Ga feil blod til nyfødt, men flaks gjorde at det gikk bra

Sykepleier A kom på nattevakt i en travel nyfødtintensivavdeling der hun fikk ansvaret for tre nyfødte barn. Det hastet med å få gi et av barna blodtransfusjon grunnet lavt hemoglobinnivå.

Sykepleier A opplyste avtroppende sykepleier at hun ikke hadde gitt blodtransfusjon på åtte år, og fikk da beskjed om at hun kunne be om hjelp fra en erfaren kollega. Hun ba derfor om hjelp fra sykepleier B. De ble enige om at B skulle trekke opp blodet, siden B kjente prosedyren.

Glemte ett av mange sjekkpunkter

Etter at blodet var trukket opp, sjekket de blodposen mot transfusjonsskjemaet, og at blodkomponenten stemte med forordningen fra legen. De kontrollerte barnets id-armbånd og deretter forordningsskjemaet før transfusjonen ble startet.

Barnets identitet ble imidlertid ikke kontrollert opp mot transfusjonsskjemaet. Hadde sykepleierne gjort det, ville de ha oppdaget forvekslingen.

Det var bestilt blod til to nyfødte, noe sykepleierne ikke visste. Babyen fikk blodet som var bestilt til den andre nyfødte.

Da 10 av 48 milliliter var gitt, ble feilen oppdaget. Sykepleierne stoppet transfusjonen umiddelbart, og vakthavende lege ble kontaktet.

Feil blod var riktig likevel

Heldigvis var blodet til de to nyfødte fra samme blodgiver, og slik skulle det også være. Dermed var blodet som ble gitt, av samme type som den nyfødte skulle hatt. Barnet fikk ingen skader av feilen.

Statens helsetilsyn har valgt å ikke gi de to sykepleierne noen advarsel. De har likevel lagt den ut på nettsidene sine fordi de mener den har et læringspotensial.

– Denne saken viser hvor viktig det er å følge prosedyrene og sjekke før man overfører blod. Å gi feil blod til et så lite barn kan få svært alvorlige konsekvenser, sier Kirsti Marie Stokkeland, jurist i Helsetilsynet.

Lite bemanning og samtidighetskonflikt

«Det var travelt i avdelingen da feilen skjedde, med lite bemanning og samtidighetskonflikt. I slike tilfeller er det spesielt viktig å følge prosedyren ved blodtransfusjon, der det kreves stor nøyaktighet og aktsomhet fra helsepersonell som deltar, og svikt kan få alvorlige konsekvenser for pasientene.

Kravet til å forvisse seg om at pasienten får riktig blod, er absolutt.

Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven var brutt, men Statens helsetilsyn valgte å ikke gi advarsel. Det ble lagt vekt på at sykepleieren og kollegaen handlet riktig da feilen ble oppdaget, selv sendte avviksmelding og rapporterte feilen til avdelingsleder ved vaktskifte, og erkjente feilen i ettertid», skriver Helsetilsynet.

Ansvarlig sykepleier var i ettertid klar på at feilen skyldtes svikt i gjennomføringen av blodtransfusjonen, ikke svakhet ved rutiner.