fbpx To sykepleiere ville sjekke akuttmottakets smittevernrutiner – funnene sjokkerte | Sykepleien Hopp til hovedinnhold

To sykepleiere ville sjekke akuttmottakets smittevernrutiner – funnene sjokkerte

Sykepleierne Heidi Solum Hermansen og Ingri Tollefsen Seip ved akuttmottaket ved Drammen sykehus
HYGIENETILTAK: Langt fra alle masteroppgaver får så store og umiddelbare konsekvenser som den Ingri Seip (t.v.) og Heidi Solum Hermansen har begått om smittevernsrutinene på egen arbeidsplass. Foto: Jan-Henrik Kulberg, Universitetet i Sørøst-Norge

Akuttmottaket i Drammen har innført en rekke tiltak for å bedre hygieneforholdene etter at to sykepleiere avdekket store svakheter i smittevernrutinene.

– Vi hadde ingen anelse hvor dårlig det faktisk sto til, sier sykepleier Heidi Solum Hermansen.

Sammen med kollega Ingri Seip, har hun nylig levert sin masteroppgave i avansert klinisk sykepleie på Universitetet i Sørøst-Norge. Temaet var smittevernrutinene på akuttmottaket ved Drammen Sykehus, der de begge jobber.

Resultatene har fått avdelingen til å gå kraftig i seg selv og sine rutiner.

Dårlig håndhygiene

I arbeidet med studien observerte de to sykepleierne en rekke brudd på smittevernsrutiner. Ikke minst sto det dårlig til med håndhygienen.

– Våre kolleger er særdeles dyktige, samvittighetsfulle og engasjert helsepersonell, understreker Hermansen overfor Sykepleien.

Det er ikke en kultur hvor basale smittevernrutiner er rotfestet som viktig.

Heidi Solum Hermansen

Hun starter med å skryte av en avdeling som er svært opptatt av stadig å bli bedre på en rekke områder.

– Dessverre gjelder dette mer ting som er målbart, eller som bidrar til bedre effektivitet. Det er ikke en kultur hvor basale smittevernrutiner er rotfestet som viktig.

Nedprioritert renhold

Hermansen forteller at hun og kollega Seip opplevde en kulturkollisjon da de, på samme dag, startet på avdelingen for noen år siden. Tidligere hadde de begge jobbet steder der hygiene var betydelig høyere prioritert.

På akuttavdelingen handlet derimot det meste om å handle raskt, effektivt og å redde liv. Når det kokte, ble smittevernrutiner som håndhygiene og renhold, bestandig nedprioritert.

Ifølge Hermansen tilegnet hun og Seip seg raskt mye kunnskap og kompetanse, men de mistet også noe på veien.

– Vi merket en endring i oss selv når det gjaldt utførelsen av basale smittevernrutiner, forteller hun.

– Når det står mellom liv og død skal helsepersonell kunne sin ABC, og utførelsen av for eksempel håndhygiene kan og bør bli nedprioritert. Dessverre tok vi oss i å glemme håndhygienen også i roligere situasjoner.

De skjønte at de ikke var de eneste som hadde det slik på avdelingen. Dermed ble smittevern tema for masteroppgaven.

Nedslående funn

I tre døgn fordelt utover fem måneder observerte Hermansen og Seip oppførselen til sykepleiere, leger, bioingeniører, portører og renholdere som var innom et undersøkelsesrom på akuttmottaket. Funnene beskrives som nedslående.

Håndhygiene skal sjelden ha blitt utført korrekt eller til riktig tid, og av og til ikke i det hele tatt.

En annen ting Hermansen og Seip fant påfallende, var hvor sjelden ting ble rengjort, både av pasientnært utstyr, nattbord og kontaktpunkter. Det ble aldri observert bruk av beskyttelsesfrakk, og kun hvis uniformen ble synlig tilsølt, ble den skiftet.

– I forkant av studien antok vi at etterlevelse av smittevernrutinene ville være redusert i tilfeller hvor pasienten var svært dårlig og man måtte handle raskt, i tilfeller hvor det var stor pågang av pasienter eller lite personell på vakt, sier Hermansen.

Det de derimot så, var at det ikke var noen forskjell – etterlevelsen av basale smittevernrutiner var dårlig uansett kontekst.

– Det som var avgjørende, var hvilken enkeltperson som var til stede, for noen få hadde det i ryggmargen og utførte rutinene på automatikk.

Hadde ingen anelse

– Både vi og våre kolleger visste at hygiene ikke var avdelingens stolthet, sier Hermansen.

–Det er jo en grunn til at vi valgte dette temaet, men vi hadde ingen anelse hvor dårlig det faktisk sto til.

Hermansen påpeker at selv der helsepersonell både kan og vil utføre basale smittevernrutiner, hindres etterlevelsen fordi virksomheten er lagt opp slik at det ikke er mulig å håndheve rutinene korrekt.

– Akuttmottaket på Drammen sykehus er en hektisk avdeling med tidvis stort overbelegg i forhold til bemanning og lokaler, med et skyllerom som ikke skiller mellom rent og urent, bygningsskader med stadige kloakklekkasjer, ingen isolater og få toaletter.

Flere tiltak iverksatt

Etter at funnene ble gjort kjent, iverksatte akuttmottaket, ved avdelingsleder Lukas Månsson, umiddelbart flere tiltak.

Det ble blant annet montert utstyr for å skal rense luften for bakterier og virus, samt dørhåndtak med en teknologi som skal drepe mikroorganismer. De ansatte har også fått skriftlig informasjon om avdelingens rutiner og blitt pålagt å ta et e-læringskurs.

Det har ikke lykkes Sykepleien å få en direkte kommentar fra Månsson, men via Vestre Viken Helseforetaks nettsider  kommenterer han saken slik:

«Det er fra litteraturen kjent at man i akuttmottak naturlig har et høyt fokus på å kunne raskt omstille seg og redde liv og helse. Det er da lett at basalt smittevern blir litt glemt bort, og at man ikke har standarder som er automatisert atferd.»

Verdt slitet

Flere tiltak er planlagt ved akuttmottaket. Blant annet skal leger kurses i hygieniske prinsipper ved rektaleksplorasjon med påfølgende hemofectaking, det skal innføres klarere rutiner for rengjøring av utstyr og håndsprit skal plasseres ved alle tastatur på undersøkelsesrommet.

Det er ifølge Hermansen også planlagt innkjøp av antibakterielle mobilovertrekk og utstyr for desinfisering av stetoskop.

– Mange kolleger forteller at de nå føler de «vasker hendene hele tiden», folk har startet å bruke beskyttelsesfrakk og å vaske over pasientnært utstyr mellom hver pasient. Og alt sammen i sommerturnusen under én måned etter at funnene ble kjent, sier Hermansen.

– Alle tiltakene som nå blir satt i gang gjør at slitet med oppgaven ble mer enn verdt det!

Les også:

Slik fikk vi flere til å bruke beskyttelsesutstyr riktig på isolat

Kvinne i beskyttelsesytstyr utenfor isolat.
MÅ VÆRE KLEDD FOR JOBBEN: Helsepersonell som arbeider med pasienter på isolat, må være nøye med påkledningen og følge prosedyrer for å unngå smitte. Foto: NTB/Scanpix

Et kurs som varte i tre timer, samt klistremerker, lommekort og smittestrikk fikk helsepersonell til å følge retningslinjer for bruk av beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter.

Isolasjon av pasienter i sykehus er et tiltak som i all hovedsak iverksettes for å forebygge smittespredning (1). Utover de basale smitteverntiltakene som danner basis for effektivt smittevern i helsetjenesten, skal man ved isolering benytte seg av personlig beskyttelsesutstyr ved kontakt med den isolerte pasienten (1). Med personlig beskyttelsesutstyr menes i denne artikkelen hansker, munnbind eller P3-maske og beskyttelsesfrakk.

En av de vanligste komplikasjonene for pasienter som har vært innlagt på sykehus, er sykehusinfeksjoner. Flere av disse infeksjonene skyldes kryssoverføringer grunnet mangelfull etterlevelse av infeksjonsforebyggende retningslinjer fra helsepersonell (2, 3).

Sykehusinfeksjoner bør forebygges i den grad det er mulig.

Sykehusinfeksjoner bør forebygges i den grad det er mulig, både av hensyn til samfunnets økonomi, sykehusenes kapasitet og belastningen en infeksjon kan være for den enkelte pasienten (4). Riktig etterlevelse av smittevernprosedyrer og infeksjonsforebyggende tiltak reduserer bruk av antibiotika, og er dermed et viktig tiltak for å forebygge utvikling og spredning av resistente mikrober (1, 5).

Forfatterne observerte til stadighet ulik og feil bruk av personlig beskyttelsesutstyr i forbindelse med arbeid på smitteisolat.  I 2016 satte vi derfor ned en gruppe bestående av tre spesialsykepleiere i infeksjon og smittevern (Elin Bø Lunde, Kine Coward Linstad og Marte Johanne Tangeraas Hansen) samt en sykepleier med master i tropemedisin (Sissel Kleppa), som skulle se på muligheter til å forbedre avdelingens praksis på dette feltet.

Vi søkte om såkornmidler og fikk i 2016 midler av Helse Vest til å utføre et prosjekt om bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeidet med isolerte pasienter. Såkornmidler er midler som blant annet Helse Vest deler ut for å stimulere til forbedringsarbeid som potensielt kan øke kvalitet og pasientsikkerhet (6). Målet med prosjektet vårt var å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter samt å eventuelt øke kvaliteten på dagens praksis dersom kartleggingen viste at det var behov for det.

Undersøkelse avslørte mangler

Vi hadde hovedsakelig en kvantitativ tilnærming for å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter. Vi utviklet et spørreskjema som vi delte ut til alle ansatte på avdelingen; både leger, sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere, assistenter og lærlinger eller studenter ble invitert til å delta. Spørreskjemaet tok sikte på å kartlegge deltakernes selvrapporterte bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter samt å identifisere eventuelle kunnskapshull relatert til tematikken.

I etterkant av spørreskjemaundersøkelsen ble data vurdert og analysert, og mangelfull etterlevelse av retningslinjene samt kunnskapshull ble identifisert. En intervensjonspakke, som presenteres i kapittelet under, ble iverksatt på bakgrunn av funnene. Etter gjennomføring av intervensjonspakken ble spørreskjemaet utdelt på nytt for å kartlegge eventuelle endringer i selvrapportert etterlevelse og kunnskap. Resultatene av de to spørreskjemaundersøkelsene ble sammenliknet for å vurdere eventuelle endringer i deltakernes selvrapporterte atferd og kunnskapsnivå. Det ble ikke skilt mellom yrkesgruppene i analysen for å bevare den enkeltes anonymitet.

Oppgavens resultater ble analysert ved hjelp av univariat statistikk og beskrives i denne teksten gjennom kakediagrammer.

Resultater første kartlegging

Figur 1 viser at i overkant av en av fire av deltakerne i denne kartleggingen oppga å bruke feil utstyr i forbindelse med påkledning i forkant av kontakt med en isolert pasient.

Figur 2 viser at omtrent 25 prosent av deltakerne utførte avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i etterkant av kontakt med pasient som er kontaktsmitteisolert, i feil rekkefølge. I overkant av halvparten oppga at de ville utført samme prosedyre i feil rekkefølge i etterkant av kontakt med pasienter isolert på dråpesmitte eller luftsmitte.

Figur 3
Foto: .

Figur 3 viser at like i underkant av en fjerdedel av deltakerne ikke fulgte retningslinjene for bytting av beskyttelsesfrakk (smittefrakk).

Figur 4

Cirka en av seks oppga at de hengte beskyttelsesfrakken (eller smittefrakken) opp med uren side ut i slusen i etterkant av å ha brukt den.

Figur 5

I overkant av halvparten av respondentene oppga at de byttet hansker mellom prosedyrer inne på et isolat, noe som vil si at like i underkant av halvparten oppga at de ikke gjorde det.

Hva gjorde vi?

Innholdet i intervensjonspakken som ble iverksatt for å forsøke å forbedre deltakernes selvrapporterte etterlevelse av bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter, samt kunnskap vedrørende tematikken, presenteres i avsnittene under.

Undervisning

Undervisningsopplegget ble planlagt og utviklet basert på funnene som ble gjort i den første kartleggingen. Oppmerksomheten var på smitteregimer, av- og påkledning av personlig beskyttelsesutstyr og smittevernatferd inne på isolatet. Opplegget varte i tre timer og inkluderte teoretisk påfyll, diskusjon i grupper og praktisk utførelse av på- og avkledning av beskyttelsesutstyr. Det var i alt 52 deltakere på undervisningsopplegget.

Lommekort

Det ble utviklet lommekort med informasjon om isoleringsregimer samt hva og i hvilken rekkefølge man skal kle på og av beskyttelsesutstyr før og etter kontakt med isolerte pasienter (figur 6).

Figur 6: Lommekort
Foto: Helse Stavanger

Plakater til sluser og enerom

Det ble hengt opp enkle plakater med informasjon om bruk av beskyttelsesutstyr samt i hvilken rekkefølge utstyret skulle tas på og av i alle sluser og på alle enerom i avdelingen (figur 7).

Figur 7: Plakater

Smittestrikk

Personalet ble flere ganger i løpet av intervensjonsperioden invitert til smittestrikk, hvor smittevern var fokus i tillegg til bedring av det psykososiale arbeidsmiljøet. Selv om arrangementet ble kalt smittestrikk, var det åpent for alle – ikke bare de som liker å strikke. På smittestrikken hadde vi blant annet quiz om smitte.

Klistremerker

Det ble utviklet tre klistremerker som hadde til hensikt å minne personalet på håndhygiene i form av sprit og håndvask samt bytting av hansker. Disse ble klistret opp på strategiske plasser i avdelingen i håp om at personalet skulle bli påminnet om å utføre håndhygiene (figur 8).

Figur 8: Klistremerker
Foto: Trine Beate Tangeraas Hansen

Resultater andre kartlegging

Når man sammenlikner kakediagrammene for påkledning fra første spørreskjemaundersøkelse i forkant av intervensjonen, med kakediagrammene som presenteres i figur 9, ser man en markant bedring i den selvrapporterte atferden.

Når man sammenlikner kakediagrammene som presenterer funn før intervensjonen, med kakediagrammene som er presentert i figur 10, ser man en markant positiv endring i selvrapportert atferd hva gjelder avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i henhold til gjeldende prosedyrer. Færre rapporterte å utføre avkledning i etterkant av arbeid på et kontaktsmitteisolat i feil rekkefølge etter at intervensjonspakken var iverksatt.

Sammenlikning av figur 3 og figur 11 viser en bedring i selvrapportert atferd hva gjelder å følge retningslinjene for bytte av smittefrakk i forbindelse med arbeid på smitteisolat.

Om man sammenlikner figur 4 og figur 12, ser man at tallene er noe bedret etter at intervensjonspakken ble iverksatt. Flere oppgir at de ville hengt smittefrakken med ren side ut i slusen.

Sammenlikning av figur 5 og figur 13 viser en markant bedring i selvrapportert bytte av hansker i forbindelse med arbeid inne på et isolat.

Påkledning og avkledning

Som tidligere nevnt opplevde vi i forkant av dette prosjektet at medarbeidere ofte brukte personlig beskyttelsesutstyr ulikt eller feil. For å kartlegge helsepersonells selvrapporterte på- og avkledningsvaner hva gjelder personlig beskyttelsesutstyr til bruk på smitteisolat ble det brukt et skjema hvor deltakerne skulle sette nummer for i hvilken rekkefølge prosedyren skulle utføres, og for hvilket personlig beskyttelsesutstyr de ville brukt.

Som resultatene over viser, valgte i overkant av en fjerdedel av respondentene at de ikke fulgte prosedyren for påkledning, og i overkant av halvparten oppga at de ikke fulgte retningslinjene ved avkledning av personlig beskyttelsesutstyr. Vi fant en generell positiv utvikling i våre resultater i etterkant av iverksettelse av intervensjonspakken.

Våre funn indikerer at iverksettelse av tiltak som øker helsepersonellets kunnskap og engasjement omkring smittevern og riktig bruk av utstyr, kan medføre bedre etterlevelse etter gjeldende hygieniske retningslinjer.

Det vi oppdaget at det ble syndet mest mot, var bruk av håndhygiene, både i forkant av påkledning av utstyr og mellom trinnene i avkledning av utstyret. Ifølge Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet skal det alltid utføres håndhygiene før hansker tas på og etter at de er tatt av (1). Håndhygiene skal også utføres etter at munnbind og beskyttelsesfrakk tas av (1).

Håndhygiene regnes som det viktigste, enkleste og mest kostnadseffektive smitteverntiltaket vi har.

Håndhygiene regnes som det viktigste, enkleste og mest kostnadseffektive smitteverntiltaket vi har, og riktig utførelse kan blant annet forebygge helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikaresistens (7). Kunnskapsformidling gjennom undervisning og informerende plakater i sluser og ved dør på enerom samt påminnelser i form av strategisk plasserte klistermerker, tror vi har vært med på å skape forbedringen vi så fra første til andre måling.

Bruk av smittefrakk

I vår kartlegging fant vi at omtrent en fjerdedel av respondentene ikke byttet smittefrakk i henhold til nasjonale og lokale retningslinjer. Smittefrakker (beskyttelsesfrakker) skal byttes minimum én gang i døgnet og etter langvarig bruk samt når den er synlig tilsølt. Smittefrakken skal videre henges med ren side ut dersom den henges i slusen, og med skitten side ut dersom den må henges inne på et pasientrom (1). Våre funn indikerer at undervisning om gjeldende retningslinjer og strategisk plassert opplysningsmateriell medfører bedre etterlevelse og riktigere bruk av smittefrakk.

Bytte hansker på isolat

Like i underkant av halvparten av deltakerne i vår kartlegging oppga at de ikke byttet hansker underveis i sitt arbeid inne på et isolat. Det fremkommer ikke av spørsmålets ordlyd om det skal utføres urene oppgaver på isolatet. Det kan selvfølgelig skje at man kun skal utføre en ren oppgave slik at hanskebytte ikke kreves før en forlater isolatet. I hverdagen vil det være naturlig å utføre flere oppgaver når man er inne hos den isolerte pasienten, og svært ofte går man fra urene til rene prosedyrer. Vi mener derfor at funnet vårt er oppsiktsvekkende, fordi det kan indikere at helsepersonell utfører rene prosedyrer med urene hansker, noe som kan utsette pasientene for unødig fare. Funnet stemmer likevel med annen forskning på tematikken. Studier har nemlig vist at helsepersonells bruk av hansker reduserer deres generelle etterlevelse av håndhygieniske retningslinjer (7).

Dersom man går fra urene til rene prosedyrer, som for eksempel fra sårstell til matservering, hos en isolert pasient, er det stor sannsynlighet for krysskontaminering.

Et viktig prinsipp er å utføre rene prosedyrer før urene der det er mulig. Videre er det svært viktig at hansker som er brukt i en uren prosedyre, byttes, og at håndhygiene utføres før nye hansker påføres (1). Riktig bruk av hansker og håndhygiene reduserer risikoen for at helsepersonells hender skal bli kolonisert med sykdomsfremkallende mikrober, og forebygger smittespredning mellom pasienter og personale (1, 7). Våre funn indikerer at påfylling av kunnskap, stadige påminnelser og et generelt fokus på smittevern i avdelingen kan være viktige bidragsytere for at helsepersonell skal etterleve rutiner for hanskebruk på smitteisolat.

Implikasjoner for praksis

Våre resultater viser at relativt enkle intervensjoner fører til ønsket forbedring innen smittevernsarbeidet. Våre intervensjoner var verken tidkrevende å utføre, ei heller kostbare.

Undervisningsopplegget vi brukte, var basert på funn fra spørreskjema. Vi presenterte også resultater fra undersøkelsen. Disse resultatene fjernes når undervisningsopplegget revideres, og undervisningen vil dermed bli mer generell og vil kunne utføres mer effektivt og brukes i andre helseinstitusjoner. Vi tror det vil bli nødvendig å gjennomføre undervisningsopplegget med jevne mellomrom for å sikre at den nyervervede kunnskapen blant de ansatte opprettholdes og videreutvikles. Undervisningsopplegget oppdateres jevnlig etter hvert som fagfeltet utvikles.

Opplysningsmaterialet som inngikk i intervensjonspakken som tidligere er beskrevet, var det samme, uavhengig av yrkesgruppe, alder, kjønn og andre faktorer som kunne påvirket deltakernes svar. Det ble heller ikke tatt hensyn til eventuelle forkunnskaper hos deltakerne. Dette, og at intervensjonene er basert på nasjonale retningslinjer, kan potensielt muliggjøre at disse intervensjonene også vil kunne overføres til bruk i flere ulike institusjoner nasjonalt.

Ble bedre

Vi fant gjennom dette prosjektet flere forbedringsområder når det gjaldt bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter. Vi fant at kunnskapsformidling gjennom et interaktivt undervisningsopplegg samt lommekort, plakater med enkel informasjon om gjeldende prosedyrer i sluse og på enerom, strategisk plasserte påminnende klistermerker og generelt økt oppmerksomhet på isolering og smittevern på avdelingen medførte bedring i kunnskapsnivå og selvrapportert etterlevelse etter relevante retningslinjer.

Referanser

1.    Folkehelseinstituttet, Sosial- og helsedirektoratet. Isoleringsveilederen. Bruk av isolering av pasienter for å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner. Oslo; Folkehelseinstituttet; 2004. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/isolereringsveilederen.pdf (nedlastet 5.7.18).

2.    Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control. The Journal of Hospital Infection. 2004; 58 (1): 1-13.

3.    Rafoss LHS. Hygienetiltak har effekt. Sykepleien. 2012;1: 56-59.

4.    Tinnå M. Hva er pasientsikkerhet? Oslo: Helsebiblioteket; 2009. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/pasientsikkerhet/hva-er-pasientsikkerhet (nedlastet 5.7.18).

5.    Folkehelseinstituttet. Antibiotikaresistens. Oslo: Folkehelseinstituttet; (oppdatert 14.11.2017; sitert: 05.07.2018). Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/smitte/resistens/

6.    Helse Vest. Såkornmidlar. Stavanger: Helse Vest; 2018. Tilgjengelig fra: https://helse-vest.no/helsefagleg/kvalitet/sakornmidlar (nedlastet 5.7.18).

7.    Folkehelseinstituttet. Håndhygiene - nasjonal veileder. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2017/handhygiene/     
(nedlastet 5.7.18).

Adnuntius Mobilebanner 2 - Scrollblock