fbpx Sykepleierstudenter avslørte slett håndhygiene ved sykehjem Hopp til hovedinnhold

Sykepleierstudenter avslørte slett håndhygiene ved sykehjem

studenter ved oslomet
TROR ANSATTE SKJERPET SEG: – Vi tror enda færre hadde vasket hendene hvis de ansatte ikke hadde vært klar over at de ble observert, er studentene enige om. Fra venstre Jonas Boine, Sigrid Marie Kristiansen, Mari Øvregård Austerheim og Siham Ali Abdullahi. Foto: Eivor Hofstad

Drøyt halvparten gjorde håndhygiene når de skulle. Flere rengjorde for å beskytte seg selv, enn for å beskytte pasienten. Det observerte studenter ved Oslomet da de var i praksis på fem sykehjem.

For to år siden gikk Mari Øvregård Austerheim, Sigrid Marie Kristiansen, Jonas Boine og Siham Ali Abdullahi andre semester på sykepleierutdanningen ved Oslo Metropolitan university (Oslomet). Da de skulle ha sykehjemspraksis, takket de ja til universitetets tilbud om å være med som observatører i et forskningsprosjekt om etterlevelse av håndhygiene.

Til sammen 26 studenter fra Oslomet i praksis ved fem ulike sykehjem i Oslo-området ble med i studien som gikk over fire dager. Resultatene ble publisert online i Journal of Clinical Nursing 21. desember 2019.

Fikk undervisning i håndhygiene

Både studenter og de ansatte ved de fem sykehjemmene fikk tilbud om undervisning i håndhygiene. Alle studentene måtte lære seg WHOs fem definerte situasjoner for når håndhygiene skal utføres (se faktaboks lenger ned i saken) og ble trenet opp i å bruke observasjonsskjemaet.

Så fikk studentene i oppgave å observere om de ansatte og medstudentene i praksis etterfulgte WHOs retningslinjer. De skulle til sammen observere i tre timer hver i løpet av fire dager. Noen delte vakten i to og observerte en halv vakt hver. Alt ble gjort helt åpent.

– Det var greit og lærerikt å være med på, sier alle fire.

– Vi slapp å skrive studieoppgave, vi skrev bare et refleksjonsnotat. Dessuten var det interessant å se hvordan de ansatte gjorde håndhygienen. Jeg har nok blitt litt mer obs ute i praksis og jobb når jeg vasker og spriter hendene, sier Kristiansen.

– Ja, jeg reflekterer litt mer nå. Tar ikke så lett i dørhåndtak lenger og spiser ikke en brødskive uten å vaske hendene først etter å ha tatt en busstur, sier Boine.

57 prosents etterlevelse

Siden de ansatte hadde fått opplæring i håndhygiene, studentene observerte åpenlyst og det hele bare foregikk over fire ukedager, skulle man kanskje tro at etterlevelsen var god.

Men den gang ei. Hendene ble rengjort bare i 57 prosent av de 2393 gangene som krevde håndhygiene etter boka.

– Det var ikke veldig bra resultat, er studentene enige om.

– Og det ville nok vært enda dårligere om de ikke hadde vært klar over at de ble observert. De var jo obs på oss og ble nok litt ekstra flinke på grunn av det, sier Austerheim og får støtte fra de tre andre.

– Men så ble de litt vant med oss også og glemte oss utpå dagen, supplerer Boine.

Det var sykepleierstudentene som var flinkest til å utføre håndhygiene, etterfulgt av sykepleiere, bioingeniører, leger, helsefagarbeidere og hjelpepleiere og til slutt assistenter og elever fra videregående.

Bildet viser Borghild Løyland
FORSLAG: Borghild Løyland og medforfatterne av håndhygienestudien foreslår å bruke sykepleierstudenter i praksis til å utføre infeksjonsforebyggende tiltak. Foto: Sonja Balci/Oslomet

Vasket seg oftere etter pasientkontakt enn før

Et annet funn fra studien var at størst andel ansatte utførte håndhygiene etter at de hadde vært i kontakt med pasienten (nesten 70 prosent gjorde det), enn før de hadde kontakt med pasienten (nesten 50 prosent gjorde det).

– Det vil si at de heller vasket hendene for å beskytte seg selv fremfor å beskytte pasienten. Det er jo et tankekors og noe som er vist i andre studier også, sier førsteamanuensis Borghild Løyland ved Oslomet.

Hun er førsteforfatter av studien som studentene var med på og må sies å være over gjennomsnittet interessert i håndhygiene.

Løyland har nemlig jobbet to år med håndhygiene og infeksjonsforebygging ved tre barnesykehus i New York, og var med på flere tverrfaglige forskningsprosjekter ved Columbia University. Lederen hennes var Elaine Larson, en av forskerne som var med å utarbeide WHOs retningslinjer for håndhygiene, de såkalte «My five moments for hand hygiene». 

My five moments for hand hygiene

WHO har identifisert fem situasjoner hvor helsepersonell bør utføre håndhygiene:

  1. Før kontakt med pasient
  2. Før en antiseptisk renseprosedyre
  3. Etter risiko for eksponering av kroppsvæske
  4. Etter pasientkontakt
  5. Etter kontakt med pasientens omgivelser

Virkelighet versus teori

– Hva tenker dere studenter om at helsepersonell oftere vasker hendene etter at de har vært hos pasienten enn før de går inn til pasienten?

– Jeg tenker også slik, innrømmer Austerheim.

– Ja, mange skal jo hjem til familien sin etterpå, supplerer Kristiansen.

– Og så gjør man det jo også for å hindre at det kommer smitte fra en pasient til en annen, minner Boine om.

– Men skal man forhindre at pasienter blir smittet av helsetjenesteassosierte infeksjoner og få ned antibiotikabruken, så …?

– Jada, vi vet jo det, nikker studentene og smiler.

Kan ikke five moments på rams

– Dere har vel lært WHO sine «My five moments for hand hygiene» én gang for alle ved at dere har vært med på dette?

– Nei, sier alle fire.

– Nei? Men det var jo de dere skulle observere etter?

– Vi kan ikke ramse dem opp, men jeg tror vi kan dem, egentlig. De sitter nok i ryggmargen, beroliger Boine.

– Det er så mye annet man skal lære, og vi har hatt mange eksamener i løpet av de to årene som har gått siden da. Akkurat nå kan jeg mest om pre- og postoperativ observasjon og behandling, sier Austerheim.

Overraskelser

– Var det noen hygieneepisoder som overrasket dere?

Sigrid Marie Kristiansen tar ordet:

– Jeg var med en sykepleier på kveldsstell. Hun tømte urinposen til pasienten, og uten å vaske hendene hentet hun tannbørsten og rengjorde den for gammel tannkrem med fingrene. Jeg turte ikke si noe, siden jeg var førsteårsstudent og helt ny i praksis.

– Jeg forsøker å bruke hansker, slik retningslinjene sier vi skal. Likevel sa en eldre sykepleier til meg en gang «du bruker unødvendig mye hansker!». Hun syntes jeg sløste, sier Mari Øvregård Austerheim.

En annen gang var det en smitteromsepisode. Kristiansen og en sykepleier sto i fullt smittevernsutstyr for å utføre en blæreskylling hos en pasient som hadde den smittsomme multiresistente bakterien ESBL.

– Vi sto der gule og fine i kyllingutstyret vårt, og så braste det inn en annen sykepleier uten noen beskyttelse. Hun styrte med noe i området rundt oss hvor det kunne være dråpesmitte. Så gikk hun ut igjen, forteller Kristiansen.

– La studenter i praksis iverksette tiltak

Da Sykepleien skrev om at norske helsemyndigheter jobber med å få på plass et system for å observere etterlevelsen av håndhygienerutinene ved norske helseinstitusjoner, fikk vi en e-post fra Borghild Løyland.

Hun har liten tro på at det vil hjelpe noe særlig å innføre observatører eller annen type overvåkning.

– Forskningen jeg fikk være med på i USA, lærte meg at elektronisk overvåkning, automatisk telling av såpe- og spritdispensere og liknende tiltak har liten effekt. Forskningen er ganske entydig på at det er for lite data om effektiviteten av monitoreringsteknologien for å oppnå bedre håndhygiene. Det vi derimot vet kan hjelpe, er ulike aktiviteter og intervensjoner som til stadighet og over tid retter oppmerksomheten rundt håndhygieneetterlevelse, sier hun.

Derfor lanserer hun og medforfatterne av studien en ny idé i artikkelens konklusjon:

– Vi foreslår å bruke studenter som er i praksis til å måtte iverksette infeksjonsforebyggende tiltak som vil kunne redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner og minske bruken av antibiotika. Det vil være en viktig del av å tilegne seg forskningsbasert kunnskap om hygiene og infeksjonsforebygging.

– Hvilke tiltak da, tenker dere?

– Det kan studentene finne ut av selv, gjerne i samarbeid med ansatte. Bare det å undervise i «My five moments» eller når man skal bruke sprit eller håndvask, vil være mulige tiltak. Videre kan man snakke om riktig bruk av hansker og hvorfor man ikke skal bruke neglelakk, ringer og smykker. Lyskasser med ultrafiolett lys vil kunne vise om man har rengjort hendene godt nok. Det kan både være morsomt og en oppvekker.

Løyland foreslår også påminnelser i ulike varianter.

– De kan lage en lysende figur hvor det står «husk håndvask» eller liknende. Morsomme påminnere, små videoer eller pop-up-figurer på veggene. Intervensjonene kan være mange og ulike ting som varer over tid. Kombinerer man kunnskap fra forskning med kreativitet, kan man kanskje få til en atferdsendring.

Les også:

Håndhygiene: Snart vil «storebror» se deg når du vasker hendene

bildet viser håndvask
TO HOVEDMÅL: Hovedmålene med handlingsplanen for bedre smittevern er å redusere forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner i institusjoner, samt å få en bedre organisering og struktur av smittevernet i Norge. Foto: Mostphotos

Helsemyndighetene vil overvåke at helsepersonell følger anbefalingene for håndhygiene i sykehus og kommunale helseinstitusjoner. Observatører skal kurses og et elektronisk rapporteringssystem skal på plass innen 2021.

Det finnes en vitsetegning av amerikaneren Gary Larson: En mann kommer ut fra toalettet på en restaurant mens skiltet over døra han kommer ut fra, blinker lysende opp: «Didn’t wash hands!».

Det er muligens ikke helt slik Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har sett for seg at det skal gjøres. Men i sin iver etter å redusere forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner i institusjoner, har departementet bestemt å overvåke og rapportere hvordan anbefalingene for håndhygiene etterleves av helsepersonell i sykehus og kommunale helseinstitusjoner.

Det kommer frem i den nye handlingsplanen for et bedre smittevern 2020–2023, både som ett av åtte delmål, og som tre av 37 tiltak.

Skal gjøres på sykehus, bør gjøres på sykehjem

Et system for det skal på plass innen 2021, og det skal gjøres elektronisk. Det vil si: I kommunene bør det gjøres, ifølge handlingsplanen.

– Vi sier «skal» til helseforetakene, men til kommunene sier vi «bør», påpeker Karl Olaf Wathne, spesialrådgiver hos HOD.

– Helsedepartementet eier ikke kommunene, slik det gjør med sykehusene. Kommunene står fritt. Det er en villet politikk fra Stortinget, forklarer han.

Derfor har akkurat samme tiltak i handlingsplanen har fått hvert sitt nummer (6 og 7) for henholdsvis helseforetakene og kommunale institusjoner, og hvor det eneste ordet som er ulikt er skal og bør.

Wathne er en av dem som står bak handlingsplanen fra HOD, og presenterte den nylig på antibiotikaresistenskonferansen som ble arrangert av Folkehelseinstituttet (FHI).

– Det er ikke tiltakene som sådanne som er spesielle i planen. Det nye er at det er lagt ned mye arbeid i å få frem målbare delmål, sier han.

Bildet viser Karl Olaf Wathne
AUSTRALSK IDÉ: Karl Olaf Wathne henviser til Australia når han blir spurt hvordan overvåkingen av håndvasken blant helsepersonell skal foregå. Wathne er spesialrådgiver hos Helse- og omsorgsdepartementet. Foto: Eivor Hofstad

– Vanskelig å måle

I pausen under konferansen spekulerte hygienesykepleierne på hvordan i all verden en slik overvåkning av håndhygiene kan gjøres. Kamera over vasken og dispensere? En person som skal observere sine kolleger? En elektronisk innretning du må stikke hendene inn i etter vask så den får kontrollere? Sjekke forbruket av såpe og håndsprit?

– Min erfaring er at dette er vanskelig å måle. Spesielt det å observere håndhygiene uten at det påvirker selve utførelsen, sier Aud-Iren Terjesen, hygienesykepleier ved Oslo universitetssykehus, avdeling for smittevern.

Vi spør Karl Olaf Wathne om hvordan de skal klare å måle etterlevelsen av håndhygienen.

– Norge kan for eksempel se til Australia, hvor de har utviklet en metodikk for nasjonal overvåkning i stor målestokk. De har vist en klar relasjon i etterlevelse av håndhygieneanbefalingene og forekomsten av MRSA, sier han.

– Noen må ha den oppgaven

– Hvordan skal selve kontrollen utføres?

– Vi vil ikke ansette egne kontrollører, men noen må ha den oppgaven. Det kan for eksempel være snakk om punktprevalensstudier og systematiske tilbakemeldinger, sier Wathne.

I planen står det at FHI i samarbeid med Helsedirektoratet skal sørge for at den nasjonale standarden på overvåkning og rapportering av etterfølgelse av håndhygieneanbefalingene er på plass til 2021.

Seniorrådgiver Mette Fagernes ved FHI leder den nasjonale arbeidsgruppen for håndhygiene, og er allerede er godt i gang med oppgaven. De er i en kartleggings- og planleggingsfase, og hun regner med at de kommer i gang med utviklingen av selve registreringsverktøyet i januar.

Fagernes har tidligere tatt doktorgrad på helsepersonells bruk av ringer.

Reviderer anbefalinger for håndhygiene

– Vi vil fasilitere så dette er mulig å gjennomføre i praksis, sier hun og fortsetter:

– Da må vi ha tydelige anbefalinger for håndhygiene å gå ut ifra. De revideres nå og vil sendes på høring før jul. Vi vil blant annet foreslå å slå sammen to av de fem indikasjonene for håndhygiene, nummer fire og fem, og forenkle indikasjon to, før ren/aseptisk prosedyre, og indikasjon tre, etter risiko for kontakt med kroppsvæsker.

I dag er enkelte punkter i den nasjonale håndhygieneveilederen krevende å få til tidsmessig i en hektisk hverdag. Fagernes sier de må finne hvor det er hensiktsmessig å sette definisjonen av «godt nok».

– Så vil vi utarbeide et elektronisk registreringsverktøy. Det vil være en nettside der man kan gå inn og registrere og hente ut data fra. Det skal være på norsk og det skal være enkelt å hente ut både lokale og nasjonale data.

Bildet viser Mette Fagernes
REDUSERER INFEKSJONER: – Det er mange gode publikasjoner som viser en sammenheng mellom god håndhygiene og en reduksjon av infeksjoner hos pasientene, sier Mette Fagernes hos Folkehelseinstituttet. Foto: Folkehelseinstituttet

Vil utdanne observatører

– Hvordan vil dere foreslå at selve overvåkningen skal skje?

– Vi vil foreslå observasjon av etterlevelse i henhold til indikasjonene for håndhygiene. I tillegg vil vi diskutere om det kan være lurt å se på forbruket av såpe og håndsprit. Arbeidsgruppa vil starte et løp for å utdanne observatører. Dette er en oppgave som blant andre sykepleiere kan ha, sier Fagernes.

– Hva skal disse observatørene gjøre?

– Det blir opp til den enkelte enhet hvordan de løser observasjonsoppgavene. St. Olavs har utdannet observatører i mange år. Der har de en på hver post, men det kan nok bli for krevende for mindre institusjoner.

– Hva skal observatørene se etter – på hvilken måte man rengjør hendene, eller?

– Nei, de skal se om man utfører håndhygiene når det er indikasjon for det, i henhold til anbefalingene for håndhygiene.

– Er det snakk om en fulltidsjobb?

– Trolig ikke, det vil nok organiseres ulikt fra enhet til enhet. Arbeidsmengden vil jo også være avhengig av hvor mange observasjoner man må rapportere inn, og hvor mange enheten velger å utføre i tillegg.

– Vil dere bestemme kravene på hva som må rapporteres inn?

– Arbeidsgruppen vil utforme forslag, i tett samarbeid med landets smittevernpersonell.

– Men dere setter den nasjonale standarden?

– Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet setter den, etter rådføring med fagmiljøet, sier Mette Fagernes.

Pluss og minus med metoden

Direkte observasjon er regnet som gullstandard ved kartlegging av håndhygienisk atferd.

«Den åpner for vurdering av etterlevelse opp mot den enkelte anledning for håndhygiene, for vurdering av teknikk ved utførelse av håndhygiene, og for umiddelbar tilbakemelding til utøver», skriver FHI på nettsidene sine.

Det er imidlertid også flere svakheter ved metoden. Den er blant annet tid- og ressurskrevende. Og i handlingsplanen står det allerede spesifisert at standarden som skal utvikles, skal ta hensyn til den knappe ressurssituasjonen i helseinstitusjonene.

– Det er per i dag ikke gitt øremerkede midler til dette arbeidet, opplyser Fagernes.

Ved åpen observasjon er det også stor risiko for Hawthorne-effekt, det vil si at man påvirkes til å rengjøre hendene mer, siden man blir observert, slik at resultatene viser høyere etterlevelse enn det som er tilfelle.

Skjult observasjon

«Bruk av skjult observasjon kan bidra til bedre kvalitet på dataene. Det er imidlertid etiske utfordringer knyttet til gjennomføring av skjult observasjon, og det vil ofte være vanskelig å skjule hensikten med tilstedeværelsen av observatøren over tid, slik at Hawthorne-effekten uansett inntrer. Studier viser at Hawthorne-effekten avtar dersom observasjon gjennomføres systematisk over tid», skriver FHI videre.

– Vil dere vurdere skjult observasjon eller å observere systematisk over tid?

– Vi anbefaler i utgangspunktet ikke skjult observasjon. Man må imidlertid benytte dataene med varsomhet, med tanke på Hawthorne-effekten, sier Mette Fagernes og legger til:

– Utarbeidelse av den nasjonale malen vil skje i tett dialog med dem som arbeider ute i praksis.

Hun håper observasjonsverktøyet vil være et viktig verktøy i opplæring av effektiv håndhygiene, og at det vil kunne bidra til å opprettholde oppmerksomheten på håndhygiene som det viktigste smitteverntiltaket.

– Resultatene fra observasjonen vil også være et viktig virkemiddel ved at man kan melde tilbake til den enkelte enheten om hvorvidt anbefalingene etterleves eller ikke, og på hvilke områder det er behov for å sette inn forbedringstiltak, sier Fagernes.

– Mye for sykepleiere i handlingsplanen

Karl Olaf Wathne har jobbet 13 år i HOD og vært med på å lansere flere strategi- og handlingsplaner rundt smittevern og antibiotikaresistens.

– Har du noe inntrykk av om sykehjem er dårligere på smittevern enn sykehusene?

– Det er større variasjon mellom ulike sykehjem, noen steder er det mangelfull kunnskap, sier han.

– Hva er spesielt viktig for sykepleiere å legge merke til i den nye handlingsplanen for et bedre smittevern?

– Mye! Det er jo 37 tiltakspunkter, og alt som går på institusjoner angår jo sykepleiere og leger. De kan spesielt se på fotnotebeskrivelsene på side 8–9 på hvordan vi skal måle, siden det er nytt.