Vil ha mye mer dagkirurgi

Andelen operasjoner som gjøres dagkirurgisk er redusert de siste årene, ifølge tall fra Samdata.

Johan Ræder, professor og overlege ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, knytter denne nedgangen til omleggingen av finansieringssystemet som skjedde i 2010 (se fakta nederst).

– Blir pasienten på sykehuset natten over, vil sykehuset tjene 10–20 000 kroner. Sykehusene tjener uforholdsmessig mye på å ha pasienten innlagt et døgn. Myndighetene kaller det kostnadsnøytralt, men det er det ikke, mener Johan Ræder.

Tema om dagkirurgi

Fristes

Han påpeker at systemet gjør det fristende for helsepersonell å la pasienten bli på sykehuset – fordi det lønner seg.

– Det er naivt å tro noe annet. Hva man sier til pasienten, betyr mye: «Nå har vi god plass, vil du bli?» Kontra: «Her stenger vi om en time.» Leger og sykepleiere lar seg påvirke, men er ikke skurker av den grunn.

Han forteller om et sykehus som ønsket å utføre ryggoperasjoner som dagkirurgi.

– Alt var klart, men så kom de nye takstene, og de ville tape på å gjøre dette som dagkirurgi.

Ræder vil ikke si hvilket sykehus det gjelder, fordi det er fortrolig informasjon.

– Private gjør slike operasjoner dagkirurgisk. Mange pasienter orker ikke vente i kø og betaler heller operasjonene selv.

- Mer i Danmark og Sverige
Ræder fastslår at det gjøres for lite dagkirurgi:

– Minst 6 000 pasienter som har hatt inngrep og er innlagt i dag, kunne i stedet fått dagkirurgi hvis vi sammenlikner med 2010-nivået. Dette er sløsing med ressurser.

Ræder viser til at Danmark og Sverige har større andel dagkirurgi enn Norge.

– Hva kan det gjøres mer av dagkirurgisk?

– Ortopedi, ryggoperasjoner, større gynekologiske inngrep. Også korsbåndsoperasjoner, men de begrenses av risiko for smerter. Og så er det store forskjeller; noen sykehus gjør mye dagkirurgi, mens andre lar tilsvarende pasienter ligge inne.

– Hva er hinderet for mer dagkirurgi? Finansieringen?

– Ja, og det krever omorganisering. Man må jobbe mer fokusert. Når pasienten møter, må vi ha tenkt på alt. Har pasienten fastet? Er han godt informert på forhånd? I gamle dager ble kanskje pasienten innlagt en tirsdag. Kanskje opererte vi torsdag, det var litt ad hoc.

Vil ha nye takster
Sammen med andre medlemmer i tverrfaglige Norsk dagkirurgisk Forum (NORDAF) sendte han i mars brev til Helsedepartementet og ba om å komme i dialog.

De ba ikke om høyere takster for dagkirurgi, men vil at takstene for kortvarig innleggelse settes ned. De foreslår to modeller:

1. Samme takst for innleggelse og dagkirurgi, slik systemet var før 2010.

2. Innføre et tredje takstnivå i tillegg til dagens to, som er dagkirurgi og innleggelse. Det tredje kaller de korttidsinnleggelse 1–2 døgn.

Men NORDAF har ikke fått gehør. 12. mai svarer departementet, signert statssekretær Anne Grethe Erlandsen. Hun bekrefter at mer bruk av dagkirurgi er ønsket og viktig. I brevet står det at departementet ikke ønsker et finansieringssystem som gjør enkelte behandlinger mer lønnsomme enn andre. De medisinskfaglige vurderingene skal være førende for hvilken helsehjelp de enkelte pasienter tilbys.

Statssekretæren viser til at Helsedirektoratet har ansvaret for å forvalte innsatsstyrt finansiering innenfor rammene Stortinget har satt.

Johan Ræder er oppgitt over svaret:

– Det er ikke kostnadsnøytralt å betale ut 10–20 000 kroner for å la en pasient ligge over en natt. Det er unødig sløsing med offentlige midler, fastholder han.

Motiverer ikke
Leena Kiviluoto, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet, er både lege og økonom. Hun er enig i at dagens finansieringssystem ikke motiverer for å drive dagkirurgi.

– Det økonomiske insentivet for å legge om til dagkirurgi er negativt, men hensikten er ikke å stimulere til innleggelser. Vi prøver å forholde oss nøytralt til alle pasienter. Men variasjonen er stor. Det gjør at noen får betalt mer enn det koster, og omvendt.

Om andelen dagkirurgi er redusert, vil hun verken bekrefte eller avkrefte. Hun går ikke uten videre med på Ræders tolkning av statistikken:

– Dagkirurgien økte mye fra 2000-tallet, for da var det lange ventelister, og mange ventelistepasienter passer til dagkirurgi. Da er det naturlig at kurven har flatet ut. Dessuten er ikke dagkirurgi en objektiv størrelse, påpeker hun:

– Ta for eksempel abort. Før var det 15　000 kirurgiske aborter i året. Nå tar vi medisinsk abort med en pille. Overgangen til medisinsk abort kan forklare en del av den reduserte andelen dagkirurgi.

Mer hofter og fedme
Andre forhold påvirker også statistikken:

– Kanskje flere behandles som innlagt? Vi opererer for eksempel veldig mange hofter på eldre. Og hva med fedmeoperasjoner? De har økt voldsomt, sier Kiviluoto.

– Det kan være fristende å la pasientene ligge en natt siden det lønner seg?  

– Forutsetningen er at det er en seng ledig. Jeg tviler på at det er mange tilfeller der pasienter legges inn unødvendig.

Andelen som er innlagt én natt har økt litt.

– Men det er ikke på de samme stedene at dagkirurgien går ned.

Hun påpeker at liggetiden generelt er på vei ned:

– De som før var innlagt i fem døgn, er nå inne i tre. De som var inne i tre døgn, skrives nå ut etter en natt.

– Meget fornuftig
Kiviluoto avviser ikke at finansieringsordningen kan ha redusert andelen dagkirurgi.

– Økonomiske insentiver er et veldig kraftig virkemiddel. Disse er ikke noe vi bruker ukritisk.

– Våre naboland skal ha større andel dagkirurgi?

– Det kan være, men jeg kjenner ikke til hvilke tall de har brukt som grunnlag. 

– Har myndighetene et prosentmål for dagkirurgi?

– Nei. Dette vet fagmiljøet. Dagkirurgi er meget fornuftig og ofte det beste. Men for noen kan det også være uheldig.

– Hva med Danmarks gråsoneløsning – lik betaling for dag og døgn? De slipper å ta hensyn til økonomien?

– Denne løsningen har de lånt fra Norge, slik ordning hadde vi på slutten av 1990-tallet.

– Noe for oss igjen?

– En slik løsning vil slå forskjellig ut avhengig av type operasjon. For eksempel foregår grå stær-operasjonene i hovedsak dagkirurgisk, bare noen få er innlagt. Altså koster nesten alle slike operasjoner det samme og løsningen vil være fornuftig.

Leena Kiviluoto avviser ikke at dagens finansiering kan slå dårlig ut.

– Derfor kan det være grunn til å vurdere ordningen på nytt, sier hun.

Fakta: Dårligere betalt
I 2010 ble finansieringen for dagkirurgi skilt fra annen kirurgi. Finansieringen ble tilpasset de faktiske kostnadene.

Før 2010 fikk sykehusene samme refusjon for pasienter som fikk dagkirurgi, og pasienter som var innlagt. Siden dagkirurgi er billigere enn  innleggelse, var det da lønnsomt å satse på dagkirurgi.

Etter 2010 forsvant altså dette økonomiske insentivet. Nå tjener sykehuset på at pasienten er innlagt.

Fakta: Mindre dagkirugi
Siden 2010 er andelen dagkirurgi (av total kirurgi) redusert med 1,8 prosent.

På 2000-tallet har andelen dagkirurgi økt.

I 2007 var 59 prosent av kirurgi i Norge dagkirurgi. I 2010 økte den til 61 prosent. Men to år senere var den igjen redusert til 59 prosent.