Sykepleier ga tablett intravenøst – fikk advarsel av Helsetilsynet

Saken startet etter en bekymringsmelding til Fylkesmannen. En kvinnelig pasient fikk under et sykehusopphold svelgvansker og var tidvis forvirret. Hun fikk derfor ernæring via sonde og fikk administrert medikamenter både i sonden, intravenøst, intramuskulært, subkutant og rektalt. Som en del av behandlingen ordinerte legen 20 mg furosemid per os/i sonde.

Pasienten trakk ut sonden

Under previsitt ble det klart at pasienten selv hadde trukket ut sonden. Det ble derfor forordnet tilsvarende dose furosemid intravenøst. Visittansvarlig sykepleier ga beskjed om dette til sykepleieren som hadde ansvaret for den kvinnelige pasienten.

– Visittansvarlig sykepleier ga deg tabletten innpakket i multidose, og sa at tabletten skulle knuses. Du klargjorde medisinen ved å knuse tabletten og blande den med saltvann (NaCl) som deretter ble trukket opp i en intravenøs sprøyte, skriver Helsetilsynet i sin tilsynsrapport.

Sammen med en annen sykepleierkollega gikk sykepleieren inn på rommet til den kvinnelige pasienten som også skulle ha andre medisiner.

– Pasienten hadde trukket ut sonden da dere kom inn på rommet. Du injiserte den knuste tabletten, som du hadde blandet ut i saltvann, intravenøst. Din kollega sto ved siden av. Hun har uttalt at hun registrerte at «det var noe i bildet som ikke stemte». Det gikk senere opp for henne at furosemid trolig var administrert intravenøst. Hun varslet umiddelbart om hendelsen til ansvarlig lege og observasjon av pasienten ble iverksatt, skriver Helsetilsynet.

Sliten sykepleier

I møte med avdelingssjefen, avdelingsrådgiveren, tillitsvalgte og HR-rådgiver hevdet sykepleieren at det ikke var manglende kompetanse som førte til feilen, men at hun var sliten etter å ha tatt på seg for mange vakter.

Arbeidsgiveren bekreftet at det aldri tidligere var rapportert om mangelfull kompetanse rundt sykepleieren yrkesutøvelse. Sykepleieren erkjenner i sin uttalelse til Helsetilsynet at det var hun som gjorde feilen.

– Du fastholder at visittansvarlig sykepleier ga deg tablettene og ba deg knuse dem og gi dem intravenøst. Videre skriver du at du hele tiden har vært behjelpelig og kommer til å være det i fremtiden, men du kommer aldri til å jobbe så mange dobbeltvakter etter hverandre som du gjorde denne gangen, skriver Helsetilsynet.

Helsetilsynets vurdering

I sin avgjørelse skriver Helsetilsynet at legemidler i tablettform aldri skal knuses, blandes og gis intravenøst, og at å gi tabletter eller miksturer intravenøst kan gi livstruende komplikasjoner.

– Sykepleieren som ga legemiddelet skyldte på kommunikasjonssvikt. Sykepleiere har selvstendig ansvar for å forsikre seg om at legemidler blir administrert på riktig måte, skriver Helsetilsynet.

Statens helsetilsyn skriver videre at de har merket seg at svikten var et enkeltstående tilfelle.

– Vi har imidlertid lagt vekt på at du sviktet på et område som må anses som grunnleggende for en sykepleier. Vi vurderer derfor svikten som alvorlig.

Statens helsetilsyn ga derfor sykepleieren en advarsel.