvingen. I
utprøvningsperioden tok det lengre tid å finne medikamentene i
begge casene med henholdsvis 51 sekunder på rom 6 og 52 sekunder
lengre tid på resusciteringsrommet.
Case viste at for pasient med FCF (lårhalsbrudd) på rom 1 brukte
en gjennomsnittlig 35 sekunder mer på å hente medikamenter i
utprøvingsperioden med kabinettet. Case for KOLS-pasient med
pneumoni på rom 4 viste at tidsbruken økte med 31 sekunder for
henting av medikamenter i utprøvingsperioden. Case for hjertestans
på resusciteringsrommet viste at det her tok 62 sek lengre tid å
hente medikamenter under utprøvingsperioden.
Brukertilfredshet
Undersøkelsen ga en klar oppfatning om at det var tilnærmet like
lett å finne rett medikament med kabinettet som før prøveperioden
uten kabinett. Samtidig var det lettere å finne synonympreparater
under utprøvingen av kabinettet. Det var også en entydig oppfatning
at plasseringen av medisinkabinettet var uheldig i
utprøvingsperioden, og at det hadde vært mer hensiktsmessig å
plassere kabinettet utenom pasientrom og helst sentralt plassert i
nærheten av koordinatorskranken.
Når det gjelder spesifikt bruken av kabinettet mente de fleste
at det både var enkelt og raskt å logge seg på og at det var lett å
bruke kabinettet. Det var mer delte oppfatninger om hvor raskt det
var å bruke legemiddelkabinettet og dette er jo i samsvar med
tidsmålingene.
Et klart flertall sier at de administrerte medisiner mer
effektivt med kabinettet. De tingene som ble best likt med
legemiddelkabinettet kan oppsummeres slik:
- Positivt å slippe medisinbestilling, påfylling og rydde på
plass medisiner
- Mindre kapitalbinding
- Enklere å finne rett medikament og synonympreparater.
- Alle medisinene finnes på samme sted
- Kvalitetsforbedring og bedre kontroll på forbruk og behov for
påfyll, enklere påfyll. (Vi får de medisinene vi skal ha i de
kvanta som er forhåndsdefinert, går ikke tom for medisiner, lite
rot på rommene med medisiner, enkel narkotikakontroll, mindre rot
og "vedlikehold", bedre oversikt, sikkerhet og
kvalitetssikring.)
- Kabinettet er driftssikkert uten nedetid, raskt å logge på,
enkelt å bruke og at man slipper å gå rundt med nøkler til
medisinskapene
De tingene man likte dårligst med kabinettet var:
- Manglende overføring av pasientdata
- Problemer med påloggingen/skanning av fingeravtrykket
- Man opplever å bruke lang tid når noe haster. Man må fylle ut
pasientdata selv og så vente på at skuffene åpner seg når man skal
ta ut flere medikamenter samtidig
- Stressende at man ikke kunne ta ut flere medikamenter på en
gang
- Det er lett å trykke på feil medikament, vanlig fysiologisk
saltvann (NaCl) må tas ut gjennom kabinettet, det er lett å ta feil
i antibiotikaskuffen, vi må gå fra dårlige pasienter for å hente
medisiner, og det blir vanskelig å ta ut medikamenter for å ha i
beredskap til akuttpasienter fordi returskuffen er liten
En stor andel ønsker flere medisiner plassert i akuttskrin på
behandlingsrommene enn det som var tilfelle i utprøvingsperioden.
Det gjaldt særlig Atrovent og Ventoline, men også Nitrospray,
Afipran, Dispril, NaCl og Xylocain er nevnt. I tillegg foreslås å
etablere "akuttbakker" til hjerte- og KOLS-pasienter samt etablere
en egen utvidet akuttboks.
Sykehusapoteket
Sykehusapoteket brukte gjennomsnittlig 20 minutter per
bestilling før utprøvingsperioden, etter innføring av kabinett
utgjorde tiden 112 minutter og dette gir en økning i tid per
bestilling på cirka 92 minutter. Dette forklares med at
sykehusapoteket har overtatt mange arbeidsoppgaver som påfylling,
håndtering av returer og holdbarhetsdatoer. I tillegg hadde
sykehusapoteket etablert et eget tilleggslager for
mottakelsesavdelingen som ble brukt til påfylling av kabinettet,
noe som medførte ekstra tidsbruk.
Kostnads- og nytteeffekt
Legemiddelforbruket i utprøvingsperioden ble beregnet til å
utgjøre kr 167 051, sammenlignet med kr 145 351 i tilsvarende
periode året før, og er altså cirka kr 21 000 høyere. Dette kan
skyldes variabler utenom selve kabinettet. Kapitalbindingen av
lageret ved oppstart ble beregnet til kr 86 821. Verdien av varer
når kabinettet var maksimalt oppfylt utgjorde kr 72 997. Reduksjon
i kapitalbinding utgjør dermed i overkant av 16 prosent. Videre må
man påregne at kabinettet eliminerer retur til sykehusapoteket på
grunn av feilbestilling og lagersanering, noe som vil utgjøre en
besparelse for avdelingen på cirka kr 12 000 per år med
utgangspunkt i gjennomsnittstall for sykehuset.
Urettmessig uttak
Når medikamentene ligger i et legemiddelkabinett, medfører det
en høyere terskel for urettmessige uttak av medikamenter.
Kabinettet gir sporbarhet til hvem som logger seg på kabinettet og
hvilke medikamentskuffer vedkommende har tilgang til. I skuffene
med størst sikkerhet gir dette også sporing av antall uttak på
enkeltpreparater. Når medisinuttak knyttes til pasient, gjør det et
mulig urettmessig uttak svært synlig.
Oppsummering
Tidsbruk
Målingene av tidsbruk på å hente medisiner til pasienter i de
fem definerte casene, viste oss at det gjennomsnittlig tok noe
lenger tid å ta ut medisiner fra kabinettet, uten at dette ansees
som kritisk. Man bør ta tidsbruken bør tas med i vurderingen
om hvor den beste plasseringen av et permanent kabinett skal være.
Det bør også tas i betraktning at med økt bruk og kjennskap til
kabinettet, bør man kunne forvente en viss reduksjon i tidsbruk
sammenlignet med de målinger man gjorde.
Det var tidsbesparende under utprøvingen av kabinettet at vi
slapp å gå gjennom hvert uttak til hver pasient den aktuelle
måneden. Også fordi sykepleierne slapp å bruke tid på å bestille og
sette på plass medisiner. Det var ikke noe tid å spare på den
daglige A-preparatkontrollen, men noe tid ble spart på den
månedlige A-preparatkontrollen.
Ukurans
Problemet med ukurans er nærmest ikke-eksisterende med et
medisinkabinett, fordi kabinettet fylles opp fra sykehusapoteket ut
fra medikamentutvalg og forhåndsdefinerte minimums- og
maksimumsgrenser. I avdelingen ble det ikke foretatt noen
kassasjoner på grunn av holdbarheten i prøveperioden da farmasøyt
eller apotektekniker sjekker dette ved påfylling.
Ved påfylling har det ofte vært oppdaget avvik. Noen ganger har
dette skyldtes at det har vært lagt inn feil enhet, for eksempel
esker i stedet for ampuller. Andre ganger har det vært reelt svinn.
Det må sies at de fleste av disse avvikene er på ufarlige medisiner
og sier noe om at de kanskje på grunn av sin beskaffenhet burde
vært holdt utenom kabinettet. Kun en gang under utprøvingsperioden
ble det oppdaget kritisk feil på lagerbeholdningen da Ketorax og
Afipran var byttet om.
Levering
I prøveperioden har avdelingen hatt hyppig og god kontakt med
sykehusapoteket og det er blitt etablert gode relasjoner som både
avdeling og sykehusapotek har hatt nytte av. Konklusjonene i
spørreundersøkelsene er klare på at man i utprøvingsperioden har
sett gevinsten ved et tett og nært samarbeid med
sykehusapoteket.
Medikamentutvalg
Rundt 175 medikamenter fikk plass i kabinettet. Kun en gang ble
det problemer ved at man gikk tom for et spesielt medikament. Dette
skjedde på grunn av opphopning av pasienter som spesifikt
trengte dette medikamentet. I utprøvingsperioden ble
det uttrykt ønsker om å flytte flere medikamenter fra
kabinettet til undersøkelsesrommene, men det ble ikke gitt etter
for slike ønsker.
Brukervennlighet
Vi fikk et godt inntrykk av brukervennligheten under
tidsbrukstestene da vi sto og observerte ved kabinettet. Noen hadde
problemer med selve påloggingen samt enkelte brukerfeil. Det var av
og til et problem med kø foran kabinettet, men dette har vi jo
erfart også foran våre vanlige medisinskap.
I utprøvingsperioden opplevde vi at det ble atskillig roligere å
ta imot og behandle pasienter på akuttrommene, idet det var
minimalt med forstyrrelser fra pleiere som skulle hente medisiner
til andre pasienter. Ulempen har vært at pleierne på akuttrommene
måtte gå ut fra behandlingsrommet for å hente medisiner utover
akuttmedisinene. Både sykepleiere og leger har gitt uttrykk for at
det har vært uvanlig og føltes litt utrygt. Løsningen ville
sannsynligvis være flere akuttmedisiner som for eksempel
Abbodop inne på akuttrommene.
Det ble oppfattet som lite brukervennlig at skuffene i
kabinettet åpner seg mot deg. Du må stå nær kabinettet for å taste
og blir "dyttet" eller hindrer at skuffen får åpnet seg om du ikke
flytter deg raskt til siden. Loggen viser at noen pleiere har en
lav prosent med vellykkede pålogginger, mens mange har 99–100
prosent suksess ved pålogging.
Pasientsikkerhet
I utprøvingsperioden har medisinkabinettet vist seg
driftssikkert. Det oppsto to kritiske hendelser i
utprøvingsperioden. En gang "frøs" hele systemet og det var ikke
mulig å komme seg videre eller å få logget seg ut. Problemet ble
løst ved å slå av hele systemet. Da det ble startet igjen, fungerte
alt som normalt. Den andre kritiske hendelsen oppsto da "failed
drawer"- ikonet kom frem på skjermen. Når man forsøkte å løse
problemet kom det melding om manglende rettigheter. Problemet
skyldtes antakeligvis at forrige bruker ikke hadde lukket lokket på
"cubien" før skuffen ble lukket, og dermed låste hele skuffen
seg.
Det har vært enkelt å finne medikamentene. Muligheten for å
tilpasse brukeroppsettet ved å søke opp medikamenter etter
generisk navn eller merkenavnet har vært brukervennlig. For nye
sykepleiere i avdelingen og for ekstravakter har det blitt enklere
å finne rett medikament.
Konklusjon
Den vesentlige gevinsten for avdelingen i utprøvingsperioden var
økt kvalitet i medikamenthåndteringen. For de medikamentene som var
plassert i miniskuffer og "cubier", var vi sikre på å få ut
medikamentet med rett konsentrasjonen og administrasjonsform, under
forutsetning av at påfyllingen var korrekt utført. Når det gjaldt
matrix-skuffene måtte vi fremdeles sjekke både medikamentnavn og
styrke nøye. Avdelingen ønsker å ha flest mulige medikamenter i
miniskuffer. Miniskuffer er den enheten med størst grad av
sikkerhet.
Kabinettet og påloggingsrutinene gir kontroll over hvem som har
logget seg på, hva de har gjort og hva de har tatt ut til den
enkelte pasient. Kabinettet ga noe økt tidsbruk til henting av
medisiner, men forskjellene var små og man forventer at dette
utlignes ved en lengre utprøvingsperiode. Plasseringen av
kabinettet i mottakelsesavdelingen var ikke optimal og heller ikke
konfigurasjonen av selve kabinettet. Dette hadde å gjøre med klare
fysiske begrensninger i lokalet og at vi ikke kunne velge fritt i
forhold til hvilket kabinett vi kunne prøve ut. Hvis man skulle gå
inn i en permanent løsning med et medikamentkabinett, måtte disse
elementene være på plass på forhånd og dermed bidra til en bedre
totalløsning enn det som var mulig å prøve ut i vårt prosjekt.
Kabinettet gir betydelig bedre sikkerhet mot urettmessige uttak
og misbruk av legemidler. En kabinettløsning åpner også for en
interessant diskusjon rundt eierforholdene til de medisinene som
ligger i kabinettet. Med et kabinett kan sykehusapoteket fakturere
på grunnlag av det som faktisk tas ut fra kabinettet.
Ved å sammenstille disse observasjonene om legemiddelkabinettet
med konklusjonene i hovedprosjektets øvrige delprosjekter, ser vi
at vi får en større effekt av de enkelte tiltakene hvis de
gjennomføres samlet enn om de gjennomføres hver for seg. Flere
tiltak for å effektivisere legemiddelforsyningskjeden henger tett
sammen. Eksempel på dette er standardisering av
legemiddelsortimentet i en basisliste, som legges til grunn for
konfigurering av et elektronisk legemiddelkabinett.
